保險合同糾紛案例保險合同條款的解釋

5/5保險合同糾紛案例保險合同條款的解釋【要點提示】

保險合同糾紛中，人民法院對歧義格式條款含義的解釋不應(yīng)排除《合同法》第四十一條的適用?！巴ǔ＠斫狻睉?yīng)定義為一般人的理解，法院在確定一般人對格式條款的理解時，應(yīng)借助于《合同法》第一百二十五條規(guī)定的解釋原則。

【基本案情】

原告高峰訴稱：2004年2月29日，原、被告以牌號為皖N55851自卸車為保險標(biāo)的物簽訂《機(jī)動車保險合同》一份，約定：保險期限為2004年3月1日至2005年2月28日；因考慮到本保險合同履行期內(nèi)國家將實行新的賠償規(guī)則，故雙方同時將該保險車輛的第三者責(zé)任險的賠償限額提高到50萬元。2005

年1月7日，該保險車輛發(fā)生保險事故，造成案外人死亡。經(jīng)法院判決，原告按最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）的規(guī)定賠償死者家屬死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、誤工費計270928元。原告要求被告賠付，但被告只同意按《道路交通事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付第三者責(zé)任險賠款74513.6元。原告訴請判令被告支付尚余的第三者責(zé)任險賠償款181918元[計算方式：（應(yīng)付額270928元-自負(fù)額1000元）×95%-已付額74513.6元]。

被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司寧波分公司辯稱：本案主體缺失，本案所涉合同的被保險人系徐澤峰和高峰，故徐澤峰系本案共同原告；原告未提交其已實際賠付的依據(jù)，最終損失金額難以確定；按保險條款約定，依法應(yīng)當(dāng)由被保險人支付的賠償金額，保險人依照國家現(xiàn)行交通事故處理的有關(guān)法律法規(guī)和保險合同的有關(guān)約定給予賠償。本案所涉合同于2004年2月29日簽訂，保險期限從2004年3月1日至2005年2月28日止，故合同簽訂時的交通事故處理的相關(guān)法規(guī)為《辦法》，且雙方亦沒有在2004年5月1日《解釋》實施后變更保險合同。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于新的人身賠償審理標(biāo)準(zhǔn)是否適用于未到期機(jī)動車第三者責(zé)任保險合同問題的答復(fù)》的規(guī)定，對于2004年5月1日前簽訂的并且在該日期前未到期的第三者責(zé)任保險合同，保險人可按《辦法》規(guī)定的計算方法履行賠償。被告無義務(wù)承擔(dān)約定之外的賠償，現(xiàn)被告已按約理賠，請求法院駁回原告的訴訟請求。

原審法院經(jīng)開庭審理查明：2004年2月29日，原告將其所有的牌號為皖N55851自卸貨車，以原告和徐澤峰為投保人向被告投保車輛保險。保險期限為2004年3月1日至2005年2月28日，第三者責(zé)任險的賠償限額為50萬元。2005年1月7日，原告駕駛該保險車輛在寧波市鄞州區(qū)姜山環(huán)鎮(zhèn)路發(fā)生保險事故，造成案外人死亡。經(jīng)交警部門認(rèn)定，本案原告須對該起交通事故承擔(dān)主要責(zé)任。2005年3月18日，死者家屬向法院提起民事訴訟要求賠償，后經(jīng)法院判決，本案原告應(yīng)賠償死者家屬死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、誤工費的損失計270928元。2005年8月3日，被告作出機(jī)動車輛保險賠款理算報告，同意支付第三者責(zé)任險賠款74513.60元。后該款項由法院執(zhí)行局提存后交付受害人家屬。徐澤峰在訴訟中明確表示：實際投保人為原告，其放棄要求被告理賠的權(quán)利。

【審判】

原審法院認(rèn)為，原、被告間的保險合同，系雙方當(dāng)事人真實意思表示，合法有效。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。原、被告簽訂的保險條款第四條、第三十五條約定：“依法應(yīng)當(dāng)由被保險人支付的賠償金額，保險人依照國家現(xiàn)行道路交通事故處理的有關(guān)法律法規(guī)和保險合同的有關(guān)約定給予賠償”；“保險車輛發(fā)生第三者責(zé)任事故時，按國家現(xiàn)行道路交通事故處理的有關(guān)法律法規(guī)中規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及保險合同的規(guī)定，在保險單載明的方式及賠償限額內(nèi)核定賠償金額。”對于上述條款，原、被告理解不一致。原告認(rèn)為，此所謂的“現(xiàn)行法律規(guī)定”即指“事故發(fā)生時”正實施的法律法規(guī)，而該起交通事故的發(fā)生時間為2005年1月7日，此時國家關(guān)于計算人身損害賠償數(shù)額的法律依據(jù)是《解釋》，故本案應(yīng)以此核定賠償金額。被告則認(rèn)為，所謂的“現(xiàn)行法律規(guī)定”，按照雙方簽約時的意思表示，應(yīng)指

合同簽訂當(dāng)時實施的《辦法》，雙方亦未在2004年5月1日《解釋》實施后，相應(yīng)變更保險合同，故本案應(yīng)以《辦法》核定賠償金額。原、被告簽訂的保險合同的條款及所附的保險條款均系被告提供的格式條款，對格式條款的理解發(fā)生爭議時應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。本案所爭議的格式條款系被告提供，現(xiàn)雙方對該條款的含義有不同的解釋，故按照合同法關(guān)于格式條款的解釋的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)采納對格式條款提供方即被告不利的解釋。另原、被告簽約時，《解釋》已頒布，原、被告已將第三者責(zé)任險的限額提高至50萬元，故“現(xiàn)行法律規(guī)定”應(yīng)理解為《解釋》，現(xiàn)原告依該解釋規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)及（2005）甬鄞民一初字第108號民事判決書依該解釋的相關(guān)規(guī)定判定的賠償數(shù)額作為計算依據(jù)要求被告賠款，理由成立。但原告提出的賠償額的計算方法不妥，應(yīng)以合同約定的理賠計算方法為準(zhǔn)[賠款=應(yīng)負(fù)賠償金額270928×（1-免賠率5%）-自負(fù)額1000元]?，F(xiàn)被告已實際賠付74513.6元，故對剩余部分應(yīng)當(dāng)賠付原告。對于被告辯稱原告未實際向受害人家屬賠付該款，所以該賠付額尚未確定，被告無須理賠的主張，因該賠付額已經(jīng)生效法律文書判決，是確定的，必須支付的，且原、被告之間的合同并未約定須實際賠付后才能理賠，故被告辯稱理由不足，不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第二十四條第一款、《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條第一款、《解釋》第二十七條、第二十八條、第二十九條的規(guī)定，判決如下：一、被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司寧波分公司支付原告高峰保險金181868元(已扣除原告自負(fù)額1000元及5%免賠率及被告已賠付的74513.60元),限于判決生效后七日內(nèi)履行完畢。一審案件受理費5148元,由原告負(fù)擔(dān)1元，被告負(fù)擔(dān)5147元。

宣判后，上訴人原審被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司寧波分公司不服，提起上訴稱：一、保險合同第四條、第三十五條中的“現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定”按照雙方簽約時的意思表示，應(yīng)該指當(dāng)時實施的《辦法》，而不是尚未實施的《解釋》。二、被上訴人至今未履行第三者死亡事故的民事賠償判決，其實際賠償額尚未確定，故其要求上訴人賠付該民事判決確定的賠償額，依據(jù)不足，且不符合理賠程序及保險理賠原則。請求二審法院撤銷原判，依法駁回被上訴人的訴訟請求。

被上訴人原審原告高峰辯稱：一、保險合同中“現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定”應(yīng)指“事故發(fā)生時”實施的法律法規(guī)。即使上訴人對該條款有其他理解，由于上訴人系格式保險合同的提供者，也應(yīng)對該條款作不利于上訴人的解釋。二、被上訴人應(yīng)向受害人賠償?shù)臄?shù)額已由生效判決所確定，雙方的保險合同也未約定被上訴人須實際賠付后，才能要求上訴人理賠，且被上訴人已向受害人賠付74513.60元。原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。

二審經(jīng)審理查明的事實與一審判決認(rèn)定的事實一致，且上訴人在上訴中也不持異議，二審法院予以確認(rèn)。

二審法院認(rèn)為，雙方簽訂的機(jī)動車輛綜合保險合同合法有效，應(yīng)按約履行。合同履行中，雙方對保險條款第四條、第三十五條中有關(guān)“國家現(xiàn)行道路交通事故處理的有關(guān)法律法規(guī)”的理解產(chǎn)生爭議。對合同條款的理解有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，并結(jié)合合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、訂立合同的目的、交易習(xí)慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思。雙方于2004年2月29日簽訂保險合同時，《道路交通安全法》和《解釋》已分別于2003年10月28日、2003年12月26日頒布，但尚未實施。而2005年1月7日保險事故發(fā)生時，該兩部新法已實施。被上訴人是按照《道路交通安全法》和《解釋》的規(guī)定，經(jīng)法院判決確定賠償金額的。投保人投保目是為了轉(zhuǎn)移風(fēng)險，在發(fā)生保險事故后能盡可能地減少自身的損失。被上訴人投保第三者責(zé)任險的賠償限額為50萬元，一般人有理由相信在出險后，能得到全面的理賠。再者，保險公司對法律有較強(qiáng)的認(rèn)知能力，在《道路交通安全法》和《解釋》已經(jīng)頒布，即將實施的情況下，仍在保險條款中規(guī)定容易引起歧義的“國家現(xiàn)行道路交通事故處理的有關(guān)法律法規(guī)”，而未向被上訴人明確說明該條款所指的具體法律法規(guī)，系未盡充分的注意和說明義務(wù)，有違誠信原則。故爭議條款中“國家現(xiàn)行道路交通事故處理的有關(guān)法律法規(guī)”的真實意思應(yīng)解釋為“保險事故發(fā)生時”實施的法律法規(guī)。且依照《保險法》規(guī)定，對保險合同的條款，保險人與被保險人或者受益人有爭議時，人民法院應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋?，F(xiàn)被上訴人依已生效民事判決判定的賠償數(shù)額作為計算依據(jù)要求上訴人賠款，理由成立，應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項，第一百五十八條之規(guī)定，判決如下：駁回上訴，維持原判。

【案例評析】

正確處理本案的關(guān)健在于如何正確適用法律，這涉及到合同條款的解釋問題。

（一）格式條款的識別及解釋規(guī)則

1、格式條款的含義。根據(jù)《合同法》第三十九條第二款規(guī)定，格式條款是指當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。其根本特征在于不與對方協(xié)商，對方只能接受或不接受，這是識別合同條款是否為格式條款的根本手段。保險合同通常理解為格式合同，但在保險合同中，并不是所有的保險條款都是格式條款。因此，在審理保險合同糾紛中，首先要識別合同中哪些條款為格式條款。根據(jù)保險合同條款制定的主體不同，在一份保險合同中，可以將保險合同條款分為三類：一是由保險人制定的條款；二是保監(jiān)委制定的基本條款；三是由保險人與投保人雙方協(xié)商所制定的條款。基本條款由保監(jiān)委制定，而不是由保險人制定，各保險公司必須適用，保險人的意志不能在基本條款中得以貫徹體現(xiàn)，故其不是格式條款。因法院不能審查行政行為，該類條款發(fā)生歧義時，應(yīng)由保監(jiān)會作出行政解釋。由保險人與投保人協(xié)商制定的條款，經(jīng)過要約、承諾而成立，體現(xiàn)保險人與投保人雙方的意志，無疑是一般合同條款，該類條款不是格式條款。在保險合同條款中，只有第一類條款為保險人單方制定，不與投保人協(xié)商訂立，只表達(dá)了保險人單方意志，并且投保人只能接受或不接受，故該類條款為格式條款。

2、合同解釋的規(guī)則?！逗贤ā返谝话俣鍡l規(guī)定：“當(dāng)事人對合同的理解有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、合同的目的，交易習(xí)慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思表示。合同文本采用兩種以上文字訂立并約定具有同等效力的，對各文本使用的詞句推定具有相同含義，各文本使用的詞句不一致的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同的目的予以解釋?！边@是《合同法》關(guān)于合同解釋原則的規(guī)定。對于雙方當(dāng)事人協(xié)商一致達(dá)成的一般合同條款，雙方在理解上存在爭議時，應(yīng)適用該規(guī)則進(jìn)行解釋。

3、合同格式條款解釋的規(guī)則?！逗贤ā返谒氖粭l規(guī)定：“對格式合同的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對于格式合同有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。”格式條款解釋規(guī)則是立法者考慮到當(dāng)事人采用格式條款的情況下，提供格式條款的一方往往處于優(yōu)勢地位，對方的利益應(yīng)當(dāng)受到法律的特殊保護(hù)才能有利于維護(hù)雙方合同利益的平衡。對格式條款含義理解存在歧義時，適用格式條款解釋規(guī)則。

4、本案爭議合同條款的性質(zhì)及應(yīng)適用的解釋規(guī)則。本案中，中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司寧波分公司沒有遵照保監(jiān)會制定并于2000年7月1日起執(zhí)行的《機(jī)動車保險條款》與投保人簽訂保險合同。該《機(jī)動車保險條款》中對第三者責(zé)任險保險人應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任范圍有明確的規(guī)定，合同第二條：“第三者責(zé)任險：被保險人或其允許的合格駕駛員在使用保險車輛過程中，發(fā)生意外事故致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)直接損毀，依法應(yīng)當(dāng)由被保險人支付的賠償金額，保險人依照《辦法》和保險合同的規(guī)定給予賠償。但因事故產(chǎn)生的善后工作，保險人不負(fù)責(zé)處理。”；第十三條：“保險人依據(jù)保險車輛駕駛?cè)藛T在事故中所負(fù)的責(zé)任比例，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任”；第十六條：“保險車輛發(fā)生第三者責(zé)任事故時，按《辦法》規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險合同的約定，在保險單載明的責(zé)任限額內(nèi)核定賠償金額。對被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權(quán)重新核定或拒絕賠償。”該《機(jī)動車保險條款》是以《辦法》為基礎(chǔ)制定，條款中關(guān)于保險人賠償責(zé)任范圍也是依照《辦法》的規(guī)定確定。這些條款應(yīng)為基本條款，但上訴人未遵從保監(jiān)委制定的基本條款，并將其中的《辦法》修改為：“現(xiàn)行法律”，故保險合同中的第四條、第三十五條性質(zhì)上為格式條款，而非基本條款，雙方對此理解存在歧義時，應(yīng)當(dāng)適用格式條款的解釋規(guī)則進(jìn)行解釋。（二）不利解釋規(guī)則的實施限制

《合同法》第一百二十三條規(guī)定“其他法律對合同另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。”立法者考慮到我國專門制定了《保險法》，對保險合同作了詳盡的規(guī)定，因此，《合同法》不再單列財產(chǎn)保險合同，財產(chǎn)保險合同適用《保險法》的有關(guān)規(guī)定。《保險法》第三十一條規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。”根據(jù)該條規(guī)定，或依據(jù)特別法優(yōu)于普通法的規(guī)則，對保險合同格式條款的解釋是否排斥了《合同法》第四十一條的適用？即當(dāng)保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或仲裁機(jī)關(guān)就應(yīng)當(dāng)直接作有利于被保險人和受益人的解釋，而不探究對格式條款通常理解所包含的意義？筆者持否定態(tài)度。格式合

同因其具有許多優(yōu)點而成為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)活動中不可缺少的交易工具，但由于格式合同的使用人在交易中具有壟斷地位或優(yōu)勢地位，且在條款設(shè)計上過分利已考慮，產(chǎn)生了大量的不公平條款，違反了合同的基本原則和商業(yè)交易的基本道德，所以，各國法律無不對其進(jìn)行不同形式的規(guī)制，這是非常必要的，目的是為了追求公平正義。反之，過分偏袒投保人利益，當(dāng)雙方對格式條款的理解有歧義時，即適用不利解釋，既不利于保險業(yè)發(fā)展，更不符合公平正義的最終價值目標(biāo)。實務(wù)中存在的濫用不利解釋規(guī)則即屬該種情形，這無疑違反公平正義目的。當(dāng)雙方對格式條款理解有歧義時，按通常理解確定其含義，因投保人也明知該條款含義，故并不損害投保人利益。對格式條款的解釋，英國法院總結(jié)出14種解釋規(guī)則，不利解釋僅是其中一種，所以對格式條款有歧義時，先以通常理解確定其意思，符合世界各國通行做法。只有遵循這種格式條款的解釋規(guī)則，才能體現(xiàn)公正公平原則?！逗贤ā穼νǔ＠斫舛x未作規(guī)定?！秶H商事通則》規(guī)定為應(yīng)依據(jù)一般使用者的合理期望。《美國合同法重述》規(guī)定為對于一切相似之情況均給予相同之對待，而不得考慮當(dāng)事人對書面標(biāo)準(zhǔn)化條款是否知悉或了解。因此通常理解應(yīng)是指以通常一般人的價值利益及認(rèn)識或理解的可能性為標(biāo)準(zhǔn)。它不以條款提供者的理解進(jìn)行解釋，也不依相對人的理解進(jìn)行解釋，不考慮訂約具體情況或當(dāng)事人的特別意思，而應(yīng)作出一般意義上的解釋。因此，存在歧義的格式條款含義依通常理解確定其內(nèi)容，既不損害投保人利益，也符合公平正