血管麻痹綜合征(劉德昭)

血管(xuèguǎn)麻痹綜合征

的研究進展中山大學附屬(fùshǔ)第三醫(yī)院麻醉科劉德昭第一頁，共三十三頁。定義(dìngyì)和診斷標準臨床表現(xiàn)特點(tèdiǎn)危險(wēixiǎn)因素病理生理和發(fā)病機制臨床治療策略內(nèi)容簡介第二頁，共三十三頁。

血管麻痹綜合征〔vasoplegicsyndrome，VS〕：常發(fā)生于體外循環(huán)(CPB)下心臟手術后早期(zǎoqī)發(fā)生的、以嚴重的低血壓伴血液動力學高排低阻為特征的現(xiàn)象，類似膿毒血癥暖休克的變化，又稱血管擴張性休克〔vasodilatoryshock)。定義第三頁，共三十三頁。

發(fā)生率VS最早是由Gomes等人[1]于1994年報道(bàodào)的；心臟手術后，VS的發(fā)生率約8.841%，而心衰終末期置入左心輔助裝置的患者中，VS發(fā)生率可高達42%；VS也可發(fā)生于肝移植圍術期中[2]。GomesWJ,CarvalhoAC,PalmaJH,etal.JThoracCardiovascSurg1994;107:942-3ZhongpingCao,etal.VasoplegicSyndromeDuringLiverTransplantation.AnesthAnalg2022;108:1941-1943

第四頁，共三十三頁。

診斷(zhěnduàn)標準持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素〔≥0.5μg·kg-1·min-1〕過程中，出現(xiàn)[3]：平均動脈(dòngmài)壓<50mmHg，心臟指數(shù)〔CI〕>2.5L·min-1·m-2，右房壓<5mmHg，左房壓<10mmHg，體循環(huán)血管阻力〔SVR〕降低<800dyne·s-1·cm-53.OzalE,KuralayE,YildirimV,etal.Preoperativemethyleneblueadministrationinpatientsathighriskforvasoplegicsyndromeduringcardiacsurgery.AnnThoracSurg2005;79(5):1615-9第五頁，共三十三頁。SvO2熱敏導絲接頭熱敏電阻接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠端近端(bolus)Backform熱敏導絲距離標志熱敏電阻Swan-Ganz導管(dǎoguǎn)Swan-Ganz導管可獲取(huòqǔ)心臟前、后負荷，如CO、CI、PCWP、CVP等，在VS的診斷中起重要作用第六頁，共三十三頁。臨床表現(xiàn)特點(tèdiǎn)1●心臟充盈壓減低，肺毛細血管楔壓(PCWP)4～11mmHg，但補液擴容對改善血流動力學作用不明顯；2●心動過速，心率>100次/min；3●肢體末梢毛細血管充盈好，氧飽和度正常，尿量減少；4●較長的體外循環(huán)時間；第七頁，共三十三頁。臨床表現(xiàn)特點(tèdiǎn)5●出現(xiàn)時間較早，往往在手術室或術后6h內(nèi)即有起始癥狀；6●需要數(shù)小時甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物（如去甲腎上腺素）才能維持MAP≥60mmHg；7●無末梢厥冷、甲床發(fā)紺和脈搏細弱等現(xiàn)象；8●經(jīng)過縮血管藥物支持后，如無明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，進而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭。第八頁，共三十三頁。

危險(wēixiǎn)因素Argenziano[4]報道(bàodào)，術前LVEF<0.35，那么術后VS的發(fā)生率為64%。原因：左心室功能低下對循環(huán)兒茶酚胺反響性差血管緊張性差4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.A術前心功能差、LVEF低。第九頁，共三十三頁。

危險(wēixiǎn)因素CPB后低血壓可能與長時間的CPB和主動脈阻斷，促使內(nèi)毒素產(chǎn)生(chǎnshēng)和細胞因子釋放有關。B體外循環(huán)轉流(zhuǎnliú)時間長第十頁，共三十三頁。

危險(wēixiǎn)因素術前應用ACEI會增加術后血管收縮劑用量Armand[5]認為(rènwéi)原因為：〔1〕ACEI減少了血管緊張素II的合成，削弱了其縮血管作用；〔2〕ACEI阻礙了緩解肽的降解而導致擴血管效應，導致術后體循環(huán)血管阻力〔SVR〕下降5.ArmandMD,RémiH,CélineS,Riskfactorsforpost-cardiopulmonarybypassvasoplegiainpatientswithpreservedleftventricularfunctionAnn.ThoracSurg,2001,71:1428-1432

C術前應用血管(xuèguǎn)緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)第十一頁，共三十三頁。

危險(wēixiǎn)因素肝素常用于術前不穩(wěn)定性心絞痛和<21d發(fā)生心肌梗死的病人，可引起顯著的應激反響并產(chǎn)生兒茶酚胺但CPB可消耗大量的兒茶酚胺，最終導致(dǎozhì)血管緊張性和反響性降低，表現(xiàn)為血管擴張D術前使用(shǐyòng)肝素第十二頁，共三十三頁。病理生理(shēnglǐ)和發(fā)病機制VS的可能機制1與CPB導致全身性炎癥反應有關

與內(nèi)毒素的作用相關23與精氨酸－血管加壓素（AVP）系統(tǒng)被破壞有關

與CPB術中的低溫有關

45與血管內(nèi)皮細胞受損有關第十三頁，共三十三頁。1與CPB導致全身性炎癥反應有關病理(bìnglǐ)生理和可能機制CPB中，血液與人工材料接觸激活白細胞以及體液量的擴充，可導致一系列復雜的炎性反響，釋放炎性介質(zhì)。炎性介質(zhì)可通過直接或間接的作用對全身阻力血管(xuèguǎn)產(chǎn)生顯著的影響，其中最具代表性的有：TNF-α、IL-1β、緩激肽等。第十四頁，共三十三頁。2與內(nèi)毒素的作用有關病理生理和可能(kěnéng)機制VS的血流動力學改變與膿毒血癥的暖休克(xiūkè)相似，高心排低阻力。CPB期間存在高水平的內(nèi)毒素，可導致內(nèi)臟血管的低灌注，組織低灌注激活血管平滑肌上的ATP敏感性k+通道，引起細胞超極化和抑制Ca2+通道,引起血管舒張。第十五頁，共三十三頁。3與精氨酸－血管加壓素（AVP）系統(tǒng)被破壞有關病理生理和可能(kěnéng)機制AVP的作用：調(diào)節(jié)體內(nèi)水平衡，同時(tóngshí)參與心血管系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)，在壓力感受器調(diào)控下分泌，收縮血管平滑肌。Argenziano[4]的研究中發(fā)現(xiàn)，VS患者CPB后血漿AVP濃度明顯低于未發(fā)生VS的患者，可能是潛在的神經(jīng)激素作用提高心臟充盈壓，激活心房牽張感受器，通過迷走神經(jīng)抑制AVP的釋放。

4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.第十六頁，共三十三頁。4與CPB術中的低溫有關病理生理(shēnglǐ)和可能機制動物實驗[6]發(fā)現(xiàn)低溫可以引起動脈舒張，并降低血管對去甲腎上腺素的反響性；Tavares-Murta[7]等報道：低溫體外循環(huán)雖可降低血漿NO含量，但可顯著增加(zēngjiā)細胞因子〔如白細胞介素等〕的產(chǎn)生6.許建屏,龍村,齊瑞東,等.低溫對兔心臟手術血管(xuèguǎn)麻痹綜合征的影響.中華醫(yī)學雜志,2002，82(2):127．7.Tavares-MurtaBM,CordeiroA,MurtaEF,etal.Effectofmyocardialprotectionandperfusiontempratureonproductionofcytokinesandnitricoxideduringcardiopulmonarybypass.ActaCirBras,2007,22(4):243第十七頁，共三十三頁。5與血管內(nèi)皮細胞受損有關病理生理(shēnglǐ)和可能機制內(nèi)皮細胞損傷后釋放出具有強烈的血管活性的化學(huàxué)介質(zhì)，它們會影響局部和全身的血管阻力、血管通透性、液體分布和心肌收縮力；血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)包括兩大類：〔1〕內(nèi)皮源性舒張因子：如一氧化氮〔NO〕、前列環(huán)素〔PGI2〕；〔2〕內(nèi)皮源性收縮因子：如內(nèi)皮素〔ET〕、血管緊張素II〔AngII)、血栓素A2第十八頁，共三十三頁。NO在VS中的作用(zuòyòng)NO是目前比較確定與VS有關的血管活性物質(zhì)。Speziale[8]報道，95例常溫體外循環(huán)下冠脈搭橋的患者中，有3例發(fā)生了VS。此3例患者在體外循環(huán)結束后1、2、4h的血漿(xuèjiāng)亞硝酸鹽水平與體外循環(huán)前相比明顯升高，且顯著高于未發(fā)生VS的患者8.SpezialeG,RuvoloG,MarinoRB.Arolefornitricoxideinthevasoplegicsyndrome.JCardiovascSurg,1996,37(3):301.第十九頁，共三十三頁。臨床治療(zhìliáo)策略縮血管藥物(yàowù)的應用亞甲藍的應用(yìngyòng)血管加壓素的應用第二十頁，共三十三頁?？s血管藥物(yàowù)的應用主要通過(tōngguò)應用大劑量縮血管藥物，如苯腎上腺素和去甲腎上腺素，增加外周血管阻力，維持正常后負荷；不優(yōu)先考慮補容擴容，以免(yǐmiǎn)導致呼吸功能和腎功能衰竭。第二十一頁，共三十三頁。縮血管(xuèguǎn)藥物的應用去甲腎上腺素是目前最為常用的血管收縮藥，劑量從0.1～5.0μg·kg-1·min-1，以維持SVRI>1400dyne·s-1·m-2·cm-5，平均動脈壓>60mmHg，使用時間可達數(shù)天，直至病癥消失；去甲腎上腺素能有效的改善血液動力學高排低阻現(xiàn)象，而對外周血流量及腎血流量無明顯影響；但有很多病例(bìnglì)[9]使用去甲腎上腺素后仍難以控制血管麻痹，這可能與兒茶酚胺抵抗有關；9.LevinRL,DegrangrMA,BrunoGF,etal.Methylenebluereducesmortalityandmorbidityinvasoplegicpatientsaftercardiacsurgery.AnnThoracSurg2004;77(2):496-9.第二十二頁，共三十三頁?？s血管(xuèguǎn)藥物的應用經(jīng)過36~48小時縮血管藥物支持后，如VS仍繼續(xù)存在，那么可能引起心輸出量下降，并開展成為低心排綜合征或多系統(tǒng)器官功能衰竭；同樣，如果增加縮血管藥物的劑量(jìliàng)，血壓缺乏反響，那么高度提示預后不良[4]。4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.第二十三頁，共三十三頁。血管(xuèguǎn)加壓素〔AVP〕的應用Argenziano[4]等報道了CPB后VS和AVP缺乏(quēfá)之間的關系：他們給應用左心輔助和行心臟移植術發(fā)生VS的患者使用AVP，結果患者平均動脈壓和全身血管阻力明顯升高，明顯減少了去甲腎上腺素的用量，而患者心臟指數(shù)沒有明顯變化。4.ArgenzianoM,ChenJM,ChoudhriAF,etal.Managementofvasodilatoryshockaftercardiacsurgery:identificationofpredisposingfactorsanduseofanovelpressoragent.JThoracCardiovascSurg1998;116(6):973-80.第二十四頁，共三十三頁。血管(xuèguǎn)加壓素〔AVP〕的應用Masetti等人[10]報道：大劑量輸注血管(xuèguǎn)加壓素0.1～1IU/min〔持續(xù)用藥時間58.8±37.3小時〕，能有效維持體外循環(huán)心臟手術后血管麻痹綜合征患者的血壓〔收縮壓110mmHg〕，保證器官有效灌注。10.MasettiP,MurphySF,KouchoukosNT.Vasopressintherapyforvasoplegicsyndromefollowingcardiopulmonarybypass.JCardSurg.2002;17(6):485-9第二十五頁，共三十三頁。血管(xuèguǎn)加壓素〔AVP〕的機制A兒茶酚胺和AVP都能通過激活電壓(diànyā)門控性Ca2+通道，增加血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2＋濃度而收縮血管

BAVP還能抑制血管平滑肌cGMP的生成(shēnɡchénɡ)和三磷酸腺苷〔ATP〕激活的K+通道因此，在兒茶酚胺治療無效的臨床病例中，AVP仍能有效的收縮血管第二十六頁，共三十三頁。亞甲藍的應用(yìngyòng)亞甲藍是一氧化氮抑制劑，它同一氧化氮競爭，與可溶性鳥苷酸環(huán)化酶的亞鐵血紅素局部結合，并激活該酶，進而抑制cGMP生成，使血管平滑肌細胞無法擴張；因此(yīncǐ)，亞甲藍能拮抗一氧化氮和其它硝基舒血管藥在內(nèi)皮細胞和血管平滑肌的作用。第二十七頁，共三十三頁。亞甲藍的應用(yìngyòng)Levin等人[11]進行(jìnxíng)了多中心臨床實驗：他們在確診VS后，于1小時內(nèi)持續(xù)靜脈輸注亞甲蘭1.5mg/kg，不僅有效的改善了發(fā)病率和死亡率，而且病程明顯縮短，病人均于2h內(nèi)病癥消失。

11.LevinRL,DegrangrMA,BrunoGF,etal.Methylenebluereducesmortalityandmorbidityinvasoplegicpatientsaftercardiacsurgery.AnnThoracSurg2004;77(2):496-9.第二十八頁，共三十三頁。亞