正常分娩的相關(guān)知識課件

正常分娩的相關(guān)知識四川省宜賓市江安縣中醫(yī)醫(yī)院2016年4月一、分娩的概念指妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程稱為分娩。早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不滿37周（196天至258天）期間內(nèi)分娩稱為早產(chǎn)。足月產(chǎn)：指妊娠滿37周至不滿42周期間內(nèi)分娩稱為足月產(chǎn)。過期產(chǎn)：指妊娠滿42周及其以后分娩稱為過期產(chǎn)。二、決定分娩的因素1、產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量稱為產(chǎn)力。包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和肛提肌收縮力。2、產(chǎn)道：產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道兩部分。3、胎兒：胎兒能否順利通過產(chǎn)道取決于胎兒的大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。4、精神心理因素3、俯屈：當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時，原處于半俯屈的枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頦接近胸部，以胎頭最小的枕下前鹵徑取代較長的枕額徑，變胎頭銜接時的枕額周徑（平均34.8cm）為枕下前鹵周徑（平均32.6cm），以適應(yīng)產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。4、內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。5、仰伸：完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)。當(dāng)胎頭仰伸時，胎頭雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。6、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出時，胎頭雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°，稱為復(fù)位。7、胎肩及胎兒娩出：胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢體隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。必須指出：分娩機(jī)制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。四、分娩的臨床經(jīng)過及處理1、先兆臨產(chǎn)：出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱為先兆臨產(chǎn)。（1）、假臨產(chǎn)：孕婦在分娩發(fā)動前，常出現(xiàn)假臨產(chǎn)。假臨產(chǎn)的特點(diǎn)：①宮縮持續(xù)時間短（＜30秒）且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加。②宮縮時不時主要集中在下腹部，宮頸管不縮短，宮口（3）、見紅：在臨產(chǎn)前24-48小時內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附件的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂有少量出血，與宮頸管內(nèi)粘液栓相混并排除，稱為見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象；若陰道流血超過平時月經(jīng)量，不應(yīng)視為見紅，應(yīng)考慮妊娠晚期出血，如前置胎盤，胎盤早剝等。五、產(chǎn)程分期1、第一產(chǎn)程：從開始出現(xiàn)間隙5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全，初產(chǎn)婦需要11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦需要6-8小時。2、第二產(chǎn)程：從宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦需要1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦需要數(shù)分鐘至1小時。3、第三產(chǎn)程：從胎兒娩出到胎盤娩出，需要5-15分鐘，不超過30分鐘。2、宮口擴(kuò)張：宮口擴(kuò)張是臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果。通過肛診或陰道檢查，可以確定宮口擴(kuò)張程度。宮口擴(kuò)張的規(guī)律是潛伏期擴(kuò)張速度較慢，進(jìn)入活躍期后加快，當(dāng)宮口開全時，宮頸邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊筒腔，有利于胎兒通過。若臨床觀察發(fā)現(xiàn)宮口不能如期擴(kuò)張，可能存在宮縮乏力、胎位異常、頭盆不稱等原因。3、胎頭下降程度：是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目。通過陰道檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。4、胎膜破裂：簡稱破膜，胎兒先露部銜接后，將羊水阻斷為前后兩部，在胎先露部前面的羊水，簡稱前羊水，約100ml，形成的前羊水囊稱為胎胞，宮縮時胎胞楔入宮頸管內(nèi)，有助于擴(kuò)張宮口。當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，胎膜自然破裂。正常破膜多發(fā)生在宮口近開全時。二、產(chǎn)程觀察及處理：1、子宮收縮：觀察宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間隙時間、強(qiáng)度。2、胎心：胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)。（1）聽診器聽?。耗壳俺Ｊ褂秒娮犹バ穆犜\器。胎心聽取應(yīng)在宮縮間隙時。潛伏期應(yīng)每隔1-2小時聽胎心一次，活躍期胎心較頻時，應(yīng)每15-30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。此法能方便獲得每分鐘胎心率，但不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動的關(guān)系。（2）使用胎兒監(jiān)護(hù)儀：多用外監(jiān)護(hù)儀描記胎心曲線，觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系，觀察時應(yīng)每隔15分鐘對胎心監(jiān)護(hù)曲線進(jìn)行評估，宮縮頻時每隔5分鐘評估1次。此法能較客觀地判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。3、宮口擴(kuò)張及胎頭下降：（1）宮口擴(kuò)張曲線：將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm，此期間擴(kuò)張速度較慢，平均2-3小時擴(kuò)張1cm，需8小時，最大時限16小時?；钴S期是指宮口擴(kuò)張3-10cm，此期間擴(kuò)張速度加快，需4小時，最大時限為8小時。4、胎膜破裂：破膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出，一旦發(fā)現(xiàn)胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，并觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間。5、精神安慰：產(chǎn)婦的精神狀態(tài)影響宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦產(chǎn)程長，容易產(chǎn)生焦慮、緊張和急躁情緒，應(yīng)安慰產(chǎn)婦并耐心講解分娩是生理過程，使產(chǎn)婦與助產(chǎn)人員密切合作，以便順利分娩。若產(chǎn)婦在分娩時喊叫不安，應(yīng)在有宮縮時指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行深呼吸，或用雙手輕揉下腹部。若腰骶部脹痛，用手拳壓迫腰骶部常能減輕不適感。6、血壓：宮縮時血壓常會升高5-10mmHg，間歇期復(fù)原，產(chǎn)程中應(yīng)每隔4-6小時測量一次，發(fā)現(xiàn)血壓高，應(yīng)增加測量次數(shù)并給予相應(yīng)處理。7、飲食與活動：應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，主要攝入足夠水分，必要時可靜脈補(bǔ)液支持；宮縮不強(qiáng)且未破膜時，產(chǎn)婦可在病室內(nèi)走動，有助于加速產(chǎn)程進(jìn)展。9、肛門檢查：應(yīng)適時在宮縮時進(jìn)行，能了解宮頸軟硬度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定臺方位以及胎頭下降程度。10、陰道檢查：能直接觸清宮口擴(kuò)張程度，及胎先露部，若先露為頭，還能了解矢狀縫及囟門，確定胎方位。陰道檢查應(yīng)嚴(yán)密消毒后進(jìn)行，應(yīng)注意盡量避免接觸肛周和減少手指進(jìn)出次數(shù)。七、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理1、臨床表現(xiàn)：宮口開全后，若尚未破膜，應(yīng)經(jīng)人工破膜，在宮縮間隙時，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露。間隙時胎頭不縮回稱為著冠。2、接產(chǎn)準(zhǔn)備：當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送進(jìn)分娩室，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應(yīng)按分娩機(jī)制協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦哈氣消除腹壓，并囑產(chǎn)婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，以免過強(qiáng)的產(chǎn)力造成會陰撕裂。若胎頭娩出發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸一周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及2周以上，應(yīng)快速松解臍帶，立即用兩把血管鉗夾住一段臍帶從中間剪斷，注意不要傷及胎兒頸部。4、會陰撕裂的誘因：會陰炎癥，水腫。會陰過緊，缺乏彈性，恥骨弓過低、胎兒過大，胎兒娩出過快，均容易造成會陰撕裂。5會陰切開指征：會陰過緊，胎兒過大，估計(jì)分娩時撕裂不可避免者，母兒有病理情況需要及時結(jié)束分娩者。6、會陰切開術(shù)：包括會陰后側(cè)切開術(shù)和會陰正中切開術(shù)。八、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理一、臨床表現(xiàn)：1、胎盤剝離的征象：（1）宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達(dá)臍上；（2）剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；（3）陰道少量流血；（4）接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。。二、處理：1、新生兒處理：（1）清洗呼吸道：斷臍后繼續(xù)清除新生兒呼吸道粘液和羊水用新生兒吸痰管或?qū)Ч茌p輕吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免發(fā)生吸入性肺炎。當(dāng)確認(rèn)呼吸道通暢而仍未啼哭時，可用手輕拍新生兒足底。新生兒大聲啼哭后即可處理臍帶。（2）處理臍帶：有三個0.5厘米，消毒斷臍。（3）新生兒阿普加評分：是以新生兒出生后一分鐘內(nèi)的心律、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)0-2分，滿分為10分。8-10分屬于正常新生兒；4-7分為輕度窒息，又稱青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；0-3分為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。

對缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘再次評分，直至連續(xù)兩次評分為≥8分。1分鐘評分是出生當(dāng)時的情況，反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切。新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。臨床惡化順序?yàn)椋浩つw顏色-呼吸-肌張力-反射-心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)椋盒穆?反射-皮膚顏色-呼吸-肌張力；肌張力恢復(fù)越快越好。2、協(xié)助胎盤娩出：正確處理胎盤娩出，能夠減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。不應(yīng)在胎盤尚未完全剝離時用力按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住宮底（拇指置于子宮前壁，其余4指放在子宮后壁）并按壓，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。3、檢查胎盤、胎膜是否完整。4、檢查軟產(chǎn)道，若有裂傷應(yīng)及時縫合。5、預(yù)防產(chǎn)后出血，正常分娩出血不超過300ml。6、若第三產(chǎn)程超過30分鐘，胎盤仍未排除且出血不多時，應(yīng)排空膀胱后，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑，仍不能使胎盤排出時應(yīng)行手取胎盤術(shù)。7、觀察產(chǎn)后一般的情況，產(chǎn)后2小時要測血壓，脈搏。觀察會陰、陰道有無水腫，注意宮縮情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。九、收取胎盤術(shù)1、手取胎盤術(shù)：若檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口較緊者，應(yīng)肌注阿托品0.5mg及哌替啶100mg。術(shù)者更換手術(shù)衣及手套，外陰再次消毒后，將一手手指并攏呈圓錐狀直接伸入宮腔，手掌面向著胎盤母體面，手指并攏以手掌尺側(cè)緣緩慢將胎盤從邊