醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作管理規(guī)定（適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院）

XX市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作管理規(guī)定目錄TOC\o"1-1"\h\u第一章總則 2第二章組織管理與制度 3第三章處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施 4第四章點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用與改進(jìn) 6第五章監(jiān)督管理 7第六章附則 8第一章總則第一條（目的和依據(jù)）為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高處方質(zhì)量，明確處方信息歸口管理，協(xié)同做好處方點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)不合理處方的處理規(guī)定，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本管理規(guī)定。第二條（適用范圍）本規(guī)定適用于本市各級(jí)醫(yī)院，其他各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作參照?qǐng)?zhí)行。第三條（含義）處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。第四條（基本原則和要求）處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)醫(yī)師的處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以及出現(xiàn)超常情況的預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)予以干預(yù)。第二章組織管理與制度第五條（組織架構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)具體工作的責(zé)任主體是藥學(xué)部門，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用和處理的責(zé)任主體是醫(yī)療管理部門。第六條（專家組）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)之下建立由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。第七條（工作小組）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有較豐富的參與臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；（二）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第八條（健全制度）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合本單位實(shí)際情況，在《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善本單位處方點(diǎn)評(píng)制度和工作實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：組織架構(gòu)、部門職責(zé)、管理規(guī)范、處方權(quán)管理制度、處方審核制度、點(diǎn)評(píng)結(jié)果及處理意見公示制度、考核制度、獎(jiǎng)懲制度、醫(yī)師約談制度、信息數(shù)據(jù)管理制度等。第三章處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施第九條（處方抽樣）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)XX醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定科學(xué)合理的抽樣方法和抽樣率，力求使抽樣樣本能夠反映處方整體情況。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。第十條（處方信息管理）醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息管理的責(zé)任主體是信息管理部門。信息管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)制度要求加強(qiáng)信息化建設(shè)，及時(shí)提供可靠的處方數(shù)據(jù)，確保點(diǎn)評(píng)工作小組能夠規(guī)范、準(zhǔn)確、便捷地開展工作。第十一條（實(shí)施點(diǎn)評(píng)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際需求在處方點(diǎn)評(píng)工作中配備充足的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，同時(shí)加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)。處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，形成完整、準(zhǔn)確的書面點(diǎn)評(píng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人審核簽字后通報(bào)醫(yī)療管理部門。第十二條（專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素、高價(jià)自費(fèi)藥品等臨床使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。鼓勵(lì)各區(qū)根據(jù)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況開展聯(lián)合專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。第十三條（點(diǎn)評(píng)周期）門急診處方和病房（區(qū)）醫(yī)囑單的常規(guī)點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)等至少每月一次。其他專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)至少每季度一次。第十四條（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）在處方點(diǎn)評(píng)工作的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、醫(yī)保等相關(guān)管理部門會(huì)信息管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。每月對(duì)單品種用藥的數(shù)量、金額按臨床科室、醫(yī)師等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和追蹤監(jiān)測(cè)，對(duì)使用量異常增長(zhǎng)或排名靠前的品種和醫(yī)師處方進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控與評(píng)估。第四章點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用與改進(jìn)第十五條（處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。具體按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。第十六條（點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，登記和通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)；對(duì)存在使用量異常增長(zhǎng)的藥品，實(shí)施限購、暫停采購等干預(yù)措施；對(duì)開具不合理處方、存在不合理用藥行為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)定開展聯(lián)合約談。第十七條（獎(jiǎng)懲制度）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及工作人員的績(jī)效考核、年度考核和醫(yī)師定期考核等指標(biāo)體系。對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，根據(jù)情節(jié)輕重，采取培訓(xùn)教育、批評(píng)、限制或取消處方權(quán)等措施，并與個(gè)人績(jī)效和年終考核、職稱晉升等掛鉤。第十八條（質(zhì)量改進(jìn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門XX醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。第五章監(jiān)督管理第十九條（對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理）衛(wèi)健行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作的監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立健全相關(guān)制度或不按規(guī)定開展處方點(diǎn)評(píng)工作的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)。對(duì)于直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其上級(jí)主管部門應(yīng)當(dāng)按照干部人事管理權(quán)限，依法給予警告或記過處分；情節(jié)較重的，給予降級(jí)、撤職、開除處分。第二十條（對(duì)部門處理）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本單位處方點(diǎn)評(píng)工作管理，對(duì)未按本規(guī)定履行職責(zé)、影響處方點(diǎn)評(píng)工作開展的部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，情節(jié)較重的應(yīng)當(dāng)院內(nèi)通報(bào)批評(píng)。第二十一條（對(duì)醫(yī)師處理）衛(wèi)健行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施。對(duì)于開具超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上開具超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)；一個(gè)考核周期內(nèi)（2年）5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；醫(yī)師開具不合理處方，情節(jié)嚴(yán)重的，由衛(wèi)健行政部門抄告醫(yī)保等部門依法處理。第二十二條（對(duì)藥師處理）藥師未按