圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管-魯彥斌課件

圍手術(shù)期抗凝藥物治療

與椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科魯彥斌2022/10/241抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉前言抗凝療法是指人為應(yīng)用具有各種抗凝機制、增加血液抗凝過程的藥物。以阻止血液凝固而達到防治血栓性疾病的目的的一種方法。一、預(yù)防性1、心血管系統(tǒng)手術(shù)：體外循環(huán)、心臟直視手術(shù)、動脈修補、血管吻合、搭橋術(shù)等。2、顯微外科：斷肢、斷指再植。3、其他：人工腎血透、心臟導(dǎo)管檢查、腦血管導(dǎo)管造影檢查等。4、房顫。5、深靜脈血栓---肺栓塞二、治療性1、急性重要器官的動、靜脈血栓形成。2、急性栓塞性動脈炎、血栓性靜脈炎、3、急性肺栓塞、心肌梗死。4、急性腦血管疾?。禾貏e是腦栓塞、進展性卒中及暫短性腦缺血發(fā)作等。5、彌散性血管內(nèi)凝血，急進性腎小球腎炎。6、高凝狀態(tài)。7、腦部大動脈狹窄或潰瘍，腦靜脈或靜脈竇血栓形成。禁忌癥：1、有出血疾病或出血傾向者2、外科手術(shù)后3、妊娠、分娩及產(chǎn)后。4、嚴重肝、腎、心臟功能不良者。5、惡病質(zhì)、惡性高血壓。6、其他：嚴重創(chuàng)傷、血管瘤、嚴重感染、藥物過敏者。條件限制不能做凝血時間及凝血酶原時間檢測者。2022/10/242抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉內(nèi)外源性凝血途徑2022/10/243抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉低分子量肝素（抗血栓而非抗凝血）具有選擇性抗凝血性比值一般為1．5～4.0，而普通肝素為1分子量越低，抗凝血因子ⅹa活性越強，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險血栓預(yù)防劑量5000U/日、血栓治療劑量10000U/日以上2022/10/245抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉低分子量肝素：依諾肝素鈉，那屈肝素鈣，達肝素鈉低分子量肝素與抗血小板、口服抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用增加了椎管內(nèi)血腫的風險術(shù)前2小時應(yīng)用低分子量肝素抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免行椎管內(nèi)阻滯血栓預(yù)防劑量12小時后、血栓治療劑量24小時后方可行椎管內(nèi)阻滯術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24小時以后，且導(dǎo)管拔除2小時以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素2022/10/246抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉口服抗凝劑椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）恢復(fù)正常術(shù)前口服華法林治療超過36小時者，應(yīng)每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5天，PT和INR方可恢復(fù)正常術(shù)前36小時內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時機為INR<1.52022/10/247抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉抗血小板藥物單獨應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風險，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風險施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時間如下：噻氯匹定為14天、氯吡格雷為7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽和替羅非班為8小時2022/10/248抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉溶栓藥和纖維蛋白溶解藥溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯一般認為溶栓治療10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔2小時進行神經(jīng)功能評估；如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應(yīng)使做到最小有效的感覺和運動阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估；何時拔出椎管內(nèi)留置導(dǎo)管可參考纖維蛋白原的測定結(jié)果2022/10/2410抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)科相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥腰骶干損傷腓總神經(jīng)麻痹感覺異常性股痛股神經(jīng)麻痹閉孔神經(jīng)麻痹2022/10/2412抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉腓總神經(jīng)麻痹截石位時，腳蹬雙腿位置擺放不佳，腓總神經(jīng)受腓骨頭壓迫所引起。臨床表現(xiàn)類似于腰骶干損傷，但感覺減弱的區(qū)域僅限于足背2022/10/2414抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉感覺異常性股痛這是最常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，是位于腹股溝韌帶下方的側(cè)方股皮神經(jīng)受壓所致。表現(xiàn)為大腿前側(cè)方的上部感覺減弱。其危險因素為截石位或McRobert手法時髖關(guān)節(jié)曲屈時間過長2022/10/2415抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉McRobert手法2022/10/2416抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉股神經(jīng)麻痹股神經(jīng)麻痹是由股神經(jīng)在骨盆內(nèi)受胎頭壓迫或手術(shù)牽拉所引起，也可在腹股溝韌帶下方由于髖關(guān)節(jié)過分彎曲而受壓。臨床表現(xiàn)為股四頭肌無力，在上樓梯時癥狀為明顯，常常伴有延伸到踝部的細長型感覺喪失區(qū)2022/10/2417抗凝藥物和椎管內(nèi)麻醉閉孔神經(jīng)麻痹閉孔