某檢測機構首次、擴項評估申請書

202/004A—1上海市建設設工程材材料和建建設機械械檢測機機構首次、擴項項評估申申請書申請單位：：會員證號：：申請日期：：上海市建設設工程檢檢測行業(yè)業(yè)協(xié)會填表須知1.填寫寫應準確確無誤、字字跡清楚楚。2.用墨墨水筆書書寫，不不得使用用鉛筆或或圓珠筆筆。3.如書書寫錯誤誤需修改改，不得得涂改，應應在錯誤誤處中央央劃兩條條橫線，將將正確內(nèi)內(nèi)容書寫寫在右上上角，并并在改動動處加蓋蓋改動人人印章。4.本報報告中帶帶有□的條款款為可選選項，申申請人在在□中打√者為有有效內(nèi)容容。5.如果果填寫內(nèi)內(nèi)容超過過表欄的的容量，可可用A44紙附頁頁。6.本申申請書附附表的電電子文檔檔應存入入軟盤與與申請書書一同提提交。7.本申申請書經(jīng)經(jīng)申報單單位蓋章章、法定定代表人人簽名后后生效。一、申請單單位基本本情況單位全稱：：試驗室地址址：郵政編編碼：所屬區(qū)（縣縣）：傳真真：電子信信箱：法定代表人人：職職務：電話：聯(lián)系人：職職務：電話：成立日期：：注注冊資本本：萬元法人類型：：□獨立立法人□委托托法人□其他他法人性質(zhì)：：□企業(yè)業(yè)法人□事業(yè)業(yè)法人□□社團團法人□行政政法人行業(yè)信息管管理系統(tǒng)統(tǒng)城域網(wǎng)網(wǎng)入網(wǎng)情情況：是否配備服服務器和和網(wǎng)關服服務器：：□已配備備□未配備備是否申請寬寬帶聯(lián)入入互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)：□□已聯(lián)聯(lián)入□□未聯(lián)聯(lián)入是否采用經(jīng)經(jīng)SCEETIAA認可的的檢測軟軟件：□□已采采用□□未采采用申請評估前前一年檢檢測工作作量：萬項項申請評估之之日前11年以內(nèi)內(nèi)是否有有下列不不良記錄錄：□是□否a）出具虛虛假檢測測報告，以以及檢測測報告數(shù)數(shù)據(jù)和檢檢測結(jié)論論與實測測數(shù)據(jù)嚴嚴重不符符合的；；b）發(fā)生重重大責任任事故的的；c）偽造SSCETTIA建建材檢測測機構評評估認可可證書和和認可標標志章從從事建材材檢測活活動的；；d）其他可可能影響響檢測質(zhì)質(zhì)量的違違法違規(guī)規(guī)行為。通過計量認認證及資資質(zhì)、實實驗室認認可情況況時間認可/計量量認證（驗驗收）機機構證書編號前一年參加SSCETTIA組組織的能能力驗證證情況時間檢測項目及及參數(shù)能力驗證結(jié)結(jié)果法定代表人人、首席席執(zhí)行者者或投資資人是否否是曾經(jīng)被SCCETIIA取消消會員資資格的單單位的法法定代表表人、首首席執(zhí)行行者或投投資人？？□是□否二、申請類類型□首次評評估□擴項評評估（原證證書編號號：有效效期至：：）檢測機構類類別：□綜合類類□專業(yè)業(yè)類□□專項項類申請評估的的檢測項項目：鋼材□□水泥泥□□骨料料□□混凝凝土□預制制混凝土土構件砌塊□□防水水涂料□道路路和基礎礎回填材材料□幕墻墻□建設機機械□□木材材□□管材材□□墻板板□摻合合料和外外加劑□飾面石石材□□玻璃璃□□砂漿漿□□門窗窗□內(nèi)//外墻涂涂料□裝飾裝裝修材料料有害物物質(zhì)限量量□磚□□防水水卷材□復合地地板□□膠粘粘劑□腳手架架用金屬屬管及扣扣件□門窗用用型材□瀝青及及瀝青混混合料□其他：三、人員、設設備和設設施情況況設備及設施施：本試驗室建建筑面積積㎡，其其中試驗驗場地建建筑面積積㎡，恒溫恒濕室室建筑面面積㎡，價價值20000元元以上的的測量設設備臺（套套），采用數(shù)據(jù)自自動采集集的測量量設備臺臺（套），固固定資產(chǎn)產(chǎn)原值元元。人員：現(xiàn)有專職工工作人員員名，其其中：技術人員比比例為%%，具有工工程師及及其以上上技術職職稱的名名，具有本本科及其其以上學學歷的名名，持證管理人人員名，持持證設備備管理人人員名，持證網(wǎng)絡管管理人員員名，持持證試驗驗人員名名，檢測機構自自行培訓訓執(zhí)證試試驗人員員名，從業(yè)資格證證書執(zhí)證證人員總總計名。首席執(zhí)行者情況姓名性別出生年月畢業(yè)學校最高學歷所學專業(yè)技術職稱本專業(yè)年限限本專業(yè)工作作簡歷：：照片技術負責人情況姓名性別出生年月畢業(yè)學校最高學歷所學專業(yè)技術職稱本專業(yè)年限限本專業(yè)工作作簡歷：：照片四、申請單單位承諾諾本單位愿意意向上海海市建設設工程檢檢測行業(yè)業(yè)協(xié)會提提供與評評估有關關的任何何信息和和資料，保保證這些些信息和和資料是是真實、準準確的，并并愿意為為評估工工作提供供方便。法定代表人人（簽名名）：申申報單位位（蓋蓋章）年月日日五、隨本申申請書提提交的文文件資料料1、法人營營業(yè)執(zhí)照照復印件件（首次次）；2、計量認認證合格格證書及及參數(shù)表表復印件件；3、工作場場地平面面圖及實實驗室平平面布置置圖（首首次）；；4、申請項項目及其其參數(shù)的的典型檢檢測記錄錄和報告告各一份份；5、本申請請書附表表的電子子文檔（軟軟盤）；；6、需要出出具的其其它有關關資料。六、申請書書附表附表1：建建材檢測測機構人人員基本本情況表表附表2：建建材檢測測機構自自行培訓訓人員基基本情況況表附表3：建建材檢測測機構測測量設備備一覽表表附表4：檢檢測報告告批準人人情況表表附表5：在在用標準準規(guī)范一一覽表附表6：申申請評估估的檢測測項目及及參數(shù)表表七、評估依依據(jù)上海市建設設工程材材料檢測測機構評評估實施施細則（試試行）SCETIIA3301—20003上上海市建建設工程程檢測試試驗室測測量設備備管理規(guī)規(guī)范有關的技術術法規(guī)、產(chǎn)產(chǎn)品標準準、試驗驗標準、技技術規(guī)范范、規(guī)程程質(zhì)量體系文文件其他規(guī)范性性文件八、上海市市建設工工程檢測測協(xié)會辦辦公地點點及聯(lián)系系方式通信地址::上海海市中山山南二路路7777弄1號177層F座座郵郵政編碼碼:22000032咨詢電話::5422437745聯(lián)系系人：張張明電子信箱：：weebmaasteer@m網(wǎng)址址：htttp///:附表1：建材檢檢測機構構人員基基本情況況表2202/04A—1—1第頁共頁頁序號姓名學歷身份證號技術職稱本專業(yè)年限崗位從業(yè)資格證證書證書編號注：1、人人員基本本情況表表包括取取得從業(yè)業(yè)資格證證書和未未取得從從業(yè)資格格證書的的所有工工作人員員（不包包括本檢檢測機構構自行培培訓人員員）。22、通過過本檢測測機構自自行培訓訓執(zhí)證上上崗的檢檢測人員員（如果果有）應應列入附附表2。3、有效期期內(nèi)的從從業(yè)資格格證書項項目請在在空格內(nèi)內(nèi)打“√√”。附表2：建建材檢測測機構自自行培訓訓人員基基本情況況表2202//04AA—1—2第頁共頁頁序號姓名學歷身份證號技術職稱本專業(yè)年限崗位本單位上崗崗證書證書編號注：1、有有效期內(nèi)內(nèi)的上崗崗證項目目請在空空格內(nèi)打打“√”。附表3：建建材檢測測機構測測量設備備一覽表表202/04A—1－3第頁共頁頁序號設備編號測量設備名名稱型號規(guī)格測量范圍分度值準確度購置日期制造廠放置地點202/04A—1－4附表4：202/04A—1－4檢測報告批批準人情情況表第頁共頁頁姓名性別出生年月畢業(yè)學校最高學歷所學專業(yè)技術職稱本專業(yè)年限限授權批準范范圍本專業(yè)工作作簡歷：：照片注：當檢測測機構有有多個檢檢測報告告批準人人時，請請另行附附頁填寫寫。202/04A—1－5附表5：202/04A—1－5在用標準規(guī)規(guī)范一覽覽表第頁共頁頁序號標準名名稱標準號號備注202/04A—1－6附表6：