2022年醫(yī)學(xué)專題-白血病講課2PPT

白血病

(Leukemia)

宣城市中心醫(yī)院門診部邢夢第一頁，共七十三頁。第二頁，共七十三頁。造血干細胞的分化(fēnhuà)及增殖示意圖第三頁，共七十三頁。概述(ɡàishù)

(Introduction)

白血病是累及造血干細胞的惡性(èxìng)克隆性疾病白血病細胞(xìbāo)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻停滯在細胞發(fā)育的不同階段

在骨髓和其他造血組織中大量增生積聚浸潤其他器官和組織，并正常造血受抑第四頁，共七十三頁。分類(fēnlèi)(Classification)

根據(jù)自然(zìrán)病程及細胞成熟程度急性白血病(AcuteLeukemia）慢性白血病

(ChronicLeukemia）

根據(jù)(gēnjù)主要受累的細胞系列

急淋(ALL)、急非淋(ANLL)

慢粒(CML)、慢淋(CLL)等第五頁，共七十三頁。白血病發(fā)病(fābìng)情況

發(fā)病率為

3-4/10萬，居男性惡性腫瘤的第六位，女性的第七位，在兒童及青年居第一位。

男性發(fā)病率高于女性（約1.81：1）

急性(jíxìng)白血病多于慢性白血病（約5.5：1）

急非淋多于急淋（約2.35：1）

慢粒多于慢淋（約7.2：1）第六頁，共七十三頁。病毒(bìngdú)(Virus)人類T淋巴細胞病毒（HTLV-1）（HumanTlymphocytotropicvirus-1）成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）（AdultT-cellleukemia/lymphoma）一種C型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒第七頁，共七十三頁。

(1)從事放射工作者，白血病發(fā)病率和

死亡率是對照組的5-10倍。

(2)

1945年日本廣島和長崎原子彈爆炸幸

存者中,

白血病發(fā)病率是其他(qítā)地區(qū)的

17-30倍。電離輻射第八頁，共七十三頁。

環(huán)境中某些化學(xué)物質(zhì)如苯；吸煙；染發(fā)劑；家庭(jiātíng)裝修等。與藥物相關(guān)的白血病如氯霉素；保泰松；乙雙嗎啉；化療藥物等?；瘜W(xué)(huàxué)因素第九頁，共七十三頁。

家族白血病:父母子女,同胞兄弟姐妹,連續(xù)幾代。雙生子白血病:同卵雙生(shuāngshēng)同時發(fā)生白血病。染色體斷裂綜合征:唐氏綜合征,

Fanconi貧血,共濟失調(diào)-毛細血管擴

張癥。遺傳(yíchuán)因素第十頁，共七十三頁。第十一頁，共七十三頁。

在一定的遺傳易感和免疫紊亂(wěnluàn)背景下，致病因素導(dǎo)致染色體斷裂、易位，發(fā)生基因突變、擴增、重排，原癌基因激活、抑癌基因失活，細胞凋亡受阻，分化異常，無限增殖形成惡性克隆。

發(fā)病(fābìng)機制第十二頁，共七十三頁。急性(jíxìng)白血?。ˋcuteLeukemia）第十三頁，共七十三頁。概述(ɡàishù)

(Introduction)

急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾患;

發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制;

主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等癥。第十四頁，共七十三頁。MIC分類根據(jù)白血病細胞的形態(tài)(morphology)、免疫學(xué)(immunology)和細胞遺傳學(xué)(cytogenetics)進行的綜合分型,更能體現(xiàn)(tǐxiàn)白血病的本質(zhì).分類(fēnlèi)(Classification)FAB分類(fēnlèi)

(France，America，Britain）MICM分類在MIC分類基礎(chǔ)上,將分子生物學(xué)(molecularbiology)技術(shù)引入分型(MICM分型),為治療方案的選擇和預(yù)后的判斷提供了更加可靠的依據(jù).第十五頁，共七十三頁。

M0

急性(jíxìng)髓細胞白血病微分化型

M1

急性粒細胞白血病未分化型

M2

急性粒細胞白血病部分分化型

M3

急性早幼粒細胞白血病

M4

急性粒-單核細胞白血病

M5

急性單核細胞白血病

M6

紅白血病

M7

急性巨核細胞白血病急性(jíxìng)非淋巴細胞白血病形態(tài)學(xué)分型:

FAB

標準第十六頁，共七十三頁。M0（急性(jíxìng)髓細胞白血病微分化型)

原始細胞核仁明顯，胞漿透明，嗜堿性(jiǎnxìnɡ)，無嗜天青顆粒及Auer小體；髓過氧化酶（MPO）及蘇丹黑陽性細胞＜3%；細胞表面標志CD33、CD13(+)，淋系抗原(-)；第十七頁，共七十三頁。M1（急性(jíxìng)粒細胞白血病未分化型）

未分化原粒細胞占骨髓(ɡǔsuǐ)非紅系細胞(NEC)的90%以上至少3%細胞POX染色（+）第十八頁，共七十三頁。M2（急性(jíxìng)粒細胞白血病部分分化型）

原粒細胞占骨髓非紅系細胞的30%-89%，單核細胞＜20%,其他粒細胞＞10%

免疫學(xué)分型：CD13、CD33(+)，HLA-DR(－)；細胞遺傳學(xué)分型：約40%出現(xiàn)t(8；21)，可形成

AML1/ETO融合(rónghé)基因；第十九頁，共七十三頁。M2（急性粒細胞白血病部分(bùfen)分化型）Acutemyeloidleukaemiawitht(8;21)(q22;q22);AML1/ETO第二十頁，共七十三頁。M3（急性(jíxìng)早幼粒細胞白血病，APL）

骨髓中以多顆粒的早幼粒細胞為主，此類細胞在非紅系細胞≥30%。Ｍ3a:粗顆粒型，Ｍ3b:細顆粒型；免疫學(xué)分型：CD13、CD33(+)；HLA-DR(－)；

細胞遺傳學(xué)分型：特征性的染色體易位：t(15;17)；形成

PML/RARa融合(rónghé)基因第二十一頁，共七十三頁。M3（急性(jíxìng)早幼粒細胞白血病，APL）APLwitht(15;17)

PML-RAR第二十二頁，共七十三頁。M4（急性(jíxìng)粒-單核細胞白血?。?/p>

骨髓中原始細胞占非紅系細胞的30%以上，各階段粒細胞占30%～80%，各階段單核細胞＞20%。

M4EO：除M4型各特點(tèdiǎn)外，嗜酸性粒細胞在非紅系細胞中≥5%

免疫學(xué)分型：CD14(+)第二十三頁，共七十三頁。M5（急性(jíxìng)單核細胞白血?。?/p>

骨髓(ɡǔsuǐ)非紅系細胞中原單核、幼單核及單核細胞≥80%。

原單核細胞≥80%為M5a，＜80%為M5b。

免疫學(xué)分型：CD14(+)第二十四頁，共七十三頁。M6（急性(jíxìng)紅白血病）

骨髓中幼紅細胞≥50%，非紅系細胞(xìbāo)中原始細胞（I型+II型）≥30%第二十五頁，共七十三頁。M7（急性(jíxìng)巨核細胞白血?。?/p>

骨髓中原始(yuánshǐ)巨核細胞≥30%（原巨核細胞需

有電鏡細胞化學(xué)或單克隆抗體證實）

CD41、CD42、CD61（＋）第二十六頁，共七十三頁。Ｌ1

原幼淋巴細胞以小細胞為主，大小(dàxiǎo)

較一致．Ｌ2

原幼淋巴細胞以大細胞為主，大小

不一致,核形不規(guī)則．Ｌ3

原幼淋巴細胞以大細胞為主，大小

較一致,有明顯空泡．急性(jíxìng)淋巴細胞白血病形態(tài)學(xué)分型:

FAB

標準第二十七頁，共七十三頁。L1原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑≤12um）為主胞漿較少，核型規(guī)則，核仁(hérén)不清晰第二十八頁，共七十三頁。L2原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑(zhíjìng)＞12um）為主,胞漿較多，核型不規(guī)則，常見凹陷或折疊，核仁明顯第二十九頁，共七十三頁。L3原始和幼淋巴細胞(xìbāo)以大細胞(xìbāo)為主，大小較一致，細胞(xìbāo)內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深第三十頁，共七十三頁。WHO（2001）AML分類建議：與FAB分類的主要(zhǔyào)區(qū)別：（1）白血病原始細胞的定義;

（2）原始細胞的比例降至20%;

（3）存在克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學(xué)異常即

應(yīng)診斷AML，無論原始細胞高低.

第三十一頁，共七十三頁。WHO（2001）AML分類：（1）伴有重現(xiàn)性細胞遺傳學(xué)異常的AML

t(8;21)、inv(16)或t(16;16)、t(15;17)、11q23（2）伴有多系發(fā)育異常的AML

繼發(fā)于MDS、MDS/MPD（異常細胞≥50%）（3）治療(zhìliáo)相關(guān)性AML

烷化劑、拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑、放療（4）不另做分類的AML：

FAB分型（M0-M7），以及急性嗜堿粒細胞白血病、急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化。第三十二頁，共七十三頁。第三十三頁，共七十三頁。

病理基礎(chǔ)是白血病細胞的大量增殖及彌漫性浸潤.

1.起病:多急驟(jízhòu)，高熱、進行性貧血、出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛；起病緩者，常感乏力、虛弱、蒼白、體重減輕、食欲不振，癥狀明顯時病情常急轉(zhuǎn)直下。

第三十四頁，共七十三頁。2.發(fā)熱和感染：發(fā)熱的主要原因是感染。

(1)部位:呼吸道、肛周、皮膚、泌尿生殖道、胃腸道等；敗血癥可達10%以上；

(2)病原菌:細菌、真菌、病毒、原蟲；

(3)原因:

①成熟粒細胞減少和功能異常；②白血病細胞(xìbāo)浸潤,組織出血；③免疫功能減退,特別是細胞免疫；④化療抑制造血和免疫功能,導(dǎo)致消化道黏膜屏障損傷；⑤各種穿刺、插管消毒不嚴格。第三十五頁，共七十三頁。3.出血：

(1)部位:皮膚、口腔、鼻腔黏膜出血多見，顱內(nèi)、呼吸道、消化道大出血常致死性的；視網(wǎng)膜和內(nèi)耳出血導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。

(2)原因:

①血小板質(zhì)和量的異常(yìcháng)；②并發(fā)DIC；③白血病細胞損傷血管內(nèi)皮；④細菌多糖體抑制凝血；⑤化療致黏膜損傷和肝功異常；⑥繼發(fā)凝血因子缺乏；第三十六頁，共七十三頁。第三十七頁，共七十三頁。第三十八頁，共七十三頁。4.貧血：隨病程進展迅速加重,與出血程度不成比例。

(1)表現(xiàn):蒼白、乏力、心悸、氣促、浮腫，晚期可出現(xiàn)貧血性心臟病及心功能不全。

(2)原因:①骨髓紅細胞增生受抑制,并無效(wúxiào)造血；②隱性溶血而骨髓無法代償；③化療對骨髓的抑制加重貧血；④并發(fā)DIC第三十九頁，共七十三頁。5.白血病細胞浸潤的表現(xiàn)

(1)肝、脾、淋巴結(jié)腫大:多見于ALL和ANLL-M5、M4；

(2)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn):

胸骨壓叩痛具有診斷意義；

(3)其他系統(tǒng)的浸潤:可累及全身各組織器官,如皮膚斑丘疹、結(jié)節(jié)，齒齦腫脹，無痛性睪丸腫大，粒細胞肉瘤（granulocyticsarcoma)或綠色瘤(chloroma)等；

(4)中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)白血病：可見于病程中各時期，即可是首發(fā)癥狀，亦可是復(fù)發(fā)的表現(xiàn)；可呈現(xiàn)腦瘤或腦膜炎的癥狀和體征；也可累及腦神經(jīng)、脊髓、神經(jīng)根及周圍神經(jīng)；可伴隨精神癥狀。中樞神經(jīng)是白血病的“庇護所”。第四十頁，共七十三頁。白血病細胞增多(zēnɡduō)癥群－器官和組織浸潤的表現(xiàn)牙齦增生、腫脹(zhǒngzhàng)皮膚結(jié)節(jié)第四十一頁，共七十三頁。第四十二頁，共七十三頁。實驗室檢查(jiǎnchá)-血象

典型為貧血、血小板減少、白細胞質(zhì)量異常。

(1)白細胞:可高至300-500x109/L,低至0.2-0.5x109/L,可見數(shù)量不等的異常幼稚細胞。

(2)紅細胞和血紅蛋白(xuèhóngdànbái):絕大多數(shù)減少，偶見形態(tài)異常。

(3)血小板:早期可正常或輕度減少,后進行性下降,半數(shù)<60x109/L,少數(shù)<20x109/L。第四十三頁，共七十三頁。實驗室檢查(jiǎnchá)-骨髓象

具有確診價值。典型者骨髓有核細胞增生明顯至極度活躍，某一系原始或幼稚(yòuzhì)細胞異常增殖，占有核細胞的20-99%，伴“核多質(zhì)少”、“核幼質(zhì)老”等異常形態(tài)，有時可見Auer小體。

第四十四頁，共七十三頁。實驗室檢查(jiǎnchá)-細胞化學(xué)急淋急粒急單POX－根據(jù)分化程度－～++

～+++－～+PAS+成塊或顆粒狀－或+彌漫性淡紅色－或+彌漫性淡紅色或顆粒狀NSE－－～+NaF抑制不敏感+能被NaF抑制NAP增加減少或陰性正?；蛟黾又饕?zhǔyào)用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病第四十五頁，共七十三頁。

實驗室檢查-免疫學(xué)分型

利用單克隆抗體檢測白血病細胞的白細胞分化抗原的表達進行分型.

優(yōu)點:客觀、準確、判斷(pànduàn)起源的分化階段和預(yù)后.

缺點:不能直接診斷白血病,對于ANLL缺乏特異性.第四十六頁，共七十三頁。

免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)AML亞型細胞表面主要陽性標志M0CD34、CD33、CD13M1CD33、CD13、CD15M2CD33、CD13、CD15M3CD33、CD13、CD9，但HLA-DR及CD34應(yīng)陰性M4CD33、CD13、CD15、CD14M5CD33、CD13、CD15、CD14M6CD33、CD13、血型糖蛋白AM7CD41、CD42、CD61根據(jù)白血病細胞免疫學(xué)標志(biāozhì)區(qū)分ALL與ANLL及各亞型第四十七頁，共七十三頁。

免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)ALL亞型細胞表面主要陽性標志

早前B型-ALLCD10－、CD19＋

普通B型-ALLCD10＋、CD19＋

前B型-ALLCD10＋、CD19＋、CyIg+B細胞型-ALLCD10＋、CD19＋、CyIg+、SmIg+

前T細胞型-ALLCyCD3+、CD7＋、CD2－T細胞型-ALLCyCD3+、CD7＋、CD2＋根據(jù)白血病細胞免疫學(xué)標志(biāozhì)區(qū)分ALL與ANLL及各亞型第四十八頁，共七十三頁。實驗室檢查(jiǎnchá)-染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4E0inv/del(16)(q22)CBFβ/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC與IgH并列ALL(5%-20%)t(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl有助于分型診斷、預(yù)后判斷和微小殘留病檢測。50-90%的急性白血病存在染色體數(shù)量(shùliàng)和結(jié)構(gòu)異常。如t(15;17)是M3特征性異常,形成PML-RARa融合基因；t(9;22)形成BCR-ABL融合基因第四十九頁，共七十三頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

粒單系祖細胞（CFU-GM）半固體培養(yǎng)(péiyǎng)：

急非淋骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇數(shù)目增多，緩解時集落恢復(fù)生長，復(fù)發(fā)前集落減少。血液生化：尿酸、腦脊液等。

第五十頁，共七十三頁。依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象檢查，診斷一般不難，但正確(zhèngquè)的分類、分型有賴于細胞化學(xué)、細胞免疫學(xué)和細胞分子遺傳學(xué)等檢查。第五十一頁，共七十三頁。鑒別(jiànbié)診斷(DifferentialDiagnosis)

MDS：骨髓中原始(yuánshǐ)細胞<30％(WHO分型<20％)；傳單：嗜異性抗體；巨幼貧：PAS陰性，葉酸、VitB12治療有效；再障及ITP：骨髓；急性粒缺恢復(fù)期：早幼粒增加，無Auer小體；類白血病反應(yīng)：指非白血病引起的外周血細胞增多或顯著增多和/或出現(xiàn)幼稚細胞。可有明確的病史。第五十二頁，共七十三頁。治療

一般(yībān)治療化學(xué)治療骨髓移植第五十三頁，共七十三頁。1.一般(yībān)治療:(1)成分輸血:目的是糾正原發(fā)病和化療所致貧血、血小板減少及由此帶來的缺氧、組織器官功能障礙。①HB＜50-70g/L,缺氧(quēyǎnɡ),輸濃縮紅細胞；②PLT＜20×109/L,出血,輸單采濃縮血小板；③輸濃縮白細胞對防治感染無效；④輸新鮮冷凍血漿或凝血因子制品防治凝血功能障礙。第五十四頁，共七十三頁。(2)預(yù)防和控制感染:①環(huán)境(huánjìng)的消毒、隔離；②嚴格無菌操作；③預(yù)防性抗生素應(yīng)用存在爭議；④一旦感染，在積極尋找感染灶和病原菌的基礎(chǔ)上，給予足量的抗生素治療；⑤靜脈注射丙種球蛋白的應(yīng)用。第五十五頁，共七十三頁。(3)出血的治療:①輸注濃縮血小板；②控制(kòngzhì)局灶性出血；③止血藥物的應(yīng)用；④并發(fā)DIC者抗凝或抗纖溶治療。第五十六頁，共七十三頁。（4）高白細胞血癥的處理：

白細胞淤滯癥(leukostasis)：WBC≥100-200×109/L

（1）單采清除白細胞；（2）ALL：Dex；（3）AML：羥基(qiǎngjī)脲；（4）預(yù)防、處理并發(fā)癥。(5)并發(fā)癥的處理:

如：化療所致(suǒzhì)腫瘤細胞溶解綜合征、胃腸道反應(yīng)和重要臟器的毒副作用等。預(yù)防措施：水化及利尿、堿化尿液、解救藥物和止吐及胃腸動力藥物的應(yīng)用。第五十七頁，共七十三頁。

(6)造血生長因子的應(yīng)用:

粒細胞集落刺激(cìjī)因子(G-CSF)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)用于化療后粒細胞缺乏.(7)靜脈營養(yǎng)支持療法及心理治療:

前者用于胃腸道反應(yīng)嚴重伴營養(yǎng)不良者，后者有助于患者配合(pèihé)治療，以取得良好效果。第五十八頁，共七十三頁。2、抗白血病治療：

(1)化療的原則:①早期(zǎoqī)

(early)②足量(full)③聯(lián)合(combine)

④間歇(interval)⑤分階段(by

stages)第五十九頁，共七十三頁。(2)化療策略:①誘導(dǎo)緩解:

白血病確診后,經(jīng)化療取得完全緩解

(completeremission,CR)的治療階段。癥狀和體征消失。血象：Hb≥100g/L或90g/L；N≥1.5×109/L；

PLT≥100×109/L；無白血病細胞(xìbāo)。骨髓象：原早幼（粒/單/淋巴）細胞≤5％，紅系及巨核系正常。②緩解后治療:目的是最大限度殺滅殘余的白血病細胞.包括鞏固、強化及維持治療。第六十頁，共七十三頁。(3)急性淋巴細胞白血病的化療(huàliáo):①誘導(dǎo)緩解:VDLP方案,CR率70-90%,

化療間歇期2周；

VCR1.4mg/m2,

靜注,第1.8.15.22天

DNR30-45mg/m2,

靜注,第1.2.3,15.16.17天

L-ASP6000U/m2,

靜注,第19-28天

Pred40-60mg/m2

口服,第1-14天,

第15-28天減量第六十一頁，共七十三頁。②緩解后治療:3-5年

Ⅰ.鞏固和強化治療:*VDLP、DA、EA等方案交替鞏固治療，

1療程/月×6個月，此后逐漸延長間歇時間。*大劑量MTX強化治療.Ⅱ.維持治療及CNSL的防治(fángzhì):

在鞏固強化治療的間歇期,給予6-MP及MTX等交替維持治療。鞘內(nèi)注射MTX、阿糖胞苷等預(yù)防CNSL。第六十二頁，共七十三頁。(5)急性非淋巴細胞白血病的化療（除M3）①誘導(dǎo)緩解:國際標準(ɡuójìbiāozhǔn)DA方案,CR率60-80%。

DNR30-45mg/m2

靜注,第1-3天

Ara-c100-200mg/m2

靜注,第1-7天化療間歇期21天.國內(nèi)也常采用HA或HAD方案.②緩解后治療:缺乏統(tǒng)一的認識傾向于早期強烈鞏固和強化治療,常選用與誘導(dǎo)方案無交叉耐藥的新方案,如MA,HD-Ara-c,EA等序貫交替應(yīng)用,1療程/月×6個月.

第六十三頁，共七十三頁。(6)急性(jíxìng)早幼粒細胞白血?。∕3）:①誘導(dǎo)緩解:*全反式維甲酸(all-transretinoicacid,ATRA)30-60mg/日,CR率85.3%；*砷劑:三氧化二砷，復(fù)方黃黛片，硫化砷等；*維甲酸+三氧化二砷+化療。②緩解后治療:同ANLL,采用化療和

ATRA/As2O3序貫交替維持治療,可有效延長患者的緩解期.第六十四頁，共七十三頁。(7)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治:CNS-L的診斷標準：

有神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀和體征；腦脊液壓力200mmH20；腦脊液化驗：白細胞〉0.01x109/L，蛋白質(zhì)>450mg/L。①預(yù)防:MTX或Ara-c鞘內(nèi)化療,每療程1次②治療:

*隔日一次鞘內(nèi)化療,至腦脊液恢復(fù)正常,每鞏固強化化療時重復(fù)一次.*大劑量MTX(1.5-3.0g/m2)或Ara-C。*頭顱及脊髓(jǐsuǐ)照射,總量18-24GY。第六十五頁，共七十三頁。(8)難治和復(fù)發(fā)急性白血病的治療①定義:*經(jīng)標準誘導(dǎo)(yòudǎo)化療2療程不緩解者；*第1次CR后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者；*第1次CR后6個月以上復(fù)發(fā),經(jīng)標準誘導(dǎo)方案