藥源性水腫要點(diǎn)

藥源性水腫(shuǐzhǒng)第一頁，共八十三頁。水腫第二頁，共八十三頁。水腫的定義水腫是指過多體液在組織細(xì)胞間隙或體腔中積聚。過多等滲性體液在體腔內(nèi)聚積，稱為(chēnɡwéi)積水。過多液體聚積在細(xì)胞內(nèi)，稱為細(xì)胞水腫〔細(xì)胞水化〕。第三頁，共八十三頁。

分類系統(tǒng)分類：全身性水腫(shuǐzhǒng)、局部性水腫(shuǐzhǒng)。

部位命名：腦水腫、肺水腫、皮下水腫等。

起源病因命名：心性水腫、肝性水腫、腎性水腫，營養(yǎng)不良性水腫等。

第四頁，共八十三頁。水腫(shuǐzhǒng)的發(fā)生機(jī)制

細(xì)胞間液量的恒定，有賴于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外液體交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)(tiáojié)。這兩方面調(diào)節(jié)(tiáojié)之一發(fā)生異常，即可引起水腫。血管內(nèi)外體液交換失衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。第五頁，共八十三頁。水腫的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制〔一〕血管內(nèi)外液體交換失平衡1.毛細(xì)血管流體靜壓升高2.血漿膠體滲透壓降低(jiàngdī)3.微血管壁通透性升高4.淋巴回流受阻第六頁，共八十三頁。水腫的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制〔二〕體內(nèi)外液體(yètǐ)交換失平衡1.GFR降低2.腎血流重分布3.近曲小管重吸收鈉水增加4.遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉水增加第七頁，共八十三頁?！舅[簡明機(jī)制圖】血管內(nèi)外體液交換失平衡細(xì)胞間液增加局部水腫體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留全身性水腫水腫的表現(xiàn)特征和對機(jī)體的影響〔一〕水腫的表現(xiàn)特征1．水腫液的特點(diǎn)根據(jù)(gēnjù)水腫液中蛋白含量的不同分為：〔1〕漏出液：相對密度低于1.015；蛋白質(zhì)含量低于2.5g%；〔2〕滲出液：相對密度高于1.018；蛋白質(zhì)含量高于2.5g%；第八頁，共八十三頁。2．皮下水腫的皮膚特點(diǎn)〔1〕顯性水腫〔Rankedema〕或凹陷性水腫(Pittingedema)當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時出現(xiàn)凹陷性壓痕?！?〕隱性水腫細(xì)胞間液組織液增加，但可流動水不多，指壓時沒有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過(chāoguò)正常時的10%。3．全身性水腫的分布特點(diǎn)〔二〕水腫對機(jī)體的影響第九頁，共八十三頁。

各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制

1．心性水腫

常指是右心衰竭引起全身性水腫，因左心衰引起肺水腫。右心泵功能衰竭體靜脈回流障礙、淤血交感(jiāoɡǎn)興奮

CO↓、有效循環(huán)血量↓外周靜脈阻力↑靜脈壓↑肝功能障礙胃腸淤血ANF↓

腎血流量↓ADH↑

蛋白吸收合成↓淋巴回流障礙

重分配

GFR↓、RAAS激活

cap內(nèi)壓↑

FF↑

醛固酮↑

Na、H2O潴留水腫細(xì)胞間液生成↑第十頁，共八十三頁。2．腎性水腫〔Renaledema)指原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫。〔1〕腎病性水腫以大量蛋白尿所致的低蛋白血癥為原因的水腫。大量的蛋白尿，喪失蛋白質(zhì)3.5g/日～20g/日低蛋白血癥，血漿蛋白低于30g/L嚴(yán)重水腫主要是血漿膠體滲透壓明顯降低，使細(xì)胞間液生成增多；另外，有效循環(huán)血量降低導(dǎo)致鈉、水潴留(zhūliú)，導(dǎo)致的嚴(yán)重水腫。高脂和高膽固醇血癥〔2〕腎炎性水腫是以GRF明顯下降所導(dǎo)致的水腫。第十一頁，共八十三頁。水腫(shuǐzhǒng)的表現(xiàn)特征全身性水腫(shuǐzhǒng)的分布特點(diǎn)影響水腫分布特點(diǎn)的因素有：重力和體位、皮下組織結(jié)構(gòu)的致密性和皮膚厚度與伸展性、病因作用對局部靜脈及毛細(xì)血管血液動力學(xué)影響的程度。第十二頁，共八十三頁。水腫(shuǐzhǒng)的表現(xiàn)特征*右心衰竭或全心衰竭：水腫首先(shǒuxiān)出現(xiàn)在體位低垂部位：如下肢。*腎性水腫：水腫首先出現(xiàn)在皮下組織疏松部位，如眼瞼、面部。*肝性水腫：水腫首先出現(xiàn)在腹腔內(nèi)，即腹水。第十三頁，共八十三頁。第十四頁，共八十三頁。第十五頁，共八十三頁。水腫對機(jī)體(jītǐ)的影響有利稀釋毒素輸送抗體或藥物至炎癥局部吸附有毒物質(zhì)形成纖維蛋白限制(xiànzhì)細(xì)菌擴(kuò)散等。第十六頁，共八十三頁。水腫(shuǐzhǒng)對機(jī)體的影響不利引起(yǐnqǐ)組織細(xì)胞營養(yǎng)障礙引起水腫器官的功能障礙，如心包積液影響心臟舒張、咽部水腫影響呼吸。第十七頁，共八十三頁。藥源性水腫(shuǐzhǒng)的發(fā)生機(jī)制第十八頁，共八十三頁。水腫是一種臨床上常見的病癥，多為疾病所致，但有些藥物也可引起(yǐnqǐ)水腫，醫(yī)學(xué)上稱為藥源性水腫。藥源性水腫常被人們所無視。很易誤診，如得不到及時的診斷，易遭不必要的檢查和治療，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后果。第十九頁，共八十三頁。藥源性水腫(shuǐzhǒng)是指藥物引起的體液平衡紊亂，體液潴留于組織間隙而出現(xiàn)全身或局部腫脹。其特點(diǎn)是引起體液積聚于組織間隙中而出現(xiàn)的全身或局部腫脹，一般于用藥后發(fā)生，停藥后不久消失，其與人體機(jī)體反響特性有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為局限性水腫，如下肢、面部水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身水腫。第二十頁，共八十三頁。藥源性水腫常被臨床所無視，且其發(fā)生(fāshēng)機(jī)制各異。藥源性水腫臨床表現(xiàn)與發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)藥源性水腫的發(fā)生機(jī)制雖不完全一致，但根本因素如下：第二十一頁，共八十三頁。藥物致細(xì)胞外液量增多導(dǎo)致組織問液增多或致血管內(nèi)、外液體交換失衡引起組織間液增多，大多藥物通過影響腎臟的過濾和重吸收功能，致水鈉潴留而引發(fā)水腫。水腫可造成細(xì)胞組織營養(yǎng)不良，影響器官組織機(jī)能活動。藥源性水腫通常不用治療，嚴(yán)重時限鹽、利尿，對癥(duìzhèng)治療，必要時停藥后均能消失。第二十二頁，共八十三頁。〔1〕變態(tài)反響所致者為血管神經(jīng)性水腫，與藥物劑量無關(guān)，常伴發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增高(zēnggāo)。如使用β-內(nèi)酰胺類抗生素者均為此類水腫。此外有復(fù)方新諾明、慶大霉素、丁胺卡那霉素、氟哌酸。第二十三頁，共八十三頁?！?〕藥物影響腦脊液分泌與吸收者，表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓征。如維生素A所致。〔3〕藥物抑制肝細(xì)胞對蛋白質(zhì)的合成(héchéng)，使血漿蛋白下降而致水腫者，初期常有倦怠、瘙癢感、食欲差、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。第二十四頁，共八十三頁。〔4〕腎毒性藥物引起腎組織損害或藥物結(jié)晶引起尿路閉塞者，在水腫同時，常伴有少尿、無尿、血尿及氮質(zhì)血癥。如慶大霉素和丁胺卡那霉素所致?！?〕藥物抑制心功能致水腫者，尚有心力衰竭(xīnlìshuāijié)的其他臨床表現(xiàn)，藥物致內(nèi)分泌失調(diào)的水腫可有電解質(zhì)紊亂。第二十五頁，共八十三頁。引起藥源性水腫的常見(chánɡjiàn)藥物第二十六頁，共八十三頁。1非甾體抗炎藥使用非甾體抗炎藥(NSAID)的患者有3%～5%可出現(xiàn)(chūxiàn)神經(jīng)末梢水腫，以使用吲哚美辛、保泰松為甚，常見于四肢水腫。選擇性抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)的NSAID如羅非西布，引發(fā)水鹽潴留、高血壓和加重充血性心力衰竭的危險性更大。第二十七頁，共八十三頁。NSAID還可致血管神經(jīng)性水腫、黏膜(niánmó)水腫等變態(tài)反響。水楊酸鹽類在中毒情況下易引起非心源性肺水腫，少數(shù)可致腦水腫，其大多發(fā)生在老年人、吸煙者和長期服用阿司匹林的患者中。第二十八頁，共八十三頁。NSAID通過抑制COX活性，干擾前列腺素(PG)的生物合成發(fā)揮作用。腎臟中的PG與水鹽代謝有關(guān)，藥物致PG分泌缺乏可使腎血流量減少，腎小球濾過(lǜɡuò)率下降，鈉重吸收亢進(jìn)而引發(fā)水腫。第二十九頁，共八十三頁。NSAID造成腎損害，可表現(xiàn)為水鈉潴留、水腫，常為輕度或亞臨床型(體重增加1～2kg)，通常(tōngcháng)發(fā)生在用藥后第1周，停藥后可恢復(fù)正常。水鈉潴留、水腫、高血壓易引發(fā)心血管意外，F(xiàn)DA專家認(rèn)為，增加心血管嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險是NSAID(COX-2選擇性和非選擇性抑制劑)共有的類副作用，故NSAID應(yīng)盡量防止不必要的大劑量、長期應(yīng)用。第三十頁，共八十三頁。2皮質(zhì)激素類藥物使用該類藥物引發(fā)的水腫常見于顏面及下肢，為輕度凹陷性浮腫，亦可表現(xiàn)為全身性水腫，多伴有向心性肥胖、多毛、痤瘡、皮膚紫紋、高血糖、高血壓、低血鉀等病癥(zhèngzhuàng)，一般停藥后可消失。鹽皮質(zhì)激素通過促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對鈉離子的重吸收而致水腫。第三十一頁，共八十三頁。糖皮質(zhì)激素有較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，還可通過促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，降低血漿膠體滲透壓而引發(fā)水腫。使用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)遵循以下原那么：最小有效劑量；隔日療法；短程沖擊用藥；盡量局部(júbù)用藥代替全身用藥；如使用NSAID有效，那么不使用激素。另外，大量使用激素治療時，應(yīng)防止以生理鹽水作為溶媒，以減少低鉀、高鈉、水腫的發(fā)生。第三十二頁，共八十三頁。3性激素、口服避孕藥及蛋白同化劑有報道，使用該類藥物可引發(fā)會陰水腫、下肢輕度凹陷性水腫。一般(yībān)在使用一段時間后可自行消失。雌激素使肝臟合成血管緊張素原增加。腎素-血管緊張素-醛固酮活性增強(qiáng)，還可直接作用于腎臟使腎小球濾過率降低、腎小管鈉重吸收增加而引發(fā)水腫。第三十三頁，共八十三頁。雄激素可致水、鈉、鈣、磷潴留?？诜茉兴幹泻械拇萍に亍⒌鞍淄瘎┤绫奖嶂Z龍均具有弱雄激素樣作用，均可引發(fā)水腫。且口服避孕藥為非處分藥，使用者多為健康(jiànkāng)人群，且人數(shù)較多，故對其用藥平安性提出了更高要求，現(xiàn)臨床已逐漸提倡使用雌激素含量較少的復(fù)方制劑。第三十四頁，共八十三頁。4胰島素及口服降糖藥使用該類藥物引發(fā)(yǐnfā)的水腫多發(fā)生于糖尿病控制不良、胰島素開始治療階段，常見于面部和雙下肢水腫，重者可涉及全身，多為一過性、自限性。一般在治療前血糖水平越高，使用胰島素后血糖水平下降越快，引發(fā)(yǐnfā)水腫的可能性亦越大或時間越早。第三十五頁，共八十三頁。發(fā)生機(jī)制可能是：高張性糖尿病的滲透性利尿作用抑制了腎小管對鈉的重吸收，血清胰高血糖素水平顯著升高抑制了醛固酮作用，故血糖未控制前常有失水和電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。使用胰島素治療后促進(jìn)了腎小管對鈉的重吸收，導(dǎo)致一過性的水鈉潴留(zhūliú)。水腫明顯時應(yīng)給予低鹽飲食，必要時使用雙氫克尿噻、速尿等利尿劑對癥治療。第三十六頁，共八十三頁。水腫也是噻唑烷二酮類(TZDs)胰島素增敏劑所致的共同的不良反響，一般為輕至中度外周性水腫，多數(shù)(duōshù)伴體重增加，發(fā)生率為3%～18%，合用磺酰脲類或二甲雙胍時不良反響病癥顯著增加，在與胰島素合用或有心臟疾病的患者中發(fā)生率最高。第三十七頁，共八十三頁。發(fā)生機(jī)制可能與多種因素有關(guān)：長期使用可導(dǎo)致血漿腎素和醛固酮顯著增加；與胰島素協(xié)同，引起(yǐnqǐ)動脈擴(kuò)張，鈉重吸收增加；間質(zhì)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的改變、內(nèi)皮通透性的變化和過氧化酶增殖活化受體-7(PPARy)介導(dǎo)的血管滲透生長因子表達(dá)。水腫發(fā)生率和程度與劑量呈正相關(guān)，第三十八頁，共八十三頁。建議使用TZDs時應(yīng)從小劑量開始，且開始幾周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行(jìnxíng)水腫和心臟功能評價，有心功能不全傾向者慎用，并防止使用二氫吡啶類鈣拮抗藥和NSAID。第三十九頁，共八十三頁。5鈣拮抗藥二氫吡啶類鈣拮抗藥易引發(fā)水腫，代表(dàibiǎo)藥物如硝苯地平、尼群地平等。水腫特點(diǎn)為早晨輕、午后重，常見于雙踝部，少數(shù)可發(fā)生在面部或其他部位，使用利尿劑可減輕病癥但不能根治，一般停藥后可逐漸消失。第四十頁，共八十三頁。發(fā)生機(jī)制可能是：藥物使小動脈和毛細(xì)血管(xuèguǎn)前括約肌選擇性擴(kuò)張，從而使毛細(xì)血管(xuèguǎn)濾過壓升高或血管(xuèguǎn)擴(kuò)張引起的血液再分配。老年人血管(xuèguǎn)致密性差，較易發(fā)生。第四十一頁，共八十三頁。6抗高血壓藥大多數(shù)該類藥物假設(shè)不合用利尿劑，均有可能引發(fā)水腫。β-受體阻滯劑使心排出量、腎血流量、腎小球濾過率降低，腎素、醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留。a-腎上腺素能阻滯劑(如哌唑嗪)、直接性血管擴(kuò)張劑(如肼苯噠嗪、米諾地爾)，均可引起體液潴留(米諾地爾更易(ɡènɡyì)發(fā)生)。第四十二頁，共八十三頁。血管緊張素受體拮抗藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)引發(fā)下肢水腫發(fā)生率較低(相比之下，前者更低)，但也可引發(fā)血管性水腫。長期使用利尿劑、血管活性藥物等應(yīng)逐漸減量停藥，以免(yǐmiǎn)驟然停藥而引發(fā)水腫。注意：在確定病因之前，利尿藥物不能作為常規(guī)藥物服用。否那么會導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂。第四十三頁，共八十三頁。局部患者在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療數(shù)月甚至數(shù)年后會出現(xiàn)血管性水腫。血管神經(jīng)性水腫可能長期病癥無間斷出現(xiàn)。

目前，對ACEI引起(yǐnqǐ)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生機(jī)制不詳，通常認(rèn)為與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增強(qiáng)緩激肽的作用有關(guān)，因為緩激肽可引起(yǐnqǐ)血管擴(kuò)張和增加血管的通透性。第四十四頁，共八十三頁。ACEI所致的血管性水腫發(fā)生率為0.1％～0.5％，其中60％發(fā)生于用藥后的第一周內(nèi)。ACEI引起的血管性水腫可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為面部〔眼眶周圍、口周圍、唇〕的局部或全部以及舌、喉咽部、頸部軟組織急性水腫，也可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為胃腸道水腫，導(dǎo)致病人腹痛發(fā)作、嘔吐和腹瀉。第四十五頁，共八十三頁。因此，正在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的病人如假設(shè)發(fā)生血管性水腫，要及時停藥，并給予必要的對癥(duìzhèng)治療。如水腫發(fā)生在咽喉部位，當(dāng)病人感到有氣道梗阻病癥和呼吸困難時，一定要及時搶救，迅速給予腎上腺素或進(jìn)行氣管插管〔或切開〕，以保持病人的呼吸道暢通。第四十六頁，共八十三頁。7中草藥長期使用甘草、人參(rénshēn)等中草藥可導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留而引發(fā)水腫。發(fā)生機(jī)制為甘草中含有的甘草甜素和甘草次酸等有效成分具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用而引發(fā)水腫。第四十七頁，共八十三頁。8其他具體包括：損害腎臟功能，該類藥物較多，如解熱(jiěrè)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗凝藥、利尿劑、β-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素)、氨基糖苷類、磺胺類、抗病毒類(阿昔洛韋)等；第四十八頁，共八十三頁。損害肝臟功能而引發(fā)腹水(fùshuǐ)、水腫，如抗結(jié)核病藥(異煙肼、利福平)等；損害心臟功能致心功能不全，如抗腫瘤藥(阿霉素)、抗精神失常藥(氯丙嗪)等；第四十九頁，共八十三頁。引起變態(tài)反響而引發(fā)血清病或血管神經(jīng)性水腫，如β-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素(tóubāojūnsù))、氨基糖苷類(慶大霉素)、磺胺類、喹諾酮類(環(huán)丙沙星)、大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素)等，花粉、板藍(lán)根、當(dāng)歸、馬鞭草等；第五十頁，共八十三頁?？辜卓核幬锟梢种萍谞钕贁z碘，抑制甲狀腺合成和分泌，抑制甲狀腺素在周圍組織中轉(zhuǎn)化為T3或通過免疫機(jī)制(jīzhì)引起甲狀腺機(jī)能減退而引發(fā)粘液性水腫；輸入過多的氯化鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉或大量使用水楊酸鈉、青霉素鈉，可直接引發(fā)高鈉血癥和水腫。第五十一頁，共八十三頁。藥源性水腫(shuǐzhǒng)防治第五十二頁，共八十三頁?！?〕用藥前要了解患兒用藥史、藥物反響(fǎnyìng)史。〔2〕嚴(yán)格掌握藥物劑量、療程、使用方法，密切觀察用藥后反響。第五十三頁，共八十三頁?！?〕防止同時使用多種藥物，以免(yǐmiǎn)藥物相互作用加劇毒性。〔4〕一旦發(fā)生藥源性水腫應(yīng)停用一切可疑藥物。本病多有自限性，多數(shù)停用數(shù)天后可緩解，必要時可進(jìn)行對癥治療。第五十四頁，共八十三頁。水腫(shuǐzhǒng)圖片第五十五頁，共八十三頁。水腫(shuǐzhǒng)圖片

第五十六頁，共八十三頁。淋巴(línbā)水腫第五十七頁，共八十三頁。淋巴(línbā)水腫第五十八頁，共八十三頁。淋巴(línbā)水腫第五十九頁，共八十三頁。雙下肢淋巴(línbā)水腫

第六十頁，共八十三頁。血管性水腫(shuǐzhǒng)第六十一頁，共八十三頁。血管性水腫(shuǐzhǒng)

第六十二頁，共八十三頁。血管性