山東省病原微生物實驗室及實驗活動備案表

山東省病原微生物實驗室及實驗活動備案表山東省病原微生物實驗室及實驗活動備案表山東省病原微生物實驗室及實驗活動備案表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考山東省病原微生物實驗室及實驗活動備案表日期：20xx年X月附件4備案登記編號：山東省病原微生物實驗室及實驗活動備案表 實驗室設(shè)立單位名稱（蓋章）： 組織機(jī)構(gòu)代碼：上級主管部門:法人代表（簽字）:地址:郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：年月日山東省衛(wèi)生廳制

填表須知1.本表適用于山東省病原微生物實驗室及實驗活動的備案。2.填表人應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說明，明確填表要求。3.填表人應(yīng)按照實際情況如實、完整填寫各項內(nèi)容。4.填表人應(yīng)使用A4紙打印，一式兩份，并附電子版。5.實驗室的設(shè)立單位需具有法人資格，并匯總本單位內(nèi)部所有相關(guān)6.本表未經(jīng)實驗室設(shè)立單位的法人代表或其授權(quán)人簽名無效。7.備案登記編號由批準(zhǔn)單位編寫。8.生物安全一級實驗室備案登記編號由“A＋年度（2位）＋市代碼（2位）＋順序號（4位）”組成，生物安全二級實驗室備案登記編號由“B＋年度（2位）＋市代碼（2位）＋順序號（4位）”組成。各市代碼為：濟(jì)南市01、青島市02、淄博市03、棗莊市04、東營市05、煙臺市06、濰坊市07、濟(jì)寧市08、泰安市09、威海市10、日照市11、萊蕪市12、臨沂市13、德州市14、聊城市15、濱州市16、菏澤市17。如濟(jì)南市第一個生物安全一級實驗室備案登記實驗室編號為：A09010001;濟(jì)南市第一個二級實驗室備案登記實驗室編號為：B09010001。

實驗室信息匯總表序號實驗室名稱檢測項目*生物安全級別檢測項目：指微生物檢驗、免疫學(xué)檢驗、分子生物學(xué)檢驗、生物化學(xué)檢驗和臨床檢驗。（注：腫瘤標(biāo)志物、激素、特種蛋白、出凝血、自身抗體等以及無法歸類的檢測歸入臨床檢驗）實驗室基本信息名稱地址所在區(qū)域聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子信箱始建時間占地面積實驗室所屬機(jī)構(gòu)名稱（可不具備法人資格）實驗室用途□研究□教學(xué)□臨床□疾控□檢疫檢驗□生產(chǎn)□其他(請注明)_________________實驗室生物安全級別與數(shù)量1BSL-1___個BSL-2___個實驗室設(shè)施特點固定__個離開固定設(shè)施的現(xiàn)場__個臨時__個可移動__個實驗室人員工作人員_____名，其中技術(shù)人員____名實驗室負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)職稱學(xué)歷專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話生物安全及防護(hù)設(shè)備2名稱數(shù)量生產(chǎn)廠家規(guī)格型號檢定/校準(zhǔn)周期購置日期設(shè)備狀態(tài)實驗活動基本情況一檢測項目3病原微生物名稱4危害程度分類5實驗活動類型及級別6實驗室級別7生物安全柜類型8工作性質(zhì)9備注微生物培養(yǎng)動物感染實驗未經(jīng)培養(yǎng)的感染材料的操作/樣本檢測滅活材料的操作無感染性材料的操作微生物檢驗免疫學(xué)檢驗分子生物學(xué)檢驗檢測項目項目名稱10樣本類型11檢驗方式12個人防護(hù)方式13生物安全柜類型備注實驗活動基本情況二生物化學(xué)檢驗臨床檢驗實驗室聲明本實驗室鄭重聲明，本實驗室已按備案表格所列內(nèi)容將本機(jī)構(gòu)所屬病原微生物實驗室有關(guān)情況進(jìn)行了如實的填寫，保證本表格及有關(guān)附件所提供的信息真實、準(zhǔn)確、完整。若所提供信息失實或者有意隱瞞，本實驗室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員將承擔(dān)法律責(zé)任。實驗室負(fù)責(zé)人（簽字）： 年月日填表說明：1.實驗室生物安全級別：請參照《山東省生物安全一級（BSL－1）和生物安全二級（BSL－2）實驗室基本要求》界定實驗室生物安全級別。2.生物安全及防護(hù)設(shè)備：包括生物安全柜、壓力蒸汽滅菌器等。3.檢測項目：包括微生物檢驗、免疫學(xué)檢驗、分子生物學(xué)檢驗、生物化學(xué)檢驗和臨床檢驗等五類。其中：a)微生物檢驗、免疫學(xué)檢驗和分子生物學(xué)檢驗：是指針對特定的能夠使人致病的病原微生物所進(jìn)行的檢驗項目，適用于從事微生物、免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢驗的臨床、教學(xué)和研究實驗室。b)生物化學(xué)檢驗和臨床檢驗：指針對人體血液、體液中生化和臨床所需指標(biāo)檢測，而非對某種特定病原微生物進(jìn)行的檢測。注：腫瘤標(biāo)記物、激素、特種蛋白、出凝血、自身抗體、陰道分泌物檢測細(xì)菌、抗鏈“O”抗體檢測、梅毒抗體檢測、幽門螺桿菌抗體檢測、快速輪狀病毒檢測、結(jié)核抗酸染色、霍亂弧菌的懸滴實驗和培養(yǎng)、真菌檢測、弓形體蟲抗體檢測、瘧原蟲檢測、胸腹水常規(guī)、腦脊液常規(guī)、以及其他無法歸類的科研或臨床檢測項目歸入臨床檢驗。4.病原微生物名稱：需使用通用的中文學(xué)名。5.危害程度分類：請參照《人間傳染的病原微生物名錄》的分類填寫。6.實驗活動類型：請參照《人間傳染的病原微生物名錄》的要求劃“√”，其中：a)微生物培養(yǎng)：指病毒培養(yǎng)或大量活菌操作。病毒培養(yǎng)：指病毒的分離、培養(yǎng)、滴定、中和試驗、活病毒及其蛋白純化、病毒凍干以及產(chǎn)生活病毒的重組試驗等操作以及病原菌分離純化、藥物敏感性實驗、生化鑒定、免疫學(xué)實驗、PCR核酸提取、涂片、顯微觀察等初步檢測活動。利用活病毒或其感染細(xì)胞（或細(xì)胞提取物），不經(jīng)滅活進(jìn)行的生化分析、血清學(xué)檢測、免疫學(xué)檢測等操作視同病毒培養(yǎng)。使用病毒培養(yǎng)物提取核酸，裂解劑或滅活劑的加入必須在與病毒培養(yǎng)等同級別的實驗室和防護(hù)條件下進(jìn)行，裂解劑或滅活劑加入后可比照未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的防護(hù)等級進(jìn)行操作。大量活菌操作：指實驗操作涉及“大量”病原菌的制備，或易產(chǎn)生氣溶膠的實驗操作（如病原菌離心、凍干等）。b)動物感染實驗：指以活病毒或活菌感染動物的實驗。c)未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的操作/樣本檢測：未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的操作：指未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料在采用可靠的方法滅活前進(jìn)行的病毒抗原檢測、血清學(xué)檢測、核酸檢測、生化分析等操作。未經(jīng)可靠滅活或固定的人和動物組織標(biāo)本因含病毒量較高，其操作的防護(hù)級別應(yīng)比照病毒培養(yǎng)。樣本檢測：包括樣本的病原菌分離純化、藥物敏感性實驗、生化鑒定、免疫學(xué)實驗、PCR核酸提取、涂片、顯微觀察等初步檢測活動。d)滅活材料的操作：指感染性材料或活病毒在采用可靠的方法滅活后進(jìn)行的病毒抗原檢測、血清學(xué)檢測、核酸檢測、生化分析、分子生物學(xué)實驗等不含致病性活病毒的操作。e)無感染性材料的操作：指針對確認(rèn)無感染性的材料的各種操作，包括但不限于無感染性的病毒DNA或cDNA操作，如不含致病性活菌材料的分子生物學(xué)、免疫學(xué)等實驗。7.實驗室級別：指實驗室從事該項檢驗時采用生物安全防護(hù)級別，分為BSL-1、BSL-2、BSL-3、BSL-4四級；從事動物研究的生物安全級別分為ABSL-1、ABSL-2、ABSL-3、ABSL-4四級。8.生物安全柜類型：指生物安全柜分類編號，為I級、II級（A1、A2、B1、B2）和III級，如不使用生物安全柜填寫“不使用”。9.工作性質(zhì)：指科研、教學(xué)、臨床常規(guī)檢測、疾病預(yù)防控制檢驗檢疫、制備、生產(chǎn)等。10.項目名稱：指實驗室使用的標(biāo)準(zhǔn)/完整的項目名稱；廣泛采用的臨床檢驗方法和生化檢驗方法可填寫組名，如“血常規(guī)XX項”,尿常規(guī)XX項“。11.樣本類型：應(yīng)填寫項目的主要樣本類型，如全血、血清、血漿、腦脊液、氣管沖洗液等體液樣本、痰、尿、便等排泄物和環(huán)境樣本等。12.檢驗方式：指“手工檢測”