常見的白血病急診及處理課件

常見的白血病急診及處理白血病概述

臨床表現(xiàn)急性白血病

發(fā)熱、出血、貧血及浸潤為急性白血病四大主要臨床表現(xiàn)。發(fā)熱常為首發(fā)癥狀。貧血早期即可發(fā)生，呈進(jìn)行性加重。出血可輕可重，部位以鼻腔、口腔、皮膚為多見，嚴(yán)重者可有臟器及顱內(nèi)出血等。慢性白血病CML在慢性期階段癥狀不多，有些乏力，消瘦及低熱等。惡變期之后可有高熱、骨關(guān)節(jié)痛、貧血、出血等急性白血病表現(xiàn)。CLL早期癥狀也不多，乏力、消瘦、淋巴結(jié)腫大等，晚期多有貧血、出血、感染及惡液質(zhì)。白血病概述

外周血檢查

外周血檢查急性白血病貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減低、正常或增高，血小板計(jì)數(shù)多減少，血片分類有不同數(shù)量的原始及幼稚細(xì)胞，在ANLL可見棒狀小體（Auer小體）外周血檢查慢性白血病白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，分類可見中幼、晚幼粒細(xì)胞以及嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多，是CML主要特征。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，但以淋巴細(xì)胞明顯增多，且分類中成熟淋巴細(xì)胞占60%以上是CLL主要特點(diǎn)。CML及CLL早期可無貧血，血小板正常（CML可增高），晚期均可出現(xiàn)貧血及血小板減少。急性白血病的診斷除臨床表現(xiàn)及外周血象有變化外，最重要的骨髓涂片檢查某一系列的原始及幼稚細(xì)胞高于30%以上才能診斷（注意與骨髓增生異常綜合征及類白血病反應(yīng)相鑒別）。（一）出血

白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及時(shí)處理若凝血時(shí)間縮短，凝血酶原時(shí)間延長，纖維蛋白原減少，3P試驗(yàn)陽性，F(xiàn)DP定量增加則說明存在DIC，應(yīng)給以肝素治療。不消滅這些細(xì)胞就不能從根本上解決，因此需要早期進(jìn)行化療。然而化療又使白血病細(xì)胞大量破壞，常又誘發(fā)或加重DIC，所以必須化療與抗凝同時(shí)進(jìn)行，即肝素治療1～2天后開始同時(shí)進(jìn)行化療。補(bǔ)充所缺乏的凝血因子M3型大多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)均偏低，不能因此而推遲化療。出血2.由于血小板減少或血管壁遭浸潤破壞而引起的出血1）腦出血：常為白血病致死原因之一。白血病腦出血前常先已有皮膚粘膜的出血及貧血等病史，診斷未明確前可按一般處理原則，如保持安靜、避免搬動(dòng)、給氧等。診斷明確后輸注濃縮血小板懸液或新鮮血，靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)類藥物如氟美松20mg/d，分次靜滴，及每6～8h靜脈速滴20%甘露醇250ml，目的減輕腦水腫以防止腦疝。2）胃腸道出血：由于血小板減少或白血病細(xì)胞局部浸潤引起潰瘍出血均有可能。除輸新鮮血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理鹽水200ml內(nèi)加正腎上腺素8～10mg，也可口服云南白藥、三七粉、凝血酶，也可試用靜脈滴注西咪替丁。下消化道出血可試用琥珀酸氫考100～200mg加100ml生理鹽水保留灌腸。3）陰道出血：如為月經(jīng)經(jīng)血量過多，可肌注丙酸睪丸酮100mg，每日1次，連用3～5天，并可于月經(jīng)第5日開始復(fù)方十八甲（避孕藥）較長期服用，暫時(shí)避免月經(jīng)來潮，以免加重貧血。如為年青女性可試用苯甲雌乙醇以達(dá)到止血目的。陰道出血一般多來自宮腔內(nèi)出血，如子宮功能性出血，但對年青女性仍應(yīng)注意除外流產(chǎn)、宮外孕等可能。此外有提出采用三聯(lián)藥（丙酸睪丸酮、乙菧酚及黃體酮），但對白血病病人不合宜，因止血后尚有撤退出血問題，年齡較大的婦女可請婦科會(huì)診，可否采用棉酚治療，促使絕經(jīng)。若出血量很大，不能止住，亦需征求婦科意見有無子宮填塞或子宮切除的適應(yīng)證。5）牙齦滲血：亦可采用局部冰敷或壓迫止血（附以止血藥物），佐以1.5%雙氧水或涼血、止血的中藥湯劑含漱。出血3.獲得性凝血因子異常的出血

晚期病人應(yīng)用大劑量化療有時(shí)對肝功能有明顯損害，若發(fā)生出血而急診時(shí)，應(yīng)想到此種可能性。因許多凝血因子是在肝臟合成，肝有實(shí)質(zhì)性損害時(shí)易發(fā)生出血傾向，其中以維生素K依賴性凝血因子的合成障礙最常見。除應(yīng)停止化療外，應(yīng)輸新鮮血漿，并給以維生素K靜注及保肝治療。

如有可疑應(yīng)查全血象，僅查白細(xì)胞計(jì)數(shù)易于漏診。發(fā)熱主要與感染有關(guān)，因正常白細(xì)胞減少以及免疫功能降低所致。其次與白血細(xì)胞增殖代謝亢進(jìn)有關(guān)。初發(fā)的白血病未治前早期的發(fā)熱，一般較易控制；而經(jīng)過多次化療病情未控制或復(fù)發(fā)及晚期病人的發(fā)熱較難控制。因經(jīng)多次化療機(jī)體免疫功能低下，加以粒細(xì)胞減少，炎癥反應(yīng)低下，感染部位多而潛在，常不易找到明顯的感染灶。②根據(jù)醫(yī)院資料經(jīng)細(xì)菌學(xué)證實(shí)的感染中，革蘭陰性桿菌的感染明顯高于革蘭陽性球菌的感染，因此，在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，選擇包括對革蘭陰性桿菌有效的廣譜抗生素，或聯(lián)合有針對性的抗菌藥物，并最好經(jīng)靜脈給藥。③注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片檢查，如發(fā)現(xiàn)有鵝口瘡，并疑及有呼吸道或胃腸道真菌感染時(shí)，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治療。④若長期發(fā)熱而自覺癥狀尚好，未找到明確感染灶者亦可試用抗癆試驗(yàn)治療一時(shí)期。⑤中性粒細(xì)胞明顯減少者，有條件時(shí)輸粒細(xì)胞或輸新鮮血細(xì)胞成分（離心沉淀移去血漿）。（三）貧血

嚴(yán)重貧血可誘發(fā)心力衰竭而導(dǎo)致急診，此時(shí)應(yīng)及時(shí)輸紅細(xì)胞或新鮮全血，并給以利尿劑、氧吸入等，單純給強(qiáng)心藥物并無益處。在CLL病人約有20%～30%患者在晚期可發(fā)生自家免疫性溶血性貧血（抗人球蛋白試驗(yàn)陽性），應(yīng)給以腎上腺皮質(zhì)激素治療。（四）骨及關(guān)節(jié)劇痛白血病細(xì)胞大量增殖浸潤骨皮質(zhì)和骨膜可造成肢體骨及關(guān)節(jié)劇痛，但局部無紅、腫、熱現(xiàn)象。此情況多見于ALL，有時(shí)見于CML急變時(shí)。病人常呼叫，輾轉(zhuǎn)不安，遇此情況應(yīng)提高警惕，免誤診為風(fēng)濕病。確診后需給以強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，并及時(shí)早日給以化療。（五）急性腎功能衰竭急性白血病化療時(shí)因有大量白細(xì)胞被破壞，血尿酸更加增高。若化療期間胃腸道反應(yīng)重（嘔吐、進(jìn)食少），則脫水尿少，當(dāng)腎小管pH低于5.5，則尿酸易在遠(yuǎn)端腎小管、集合管結(jié)晶沉淀，造成阻塞性腎臟損害，嚴(yán)重者產(chǎn)生急性腎功能衰竭。此時(shí)應(yīng)補(bǔ)液、靜滴碳酸氫鈉以堿化尿液，必要時(shí)進(jìn)行血透析或腹膜透析。（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯白血病細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)甚為常見，尤以ALL發(fā)生率高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可發(fā)生在白血病病程的任何階段，雖然大多數(shù)病例發(fā)生于白血病確診后，甚至常在白血病治療完全緩解后，因此，不難診斷。（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯但有一小部分（約11.2%）卻以頭痛、嘔吐、腦神經(jīng)麻痹、尿潴留，甚至昏迷為首發(fā)癥狀，雖然于急診時(shí)已作腰穿，但由于未作腦脊液找幼稚細(xì)胞檢查，也可誤為結(jié)核性腦膜炎。（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯若能仔細(xì)查體此時(shí)患者多已有貧血，如作全血象檢查，常可及時(shí)發(fā)現(xiàn)白血病。腦膜白血病確診后可腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射氨甲喋呤10mg及氟美松2mg，但注射要緩慢，邊注射邊反覆抽吸腦脊液與藥液混勻，以免藥液濃度高而刺激