血管性癡呆的診治

血管性癡呆(chīdāi)的診治進展中山大學(zhōnɡshāndàxué)孫逸仙紀念醫(yī)院中山大學附屬博濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科沈慶煜第一頁，共四十三頁。目錄血管性癡呆(chīdāi)的診斷12血管性癡呆(chīdāi)的治療第二頁，共四十三頁。血管性癡呆(chīdāi)的診斷第三頁，共四十三頁。血管性癡呆(chīdāi)診斷的根底癡呆的診斷是血管性癡呆診斷的根底：采用1994年美國精神病學會修訂的?精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(shǒucè)?第4版(DSM－Ⅳ)癡呆診斷標準作出癡呆的診斷。第四頁，共四十三頁。美國精神病協(xié)會(ＡＰＡ)于1994年把ＤＳＭ-Ⅲ-Ｒ修訂為ＤＳＭ-Ⅳ,廢棄了器質(zhì)性和功能性損害的觀念而采用病因?qū)W分類,ＤＳＭ-Ⅲ-Ｒ認為(rènwéi)癡呆是一種不可逆性損害,但修訂的ＤＳＭ-Ⅳ那么認為癡呆中局部是可逆而另一局部是不可逆的。第五頁，共四十三頁。癡呆程度(chéngdù)確實定：采用修訂的1975年Ｆｏｌｓｔｅｉｎ等的簡易(jiǎnyì)精神狀態(tài)檢查(ＭＭＳＥ)和1993年Ｍｏｒｒｉｓ修訂的臨床癡呆分級表(ＣＤＲ),作出癡呆程度(輕、中、重)的判定。ＣＤＲ=0為無癡呆,ＣＤＲ=0.5為可疑癡呆,ＣＤＲ=1.0為輕度癡呆,ＣＤＲ=2.0中度癡呆,ＣＤＲ=3.0為重度癡呆。

第六頁，共四十三頁。APA的DSM-IV〔1994〕標準(biāozhǔn)：客觀證據(jù)說明確有短期或長期記憶損害。短期記憶損害表現(xiàn)為5分鐘后不能回憶三件物品名稱，長期記憶損害表現(xiàn)為不能回憶本人的既往經(jīng)歷或一些常識有以下一種或一種以上認知功能障礙〔1〕抽象思維損害；〔2〕判斷力損害；〔3〕其它皮質(zhì)功能的障礙，如失語、失用、失認、結(jié)構(gòu)性困難等；〔4〕人格改變上述兩類認知功能損害明顯干擾社交、職業(yè)活動或人際關(guān)系不只是發(fā)生在譫妄的病程具備以下兩條中的一條(yītiáo)：〔1〕從病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查可找到證據(jù)，說明存在某種或某些特定的器質(zhì)性因素與當前障礙有病因關(guān)系；〔2〕如無上述證據(jù)，而病癥又不能用任何非器質(zhì)性精神障礙來解釋，據(jù)此可推斷存在器質(zhì)性病因第七頁，共四十三頁。NINDS/AIREN〔1993〕制定VD診斷(zhěnduàn)標準1.臨床可能VD的診斷標準通過(tōngguò)臨床及神經(jīng)心理學檢查有足夠的證據(jù)說明患者有癡呆存在。同時排除了由意識障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴重失語及全身疾患或腦變性病所引起的癡呆。有腦血管病的證據(jù)，臨床證實有腦血管病所引起的局部體癥，如偏癱、中樞性面舌癱、病理征、構(gòu)音障礙等。CT或MRI證實有腦血管病的表現(xiàn)，多發(fā)腦堵塞或腔隙性腦堵塞，重要部位單一腦堵塞〔角回、丘腦、基底前腦、顳葉等〕。上述兩種損害有明顯的因果關(guān)系：在明確的卒中后3個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，突然出現(xiàn)認知功能減退，或波動樣、階梯樣認知功能損害。

第八頁，共四十三頁。2.支持可能(kěnéng)VD的診斷標準

早期出現(xiàn)步態(tài)異?！残∷椴健⒒艔埐綉B(tài)、失用及共濟失調(diào)步態(tài)等〕。不能用其它原因解釋的屢次摔倒病史。早期出現(xiàn)尿急、尿頻及其它泌尿系病癥，且不能用泌尿系疾病來解釋。假性球麻痹。人格及精神狀態(tài)改變，如意志缺乏、抑郁、情感改變及其它皮質(zhì)下功能損害〔包括精神運動緩慢和運用障礙等〕。

第九頁，共四十三頁。3.排除標準(biāozhǔn)早期發(fā)現(xiàn)的記憶障礙呈進行性加重，同時伴有其它認功能障礙，且影像學上缺乏相應(yīng)的病灶。缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性體癥。CT或MRI上無腦血管病損害的表現(xiàn)。第十頁，共四十三頁。4.臨床疑診標準有癡呆表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)局部體征，但腦影像學上無肯定(kěndìng)的腦血管病表現(xiàn)。癡呆和腦卒中之間缺乏明顯的因果關(guān)系。隱匿起病，認知功能損害呈平臺樣過程，且有相應(yīng)的腦血管病的證據(jù)。第十一頁，共四十三頁。5.確定VD的診斷標準符合臨床VD的診斷標準。腦活檢或尸解病理證實有腦血管病的病理改變。無病理性神經(jīng)原纖維纏結(jié)及老年斑。無其它(qítā)病因?qū)е掳V呆的病理改變。第十二頁，共四十三頁。6.為研究方便，依據(jù)(yījù)臨床、影像及病理特點，VD可分為以下幾種亞型皮質(zhì)型皮質(zhì)下型Bingswanger病型丘腦癡呆第十三頁，共四十三頁。VD的鑒別(jiànbié)診斷采用1975年Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表區(qū)別血管性癡呆(chīdāi)(ＶＤ)與阿爾茨海默病(ＡＤ)即老年性癡呆,評分≥7分者為血管性癡呆。5,6分為混合性癡呆,≤4分為阿爾茨海默病。采用Ｃｏｒｎｅｌｌ抑郁量表(ＣＳＤＤ,1988)除外抑郁癥,>8分為抑郁癥。

第十四頁，共四十三頁。Hachinski缺血積分(jīfēn)〔HIS〕突然起病 2 情感脆弱 1階梯性惡化 1 高血壓史 1波動性病程 2 卒中史 2夜間意識混亂 1 動脈粥樣硬化 1人格相對保存 1 局限性神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)病癥 2抑郁病癥 1 局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征 2軀體疾患 1≥7：血管性癡呆〔VaD〕，≤4分：Alzheimer第十五頁，共四十三頁。癡呆的快速(kuàisù)神經(jīng)心理測試為了更快速地了解患者心理狀態(tài),按檢查靈敏度選出4個步驟(bùzhòu):第1步確定意識狀態(tài),包括醒覺水平和注意力;第2步是語言,命名和要求患者寫一句話;第3步查近記憶,詢問年、月、日,或記檢查者的姓;第4步是視空間功能,照畫立體圖。這4步中任意一項不正常均需進一步檢查,臨床床邊檢查按前述各項檢查。如做臨床研究需定量觀察,那么需采用正規(guī)的智能量表。第十六頁，共四十三頁。常用的評價癡呆(chīdāi)病人的神經(jīng)心理與行為量表

檢查認知與記憶功能簡易精神狀態(tài)檢查表(ＭＭＳＥ-Ｒ):是一種使用廣泛、操作簡便的評價病人智能狀態(tài)的量表,由Folstein等于1975年發(fā)表。此標準提供的量表為修訂表,即根據(jù)中國國情,刪除了拼讀(pīndú)英文詞的內(nèi)容。該ＭＭＳＥ的評分范圍為0～30分。正常與異常的界定值與教育程度有關(guān):文盲(為受教育)組17分,小學(受教育年限≤6年)組20分,初中或以上(受教育年限>6年)組24分。韋氏記憶量表(ＷＭＳ)和臨床記憶量表(ＭＱ)。

Bristol神經(jīng)心理學測驗成套量表:是由MMSE和WAIS-Ｒ等在內(nèi)的多個量表組合而成,以評價病人記憶和認知功能為主的量表。第十七頁，共四十三頁。2.檢查生活或社會行為能力日常生活自理能力量表(ADL-Ｒ):1969年制定,開始用于骨折病人的評價,現(xiàn)已廣泛用于評價癡呆病人的功能狀態(tài)。本表是經(jīng)我國屢次修訂的量表,包括兩方面的內(nèi)容。評定軀體(qūtǐ)生活自理能力有6項:進食、穿衣、梳洗、行走、洗澡和上廁所,評定工具性日常生活自理能力有8項：購物、做飯菜、做家務(wù)、洗衣、服藥、打、自己理財和使用交通工具Ｂｌｅｓｓｅｄ行為量表：1968年由Ｂｌｅｓｓｅｄ等制訂,用于評價病人的社會生活能力、日常生活自理能力、個性(情感人格)改變。通過詢問患者和護理者完成檢查。三項總和最高為50分(即最嚴重的癡呆患者為50分)。第十八頁，共四十三頁。3.整體的臨床反映整體評價是由治療血管性癡呆有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生根據(jù)病人的狀況進行的全面客觀的評價。整體的量表允許臨床醫(yī)生對病人的病癥(zhèngzhuàng)、體征有一個單一主觀的綜合判斷,而與由復合量表所得到的多種功能評價是相對的。以下是用于評價整體臨床反映的幾種量表。臨床療效總評量表(CGI)。臨床醫(yī)生接見時印象的改變(CIBIC):是一種綜合性量表,它主要是依據(jù)醫(yī)生對病人的神經(jīng)心理試驗評分、實驗數(shù)據(jù)、副作用報告等綜合評分得出的參數(shù)。主要反映病人4個方面的情況:一般情況、認知功能、行為反響和日常生活自理能力。評分為1～7級,1級表示明顯改善,4級表示沒有變化,7級表示明顯加重。照料者臨床療效總評量表(C-CG/C)第十九頁，共四十三頁。血管性癡呆(chīdāi)的分類血管性癡呆從以病理學為根底的研究來看,可以分為3型第1型稱為彌散缺血型,并又可分為以下亞型:(1)范圍廣泛的完全或不完全梗死(ɡěnɡsǐ)(2)分水嶺梗死(3)皮質(zhì)下動脈硬化性腦病第2型稱為多梗死型。第3型稱為重要部位如海馬、丘腦、額葉和角回的梗死第二十頁，共四十三頁。血管性癡呆以其梗死部位、動脈大小(dàxiǎo)和癡呆類型可分

深部梗死：腔隙狀態(tài)為小動脈病變,基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊受累屬于皮質(zhì)下癡呆。賓斯旺格病為小動脈病變。皮質(zhì)下白質(zhì)受累也屬于皮質(zhì)下癡呆。淺層皮質(zhì)梗死可分3種?！?〕顱內(nèi)動脈阻塞,屬中等動脈阻塞,累及大腦前、中、后動脈以及其分支供給區(qū),屬皮質(zhì)性癡呆?！?〕顱外段動脈阻塞,如頸動脈顱外段阻塞,累及大腦前、中、后動脈分水嶺供給區(qū),也屬皮質(zhì)性癡呆?！?〕微動脈病變,累及淺層皮質(zhì),為皮質(zhì)下癡呆。深層、淺層聯(lián)合梗死為各種大小動脈阻塞,累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下組織,稱為皮質(zhì)下混合癡呆。第二十一頁，共四十三頁。Ｋｏｎｎｏ等(1997)將血管性癡呆(chīdāi)分為8型，這種分型實用性很強

:第1型為多梗死性癡呆;第2型為重要部位引起的梗死;第3型為多發(fā)皮質(zhì)下腔隙性梗死;第4型為賓斯旺格病癡呆;第5型為第1型至第3型的混合型;第6型為腦出血性癡呆;第7型臨床和影像學同第3型,但具有遺傳因子決定血管病變所引起的;第8型為阿爾茨海默病和血管性癡呆的混合型。第二十二頁，共四十三頁。血管性癡呆藥物(yàowù)治療

循證醫(yī)學分析

第二十三頁，共四十三頁。改善(gǎishàn)腦循環(huán)的藥物尼莫地平：總體臨床病癥(zhèngzhuàng)沒有獲得明顯的改善，與撫慰劑相比無顯著性差異。因此無法肯定尼莫地平是一種能有效治療VD的藥物。臨床試驗沒有嚴重的不良反響，口服可有局部病人感到頭暈、頭痛、胃腸不適，靜點可出現(xiàn)血壓下降、心率加快、靜脈炎及肝功異常。第二十四頁，共四十三頁。銀杏葉制劑〔EGB761〕銀杏葉的一種提取物，可以用來治療多種認知障礙。它被用來治療癡呆是基于一些并未對病人的認知能力和行為進行標準(biāozhǔn)評價的臨床對照實驗。8項評價EGB761治療AD與多發(fā)堵塞癡呆的療效的隨機、雙盲、撫慰劑對照、多組、多中心研究的臨床試驗。與撫慰劑相比具有較好的療效。試驗發(fā)現(xiàn)，EGB761與認知能力的改善有關(guān)，沒有發(fā)現(xiàn)顯著的副作用。第二十五頁，共四十三頁。阿司匹林：被認為是治療VD不可缺少的藥物之一。有研究說明，在英國(yīnɡɡuó)80％的認知障礙〔存在血管危險因素〕的病人在服用醫(yī)生開的阿司匹林。阿司匹林治療僅對VD病人的認知能力有局部的改善，對病人的總體臨床表現(xiàn)、行為及生存質(zhì)量沒有有效證據(jù)。主要的不良反響是輕度的惡心、嘔吐和上腹不適。長期服用偶可導致腦出血和胃出血。第二十六頁，共四十三頁。促進(cùjìn)大腦功能的藥物丙戊茶堿(chájiǎn)〔PPF〕：與撫慰劑相比有穩(wěn)定的、顯著的療效，改善認知、全面情況與日常生活能力。一般3個月起效，療效可持續(xù)1年以上，不僅能減輕癡呆的病癥，還可延緩刺激相關(guān)葡萄糖代謝增高的喪失，從而減慢疾病的進展速度。但進一步的證實還需長期的試驗觀察。未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反響。第二十七頁，共四十三頁。氫麥角堿：41項隨機、撫慰劑對照、雙盲、多組平行試驗。,與撫慰劑比較，可以提高病人的理解速度、改善全面臨床狀態(tài)(zhuàngtài)、復合神經(jīng)學量表評價評分增加。一般的治療劑量為4毫克。研究顯示隨著藥物劑量的增加，療效有相應(yīng)的提高。未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反響。第二十八頁，共四十三頁。吡拉西坦：與癡呆病人(bìngrén)的總體臨床表現(xiàn)的改善有關(guān)，但對癡呆及認知障礙沒有確切的療效。需要進一步的研究。第二十九頁，共四十三頁。改善精神(jīngshén)病癥的藥物血管性癡呆患者不僅有認知(rènzhī)功能的損害,還有非認知功能的損害。第三十頁，共四十三頁。利培酮：利培酮是苯異惡唑的衍生物，對精神分裂癥有效。近來有試驗證明其能治療癡呆的行為、心理異常。利培酮是5HT-2A和D2的受體阻滯劑。每天服用利培酮療效與氟哌啶醇至少相當，優(yōu)于撫慰劑，與總體行為等級量表、攻擊性行為、精神病癥等方面的改善有關(guān)。進一步的臨床研究證明，服用利培酮治療1年療效明顯。出現(xiàn)運動緩慢的比率為是傳統(tǒng)(chuántǒng)安定藥物的十分之一，低劑量使用利培酮與氟哌啶醇相比較少出現(xiàn)錐體外系病癥，臨床耐受性較好，很少引起實驗室指標、生命指征、心電圖的改變。但還需進行長期的追蹤。第三十一頁，共四十三頁。改善膽堿(dǎnjiǎn)系統(tǒng)功能的藥物在美國ＦＤＡ批準上市治療ＡＤ的藥物均為膽堿酯酶抑制(yìzhì)藥?，F(xiàn)用于臨床的膽堿酯酶抑制(yìzhì)藥有他克林、多奈哌齊和石杉堿甲等。此類藥物對癡呆病早期以及改善認知功能障礙有效。2003年的資料顯示此類藥物對VD有效。第三十二頁，共四十三頁。安理申是第二個經(jīng)ＦＤＡ批準的一種可逆的、相對特異性乙酰膽堿酯酶抑制劑(ＡｃｈＥＩ),它可有效選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿的降解,增加神經(jīng)細胞突觸間隙乙酰膽堿的濃度,改善ＡＤ患者的認知(rènzhī)功能障礙,而很少產(chǎn)生外周不良反響。它較ＤＡ批準的第一個ＡｃｈＥＩ(ｔａｃｒｉｎｅ)有相似的療效,但有明顯的臨床平安性和很好的耐受性。安理申2ｍｇ/ｄ,其血藥濃度在服用7～14ｄ時即可到達峰值,以后相對平穩(wěn),在體內(nèi)經(jīng)肝Ｐ450酶代謝,去除慢,半衰期長,約3ｄ。第三十三頁，共四十三頁。改善ＡＤ患者的生活自理能力,減輕癡呆程度。美國曾用5ｍｇ/ｄ安理申對ＡＤ患者進行了多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗,結(jié)果說明,服用12周即能出現(xiàn)顯著的治療效果,統(tǒng)計學分析有顯著差異,臨床耐受性好、平安性高,其主要臨床不良反響為膽堿能興奮性表現(xiàn),可出現(xiàn)頭暈、惡心、失眠、輕度(qīnɡdù)腹瀉或便秘等病癥,可耐受,繼續(xù)用藥局部患者病癥能消失,未發(fā)現(xiàn)肝毒不良反響及嚴重不良事件。第三十四頁，共四十三頁。中國協(xié)作組：實驗證實安理申對患者的生命體征及實驗室指標無影響(yǐngxiǎng)。145例安理申服用者中7例(48%)出現(xiàn)輕度膽堿能興奮病癥,如頭暈、惡心、食欲不振、輕度腹瀉、便秘、疲勞、激越等不良反響。局部患者繼續(xù)用藥不良反響可消失,無死亡及不良事件發(fā)生。Ｅｓｔａｄｉｅｕ等曾應(yīng)用ｔａｃｒｉｎｅ治療100例ＡＤ患者,43例(43%)出現(xiàn)臨床不良反響,其中31例(31%)出現(xiàn)肝毒性作用,且19例應(yīng)用了藥物治療,說明安理申較ｔａｃｒｉｎｅ的藥物耐受性好,平安性高。第三十五頁，共四十三頁。艾斯能：效果(xiàoguǒ)與不良反響與安理申相似。第三十六頁，共四十三頁。減少(jiǎnshǎo)氧應(yīng)激和胞內(nèi)鈣超載的藥物自由基生成過多被視為引起退行性變和細胞死亡的關(guān)鍵因素,胞內(nèi)鈣超載是各型細胞凋亡或壞死的最后共同通路(tōnglù)。維生素Ｅ(2000Ｕ·ｄ

1)和司來吉蘭10ｍｇ·ｄ

1)以及艾地苯醌(ｉｄｅｂｅｎｏｎｅ,360ｍｇ·ｄ

1)在臨床上均有一定效果。減少神經(jīng)毒性從理論上講,長期服用抗神經(jīng)毒藥物可延緩ＡＤ的進程。

第三十七頁，共四十三頁。谷氨酸等興奮性氨基酸引起的功能障礙谷氨酸為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì),它介導50%以上的中樞突觸聯(lián)絡(luò)。ＮＭＤＡＲ激活時通道開放增加神經(jīng)元對Ｎａ+、Ｋ+、Ｃａ2+離子的通透性,大量離子內(nèi)流。特別是鈣內(nèi)流一方面作為第二信使,參與學習記憶的全過程