血液透析指征原理及血透儀

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但變動范圍很大：它取決于膜厚度和孔徑大小，并可用超濾系數(shù)(Kuf)來表示。Kuf定義為每mmHg壓力梯度下平均每小時通過膜轉(zhuǎn)運(yùn)的液體毫升數(shù)，單位為ml/（min.mmHg）：（二）滲透超濾當(dāng)兩種溶液被半透膜隔開，溶液中溶質(zhì)的顆粒數(shù)不等時，水分子向溶質(zhì)顆粒數(shù)多的一側(cè)流動，在水分子流動的同時也帶著溶質(zhì)通過半透膜。水分子移動后將使膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等，滲透超濾也停止。因此這種超濾是暫時性的。三、影響對流的因素（一）膜的特性每批生產(chǎn)的膜性質(zhì)不盡相同。（二）消毒劑可使膜孔皺縮。（三）血液成分血漿蛋白濃度、血細(xì)胞比容以及血液黏滯度影響超濾率。（四）液體動力學(xué)膜表面的切變力或濃度梯度影響濾過量。（五）溫度血液透析或血液濾過時，溫度與超濾率呈直線關(guān)系。[吸附]通過正負(fù)電荷的相互作用使膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物或藥物，如B：—微球蛋白、補(bǔ)體、內(nèi)毒素等。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的清除率降低。正常腎臟對與蛋白結(jié)合的有機(jī)酸和有機(jī)堿有解毒作用。與蛋白結(jié)合的分子僅有少量經(jīng)腎小球?yàn)V過，在小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)，這些物質(zhì)卻能與白清蛋白分離并被近管小管細(xì)胞攝取，然后被分泌人小管腔隨尿液排泄。在近端腎小管，濾過的蛋白質(zhì)及與其結(jié)合的物質(zhì)都發(fā)生了分解代謝。血液透析對與蛋白結(jié)合物質(zhì)的清除一方面取決于血漿中該化合物游離部分所占的比例，另一方面取決于蛋白結(jié)合部分解析的快慢程度。運(yùn)用炭吸附進(jìn)行血液灌注可有效地降低蛋白結(jié)合化合物的血液濃度，但不能常規(guī)用于尿毒癥的長期治療。第6章血液透析機(jī)血液透析機(jī)(dialysismachine)，簡稱血透機(jī)，由透析液供給系統(tǒng)，血循環(huán)控制系統(tǒng)和超濾控制系統(tǒng)三部分組成。新一代血透機(jī)增加了患者監(jiān)測系統(tǒng)，包括患者體溫、血壓、血容量及心電圖等監(jiān)測指標(biāo)。[透析液供給系統(tǒng)]透析液供給系統(tǒng)分為中心供給和單機(jī)供給兩種方式。中心供給系統(tǒng)是指透析液由機(jī)器統(tǒng)一配制，通過管道將稀釋透析液送往各血透機(jī)，這個系統(tǒng)可降低成本，節(jié)省人力和工作時間，但由于透析液供給系統(tǒng)各成分固定，無法進(jìn)行個體化透析，現(xiàn)今只有少數(shù)單位使用。大多數(shù)透析單位使用單機(jī)供給系統(tǒng)，該系統(tǒng)從反滲水進(jìn)入透析機(jī)開始，到透析液進(jìn)入透析器之前的旁路閥為止，可分為反滲水預(yù)處理，透析液配比和透析液監(jiān)控三部分。一、反滲水預(yù)處理主要目的是加熱和除氣。加熱器將水加熱至35-37℃，接著采用負(fù)壓抽吸方法，將熱水中揮發(fā)出來的氣體排除，以免測定透析液電導(dǎo)度產(chǎn)生誤差，造成假漏血報警，通過透析膜進(jìn)入患者血中形成空氣栓塞以及影響超濾系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。二、透析液配比經(jīng)過預(yù)處理后的水與濃縮透析液在混合室按一定比例稀釋成所需濃度的最終透析液。目前血透機(jī)具有配置醋酸鹽和碳酸氫鹽兩種透析液配比系統(tǒng)，前者只需要一個濃縮液泵，將濃縮液與反滲水按一定比例混合即可；后者則需要兩個濃縮液泵，分別為酸性濃縮液泵和碳酸氫鹽濃縮液泵。一般先將反滲水與含有鉀、鈉、氯、鈣和鎂的酸性濃縮液混合，pH可在2.7以下，再與碳酸氫鹽濃縮液混合，pH達(dá)7.4左右，這樣可減少鈣、鎂離子析出沉淀。三、透析液監(jiān)測主要有電導(dǎo)度、溫度、pH及漏血監(jiān)測，通過微處理器反饋系統(tǒng)對透析液供給進(jìn)行調(diào)控。（一）電導(dǎo)度正常范圍在13.5—14.5毫姆歐(mMho)之間，通常為14.0。透析液電導(dǎo)度由透析液鈉、鉀、鈣、氯和鎂等各種離子電導(dǎo)度構(gòu)成，由于鈉離子在其中占絕大部分，因此，透析液電導(dǎo)度主要反映鈉離子濃度。通過改變電導(dǎo)度，調(diào)整透析液中鈉濃度，實(shí)現(xiàn)可調(diào)鈉透析。一旦電導(dǎo)度過低或過高，監(jiān)測報警，透析液通過旁路流出透析機(jī)。（二）溫度正常范圍為36.5-37.5℃，一般設(shè)置在37℃，最低可達(dá)35cY：。溫度超過42℃，可產(chǎn)生溶血，過低引起患者寒戰(zhàn)。一旦監(jiān)測報警，透析液通過旁路流出透析機(jī)。（三）pH透析液PH受透析液成分及濃度的影響，常隨電導(dǎo)度異常而產(chǎn)生報警，故pH監(jiān)測臨床意義與電導(dǎo)度監(jiān)測相似。（四）旁路閥這是保證患者安全的重要控制組件。正常情況下，符合要求的透析液通過該閥流經(jīng)透析器。一旦透析液電導(dǎo)度，溫度和pH出現(xiàn)波動，超出允許范圍，旁路閥立即關(guān)閉通往透析器的通道，打開旁路口，將異常透析液從旁路直接排出，以保證患者安全。在單純超濾、透析液壓力異常、漏血報警等情況下，旁路閥亦打開，使透析液經(jīng)旁路流出。（五）漏血報警探測器通常利用紅外線檢測透析器流出液中是否含有血液，從而判斷透析器有無破膜，靈敏度<0.5ml血液/min。當(dāng)透析器破膜時，血液進(jìn)入透析液，漏血檢測器發(fā)生漏血報警，同時停止血泵，防止進(jìn)一步漏血。圖6-1透析液供給系統(tǒng)流程[血循環(huán)控制系統(tǒng)]血液透析體外循環(huán)由動脈血路，透析器和靜脈血路三部分組成。動脈血路上有血泵、肝素泵、動脈壺和動脈壓監(jiān)測器。靜脈血路上有靜脈壺、靜脈壓監(jiān)測器，空氣探測器和靜脈夾。血循環(huán)控制系統(tǒng)流程見圖6-2。一、血泵為蠕動式，是驅(qū)動血液在體外循環(huán)中流動的動力。泵速在50—500ml/min。二、動、靜脈壺在體外循環(huán)的血管路上設(shè)有動脈壺和靜脈壺，捕捉從上游進(jìn)入血路的空氣。靜脈壺位于進(jìn)入體內(nèi)之前的靜脈血路上，動脈壺大多位于血泵之前，為負(fù)壓。動、靜脈壺一般都有1-3個接頭，作用是：①排出聚集在壺內(nèi)的空氣，調(diào)節(jié)液面；②提供壓力測定的部位，避免探頭與血液直接接觸；③動脈壺常用作各種輸液、輸血的接口；④靜脈壺常作為空氣探測部位。三、動、靜脈壓力監(jiān)測器動脈壓監(jiān)測器大多位于血泵前，測定動脈負(fù)壓，起監(jiān)測動脈血流的作用。動脈接頭松脫或輸液等原因，使空氣進(jìn)入血路，動脈負(fù)壓減??；血流量不足時，動脈負(fù)壓增大。靜脈壓監(jiān)測器位于體外循環(huán)透析器后，測定靜脈回流的阻力。靜脈壓高說明血液回流受阻，靜脈壓低提示靜脈血路接頭松脫。當(dāng)超過沒定值時，壓力監(jiān)測器報警并停止血泵。四、空氣探測器和靜脈夾空氣探測器采用超聲探測的方法，將靜脈壺或靜脈管路置于超聲發(fā)射和接收兩個探頭之間，當(dāng)血液液面下降或有氣泡進(jìn)入靜脈血流時，機(jī)器發(fā)出空氣報警，血泵停轉(zhuǎn)，靜脈夾關(guān)閉，防止空氣或氣泡進(jìn)人體內(nèi)：五、肝素泵肝素泵將肝素從血泵和透析器之間的管路注入動脈血路，與人工間斷推注相比，肝素泵持續(xù)推注，用量較為準(zhǔn)確，便于精細(xì)調(diào)節(jié)，避免肝素血濃度出現(xiàn)峰谷波動。[超濾控制系統(tǒng)]超濾控制系統(tǒng)位于透析液進(jìn)入透析器之前和出透析器之后的一段水路上，超濾準(zhǔn)確性是衡量透析機(jī)性能優(yōu)劣的一項重要指標(biāo)。常用的超濾方式有三種：定壓超濾、定容超濾和程序化超濾。一、定壓超濾通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量，這種超濾控制方式不夠精確，易引起低血壓，超濾系數(shù)大的透析器不能采用定壓超濾血透機(jī)。二、定容超濾通過獨(dú)立的超濾泵，直接從水路中恒速地抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨透析負(fù)壓的改變而變化。定容超濾一般比較準(zhǔn)確。三、程序化超濾從透析開始至透析結(jié)束，持續(xù)恒速超濾不一定是清除水分的最好方法，部分病人仍會發(fā)生低血壓。結(jié)合可調(diào)鈉透析，可在透析開始時，清除較多水分，然后逐漸減少超濾量。將不同超濾程序錄入電腦，根據(jù)病人需要，采用不同的超濾程序，可達(dá)到理想的超濾目標(biāo)，而不發(fā)生低血壓。[病人監(jiān)測系統(tǒng)]新一代透析機(jī)增加了患者監(jiān)測系統(tǒng)，在醫(yī)護(hù)人員與機(jī)器之間，醫(yī)護(hù)人員與患者之間對話基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)血透機(jī)與患者之間的對話，即血透機(jī)根據(jù)透析患者狀況，及時調(diào)整透析方案，給予適當(dāng)處理，避免低血壓并發(fā)癥的發(fā)生。一、體溫監(jiān)測(bloodtemperaturemonitor，BTM)主要監(jiān)測血液和透析液溫度，以保持透析期間產(chǎn)熱和散熱平衡。也可設(shè)置血透機(jī)控制體溫在某個范圍內(nèi)，如35℃，這種低溫透析對增加血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止低血壓特別有用。二、血壓監(jiān)測(bloodpressuremonitor，BPM)血透機(jī)自動監(jiān)測血壓，當(dāng)血壓超過設(shè)定值時，血透機(jī)自動報警。、三、心電圖監(jiān)測(electrocardiogrammonitor)血透機(jī)可記錄血透時心電圖，并可傳送到監(jiān)測中心，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程透析監(jiān)測。四、血容量監(jiān)測（bloodvolumemonitor，BVM）血透機(jī)通過光學(xué)或超聲感受器，測定動脈血路上的血細(xì)胞比容或蛋白濃度，推算出血容量的變化。當(dāng)血液中水分超濾清除，血容量降低，血細(xì)胞比容和蛋白濃度增加，血透機(jī)通過測定計算出血容量下降程度。由于血容量下降在血壓下降之前，及時干預(yù)可預(yù)防低血壓的發(fā)生。干預(yù)措施包括降低超濾率，增加透析液鈉濃度，輸入生理或高滲鹽水等。五、瘺管血流量或再循環(huán)測定(measurementofaccessbloodfloworaccessrecircula-tion、這兩項指標(biāo)根據(jù)稀釋原理測定，見圖6-3。注射5ml等滲或高滲鹽水，快速增加透析器超濾率使血液濃縮，或快速降低透析液溫度使回血溫度降低，這三種方法均能改變血液物理參數(shù)。連接在動脈路上的感受器可檢出血細(xì)胞比容、電導(dǎo)度或溫度的變化。如果存在瘺管重復(fù)循環(huán)，靜脈路上發(fā)生的改變，動脈路上即能檢出變化。變化的幅度反映再循環(huán)的程度。為測出瘺管血流量，管路要反接，即動脈管路與靜脈針連接，靜脈管路與動脈針連接，形成瘺管再循環(huán)。按圖6-3測出再循環(huán)比率，已知體外循環(huán)血量，就能計算出瘺管再循環(huán)量。根據(jù)以下公式，計算出瘺管的血流量。六、聯(lián)機(jī)清除率監(jiān)測器（onlineclearancemonitoring，OCM）能夠測定透析期間的平均有效尿素清除率，透析劑量(Kt/V)和血漿鈉濃度。其原理是基于尿素與血鈉清除率相互間的直線關(guān)系，通過兩個相互獨(dú)立的溫度補(bǔ)償電導(dǎo)度傳感器進(jìn)行透析器前后電導(dǎo)度測量來測定血液鈉離子的變化，反映鈉離子的清除率，進(jìn)而得出尿素清除率。在透析期間隨時可以進(jìn)行聯(lián)機(jī)清除率測定，從而決定治療期間內(nèi)的清除率以及檢測治療期間內(nèi)治療效率是否降低。[其他功能]主要包括可調(diào)鈉透析、血液透析濾過，自動化學(xué)或熱消毒，以及單針透析等功能。一、可調(diào)鈉透析血透機(jī)通過改變濃縮透析液和純水配比而改變最終透析液的鈉濃度?？烧{(diào)鈉透析適用于超濾易發(fā)生低血壓或鈉代謝異常的患者。二、血液透析濾過使用高通量透析器透析存在反濾過，加大超濾增加了溶質(zhì)的對流清除，這稱為血液透析濾過。用于血液透析濾過的水必須經(jīng)血透機(jī)內(nèi)2-3個濾器濾過，以保證純凈和無菌。三、自動化學(xué)或熱消毒血透機(jī)均設(shè)有自動化學(xué)或熱消毒設(shè)備，有的血透機(jī)兩者兼?zhèn)洌蕴峁﹥纱瓮肝鲋g或一天透析結(jié)束時消毒，防止污染和交叉感染。四、單針透析大多數(shù)血透機(jī)采用雙針透析，即從動脈針引出血液，透析后血液經(jīng)靜脈針回到患者體內(nèi)。少數(shù)透析采用“Y”型單針透析，血透機(jī)先抽出血液，進(jìn)行透析，透后血液經(jīng)同一根針，但不是同時回到患者體內(nèi)，單針透析需要帶有儲存池的特殊血路管。單針透析只需要一次穿刺，但透析效率較低，有再循環(huán)風(fēng)險，故很少使用。[常見血透機(jī)報警原因及處理]一、電導(dǎo)度低報警（一）原因①濃縮液用完；②濃縮液錯誤；③濃縮液管阻塞；④濃縮液管與吸管接頭漏氣；⑤水流量或水壓異常；⑥報警限設(shè)置過高。（二）處理檢查濃縮液是否正確；提起濃縮液吸管，觀察濃縮液是否吸入：吸入則檢查透析液流量是否正確，報警限設(shè)置是否正確；不吸入則檢查濃縮液管有否扭曲打結(jié)，濾網(wǎng)是否堵塞，接頭是否漏氣。如見異常則請維修人員。二、靜脈壓高報警（一）原因①靜脈腔濾網(wǎng)凝血阻塞；②靜脈回路管道受阻；③患者靜脈狹窄、血栓形成、中心靜脈壓增高；④患者側(cè)臥體位、靜脈受壓。（二）處理觀察靜脈濾網(wǎng)有無凝塊，肝素用量是否正確；檢查血液回路有無受壓、打結(jié)，靜脈是否開放；檢查動靜脈管路與針頭是否接反；移動靜脈針位置或反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時重新穿刺靜脈。用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位，如懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影。三、靜脈壓低報警（一）原因①靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落；②透析器嚴(yán)重凝血；③靜脈壓測定口連接不當(dāng)；④血流量減小。（二）處理檢查整個靜脈管路各接口和連接處有無漏血；檢查靜脈壓測定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞；改變血量時先調(diào)節(jié)靜脈壓報警限；高超濾偶可引起靜脈壓降低。四、動脈壓低報警（泵前壓）（一）原因①動脈血流不足；②患者血壓下降、心搏出量減?。虎蹌用}管路受壓、扭曲；④空氣進(jìn)入動脈血路；⑤從動脈端輸血、輸液。（二）處理檢查動脈管路有無空氣進(jìn)入，管路是否受壓、扭曲。如減小血流量后動脈壓不繼續(xù)下降，說明動脈血流不足，多為動靜脈瘺狹窄或動脈針位置不當(dāng)，但患者血壓下降時動脈血流亦會減小，故應(yīng)常規(guī)測血壓，以免貽誤病情。從動脈端輸血或輸液、抽血標(biāo)本時，均應(yīng)調(diào)節(jié)動脈壓報警限。五、空氣報警（一）原因①大量空氣進(jìn)入血路；②動脈壓低產(chǎn)生氣泡；③透析液氣泡進(jìn)入血中；④靜脈管路與超聲探頭之間有空隙；⑤靜脈管路老化。（二）處理大量空氣多從動脈血路吸人，如接頭松脫、輸液等，易被發(fā)現(xiàn)及糾正；小氣泡進(jìn)入血流，在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使小氣泡上升到靜脈壺內(nèi)抽出。如血中未見氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測部位，使靜脈壺或管路與空氣探測器探頭貼妥，亦可用少許水或乳膏、霜劑填滿管壁與探頭之間的空隙。六、漏血報警（一）原因①透析器破膜；②空氣大量進(jìn)入透析液；③漏血探測器有臟物沉積；④探測器故障。（二）處理觀察透析液顏色，必要時從透析液出口處取樣測定。如破膜，應(yīng)交即停血泵、停超濾，更換透析器；如未見漏血，需觀察有無空氣或氣泡進(jìn)入透析液，通常在超濾率較大、透析液管與透析器接頭較松的情況下發(fā)生，透析液除氣不良也會產(chǎn)生大量氣泡。若無漏血亦未見空氣或氣泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時將漏血探測器卸下清洗。若探測器故障，請專業(yè)人員維修。以上只介紹幾種常見的報警，不同機(jī)器還有許多各自不同的報警方式和內(nèi)容，詳情請閱讀機(jī)器的操作手冊。第7章水處理系統(tǒng)及透析液每周2-3次血液透析時，患者血液與300—400L透析液接觸，溶解在透析液中的小分子物質(zhì)可通過透析膜彌散進(jìn)入患者血液，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，水的凈化處理十分必要。[水處理系統(tǒng)]一、水污染物及對人體的毒性作用水污染物主要包括懸浮于水中的顆粒，溶解于水中的物質(zhì)及生長于水中的微生物，見表7-l。表7-1水的污染物顆粒溶于水的物質(zhì)微生物黏土鋁芽胞桿菌屬沙鈣微球菌硅鎂棒狀桿菌屬鐵氯胺葡萄球菌屬銅鏈球菌屬氟大腸桿菌屬硝酸鹽假單胞桿菌屬硫酸鹽黃桿菌屬鋅氣桿菌屬微生物致熱原黃單胞桿菌屬內(nèi)毒素克雷伯桿菌腸球菌分枝桿菌梭狀芽胞桿菌水中顆粒物質(zhì)和微生物不能通過透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)，但可破壞透析設(shè)備。溶于水的無機(jī)或有機(jī)物質(zhì)，以及細(xì)菌產(chǎn)物可通過透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)，引起中毒癥狀。二、透析用水標(biāo)準(zhǔn)透析用水標(biāo)準(zhǔn)要求清除所有對人體有害、影響透析液電解質(zhì)濃度和對透析機(jī)造成損壞的物質(zhì)。許多國家衛(wèi)生管理部門都設(shè)立透析用水化學(xué)和微生物污染物的上限。美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會（theAssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation，AAMI）提出了美國透析用水標(biāo)準(zhǔn)，歐洲藥典設(shè)立了歐洲標(biāo)準(zhǔn)。我國大多數(shù)透析單位參考美國AAMI提出的標(biāo)準(zhǔn)。三、水處理方法包括砂濾、軟化、活性炭吸附、紗芯濾過和反滲裝置。（一）砂濾通過砂濾去除水中的雜質(zhì)及懸浮于水中的膠體物質(zhì)。（二）軟化使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如鈣、鎂和鐵離子交換，釋出鈉離子，從而降低水的硬度，減輕對反滲膜的損害。（三）藥用炭吸附主要吸附水中的游離氯和氯胺，這兩種物質(zhì)對患者有嚴(yán)重的危害，且不被反滲膜清除。（四）沙芯濾過去除水中的細(xì)菌或藥用炭罐脫下的顆粒。（五）反滲機(jī)大多使用膜式反滲機(jī)。反滲膜對水分子通透性極高，而對水中的化學(xué)物質(zhì)、膠體物質(zhì)和微生物通透性極低。高流量血液濾過需要超純水，可通過二次反滲處理產(chǎn)生。反滲膜是水處理系統(tǒng)最后屏障，是各種水處理系統(tǒng)不可缺少的重要部分。（六）去離子樹脂采用陽離子交換樹脂和陰離子交換樹脂的混合床，以氫離子置換水中陽離子，用羥基置換水中的陰離子，氫離子與羥基結(jié)合形成水，陽離子及陰離子樹脂的比例分別為40%和60%。四、水處理系統(tǒng)的配置配置水處理系統(tǒng)時主要考慮兩方面因素，一是用水量多少，決定水處理系統(tǒng)規(guī)格和產(chǎn)水量；二是當(dāng)?shù)厮|(zhì)，決定采取哪幾種方式進(jìn)行組合。（一）計算用水量1.用水量的計算透析機(jī)臺數(shù)X透析班次／Hx每班透析機(jī)使用時間X透析液流量=每日透析用水量。其中透析機(jī)使用時間應(yīng)包括機(jī)器準(zhǔn)備階段和結(jié)束沖洗階段所需的時間。2.額外用水量的估計包括準(zhǔn)備透析液、消毒液，復(fù)用透析器和管路等。3.水溫的影響標(biāo)定的反滲機(jī)產(chǎn)水量是指25℃時產(chǎn)生的水量。水溫每下降1℃，產(chǎn)生量下降3%左右；當(dāng)水溫降至4℃，產(chǎn)生量往往下降一半。（二）水質(zhì)根據(jù)不同地區(qū)自來水水質(zhì)情況，采取不同的凈化方式組合。自來水雜質(zhì)少，軟化程度高，只需要活性炭和反滲機(jī)。水質(zhì)較差時，則需要砂濾、活性炭、軟化和反滲等組合。（三）水壓水源壓力不能達(dá)到要求時，通常在水處理之前加用增壓泵，將水壓提高到4-6kg/cm2，到達(dá)反滲機(jī)前的壓力不應(yīng)低于2kg/cm2。（四）貯水箱如水處理系統(tǒng)產(chǎn)水量不足，或?yàn)榱嗽谒幚硐到y(tǒng)發(fā)生故障時，透析不中斷，可在反滲機(jī)后加一貯水箱作為補(bǔ)償。反滲水先進(jìn)入貯水箱，再通過加壓泵加壓后送往透析機(jī)。（五）紫外線消毒紫外線能有效地殺滅水中的細(xì)菌，必要時可在通往透析室之前的管道上安裝紫外線消毒裝置。（六）常用水處理系統(tǒng)的配置現(xiàn)舉兩套配置。1.自來水→加壓泵→砂濾→炭濾→軟化→紗濾→反滲→貯水箱→加壓泵→透析機(jī)→貯水箱。該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。2.自來水→加壓泵→砂濾→炭濾→軟化→紗濾→反滲(1)→反滲(2)→貯水箱→加壓泵→透析機(jī)→貯水箱。該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過和高通量血液透析。五、水處理系統(tǒng)的消毒（一）水處理主機(jī)的消毒1.化學(xué)消毒使用最終濃度為0.3％的過氧乙酸對反滲機(jī)進(jìn)行消毒，針對不同反滲機(jī)采用不同的消毒方式，請參考水處理設(shè)備廠商的操作手冊。2.熱消毒部分型號的反滲機(jī)的反滲膜可以進(jìn)行熱水消毒，這取決于反滲膜本身的特性，水溫可達(dá)到90℃由反滲機(jī)自動控制進(jìn)行。（二）水箱及送水管路的消毒1.化學(xué)消毒(1)使用最終濃度為0.3%乙酸消毒水箱和病房管路，根據(jù)所使用的水箱大小，病房管路的長度估算總?cè)莘e，計算所要使用的過氧乙酸容量。(2)注入相應(yīng)容量的過氧乙酸，循環(huán)30分鐘，使管路中的過氧乙酸濃度混合均勻。(3)消毒液駐留2-6小時。(4)反滲水沖洗2小時，在管路的出水口，中段，回水口使用過氧化物試紙測試殘余消毒液，確認(rèn)無消毒液殘留。2.熱消毒部分熱消毒反滲機(jī)可以每天對病房管路進(jìn)行熱消毒，這取決于所使用的管路材料，程序由反滲機(jī)自動控制。六、水處理系統(tǒng)的日常監(jiān)測與保養(yǎng)（一）水處理系統(tǒng)的日常監(jiān)測1.定期監(jiān)測并記錄進(jìn)水壓力，進(jìn)水電導(dǎo)度，廢水流量，純水流量，純水壓力等參數(shù)。2.定期取樣并記錄藥用炭罐前后水樣的余氯水平，軟水罐前后的硬度水平，反滲水的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。3.定期校正自動反沖閥頭的時間，以避免在治療時進(jìn)入自動反沖程序。（二）預(yù)處理的保養(yǎng)1.水加壓泵的日常保養(yǎng)在進(jìn)水泵前后各有一個壓力表，用于監(jiān)測泵前后的壓力變化，通常泵后壓>泵前壓，當(dāng)泵前壓過低時(<0.5kgf/cm2)時，要檢查供水水源，防止泵空轉(zhuǎn)造成損壞。安裝時，通常包括泵進(jìn)水閥，泵出水閥和泵旁路閥，目的是為了遇到緊急情況時（如泵電機(jī)損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。2.水過濾器的日常保養(yǎng)在過濾器前后各有一個壓力表，用于監(jiān)測系統(tǒng)前后的壓力變化，通常系統(tǒng)后壓<系統(tǒng)前壓，當(dāng)系統(tǒng)后壓和系統(tǒng)前壓的壓力差>0.5kgf/cm2時，要檢查水過濾芯是否阻塞，如果阻塞，則需要進(jìn)行更換，兩個并聯(lián)濾芯需同時更換。濾芯的更換頻率主要取決于進(jìn)水水質(zhì)。3.砂濾罐及控制閥的日常保養(yǎng)在砂濾罐前后各有一個壓力表，用于監(jiān)測砂濾罐前后的壓力變化，通常罐后壓<罐前壓，當(dāng)罐前壓和罐前壓的壓力差>0.5kgf/cm2時，要檢查砂濾罐是否阻塞，建議進(jìn)行反沖程序。反沖程序的頻率由進(jìn)水水質(zhì)和反滲透機(jī)的使用頻率決定，建議每周反沖l—2次。安裝時，通常包括罐進(jìn)水閥，罐出水閥和罐旁路閥，目的是為了遇到緊急情況時（如控制閥或罐體損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。4.除氯罐及控制閥的日常保養(yǎng)在除氯罐前后各有一個壓力表，用于監(jiān)測除氯罐前后的壓力變化，通常罐后壓<罐前壓，當(dāng)罐前壓和罐前壓的壓力差>kgf/cm2時，要檢查除氯罐是否阻塞，建議進(jìn)行反沖程序：反沖程序的頻率由進(jìn)水游離氯的含量和反滲透機(jī)的使用頻率決定，建議每周反沖1-2次。應(yīng)該對除氯罐的出水采樣口進(jìn)行采樣監(jiān)測（每月一次），看水中的游離氯是否達(dá)到要求，這是反沖頻率的重要參考：如果反沖后仍不能達(dá)到要求，建議更換藥用炭填料（通常1-2年更換一次）。安裝時，通常包括罐進(jìn)水閥，罐出水閥和罐旁路閥，目的是為了遇到緊急情況時（如控制閥損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。5.軟水罐及控制頭的日常保養(yǎng)在軟水罐前后各有一個壓力表，用于監(jiān)測軟水罐前后的壓力變化，通常罐后壓<罐前壓，當(dāng)罐前壓和罐前壓的壓力差>0.5kgf/cm2時，要檢查軟水罐是否阻塞，建議進(jìn)行再生程序。再生程序的頻率由進(jìn)水硬度和反滲透機(jī)使用頻率決定，建議每周再生1次。同時，應(yīng)該對軟水罐的出水采樣口進(jìn)行采樣監(jiān)測（每月一次），看水的硬度是否達(dá)到要求，這是再生頻率的重要參考。安裝時，通常包括罐進(jìn)水閥，罐出水閥和罐旁踣閥，目的是為了遇到緊急情況時（如控制閥損壞），關(guān)閉進(jìn)水閥和出水閥，讓水流通過旁路閥，這樣可以應(yīng)急使用。鹽缸要定期檢查或添加純凈的NaCl，以保證鹽水的飽和度，用于再生樹脂。[透析液]透析液是透析治療的重要成分之一：根據(jù)透析液所含堿基的不同，透析液分為醋酸鹽透析液和碳酸氫鹽透析液。前者制備容易，成本低，便于貯存，但易引起醋酸鹽不耐受現(xiàn)象。后者更符合生理，糾正酸中毒迅速，副作用少，透析并發(fā)癥發(fā)生率低，因此，碳酸氫鹽透析液目前得到廣泛應(yīng)用。一、透析液成分和濃度透析液成分與人體內(nèi)環(huán)境成分相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成分及濃度見表7-4。表7-4碳酸氫鹽透析液成分及濃度成分濃度(mmol/L)成分濃度(mmol/L)鈉135～145醋酸根2～4鉀0～4碳酸氫根30～40鈣1.25～1.75葡萄糖0～5.5鎂0.25～0.38二氧化碳分壓(mmHg)40～110氯100～115pH7.1～7.3（一）鈉常用透析液鈉離子濃度為135-145mmol/L，少數(shù)患者用低鈉(鈉離子濃度低于130mmol/L)或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。但低鈉透析液可引起痙攣、失衡綜合征、低血壓等，長期使用高鈉透析液可引起高鈉血癥，加重口渴和高血壓。（二）鉀透析液鉀離子濃度為0～4mmol/L。如果透析前血鉀大于6mmol/L，透析液鉀離子濃度應(yīng)為0～1mmol/L，隨著患者高血鉀的糾正，可適當(dāng)提高鉀濃度，用2.Ommol/L透析液。大多數(shù)慢性腎衰竭患者，透析前血鉀濃度為5-6mmol/L，透析液鉀濃度可選擇2～4mmol/L。（三）鈣正常人血清總鈣濃度為2.25～2.75mmol/L，其中游離鈣為1.25～1.5mmol/L，只有離子鈣才有生理作用，鈣離子對神經(jīng)—肌肉的興奮傳導(dǎo)具有生物學(xué)活性，體內(nèi)缺鈣會引起手足抽搐與骨營養(yǎng)不良。終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5mmol/L，與血中游離鈣濃度相似；當(dāng)患者患高血鈣時，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25mmol/L；當(dāng)患者患低血鈣時，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.75mmol/L，透析治療可產(chǎn)生正鈣平衡。（四）鎂正常血清鎂濃度為0.8-1.2mmol/L。正常情況下，鎂主要經(jīng)腎臟排泄，腎衰竭患者血鎂升高，但一般不超過1.5—1.75mmol/L。用含鎂藥物時可引起明顯血鎂升高。高鎂血癥可抑制甲狀旁腺分泌。透析液鎂濃度一般為0.5～0.75mmol/L。（五）氯氯離子是透析液主要陰離子之一。透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100～115mmol/L。（六）葡萄糖透析液葡萄糖濃度有3種：高糖（1～2g/dl），低糖（0.1～0.2g/dl）和無糖。血液透析剛用于臨床時，透析液加入葡萄糖主要為了提高透析液滲透壓，增加超濾。由于壓力超濾和容量超濾的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今透析液糖濃度一般為0.1～0.2g/dl，有助于預(yù)防快速清除尿素后出現(xiàn)失衡綜合征，同時也有一定酸堿緩沖作用。也有使用無糖透析液,但患者透析過程中易發(fā)生低血糖。（七）透析液堿基過去透析液使用醋酸鹽作為透析液堿基，由于出現(xiàn)醋酸鹽不耐受現(xiàn)象，如低血壓、惡心、嘔吐、疲乏和頭痛等，故目前醋酸鹽透析液使用得越來越少，代之以碳酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為30～40mmol/L。其優(yōu)點(diǎn)是更符合患者的生理，糾正酸中毒作用迅速，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，透析中不適癥狀減少。缺點(diǎn)是：①配制濃縮液時，必須把酸性和堿性濃縮液分開，以免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀；②高濃度碳酸氫鹽，不斷釋出C02氣體，碳酸氫鹽濃度逐漸降低；③碳酸氫鹽濃縮液可生長細(xì)菌。因此，堿性濃縮液以固體形式保存，使用時現(xiàn)配。酸性濃縮液中常加入2～4mmol/L醋酸，以防止鈣、鎂沉積。當(dāng)酸性透析液與堿性透析液混合時，氫離子與碳酸氫根結(jié)合形成二氧化碳和水。二、血液透析濃縮液的配制及質(zhì)量控制不同的透析濃縮液可用來滿足不同患者的需求和適合不同的配比裝置，但質(zhì)量控制要求是相同的。（一）血液透析濃縮液的配制由于醋酸鹽透析液逐漸少用，甚至不用，故僅介紹碳酸氫鹽透析液配制。碳酸氫鹽透析液分為酸性濃縮透析液（A液）和堿性濃縮透析液(B液)。使用時，由血透機(jī)按倍比稀釋成最終透析液。1.A液配制根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號，決定配制透析液的倍數(shù)。按照倍數(shù)，計算出氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。2.B液配制為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長，降低運(yùn)輸和貯存價格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。碳酸氫鹽也可裝入特制罐內(nèi)，透析時直接裝在血透機(jī)上，由機(jī)器自動邊溶解，邊稀釋，邊透析。酸性透析液制成固體、袋裝，也已有市售。（二）透析液的質(zhì)量控制取濃縮液樣品1份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34份，稀釋成透析液，檢測下列各項指標(biāo)：①電導(dǎo)度o.13—o.14s/m；②pH7.1-7.3；③滲透壓：280～300mmol/L；④血?dú)夥治觯篜C025.3-8.OkPa(40一60mmHg)，HC0330—35mmol/L。透析器圖7-1REDY吸附系統(tǒng)的構(gòu)成三、透析液再生和吸附型人工腎REDY吸附型人工腎是目前唯一可攜帶式血透機(jī)。它與一般血透機(jī)不同之處是透析液可通過一個吸附罐再生。因此，一次透析只需6L透析液，而一般透析需要120～150L。另一不同之處是透析機(jī)可移至患者身邊而不需要把患者送到透析中心來，吸附型人工腎透析缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，每次透析需要一個新的吸附罐。（一）工作原理1.REDY吸附系統(tǒng)的構(gòu)成見圖7-1。由兩部分組成，即一個透析機(jī)和一個吸附罐。透析機(jī)有一個6L的貯液罐。2.透析液再生和超濾控制透析液以200ml/min或250ml/min的速率從貯液罐泵入透析器，與血液進(jìn)行彌散交換。流出的透析液經(jīng)過吸附罐，透析液中的代謝產(chǎn)物如尿素、肌酐、磷酸鹽被吸附和（或）與鈉、氫、碳酸氫鹽、醋酸鹽離子進(jìn)行交換，同時透析液中所有的鉀、鈣、鎂同鈉離子進(jìn)行交換。然后，通過獨(dú)立的輸入液系統(tǒng)加入鉀、鈣、鎂及醋酸鹽離子，完成透析液的再生。透析液泵位于透析液的流出道上，使透析器產(chǎn)生負(fù)壓，水分通過透析膜進(jìn)入透析液。超濾液和使用過的透析液一起通過吸附罐，再生成新的透析液。隨著透析的進(jìn)行，貯液罐中透析液將增多，反映超濾量增加，可從貯液罐上的刻度讀出。新型的REBY機(jī)，可自動測量貯液罐中的容量變化，從而調(diào)節(jié)跨膜壓，控制超濾率。

3.吸附罐吸附罐是REDY吸附系統(tǒng)的心臟，見圖7-2。吸附罐分五層，用過的透析液通過每一層。第一層為凈化層，包括活性炭，可除去顆粒性物質(zhì)、氧化物和重金屬。第二層為尿素酶層，將尿素轉(zhuǎn)化為碳酸銨。第三層為陽離子交換層，含有磷酸鈷，將銨、鉀、鈣、鎂等陽離子吸收，交換出鈉、氫離子，氫和鈉與碳酸根結(jié)合生成碳酸氫鈉，碳酸又可分解成CO2和水。第四層為陰離子交換層，又叫水合氧化鈷層，該層吸附磷酸鹽和氟化物陰離子，交換出醋酸鹽，也能吸附金屬如鐵、鋁、鉛和汞。第五層為吸附層，含有活性炭，清除肌酐、尿酸和其他代謝廢物。圖7-2吸附罐內(nèi)部結(jié)構(gòu)及作用（二）使用REDY系統(tǒng)應(yīng)注意的問題使用REDY系統(tǒng)必須熟悉吸附劑的化學(xué)特性，避免各種并發(fā)癥。為此，應(yīng)注意下列問題。1.吸附罐全部清除了透析液中所有鈣、鎂、鉀離子，必須通過持續(xù)輸入含上述離子的醋酸鹽人透析液罐。所輸入成分和輸入量應(yīng)根據(jù)吸附罐內(nèi)要交換的尿素、鈣、鉀、鎂量而變化。2.吸附罐內(nèi)產(chǎn)生的鈉和碳酸氫鹽與尿素清除密切相關(guān)如果尿素量低，若在體重輕的患者[BUN<17.85mmol/L(50m/dl)]或透析時間短，可能發(fā)生低鈉血癥和代謝性酸中毒。這可通過靜脈補(bǔ)充或向透析液內(nèi)加氯化鈉或碳酸氫鈉來避免。3.REDY吸附系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)4小時血液透析相比，前者只有6L，后者需用120L透析液。因此，對于60kg體重的患者，體液總量為36L，當(dāng)用REDY系統(tǒng)時，透析液和體液的比率是1：6。這意味著透析液濃度增加6mmol/L時，體液濃度僅增加1mmol/L。這一方面保護(hù)患者免受透析液成分大量變化的影響，另一方面也提示我們要有效改變血漿電解質(zhì)，REDY吸附系統(tǒng)透析液電解質(zhì)成分必須改變6倍。4.使用REDY系統(tǒng)時，在某些情況下，如用枸櫞酸鹽作抗凝劑，尿素酶結(jié)合的鋁可從吸附罐中釋放出來，在慢性透析患者可能引起鋁中毒。為解決這個問題，可采取下列措施。(1)透析液進(jìn)入透析器之前進(jìn)行1小時的循環(huán)，使鋁濃度達(dá)到安全水平(<lOμg/L)。(2)可使透析液單通道流經(jīng)吸附罐凈化，開始的500ml透析液在透析前丟棄。(3)可常規(guī)用醋酸鹽透析液，因?yàn)橥肝鲆轰X可保持在lOμg/L以下。(4)碳酸氫鹽透析液可用于急性嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，當(dāng)反復(fù)使用REDY系統(tǒng)時，應(yīng)定期測定血漿和透析液鋁水平。第8章透析器及復(fù)用透析器作為血液、透析液溶質(zhì)交換的場所，是透析設(shè)備中最重要部分，其特性與透析效率、即刻和長期并發(fā)癥等密切相關(guān)。透析器由透析半透膜和支撐材料組成，血液和透析液在透析半透膜兩側(cè)反方向流動，血液側(cè)的尿毒癥毒素彌散進(jìn)入透析液側(cè)，而血液中蛋白質(zhì)和有形成分不能通過透析膜；透析液中的堿基等物質(zhì)通過透析膜進(jìn)入血液；通過調(diào)節(jié)透析液側(cè)負(fù)壓能控制水的清除，通過上述過程實(shí)現(xiàn)清除毒素、糾正水鹽和酸堿紊亂的目的。本章重點(diǎn)介紹透析器的結(jié)構(gòu)、物理特性及選擇。[透析器結(jié)構(gòu)]透析器由內(nèi)部透析膜及外部支撐結(jié)構(gòu)組成。透析膜為半透膜，將透析器分為透析液室和血室兩部分，膜制成空心纖維或多層平板狀，使兩室交界面積增大。透析時，血液和透析液在膜的兩側(cè)反方向流動，水和溶質(zhì)通過膜進(jìn)行交換。透析器外殼由硬質(zhì)聚氨酯材料制成透明的盒狀或圓柱狀，可觀察血液在纖維管流動情況。透析器有4個開口：兩個為血室出入口，兩個為透析液室出入口。血室接口帶螺紋，便于與血液管路連接時旋緊，防止脫離；透析液接口為統(tǒng)一規(guī)格，能與所有透析機(jī)上透析液管的快速接頭方便連接。[透析器類型]根據(jù)構(gòu)造，透析器分為平板型和空心纖維型兩種。一、平板型透析器為多層小平板結(jié)構(gòu)，體積小，交換面積較大，預(yù)充量較大，血液從互相折疊成多層的膜之間通過，透析液與血液相間。目前在國外僅少數(shù)地區(qū)使用。二、空心纖維型透析器為最常用的一種透析器，見圖8-2。由數(shù)千條薄壁空心纖維構(gòu)成，纖維內(nèi)徑200um，壁厚lOum左右，纖維束兩端與透析器外殼固定，能耐受500mmHg的跨膜壓(TMP)。血液在空心纖維內(nèi)流過，透析液以相反方向在纖維外流動。透析液圖8-2空心纖維型透析器[透析膜材料]目前主要有三種類型的透析膜材料。一、未改良纖維素膜由天然的纖維雙糖制成，膜表面有自由羥基，可促進(jìn)補(bǔ)體等血液成分與膜發(fā)生反應(yīng)，生物相容性不及其他類型。透析液銅仿膜、銅銨人造絲等在制造過程中經(jīng)過特殊處理，可以改進(jìn)纖維的質(zhì)量。二、改良或替代纖維素膜在膜的制作過程中，通過改良工藝，替代纖維素膜上的羥基。如血仿膜用3位氨基化合物覆蓋纖維素膜上的自由羥基，醋酸纖維素膜用醋酸來化學(xué)結(jié)合自由的羥基。這些改良可改變膜表面，提高生物相容性。三、合成膜為非纖維素膜，包括聚丙烯腈膜(polyacrylonitrile，PAN)、聚砜膜(polysulfone)、聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）、聚碳酸酯膜(polycarbonate)和聚胺膜(poly-amide)等。通過不同的化學(xué)組方，進(jìn)一步改善透析膜的生物相容性，獲得更佳的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)和超濾系數(shù)。合成膜不如纖維素膜堅韌，因而合成膜制成的纖維通常較厚。此外，維生素E包被的透析膜（如excebrane）可減少透析時氧自由基的形成，提高生物相容性；AN69通過改良結(jié)合聚乙烯亞胺(polyethyleneimine)后，能在膜表面結(jié)合肝素，可以極大減少透析時肝素的用量。過去傾向于將膜的成分與透析器性能簡單地掛鉤，這種膚淺的認(rèn)識應(yīng)當(dāng)擯棄。高效透析器可以由各種膜材料制成，高通量透析器可由改良纖維素膜和合成膜制成，且兩者具有相似的性能。USRDS的數(shù)據(jù)也證實(shí)，應(yīng)用改良纖維素膜和合成膜透析器進(jìn)行透析的患者，其臨床治療效果并未見區(qū)別。[透析器性能]透析器性能主要反映在透析膜對水和溶質(zhì)的通透性方面。一、清除率清除率被視為透析器最有價值和最重要的性能參數(shù)，是透析處方設(shè)定時最主要的參考因素。透析器清除能力主要與膜的面積、膜材料、透析器和膜的設(shè)計等有關(guān)。（一）尿素廠商提供的尿素（相對分子質(zhì)量60）清除率通常為血流量在200、300、400ml/min條件下的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果。該值對實(shí)際透析中的清除率估計過高，但在比較透析器時有價值。尿素總轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)(KoA)用于測定透析器對尿素和其他相對分子質(zhì)量相近溶質(zhì)的清除效果，是一個理論上的最大值，即在一定血流量和透析液流量下，透析器對某種溶質(zhì)每分鐘清除的毫升數(shù)。（二）肌酐肌酐（相對分子質(zhì)量113）清除率通常為尿素清除率的80010，該值并無其他有價值的臨床意義，因?yàn)檫@兩種物質(zhì)的清除率幾乎總是成比例，與透析器的膜和類型無關(guān)。（三）維生素B12維生素B12（相對分子質(zhì)量1355）的體外清除率表示膜對較大分子溶質(zhì)的通透性。（四）β2微球蛋白β2微球蛋白相對分子質(zhì)量11800，近來用β2微球蛋白清除率來評價透析器高通量膜的指標(biāo)，而不用維生素B12，但β2微球蛋白體外測定比較困難。纖維素膜、醋酸纖維素膜和血仿膜的β2微球蛋白清除率除個別例外，大多數(shù)為0。但這三種材料也可被制成能清除β2微球蛋白的高通量膜。一般來說多數(shù)雙醋酸纖維素膜和大部分三醋酸纖維素膜能清除β2微球蛋白，因此可制成高通量透析器。聚砜膜既可制成低通量膜（如費(fèi)森尤斯F6，F(xiàn)8）也可制成高通量膜（如費(fèi)森尤斯F60，F(xiàn)80），PMMA膜也一樣。PAN和AN69（一種PAN相關(guān)膜）是能夠吸附β2微球蛋白的高通量膜，故清除力更大。對于透析清除大分子溶質(zhì)的臨床意義以及使用高通量透析器的益處尚有爭論。二、超濾系數(shù)超濾系數(shù)(Kuf)是每mmHg跨膜壓(TMP)每小時超濾的毫升數(shù)。如Kuf為2.0，水的通透性較低，超濾1kg500mmHgTMP；如Kuf為4.0，水的通透性中等，TMP需250mmHg；如Kuf為8.0，則所需TMP只為125mmHg。（一）一些合成膜對水的通透性極高，Kuf為10—60mmHg，TMP的小誤差會造成超濾量的大誤差，因此Kuf高于6.0的透析器只能用于有容量控制超濾的透析機(jī)上。（二）透析器廠商標(biāo)稱的Kuf值通常為體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果，實(shí)際體內(nèi)Kuf值常常偏低5%—30%。有些廠商同時標(biāo)明體外Kuf值和預(yù)期的體內(nèi)Kuf值。（三）復(fù)用時如使用漂白劑，透析器Kuf值會增高：如不使用則Kuf值不變甚至降低。復(fù)用對透析器Kuf值的作用尚未完全闡明，與所用化學(xué)制劑以及膜材料的種類有關(guān)。[高效透析和高通量透析]近年來高效透析和高通量透析獲得廣泛的應(yīng)用，但定義尚未完全統(tǒng)一。一、高效透析高效透析通常認(rèn)為是應(yīng)用高KoA(>600)的透析器進(jìn)行透析，同時血流量≥300ml/min，透析液流速≥500ml/min。在這樣的條件下，獲得的尿素清除率>200ml/min。根據(jù)這個定義，如果能保證血流量，目前大部分成人透析器都適于高效透析。高效透析可帶來許多臨床益處：其主要的制約因素是患者的心血管狀態(tài)是否穩(wěn)定，以及血管通路的問題。通常而言，80%透析患者可耐受高效透析.二、高通量透析高通量透析的定義也經(jīng)歷了一些演變。最初定義的高通量透析是基于水的通透性，即Kuf>20ml/(mmHg.h)，現(xiàn)在則傾向于反映中分子物質(zhì)的通透性，定義為B2微球蛋白清除>20ml/min。高通量透析器有很高的水通透性，但水通透性高的透析器并不一定是高通量透析器，這個概念應(yīng)該明確。高通量透析與高效透析不同，常需要應(yīng)用高通透性的合成膜或改良纖維素膜透析器。高通量透析由于應(yīng)用了大面積、多孔的透析膜，可以改善大溶質(zhì)的清除；而對小溶質(zhì)的清除，高通量透析和高效透析之間并無差別。透析時，高通量透析器在透析液的流出端可導(dǎo)致透析液向血腔的逆向超濾，有引發(fā)內(nèi)毒素血癥的風(fēng)險，而維持高的TMP和超濾率、應(yīng)用超純水等措施可以消除這個不利因素。高效透析和高通量透析都可能清除大量的藥物，因而透析后追加的藥物劑量可能比常規(guī)推薦量大（如萬古霉素、慶大霉素等），需引起注意。[常用透析器的規(guī)格]產(chǎn)品說明書中透析器規(guī)格包括Kuf;溶質(zhì)清除率如尿素、肌酐、維生素B12和磷酸鹽清除率，有的包括β2微球蛋白，普通透析器通常不提β2微球蛋白清除率；膜表面積；預(yù)充量；纖維長度和纖維壁厚度等。[透析器的選擇]除透析器的清除率和超濾系數(shù)之外，選擇透析器通常還需參考以下幾個方面。一、透析膜面積可有大（1.8m2以上）、中(1.0—1.8m2)、?。?.Omm2以下）之分。由于透析膜面積因素在標(biāo)定透析器清除率、Kuf等參數(shù)時就已經(jīng)考慮，因此孤立地通過透析膜面積來比較透析器性能已無太大意義。如果應(yīng)用的膜材料不同，膜面積大的透析器其清除率可能小于膜面積小的透析器。隨著制造工藝的提高，單位膜面積上的清除能力也越來越高。二、血室預(yù)充量透析器血室的預(yù)充量為60～120ml，與膜面積有關(guān)。透析器血室預(yù)充量通常只占總體外循環(huán)血量的一小部分，透析血液管道的預(yù)充約為100～150ml，故體外循環(huán)總?cè)萘繛?60～270ml。兒童及心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定者宜選用預(yù)充量小的透析器，以減輕對血流動力學(xué)的影響。三、生物相容性血液流經(jīng)透析器時，纖維素膜表面的游離羥基團(tuán)激活血中的補(bǔ)體系統(tǒng)。如不使用漂白劑，復(fù)用后纖維素膜對補(bǔ)體的激活降低，因?yàn)槭状问褂煤竽け砻姹坏鞍赘采w。替代纖維素膜、纖維素合成膜和合成膜的補(bǔ)體激活程度明顯減輕。過敏體質(zhì)者，使用生物相容性好的透析器能減少透析反應(yīng)。四、透析器消毒方式可分為環(huán)氧乙烷熏蒸、蒸氣高壓滅菌或丫射線照射三種。最常用的消毒方式是環(huán)氧乙烷消毒，使用前若透析器中的環(huán)氧乙烷未能充分清除，則可誘發(fā)“首次使用反應(yīng)”(first-usereaction)。通過上機(jī)前循環(huán)、沖洗透析器，可以減少或減輕“首次使用反應(yīng)”。為了避免環(huán)氧乙烷導(dǎo)致的“首次使用反應(yīng)”，越來越多的透析器制造商推出了蒸氣高壓滅菌和r射線照射的透析器，但其優(yōu)越性尚待更多的臨床資料支持。要注意的是，不同的膜材料可能會限制消毒方式的選擇，比如PMMA透析膜不適合環(huán)氧乙烷消毒，而醋酸纖維素膜和PAN膜由于熔點(diǎn)的限制不適合熱消毒。五、抗凝幾何結(jié)構(gòu)合理的透析器，可以使血流更為平滑，不易發(fā)生凝結(jié)。血仿膜透析器由于膜表面電荷能夠結(jié)合肝素，通過用含肝素的生理鹽水預(yù)充循環(huán)管路，可以在血仿膜表面形成“抗凝層”，能減少透析時所需的肝素量，這對于出血風(fēng)險大的患者尤為重要。六、可濕性透析膜遇水膨脹后可增加中空纖維內(nèi)徑和壁厚，繼而可能改變透析時透析膜的通透特性，此現(xiàn)象的臨床意義有限。有制造商提供預(yù)濕的透析器，這些透析器通常經(jīng)蒸汽消毒的，其實(shí)際價值并不明確。七、價格通常而言，合成膜透析器的價格高于纖維素膜和改良纖維素膜，盡管纖維素膜透析器的生產(chǎn)成本可能比某些合成膜還高；而市場供應(yīng)以及規(guī)模購買等因素都對透析器的價格產(chǎn)生極大的影響。由于目前市場供應(yīng)的各型透析器之間性能差異越來越小，價格因素往往成為透析器選擇時的一個重要參考指標(biāo)。[透析器的復(fù)用]透析器復(fù)用（通常僅復(fù)用中空纖維透析器）主要基于經(jīng)濟(jì)原因的考慮，為減少首次使用綜合征而復(fù)用的患者占少數(shù)。透析器復(fù)用在世界各地歷時較長，規(guī)范的透析器復(fù)用也已證實(shí)是安全和有效的。近年透析器復(fù)用呈現(xiàn)下降趨勢，據(jù)美國USRDS數(shù)據(jù)顯示，2001年全美有78%的透析中心進(jìn)行透析器復(fù)用，而2005年這個比率下降到<500/0。目前國內(nèi)各地衛(wèi)生主管部門對透析器的復(fù)用指征和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等出臺了詳盡的相關(guān)規(guī)定，本章節(jié)僅從專業(yè)角度探討透析器復(fù)用問題。（一）增加優(yōu)質(zhì)透析器的使用透析患者的死亡率隨透析充分性的提高而減低，體重大的患者或不愿意延長透析時間的患者只能使用高效透析器（高KoA），以增加透析量；而應(yīng)用高通量透析器可提高患者生存率：在目前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)條件下，這些透析器只有在復(fù)用的條件下才能廣泛應(yīng)用。（二）減少首次使用反應(yīng)以往復(fù)用透析器的過敏反應(yīng)發(fā)生率比新透析器少，可能是由于復(fù)用清除了殘余環(huán)氧乙烷或制造過程中產(chǎn)生的其他物質(zhì)。與纖維素膜（銅仿膜）透析器相關(guān)的首次使用反應(yīng)較輕也較常見.復(fù)用后反應(yīng)的發(fā)生率降低，反應(yīng)程度更輕。有人提倡將新透析器經(jīng)復(fù)用處理后再使用，可降低首次使用的過敏反應(yīng)發(fā)生率，也可減輕反應(yīng)程度。一、復(fù)用透析器的優(yōu)、缺點(diǎn)下面介紹幾點(diǎn)主要的復(fù)用好處：優(yōu)點(diǎn):能夠更多地使用優(yōu)質(zhì)但昂貴的透析器，如高KoA、高通量、合成膜等減少暴露于新透析器殘余消毒劑的機(jī)會減少透析癥狀的發(fā)生率（有爭議）提高透析器生物相容性／減少免疫系統(tǒng)的激活（非替代纖維膜不使用漂白劑的情況下）減少治療成本缺點(diǎn)缺點(diǎn):增加患者和醫(yī)務(wù)人員接觸化學(xué)制劑的機(jī)會增加透析器污染細(xì)菌和內(nèi)毒素的機(jī)會透析器溶質(zhì)清除率和超濾系數(shù)可能下降復(fù)用過程中感染源在透析器之間播散某些復(fù)用技術(shù)會降低β2微球蛋白的清除率（三）減輕補(bǔ)體激活非替代纖維素透析器的復(fù)用可減輕膜誘導(dǎo)的補(bǔ)體激活及白細(xì)胞減少的程度，原因可能是首次使用后蛋白覆蓋于膜表面：如果用次氯酸鈉進(jìn)行復(fù)用，該優(yōu)點(diǎn)將喪失，因?yàn)榇温人徕c會清除或改變膜上的蛋白層。一次性使用纖維素膜透析器，會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的慢性抑制，復(fù)用后減輕了這些免疫副作用。二、透析器復(fù)用的方法復(fù)用可采用手工操作或自動復(fù)用機(jī)完成。兩種方法的一般步驟相同，包括透析器識別、水沖洗、化學(xué)清洗、測試、消毒、保存、透析前沖洗以及質(zhì)量監(jiān)控。（一）識別透析器使用后必須標(biāo)上易于辨認(rèn)的標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括患者姓名、使用次數(shù)、透析器容量、處理人員姓名。（二）水沖洗和反超濾透析結(jié)束，血液回輸給患者后，在透析機(jī)上立即開始用生理鹽水沖洗透析器，如用肝素生理鹽水沖洗效果更好，同時用透析液反超濾，盡量清除殘余血，這樣可保持纖維通暢性和減少凝血。透析器從機(jī)器上卸下后應(yīng)立即送復(fù)用室，用水沖洗血室和透析液室，避免拖延。透析器沖洗包括正沖和反沖：正沖是水源接透析器血路，沖洗血室，水壓為1.45kg/cm2，沖洗至清潔為止；反沖是水源接透析器的透析液入口，塞緊透析液出口，水壓1.45kg/cm2，使水從血室兩端口流出，沖洗3—10分鐘。沖洗的目的是洗去殘余血，保持纖維的有效性及減少易于生長細(xì)菌的有機(jī)物質(zhì)。用于沖洗透析器和制備消毒劑的水須符合透析用水標(biāo)準(zhǔn)（推薦美國AAMIRD62標(biāo)準(zhǔn)），細(xì)菌數(shù)應(yīng)少于200CFU/ml，內(nèi)毒素少于1mg/ml，以減少復(fù)用時炎癥因子的產(chǎn)生。透析結(jié)束后若無法做到立即沖洗，應(yīng)在透析結(jié)束2小時內(nèi)將透析器冷藏保存，保存的最長時間不能超過透析結(jié)束后36—48小時，否則應(yīng)廢棄透析器。（三）化學(xué)清洗化學(xué)清洗劑用于清除水沖洗未能除凈的血凝塊和蛋白沉淀，注意透析器兩端蓋處是否清洗干凈。常用的有次氯酸鈉、過氧乙酸和Renalin等。1.次氯酸鈉將次氯酸鈉稀釋至o.6%以下濃度，可溶解透析器中蛋白沉積物，這些沉積物可能會造成中空纖維阻塞。次氯酸溶液會使透析器超濾系數(shù)增高，纖維素透析膜容易受損傷，尤其在高溫、高濃度(>2%)長時間（>10分鐘）作用下。對高通量的三醋酸纖維膜(CT190)和聚砜—聚乙烯吡咯酮膜(F80B)，次氯酸鈉清洗后會增加白清蛋白丟失，但無臨床意義，除非該膜對水的通透性極高。2.Renalin是過氧乙酸、過氧化氫和乙酸的混合物，單用過氧乙酸（濃度3%以下）或用Renalin均無法徹底清除透析膜上的蛋白沉淀，因此其超濾系數(shù)會降低。（四）測試透析器清洗后應(yīng)測試膜的完整性、清除率和超濾性能，可手工測試亦可機(jī)器自動測試。1.破膜測試(Leaktest)在膜兩側(cè)生成跨膜壓梯度，可以在血室用空氣或氮?dú)猱a(chǎn)生正壓，或在透析液側(cè)產(chǎn)生負(fù)壓，觀察兩側(cè)壓力下降速度。對于完整的濕透析膜，只有極少量空氣能透過；有損傷的纖維加壓后會破裂，壓力梯度迅速下降。破膜測試還能探測透析器外殼、墊圈和端蓋有無破損。2.血室容量(TotalCellVolume，TCV)間接測試膜對小分子物質(zhì)如尿素的清除率變化。用空氣將充滿血室的液體驅(qū)出，測定所得容量。該容量包括纖維容量和兩端腔容量。每種透析器第一次使用前均應(yīng)測定TCV，作為此類透析器的TCV基礎(chǔ)值，以后每次復(fù)用后測定TCV的變化，如TCV下降20%，相當(dāng)于尿素清除率下降10%，則透析器不應(yīng)繼續(xù)使用。TCV測試不能用于平板型透析器，因其血室容量會隨跨膜壓的增加而改變。如果某一患者的透析器反復(fù)發(fā)生因TCV測試失敗而無法復(fù)用，提示透析中有大量凝血，應(yīng)檢查肝素用量。3.體外超濾系數(shù)(Kuf)測試透析器超濾系數(shù)的改變反映膜的阻力和表面積變化，可間接反映溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能。體外Kuf可用水在給定壓力和溫度下通過膜的容量來測試，但該參數(shù)的變化在使用容量超濾控制的機(jī)器時臨床價值不大。（五）消毒透析器清洗后必須用物理或化學(xué)方法消毒滅菌。消毒與滅菌不同，即使高效消毒劑也無法殺死芽孢。但目前均常規(guī)應(yīng)用高效消毒，透析設(shè)備的滅菌在實(shí)踐中難以做到。1.消毒劑常用的有Renalin、甲醛、戊二醛、過氧乙酸等，熱枸櫞酸和加熱消毒方法是無化學(xué)毒性的消毒法。血室和透析液室的消毒劑一般需保持24小時。甲醛應(yīng)使用4％的濃度，在室溫下保留24小時，分枝桿菌在2%甲醛中24小時后仍可存活，但若置于40℃孵箱中24小時，則1%甲醛即可有效消毒；甲醛蒸氣能有效地消毒透析器纖維，并且使纖維不直接接觸液態(tài)甲醛；過氧乙酸濃度應(yīng)為0.2‰，需在低溫下保存；Renalin能達(dá)到滅菌劑的效果，但不能殺滅芽孢。2.消毒劑測試必須保證透析器被有效消毒，故最好在每個透析器復(fù)用前測試消毒劑濃度。用甲醛消毒時，可在甲醛中加入特殊染料作為指示劑，當(dāng)甲醛注入透析器后呈淡藍(lán)色，這樣可不必測試每個透析器，但每批甲醛溶液的濃度仍需每日測定。3.加熱滅菌高溫滅菌避免了使用化學(xué)制劑消毒的許多弊端。原先的方法是將透析器清洗后，經(jīng)常規(guī)測試，灌注反滲水，在105℃對流爐中加熱20小時，使用前需在床旁行破膜測試；隨后改進(jìn)的方法為加用1.5%枸櫞酸溶液，加熱至95℃，經(jīng)20小時可達(dá)到同樣的消毒效果并減少透析器結(jié)構(gòu)的損壞。臨床已證明，聚砜膜是唯一可以耐熱的透析膜，但是外殼也必須同時符合特定的設(shè)計要求。用對流爐消毒時，應(yīng)使用連續(xù)溫度記錄器和熱感標(biāo)簽以保證溫度維持在合適的范圍4.使用前外觀檢查如有任何不正?，F(xiàn)象，如顏色變化、纖維束或端蓋凝血等，則該透析器不可使用。（六）保存必須保證消毒劑濃度準(zhǔn)確和消毒時間充分。1.不同種類的消毒劑保存條件不同，如甲醛可在室溫下保存，而過氧乙酸需在低溫(<4℃)下保存。2.保存期限應(yīng)根據(jù)消毒劑濃度的測定結(jié)果而定，如超過期限或測定濃度低于有效濃度，應(yīng)重新灌注消毒液。3.保存期間如有氣泡產(chǎn)生應(yīng)重新消毒。（七）透析前清除消毒劑透析器應(yīng)用前必須徹底清除消毒劑，可用手工或由機(jī)器自動清除。先將透析器中消毒劑排出，沖洗血室和透析液室，然后上機(jī)使37℃透析液單向流過透析器，用生理鹽水在血室中循環(huán)15分鐘：空氣進(jìn)入血室或透析液室會影響消毒劑清除效果，故循環(huán)前管路中的空氣需排除，以免進(jìn)入血室，輕拍或不時旋轉(zhuǎn)透析器以利透析液室的空氣排除。血循環(huán)中的消毒劑殘余量必須低于允許標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在透析器即將使用前由2人進(jìn)行測試。如甲醛可用改良的Schiff試劑測定，殘余量應(yīng)低于5ppm。其他消毒劑應(yīng)使用廠商指定的專用試劑測定。三、自動復(fù)用和手工復(fù)用國外已有多種型號的自動復(fù)用機(jī)用于臨床，內(nèi)含各種質(zhì)控檢測，如血室容量、超濾系數(shù)、破膜試驗(yàn)，其性能見表8-4。某些復(fù)用機(jī)可同時處理多個透析器；自動打印透析器標(biāo)簽；計算機(jī)分析各種記錄和結(jié)果。自動復(fù)用機(jī)價格昂貴，有些機(jī)器還要求使用專用清洗消毒劑，增加了復(fù)用成本。表8-4幾種自動透析器復(fù)用機(jī)的性能由于經(jīng)濟(jì)原因，手工復(fù)用在國內(nèi)仍占絕大多數(shù)。雖然臨床上都能順利應(yīng)用，但由于絕大多數(shù)單位未測定血室容量，可能影響透析效果；未行破膜試驗(yàn)，則存在安全隱患。手工復(fù)用應(yīng)遵循表8-3所示的步驟。表8-3手工復(fù)用空心纖維透析器的步驟1.用符合AAMI標(biāo)準(zhǔn)的水沖洗血室，水壓為0.87-1.16kg/cm2，直到流出液清為止（正沖）2.除去端蓋下的凝塊3.沖洗透析液室4.透析液室一端接0.87-1.16kg/cm2水源，封閉另一端，水從透析液室反超濾到血室（反沖），至流出液變清，約3~10分鐘5.用重力或負(fù)壓將清洗劑注入血室，根據(jù)清洗劑種類保留相應(yīng)時間，然后用0.87~1.16kg/cm2水清除，應(yīng)保證足夠時間以徹底清除清洗劑6.用空氣通過0.45μm濾器將血室中的水驅(qū)人量筒，測定血室容量，小于原容量80%的透析器不能復(fù)用7.破膜試驗(yàn)或測定超濾率8.所有測試通過后，將消毒液注入血室和透析液室9.在透析器標(biāo)簽上記錄消毒時間，保存適當(dāng)時間四、臨床問題（一）感染細(xì)菌或致熱原反應(yīng)可由透析器處理不當(dāng)引起，致熱原反應(yīng)較常發(fā)生在復(fù)用透析器的單位。一般來說，問題的根源來自沖洗、清洗透析器和配制消毒劑的水，故應(yīng)重視水的處理。透析器一次性使用和復(fù)用在膿血癥和乙型肝炎的發(fā)生率上無差異，與透析器復(fù)用相關(guān)的人類免疫缺陷病毒(HIV)感染傳播尚未有報道。復(fù)用時血液的無意濺出，在理論上有導(dǎo)致工作人