外科微創(chuàng)封堵治療先心病的陷阱和應對策略-修改版本課件

外科微創(chuàng)封堵治療先心病的陷阱和應對策略

蘭州大學第二醫(yī)院心臟外科

吳向陽先心病外科微創(chuàng)封堵—發(fā)展現(xiàn)狀先心病外科微創(chuàng)封堵的“誕生”1.現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展理念的轉變和需求。2.外科手術與內科介入的技術優(yōu)化，也是Hybird時代和微創(chuàng)心臟外科的組成部分。3.心臟外科歷史性變革，脫離體外循環(huán)達到真正意義的心臟微創(chuàng)。4.中國學者在國內外積極的交流和推廣。先心病外科微創(chuàng)封堵的“現(xiàn)狀”1.國內60家醫(yī)院開展此項技術（2016年統(tǒng)計）。2.國外大的心臟中心列為常規(guī)手術（德國慕尼黑心臟中心、俄羅斯梅沙爾金心臟中心于2012和2013年先后成為中國以外的兩大心臟中心率先開展先心病外科微創(chuàng)封堵的醫(yī)院）。3.國內外專家將技術不斷改進和創(chuàng)新，創(chuàng)造出各種衍生技術（如胸腔鏡輔助經(jīng)胸封堵和不同手術切口入路的外科封堵）。4.此項技術學習曲線短，容易掌握，國內外涌現(xiàn)出大批年輕的心臟外科醫(yī)生學習并交流經(jīng)驗。5.開啟心外科微創(chuàng)器材盛興的局面。先心病外科微創(chuàng)封堵—前景和弊端先心病外科微創(chuàng)封堵的“前景”1.隨著操作規(guī)范和技術指南不斷完善，此技術將惠及更多患者。2.此技術可部分代替常規(guī)開胸手術。3.促進醫(yī)療微創(chuàng)器材的研發(fā)和改革。4.促進Hybird技術的發(fā)展。先心病外科微創(chuàng)封堵的“弊端”1.無限的、盲目的擴大適應癥。2.醫(yī)療過度：對無癥狀或無血流動力影響的ASD、VSD和PDA過度干預，甚至出現(xiàn)低齡低體重患兒心臟內植入多個封堵器現(xiàn)象。3.心臟內科和心臟外科“搶患者”現(xiàn)象叢生。4.外科微創(chuàng)封堵出現(xiàn)“遍地開花”現(xiàn)象，無嚴格的質量把控。先心病外科微創(chuàng)封堵的“瓶頸”1.TEE及探頭的阻礙。2.外科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的協(xié)作。3.心外科發(fā)展平臺。4.醫(yī)院、學系或中心管理理念。先心病外科微創(chuàng)封堵—并發(fā)癥

死亡

心包填塞

封堵器脫落或封堵器移位房室傳導阻滯、束支傳導阻滯心律失常：

早搏、房速、室速、房顫等

瓣膜損傷（AV，MV，TV）肺栓塞活動性出血：

乳內動脈或靜脈出血室間隔穿孔主、肺動脈夾層溶血股動-靜脈瘺或假性動脈瘤股動、靜脈血栓導管打折/斷裂上述問題一旦發(fā)生，常使醫(yī)生及患者追悔莫及

可供封堵的患者病情大多較輕，上述并發(fā)癥都偏重

常規(guī)手術已很成熟，上述問題的發(fā)生率已很低先心病外科微創(chuàng)封堵—潛在問題醫(yī)療不良事件的發(fā)生，部分為醫(yī)療官司

部分單位進展緩慢，甚至暫時停止該技術與傳統(tǒng)手術相比，先心病外科封堵術有著巨大的優(yōu)勢

但若不足夠重視、冒進，則可能出現(xiàn)嚴重后果故主張“安全穩(wěn)步的推進先天性心臟病的外科封堵術”陷阱：心臟破裂或心包填塞預防策略：1.導引鋼絲先通過缺損、再經(jīng)導引鋼絲植入鞘管的方法較為安全，任何時候有阻力時不能用暴力強行通過。2.不能僅憑超聲圖像判斷鞘管位置，因為超聲圖像是切面，只能探測到該切面的導管部分。再深入鞘管，若不改變超聲切面，探測到的圖像是不會改變的。3.對于房、室間隔缺損，鞘管進入缺損后會有紅色血液噴出。4.在房、室缺損封堵的過程中，若超聲示鞘管已通過缺損，但其內無紅色高壓血液噴出，導引鋼絲探試有阻力，為鞘管太深頂?shù)阶蠓炕蜃笫冶诘慕Y果，切記不能再深入鞘管，可適當退鞘管。陷阱：心臟破裂或心包填塞應對策略：1.經(jīng)胸封堵后常規(guī)置入8F豬尾巴引流管，便于術后觀察引流情況。2.若判斷為活動性出血，可緊急床旁或手術室開胸。3.術中心臟破裂，需要體外循環(huán)下修補破口，并同期修補缺損。陷阱：封堵器脫落或移位應對策略：1.明確封堵器在哪里：心內、肺動脈、胸降主動脈。2.及時處理，可先在介入下抓捕，切記暴力，防止血管損傷。3.開胸手術，必要時切開大血管取封堵器，或介入與外科協(xié)作取出。陷阱：快室率心律失常應對策略：1.任何類型新出現(xiàn)的心律失常都應重視。2.術中謹慎操作，避免暴力操作影響房室節(jié)律。3.若術中出現(xiàn)頻發(fā)房早或短陣房速，可暫停操作，觀察血流動力學變化；4.若出現(xiàn)持續(xù)房速或房顫，無論有無血流動力學紊亂，均停止所有操作或收回封堵器，觀察后若無改善可給予抗心律失常藥物，若反復出現(xiàn)上述情況，可考慮放棄封堵。5.若出現(xiàn)室性心律失常時，停止所有操作，藥物處理，若為室速，藥物處理后不好轉，及時轉為開胸手術。

陷阱：活動性出血應對策略：1.預防是關鍵。2.常見經(jīng)胸房間隔缺損封堵，乳內動脈或乳內靜脈破裂或處理不徹底。3.術中切口盡量避開血管區(qū)域，若出現(xiàn)肋間動脈、乳內動脈或乳內靜脈斷裂、破裂出血，需結扎或縫扎上述血管，并關胸前仔細檢查，切勿單純電燙。4.經(jīng)胸外科封堵術后常規(guī)經(jīng)切口放置8F引流管，術后觀察無出血可于手術次日拔除。5.術后觀察引流量偏多，盡早開胸探查。陷阱：切口顯露不良應對策略：1.正確選擇肋間，以防造成穿刺部位顯露困難。2.術前看胸片，標記切口位置，決定進胸部位。3.正確選擇經(jīng)胸封堵切口。1.房間隔缺損封堵—常規(guī)胸骨右緣第4肋間，部分需經(jīng)第3肋間2.室間隔缺損封堵—常規(guī)劍突下切口，部分需胸骨右緣第3-4肋間3.動脈導管封堵—常規(guī)胸骨左緣第2肋間4.小的房間隔缺損+大的室間隔缺損—可選擇劍突下切口5.大的房間隔缺損+小的室間隔缺損—可選擇劍突下切口或胸骨右緣第4肋間6.動脈導管未閉+房間隔缺損分別選擇相應切口7.動脈導管未閉+室間隔缺損—選擇左側第三肋間陷阱：房間隔缺損封堵類型中央型：76.0%——可封堵上腔型：3.5%——可嘗試封堵

小缺損（建議經(jīng)皮）

大缺損（建議經(jīng)胸）下腔型：12.0%——可嘗試封堵

小缺損（建議經(jīng)皮）

大缺損（建議經(jīng)胸）混合型：8.5%——不可封堵繼發(fā)性房間隔缺損多發(fā)房缺經(jīng)胸封堵策略堵大擠小

雙傘植入

穿刺單傘堵中蓋周堵上蓋下

堵下蓋上多發(fā)室缺經(jīng)胸封堵策略

堵大擠小堵中蓋周雙傘植入陷阱：混合型缺損或多發(fā)缺損陷阱：降主動脈狹窄應對策略：1.督促食道超聲醫(yī)師明確導管封堵注意觀察重點。2.封堵完成后超聲及時探查降主動脈側血流及壓力，術中囑咐麻醉醫(yī)生注意觀察上下肢血壓變化。3.盡可能選用小號封堵傘，盡可能不選用腰高的封堵傘。4.封堵器釋放前再次確認上下肢血壓和降主動脈側血流及壓力。5.若出現(xiàn)降主動脈狹窄，盡快收回封堵傘或改為常規(guī)手術。應對策略：1.準確的選擇右室穿刺點，在超聲下定位穿刺點，若穿刺點在切口直視范圍外，可用滑線縫于心臟表面，向下牽拉心臟，暴露穿刺點。2.鞘管彎曲后，引導導絲進入。3.適當后退鞘管，有利調整導絲方向。陷阱：導絲不能通過缺損陷阱：術前測量有誤應對策略：1.術前查看胸片，定位右心房部位，準確標記體表位置，并測量操作距離，做到置入深度心中有數(shù)。2.導絲、導管、鞘管置入不暢時，應退出部分后再送入，不可用暴力，這段是在無監(jiān)測下完成，全靠手感。陷阱：封堵器和推送桿非控制性分離應對策略：

1.裝傘時正確安裝。

2.告訴助手不可旋轉推送桿。

3.若已反復收放封堵傘數(shù)次，最好檢查連接狀況。舉例：大型房間隔缺損—邊緣性質ASD邊緣組織結實—封堵成功ASD邊緣組織比較薄弱—可能封堵失敗26號房缺封堵器28號房缺封堵器舉例：封堵器選擇有誤舉例：封堵器塑形不良封堵器呈主動脈根部夾持狀態(tài)封堵器呈平展狀態(tài)封堵器塑形不良舉例：III°房室傳導阻滯釋放右側傘盤后心率由145次/分下降至70次/分左右，如心電監(jiān)護儀所示：III°房室傳導阻滯，迅速回收封堵器后消失。舉例：心律失常心電監(jiān)護儀提示房性和室性心律失常食道超聲監(jiān)測到心律失常舉例：室間隔缺損—偏心傘使用舉例：動脈導管未閉封堵后出現(xiàn)降主動脈狹窄PDA釋放后監(jiān)測上肢血壓87/58mmHg，下肢血壓33/21mmHg，考慮降主動脈狹窄，再次TEE探查降主動脈血流呈花色，封堵器傘盤位于降主動脈中央，血流速度大于4m/s。舉例：動脈導管未閉封堵后出現(xiàn)