2022年醫(yī)學專題-第三只眼看冠脈

血管(xuèguǎn)內超聲(IVUS)光學相干斷層掃描成像(OCT)寧安市人民(rénmín)醫(yī)院心內科王鋒順第一頁，共八十五頁。透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷隱藏在病變深處的秘密IVUS/OCT的四步測量法指導PCI及支架隨訪第二頁，共八十五頁。冠脈造影雖被認為是評估冠狀動脈疾病的"金標準"，但仍存在一定的局限性。因此，我們需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透視冠狀動脈，了解冠脈腔內情況，評估其生理學特點，從而選擇更合理的治療(zhìliáo)策略。一、透視冠脈的“第三只眼”第三頁，共八十五頁。1、冠脈造影：三大(sāndà)局限“金標準(biāozhǔn)”的局限性312功能(gōngnéng)判定的局限無法對狹窄進行功能學判定觀察維度的局限二維圖像觀察三維結構存在死角和遺漏左主干開口和分叉處管壁信息的局限造影只顯示管腔輪廓冠脈病變發(fā)生于管壁第四頁，共八十五頁。病例1：可見左前降支（LAD）中段存在80%～90%的狹窄，結合患者的癥狀植入3.0×30mm支架，并給予8～10個壓力進行擴張。支架置入后，患者出現(xiàn)嚴重的冠脈破裂(pòl(fā)iè)和穿孔，最后只能行外科手術治療。2、"第三只眼"：一目了然(yīmùliǎorán)第五頁，共八十五頁。冠脈病例2：患者男性(nánxìng)，62歲，胸部疼痛15年，無糖尿病、高血壓，吸煙史20年。圖A可見LAD一處程度為70%～80%、相對固定的狹窄。這樣的病變你會著急放支架嗎？第六頁，共八十五頁。OTC測得狹窄段管腔面積(miànjī)為2.74mm2，正常參考段約9mm2，狹窄程度>70%（如圖B、圖C）。第七頁，共八十五頁。IVUS圖像顯示管腔規(guī)則，管壁無任何沉積斑塊。但在狹窄段管壁之外，可見(kějiàn)一半月形的低回聲，即"半月征"，提示存在心肌橋（圖D）。當心臟收縮時冠脈受壓出現(xiàn)"狹窄"。測FFR值為0.82（圖E），提示未存在缺血，最后選擇了保守治療。病例1術后證實，患者的嚴重狹窄實為心肌橋所致。由此可見，腔內診斷能讓我們更好地看清和了解冠脈病變，從而做出更準確的治療決策。第八頁，共八十五頁。病例3：NSTEMI患者，冠造發(fā)現(xiàn)LAD和RCA均存在約80%的狹窄(xiázhǎi)（圖A、D）。多支病變，誰是罪犯血管？經(jīng)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，LAD雖然管腔狹窄，但為穩(wěn)定性斑塊，而RCA狹窄程度較LAD輕，但為易損斑塊，且有斑塊破裂及小血栓形成。由此可判定罪犯血管為RCA。第九頁，共八十五頁。綜合上述(shàngshù)的3個病例，你會發(fā)現(xiàn)，IVUS/OCT，你可能不依賴他，但有時你一定會需要他。第十頁，共八十五頁。3、FFR：功能學評價(píngjià)的"金標準"血流儲備分數(shù)（FFR）被定義為狹窄存在和正常時心肌最大血流量（QS，QN）的比值。當使用藥物（如腺苷、ATP等）誘發(fā)最大充血狀態(tài)時，微循環(huán)阻力(zǔlì)降到最低，F(xiàn)FR≈冠脈狹窄遠端壓力(Pd)/主動脈根部壓力(Pa)。

第十一頁，共八十五頁。冠脈血流儲備(chǔbèi)分數(shù)檢測儀第十二頁，共八十五頁。3、FFR：功能學評價(píngjià)的"金標準"應根據(jù)患者的癥狀和術者經(jīng)驗，綜合判斷選擇(xuǎnzé)藥物治療、PCI或CABG。00.750.81.0significantNOTsignificant第十三頁，共八十五頁。3、合理(hélǐ)應用"第三只眼"第十四頁，共八十五頁。4、知識點總結(zǒngjié)1.冠狀動脈"第三只眼"可彌補冠脈造影(zàoyǐng)的缺陷。2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。3.FFR可對狹窄病變進行功能學判定，以協(xié)助臨床決策。第十五頁，共八十五頁。透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測量法

指導PCI及支架隨訪第十六頁，共八十五頁。1、聲與光的區(qū)別(qūbié)OCT需要清除血管內的紅細胞，操作相對較為(jiàowéi)復雜。OCT回撤速度(sùdù)較IVUS快。光波傳播速度比聲波快，故OCT的分辨率是IVUS的10倍，圖像更清晰。光波對組織的穿透性比聲波差，故OCT對病變的評判僅局限于內膜。01分辨率03回撤速度02穿透性04操作難易

作用機理IVUS:聲反射OCT:光干涉基于成像原理和特點，其臨床使用適應證方面各有側重。第十七頁，共八十五頁。IVUS/OCT的使用(shǐyòng)選擇第十八頁，共八十五頁。2、冠脈病變的發(fā)展(fāzhǎn)過程冠脈疾病發(fā)生于冠脈管壁上，在學看IVUS/OCT之前，必須(bìxū)了解有關冠脈病變的整個發(fā)展過程。第十九頁，共八十五頁。正常冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)管腔結構結締組織組成，血管(xuèguǎn)的外界。內皮細胞組成(zǔchénɡ)，薄，斑塊所在。平滑肌細胞組成，閱片的關鍵層。正常管腔的三層結構

外膜

內膜

中膜第二十頁，共八十五頁。斑塊破裂(pòl(fā)iè)炎癥因子→斑塊不穩(wěn)定(wěndìng)→斑塊破裂→急性心梗。內膜增厚易患因素(yīnsù)→中膜平滑肌細胞→內膜→成纖維細胞→膠原纖維沉→內膜增厚。斑塊形成膠原纖維和脂質逐漸增多→管腔狹窄→斑塊形成→正性重構。脂質沉積內膜增厚→脂質沉積→脂質沉積→稱為脂紋；是可逆階段。

冠狀動脈病變的發(fā)展過程第二十一頁，共八十五頁。3、IVUS、OCT的臨床(línchuánɡ)應用確定(quèdìng)最小管腔面積及PCI治療的部位；確定(quèdìng)斑塊性質（脂質、纖維、鈣化、混合）判斷斑塊是否穩(wěn)定；識別是否存在血栓（白色、紅色）；觀察有無夾層、血腫；測量參考血管段，確定支架的直徑、長度。PCI術前123456第二十二頁，共八十五頁。3、IVUS、OCT的臨床(línchuánɡ)應用指導生物(shēngwù)可降解支架的置入。指導支架的置入（尤其是左主干(zhǔgàn)、分叉病變）；判斷支架是否充分擴張、貼壁是否良好；評估病變覆蓋情況；觀察支架不良結果（如血腫、夾層）；PCI術中12345第二十三頁，共八十五頁。3、IVUS、OCT的臨床(línchuánɡ)應用判斷(pànduàn)支架內膜增生情況；評估支架內血栓、再狹窄(xiázhǎi)及其機制；判斷病變轉歸。PCI術后123第二十四頁，共八十五頁。1.冠脈病變發(fā)展的5個過程：正常血管→內膜增厚→脂質沉積→動脈斑塊形成→斑塊破裂。2.正常管腔的3層結構(jiégòu)：內膜、中膜、外膜。內膜是斑塊沉積的所在之處；中膜是定位的關鍵層，閱片時先找中膜；外膜是血管的邊界。3.IVUS與OCT的5大不同：作用機理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作難度不同。4、知識點總結(zǒngjié)第二十五頁，共八十五頁。透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測量法

指導PCI及支架隨訪第二十六頁，共八十五頁。幾個(jǐɡè)概念1.軟斑塊和硬斑塊（IVUS）軟斑塊是指脂質斑塊，呈低回聲；硬斑塊包括鈣化斑塊（呈高回聲）、纖維斑塊（呈較高的致密回聲）。2.背散射（OCT）光波離開組織，返回導管的反射稱為(chēnɡwéi)背散射，高的背散射，OCT顯示為亮的像素；低的背散射，顯示為暗的像素。3.衰減（OCT）光波通過組織后強度的減弱稱為衰減，當光不能通過組織深處時，定義為強衰減,OCT顯示為暗色的區(qū)域；而光能通過組織深處，并能透視深層組織，則定義為弱衰減，OCT顯示為相對亮色的區(qū)域。第二十七頁，共八十五頁。正常(zhèngcháng)管腔中膜內膜外膜中膜內皮細胞和內彈力(tánlì)膜組成，斑塊沉積于此，回聲較強；致密的結締組織組成，血管邊界(biānjiè)，為亮色的區(qū)域。最內層、薄的亮色區(qū)域；最外層的亮色區(qū)域。平滑肌細胞組成，為暗色的、低回聲、環(huán)形區(qū)域；中間的暗色環(huán)形區(qū)域；內膜外膜IVUSOCT內膜中膜外膜外膜中膜內膜OCT的穿透性差，一般不用于觀察腔外結構。IVUS可看到管壁外的其他結構（分支、靜脈、心包及心包下的脂肪。第二十八頁，共八十五頁。IVUS/OCT正常(zhèngcháng)管管腔比較內膜中膜外膜外膜中膜內膜第二十九頁，共八十五頁。四步看圖法(túfǎ)先找中膜IVUS和OCT圖像(túxiànɡ)上外膜與周圍組織分界不清，識別中膜是閱片關鍵步驟。內膜是斑塊沉積之處，仔細分辨內膜是否增厚、是否存在(cúnzài)斑塊，判斷斑塊的性質和穩(wěn)定性。觀察管腔是否規(guī)則、是否存在管腔狹窄、是否存在血栓形成等。包括測量病變長度、評價斑塊負荷、計算狹窄程度等。往里看內膜評價管腔內部測量第三十頁，共八十五頁。斑塊性質(xìngzhì)的判斷

第一步：找中膜第二步：往里看內膜環(huán)形的暗色(ànsè)區(qū)域；.均質、高回聲(huíshēng)，偏心斑塊第一步：找中膜第二步：往里看內膜環(huán)形的暗色區(qū)域；信號均勻的、亮色的斑塊纖維組織具有高回聲、易透光、反射較強、衰減較弱的特點；在IVUS上表現(xiàn)為均質、高回聲、向心/偏心生長；OCT上則表現(xiàn)為信號均勻、強背散射、弱衰減。IVUSOCT纖維斑塊第三十一頁，共八十五頁。斑塊性質(xìngzhì)的判斷回聲密度較強；高亮白色(báisè)、聲影衰減。

據(jù)管腔分布范圍，分為(fēnwéi)90°，180°，270°，360°鈣化。

低背光散射（信號弱，黑色）、低衰減、不均質、邊緣銳利。鈣化斑塊IVUSOCT鈣化>180°時，置入支架前需給予球囊擴張或旋磨，否則易導致支架膨脹不良。第三十二頁，共八十五頁。斑塊性質(xìngzhì)的判斷低回聲的黑色區(qū)域；形成脂池，可見聲波明顯衰減的黑色區(qū)域，但中膜依然(yīrán)可看清邊緣模糊、表面(biǎomiàn)強背散射、深部強衰減，中膜不可見。脂質斑塊脂質斑塊含有液體成分，而液體不易透光。IVUSOCT第三十三頁，共八十五頁。斑塊性質(xìngzhì)的判斷不均質的暗色區(qū)域(qūyù)為脂質斑塊，高亮白色、聲影衰減區(qū)域(qūyù)為鈣化斑塊?？梢娎w維斑塊、脂質斑塊，在脂質含量(hánliàng)豐富的區(qū)域，中膜已不可見?；旌习邏KIVUSOCT混合性斑塊由纖維斑塊、脂質斑塊和鈣化斑塊混合而成，圖像表現(xiàn)為不均質、不規(guī)則的特點。第三十四頁，共八十五頁。斑塊性質(xìngzhì)的判斷較大的脂質池，薄纖維帽（＜65μm），大量(dàliàng)巨噬細胞浸潤。不穩(wěn)定斑塊包括：易損斑塊、斑塊破裂(pòl(fā)iè)、潰瘍、出血等。易損斑塊易損斑塊破裂或是表層侵蝕及繼發(fā)血栓形成是大多數(shù)ACS發(fā)生的主要病理生理機制。不穩(wěn)定斑塊IVUSOCT第三十五頁，共八十五頁。知識點總結(zǒngjié)1.四步看圖法：先找中膜→往里看內膜→評判管腔內部→測量。2.斑塊特點(tèdiǎn)3.不穩(wěn)定斑塊：易損斑塊，斑塊出現(xiàn)破裂、出血。第三十六頁，共八十五頁。透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測量法

指導PCI及支架隨訪第三十七頁，共八十五頁。低回聲，與斑塊分離；隨心臟收縮周期而浮動(fúdòng)；超急性期回聲均一，時間延長回聲不均。IVUSIVUS判斷血栓的特異性和敏感性不高，必須(bìxū)結合臨床其他資料綜合分析。1、血栓(xuèshuān)的表現(xiàn)第三十八頁，共八十五頁。1.紅血栓(xuèshuān)

突出管腔、與管壁不連貫、形狀不規(guī)則；呈強背散射，表面高信號，后方為低或無信號區(qū)域，呈放射狀陰影的團塊。OCT第三十九頁，共八十五頁。2.白色血栓突出管腔、外形不規(guī)則、均質的、高或正常信號(xìnhào)區(qū)域。白色血栓的背散射較紅血栓弱，且后方區(qū)域的信號(xìnhào)無明顯衰減。右圖為鈣化結節(jié)導致的血栓。OCT3.混合(hùnhé)血栓OCT圖像表現(xiàn)為突出管腔、外形不規(guī)則、不均勻的、伴不同程度信號衰減的團塊。第四十頁，共八十五頁。原發(fā)血管(xuèguǎn)血栓支架內血栓紅色血栓(xuèshuān)白色血栓新鮮(xīnxiān)血栓機化血栓血栓分類根據(jù)發(fā)生部位根據(jù)血栓性質根據(jù)發(fā)生時間OCT判斷血栓的能力優(yōu)于IVUS，但在識別機化血栓和陳舊血栓的能力上，即使是OCT也難以與斑塊相鑒別，必須通過患者的臨床資料綜合判斷。第四十一頁，共八十五頁。29歲女性，2周前突發(fā)心前區(qū)疼痛；3個月前生產(chǎn)(shēngchǎn)一胎，患者父親患冠心??；BP110/70mmHg，TnI（+）；ECG：V2～V3導聯(lián)ST段壓低。Case1

發(fā)病(fābìng)后第二天造影二周后造影2、血腫及夾層(jiācéng)的表現(xiàn)第四十二頁，共八十五頁。圖A血管外側一黑色區(qū)域，半月征，提示肌橋；圖B低回聲(huíshēng)、不均質的弧形區(qū)域，提示脂質性斑塊；圖C虛擬組織學，病變區(qū)域呈綠色，提示纖維性斑塊。IVUS第四十三頁，共八十五頁。圖A遠段管腔規(guī)則，且內膜層光滑、未見斑塊；圖B近段低背散射、弱衰減(shuāijiǎn)、邊緣清晰且規(guī)整的區(qū)域；可排除纖維性斑塊、脂質性斑塊和鈣化性斑塊。OCT診斷為產(chǎn)后自發(fā)性血腫，產(chǎn)生機理是在某激素等因素的刺激下，中膜層血管發(fā)生破裂，形成血腫，血腫增大(zēnɡdà)可壓迫管腔，血腫破裂即形成自發(fā)性夾層，多見于年輕女性。第四十四頁，共八十五頁。圖A患者行冠脈造影(zàoyǐng)在LAD上可見一突出管腔之外的瘤樣結構，如下圖箭頭所示Case2第四十五頁，共八十五頁。圖A混合型斑塊；圖B出現(xiàn)囊腔，腔內有血液匯集，中膜界限較完整；圖C血液匯集于中膜和破裂(pòl(fā)iè)的內膜片之間；因此，判斷為斑塊破裂所致的夾層。IVUS第四十六頁，共八十五頁。圖A、Ｂ示遠端管腔嚴重狹窄，脂質性斑塊；圖C、D示內膜片下有血液(xuèyè)匯集；圖E、F示近段以脂質性斑塊為主的混合性斑塊。OCTIVUS、OCT均提示為嚴重的脂質性斑塊破裂(pòl(fā)iè)后形成的夾層。第四十七頁，共八十五頁。3、動脈瘤根據(jù)形態(tài)分為：梭狀動脈瘤（瘤體波及(bōjí)整個動脈壁周界）囊狀動脈瘤（瘤體波及動脈壁周界某部分）根據(jù)管壁結構完整性分為：真性動脈瘤（管壁結構中斷，不完整）假性動脈瘤（瘤體壁為單層或多層完整的動脈管壁）管腔面積/EEM面積≥近端參考(cānkǎo)管腔面積或EEM面積1.5倍。管腔直徑/EEM直徑≥近端參考管腔直徑或EEM直徑1.25倍。診斷(zhěnduàn)條件分類第四十八頁，共八十五頁。圖A是近段狹窄(xiázhǎi)，圖C是遠段狹窄(xiázhǎi)，圖B是近段狹窄(xiázhǎi)和遠段狹窄(xiázhǎi)之間出現(xiàn)的管腔擴張，且管腔三層結構完整。經(jīng)測量，動脈瘤段EEM截面積是近段參考EEM截面積的1.8倍。真性(zhēnxìng)梭狀動脈瘤第四十九頁，共八十五頁。圖A是近段血管，圖C是遠段血管，圖B可見管腔結構(jiégòu)完整，右側象限的血管周界向外膨出，經(jīng)測量，動脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積＞1.5倍。真性(zhēnxìng)囊狀動脈瘤第五十頁，共八十五頁。圖A是正常的近段，圖D是遠段管腔，圖B、C見鈣化性斑塊，呈強背散射，有聲影衰減，可見(kějiàn)向外膨出的瘤體，管腔結構不完整。動脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積＞2倍。假性動脈瘤第五十一頁，共八十五頁。透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測量法

指導PCI及支架隨訪第五十二頁，共八十五頁。IVUS測量(cèliáng)前的準備：偽影的識別及應對1.環(huán)暈偽影（圖A）相控陣式探頭（VolcanoEagleeye）在進入管腔前應給予Ringdown減少環(huán)暈偽影，以減輕對管腔評定的影響。2.血液斑點（圖B）血液過于黏稠會在管腔中形成(xíngchéng)血液斑點，與斑塊不易區(qū)分，可以使用造影劑清除管腔內血液來減少斑點對圖像的干擾。第五十三頁，共八十五頁。3.不均勻的旋轉偽像（圖C）使用機械式探頭導管（Bostonscientific）時，由于病變鈣化嚴重，管腔過度狹窄，導致不均勻旋轉偽像的出現(xiàn)，此時可適當調整導管位置(wèizhi)或擴張狹窄部位。4.氣泡（圖D）導管中所出現(xiàn)的氣泡會影響IVUS成像，應在導管進入管腔前將管腔中的氣泡沖洗干凈。第五十四頁，共八十五頁。IVUS可長軸和橫截面呈像。自動回撤速度一般為0.5mm/s，可據(jù)此計算血管的長度。橫截面可清晰顯示病變管腔的大小(dàxiǎo)和病變性質。

四步測量法測量(cèliáng)狹窄部位測定參考(cānkǎo)血管

計算狹窄率評價邊支血管第一步第二步第三步第四步IVUS第五十五頁，共八十五頁。通過長軸確定(quèdìng)最狹窄部位（如下圖箭頭1），將光標移動到此處（如下圖箭頭2），測量最小管腔面積（MLA）和直徑，確定(quèdìng)是否需要置入支架及PCI治療的部位。第一步

測量(cèliáng)最狹窄部位確定內徑(nèijìnɡ)及外徑；測量最小和最大管腔直徑；最小管腔橫截面積；測量斑塊負荷。第五十六頁，共八十五頁。1.明確內徑及外徑(wàijìnɡ)，測量最小和最大管腔直徑首先，通過四步看圖法，明確內腔邊界（即管腔內膜界面，如下圖黃圈）和外腔（血管中膜）邊界（即外彈力(tánlì)膜界面EEM，如下圖藍圈）。接著，測量管腔最大直徑、最小直徑以及斑塊最大、最小厚度。第五十七頁，共八十五頁。2.測量(cèliáng)最小管腔橫截面積如下圖所示，描記管腔邊界后，可計算管腔最小面積（MLA），以評價是否需要置入支架。若左主干的MLA＜6mm2或其他主要(zhǔyào)血管的MLA＜3~4mm2，則考慮置入支架。若單純MLA在臨界范圍，則需要參考斑塊負荷進行判斷。第五十八頁，共八十五頁。3.測量(cèliáng)斑塊負荷斑塊橫截面積=外彈力膜橫截面積-管腔橫截面積，斑塊負荷=斑塊橫截面積/外彈力膜橫截面積。斑塊負荷表示的是斑塊占外彈力膜面積的比例，與管腔狹窄程度(chéngdù)無關。如肌橋，雖然管腔狹窄嚴重，但斑塊負荷為0，不宜置入支架。第五十九頁，共八十五頁。在病變的近端及遠端找到相對正常的血管段作為參考血管，一般距離病變5~10mm，同時斑塊負荷(fùhè)<25%~50%。計算參考段最大直徑和最小直徑，以判斷置入支架的大小。第二步

測定(cèdìng)參考血管測量參考(cānkǎo)血管段面積測量參考血管段直徑第六十頁，共八十五頁。狹窄率=（參考段管腔橫截面積—病變處管腔橫截面積）/參考段管腔橫截面積。但狹窄率不作為評判是否置入支架的標準。冠脈血管的重構包括正性重構和逆性重構。正性重構是因管腔內斑塊負荷較重，管腔向外擴展，故外彈力膜橫截面積偏大。負向重構是由于斑塊導致血管彈性(tánxìng)回縮，外彈力膜面積較參考血管小。第三步

計算(jìsuàn)狹窄率第六十一頁，共八十五頁。血管重構指數(shù)=病變處外彈力膜橫截面積/參考段橫截面積平均值，若血管重構指數(shù)>1.05，則考慮(kǎolǜ)存在正性重構（如圖A）；若血管重構指數(shù)<0.95，則考慮(kǎolǜ)逆性重構（如圖B）。第六十二頁，共八十五頁。如果出現(xiàn)邊支血管，在決定置入支架前，要判斷邊支血管負荷是否過重(ɡuòzhònɡ)。圖A邊支血管未見斑塊，此時置入支架是安全的；而圖B、圖C邊支血管有明顯斑塊負荷，置入支架時可能將影響邊支血管。第四步

評價(píngjià)邊支血管第六十三頁，共八十五頁。OCT影像(yǐnɡxiànɡ)預評估1.影像是否包含病變或者支架的全段以及其近遠端區(qū)域的全部節(jié)段。2.圖像是否清晰(qīngxī)、是否存在各種偽像干擾。3.血液清除是否干凈。4.圖像軸向深度是否能夠看清全部血管腔。5.圖像是否經(jīng)過Z-OFF校準。術中導管校準出現(xiàn)偏差，可手動調整。第六十四頁，共八十五頁。OCT偽影的識別(shíbié)及應對圖A管腔內有血液殘留，導致管腔成像模糊，此時(cǐshí)應將管腔內血液完全清除。圖B出現(xiàn)斷層且管腔內血液未清除干凈。圖C是由于飽和度過高形成的一種放射狀影像圖，且管腔中有血液殘留。圖D長軸呈鋸齒狀，提示OCT導管在回撤中可能出現(xiàn)了抖動。第六十五頁，共八十五頁。第一步：通過長軸找到最狹窄部位，測量MLA。第二步：通過測量參考段血管，確定最大管徑和最小管徑，明確病變及支架(zhījià)長度。第三步：判斷狹窄程度。相較IVUS，OCT能提供更為精細的測量，但很難測定斑塊負荷。第四步:評判對分支的影響。OCT四步測量法第六十六頁，共八十五頁。IVUS/OCT測量(cèliáng)的比較管腔內徑測量時，OCT獲取的數(shù)值可能較IVUS要小些，選擇支架(zhījià)大小可要注意了！第六十七頁，共八十五頁。透視(tòushì)冠脈的第三只眼

IVUS/OCT聲與光的抉擇(juézé)斑塊性質(xìngzhì)和穩(wěn)定性判斷

隱藏在病變深處的秘密

IVUS/OCT的四步測量法

指導PCI及支架隨訪第六十八頁，共八十五頁。可觀察支架擴張是否充分、貼壁是否完全。最小管腔面積（MLA）>5~5.5mm2，提示支架擴張充分。圖A見支架與組織之間存在較大間隙(jiànxì)，為支架貼壁不良。圖B的MLA<5.5mm2，考慮支架擴張不全。IVUS1、指導(zhǐdǎo)支架植入第六十九頁，共八十五頁。可觀察置入支架后有無夾層、血腫等并發(fā)癥。圖A為內膜夾層和撕裂(sīliè)，圖B為中膜夾層和撕裂(sīliè)，圖C為壁間血腫，圖D為血管外損傷。IVUS第七十頁，共八十五頁。CLI-OPCIⅡ研究顯示，遠端夾層可導致術后不良事件的發(fā)生，而近端夾層對不良事件的發(fā)生無明顯影響。因為支架近端出現(xiàn)的是逆行夾層，隨著血流的通過，夾層可自行閉合，而不易引起管腔閉塞；相反，支架遠端出現(xiàn)的順行(shùnxínɡ)夾層，隨著血流的通過，夾層可逐漸增大，易引起管腔閉塞。IVUS第七十一頁，共八十五頁?？捎^察支架擴張是否充分、貼壁是否完全。最小管腔面積(miànjī)（MLA）>5~5.5mm2，提示支架擴張充分。圖A見支架與組織之間存在較大間隙，為支架貼壁不良。圖B的MLA<5.5mm2，考慮支架擴張不全。OCT第七十二頁，共八十五頁?？砂l(fā)現(xiàn)置入支架后的一些不良后果，如邊緣(biānyuán)夾層（A）、血栓（B）、支架貼壁不良（C，支架小梁內邊與血管壁的距離>200μm）、斑塊脫垂（D）、參考段血管損傷（E）、擴張不充分（F）。OCT第七十三頁，共八十五頁?？汕逦@示組織脫垂（圖A、B），可術前評價有無復流的發(fā)生。脂質性斑塊以遠出現(xiàn)強衰減（圖C），表明內含大量壞死組織，當支架擴張、組織受擠壓時，壞死組織大量釋放而阻塞(zǔsè)遠端的微血管，從而引起術后無復流。IVUS/OCTC第七十四頁，共八十五頁。判斷支架(zhījià)內膜覆蓋情況（圖A、B）最佳血栓預測指標是每個截面支架桿裸露率<30%（圖C、D）。2、指導(zhǐdǎo)隨訪ABCDIVUS/OCT第七十五頁，共八十五頁。支架內纖維斑塊再狹窄：①支架內出現(xiàn)環(huán)形增生，表現(xiàn)為高亮(ɡāoliànɡ)帶，以纖維增生為主，多在置入支架后6~9月出現(xiàn)。②是支架置入后正性重構，主要表現(xiàn)為整個管腔中膜擴張，同時出現(xiàn)支架晚期的貼壁不良。IVUS/OCT第七十六頁，共八十五頁。支架新生內膜斑塊：均質型(A1)、異質型(A2)、分層型(A3)。異質型和分層型屬于新生的動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為支架內皮覆蓋過程中的多種微通道(B1、B2)，還可見脂質性斑塊和鈣化性斑塊(B3、B4)。C1支架內膜覆蓋情況，C2環(huán)