癌癥的姑息性治療與終末期癥狀護(hù)理

癌癥的姑息性治療與終末期癥狀護(hù)理第一頁(yè)，共92頁(yè)。簡(jiǎn)介癥狀控制與護(hù)理倫理道德VCD觀賞第二頁(yè)，共92頁(yè)。

簡(jiǎn)介姑息性治療定義

是對(duì)于不能根治惡性腫瘤患者的一種積極的、全面的治療。其中癥狀（尤其是疼痛）控制、心理障礙、社會(huì)及精神問(wèn)題的處理至關(guān)重要。第三頁(yè)，共92頁(yè)。姑息性護(hù)理概念的界定

為患有不可治愈的癌癥患者及家屬提供一種全面、協(xié)調(diào)和富于同情心的照護(hù)，以緩解他們生理、心里、精神和社會(huì)方面的困擾，以提高生活質(zhì)量為主要目的的一種護(hù)理方式。第四頁(yè)，共92頁(yè)。姑息治療的目的

姑息治療的目的在于維持或改善患者的生活質(zhì)量(QOL)。QOL的評(píng)估主要包括四個(gè)方面：軀體功能情緒功能或心理機(jī)能社會(huì)職能疾病本身及治療引起的癥狀和體征

第五頁(yè)，共92頁(yè)。

如果我們對(duì)晚期及終末期患者的QOL有更深入的了解，就會(huì)促使我們針對(duì)不同的惡性腫瘤資源分配情況而采取更為合理的干預(yù)措施。第六頁(yè)，共92頁(yè)。目前用于姑息性治療的資源分配

抗癌治療

疼痛緩解姑息治療第七頁(yè)，共92頁(yè)。發(fā)達(dá)國(guó)家資源分配建議為：診斷時(shí)臨終時(shí)

抗癌治療

疼痛緩解及姑息治療第八頁(yè)，共92頁(yè)。發(fā)展中國(guó)家資源分配建議為：診斷時(shí)臨終時(shí)

抗癌治療

疼痛緩解及姑息治療第九頁(yè)，共92頁(yè)。咨詢服務(wù)日間護(hù)理居喪期支持臨終關(guān)懷家庭咨詢寧養(yǎng)院住院治療家庭治療姑息性治療第十頁(yè)，共92頁(yè)。

家庭治療

是在熟悉的環(huán)境下為晚期癌癥患者提供軀體的照護(hù)、心里撫慰和社會(huì)支持，可滿足晚期癌癥患者在家中接受照護(hù)和離世的愿望。姑息性治療專家將家庭視為照顧晚期惡性腫瘤患者的最佳場(chǎng)所。

第十一頁(yè)，共92頁(yè)。住院治療

主要目的是控制患者疼痛以及軀體上、社交上的其他種種障礙，并向患者家屬提供可能的援助。第十二頁(yè)，共92頁(yè)。咨詢服務(wù)（consultationservice)

咨詢小組通常只由幾名護(hù)士、一名社會(huì)工作者以及一名咨詢醫(yī)生組成，可以為不同的醫(yī)院進(jìn)行針對(duì)性咨詢服務(wù)。同時(shí)也為有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員提供良好的繼續(xù)教育機(jī)會(huì)第十三頁(yè)，共92頁(yè)。日間護(hù)理（day-hospice)

日間治療計(jì)劃可通過(guò)調(diào)整治療措施、提供物理治療及社會(huì)交流機(jī)會(huì)而減輕患者家屬的家庭治療負(fù)擔(dān)，也益于寡居患者第十四頁(yè)，共92頁(yè)。寧養(yǎng)院（安養(yǎng)院，Hospice)

是針對(duì)終末期患者的另一種醫(yī)護(hù)形式，在醫(yī)院或在家中均可實(shí)施。在這里有專業(yè)人員關(guān)注及照顧患者生命的最后時(shí)光。第十五頁(yè)，共92頁(yè)。臨終關(guān)懷

(endoflifecare)

這是姑息治療的主要方面，需特別關(guān)注的是溝通問(wèn)題，不僅包括患者與其家人之間，而且更重要地包括患者及其家屬與治療小組多位專家之間的溝通問(wèn)題。

第十六頁(yè)，共92頁(yè)。臨終關(guān)懷貫穿于晚期癌癥病人最后人生的整個(gè)過(guò)程。這當(dāng)中要始終尊重病人的人格,這包括:相信病人主訴、給病人以知情權(quán)、尊重病人意愿等。第十七頁(yè)，共92頁(yè)。臨終關(guān)懷體現(xiàn)了一種新的生命和醫(yī)療理念，它突出的是生命的質(zhì)量，而不是壽命的長(zhǎng)短。臨終關(guān)懷學(xué)是一門涉及醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的邊緣學(xué)科。第十八頁(yè)，共92頁(yè)。關(guān)懷醫(yī)療護(hù)理心里精神家屬第十九頁(yè)，共92頁(yè)。臨終關(guān)懷目的

使臨終病人的癥狀得到控制，生命受到尊重，生命質(zhì)量得到提高，病人家屬的身心健康得到維護(hù)。第二十頁(yè)，共92頁(yè)。開展臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)人員具備基本素質(zhì)具備照護(hù)態(tài)度掌握臨終關(guān)懷知識(shí)高尚職業(yè)道德責(zé)任感同情心主動(dòng)、細(xì)心第二十一頁(yè)，共92頁(yè)。家庭咨詢(familycounseling)要求姑息治療小組人員訓(xùn)練患者家屬掌握多種不同技巧，如，如何喂服止痛藥、預(yù)防壓瘡、如何注射藥物及處理消化道癥狀等。第二十二頁(yè)，共92頁(yè)。

應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)而明確地講解如何吃藥打針及處理危急情況，并把有關(guān)提示及指導(dǎo)意見(jiàn)留在患者家里。第二十三頁(yè)，共92頁(yè)。居喪期支持（bereavementsupport)

社會(huì)工作者、志愿者等訓(xùn)練有素的人員可以幫助患者家屬順利渡過(guò)居喪期第二十四頁(yè)，共92頁(yè)。衛(wèi)生專業(yè)人員的教育教育是確保一個(gè)姑息治療項(xiàng)目成功實(shí)施的關(guān)鍵。主要涉及以下方面：1、態(tài)度、價(jià)值觀及信仰問(wèn)題

包括姑息性治療原理、對(duì)疾病及死亡的態(tài)度、多學(xué)科共同工作等內(nèi)容。第二十五頁(yè)，共92頁(yè)。2、基礎(chǔ)知識(shí)

涉及一些重要課題，如心理需求、癥狀的病理生理學(xué)及精神創(chuàng)傷等。第二十六頁(yè)，共92頁(yè)。3、技巧指通過(guò)討論、角色扮演及實(shí)際操作等方法將所學(xué)知識(shí)加以具體運(yùn)用。第二十七頁(yè)，共92頁(yè)。癥狀控制的一些原則主要包括全面評(píng)估向患者及家屬解釋醫(yī)護(hù)經(jīng)過(guò)，以確保他們的知情同意權(quán)治療應(yīng)盡量個(gè)體化注意細(xì)節(jié)定期評(píng)估第二十八頁(yè)，共92頁(yè)。癥狀的控制重點(diǎn)

在于預(yù)防及早期診斷。例如，阿片類等藥物所致的便秘，可以通過(guò)預(yù)防性治療及定期評(píng)估等而得以預(yù)防。在處理中應(yīng)密切觀察、注意細(xì)節(jié)，重視與患者家屬交談?dòng)懻摚@有助于評(píng)估家庭的合作及參與程度。第二十九頁(yè)，共92頁(yè)。癥狀控制：著重關(guān)注疼痛疼痛

疼痛是生活質(zhì)量中最重要的一個(gè)醫(yī)學(xué)指標(biāo)。和所有其他癥狀一樣，疼痛的評(píng)估應(yīng)該被盡可能仔細(xì)地記錄在醫(yī)療文件中或傳達(dá)給患者的主管醫(yī)生，以便對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。第三十頁(yè)，共92頁(yè)。對(duì)疼痛進(jìn)行經(jīng)常和有規(guī)律的評(píng)估可以保證一個(gè)適當(dāng)?shù)闹委煶潭取５谌豁?yè)，共92頁(yè)。在用藥物進(jìn)行解救治療或緊急處理時(shí)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥和個(gè)體化治療，因?yàn)槌Ｒ?guī)劑量并不存在。臨床上所給藥物劑量本身并不一定足量，假藥的危害.mp3但是我們給藥時(shí)應(yīng)考慮到患者的軀體及行為因素對(duì)藥物劑量的影響。第三十二頁(yè)，共92頁(yè)。穿插——了解假藥的危害在發(fā)展中國(guó)家，假藥是一個(gè)廣泛存在的問(wèn)題假藥中可能含有過(guò)多，過(guò)少，或者根本沒(méi)有真藥的有效成分人們不能得到自己需要的藥物。在有些情況下，假藥還會(huì)造成災(zāi)難性的問(wèn)題某些制藥商，他們?yōu)榱斯?jié)約升本使用了危險(xiǎn)的替代品。世界衛(wèi)生組織表示，假藥的問(wèn)題在非洲，亞洲和拉丁美洲尤為嚴(yán)重。WHO估計(jì)，在上述地區(qū)的國(guó)家出售的30%的藥物是假藥。第三十三頁(yè)，共92頁(yè)。在美國(guó)，加拿大，日本和新西蘭等國(guó)家，假藥僅占據(jù)非法藥品市場(chǎng)的不到1%。但是世衛(wèi)組織還表示，互聯(lián)網(wǎng)上出售的藥品高達(dá)50%是假藥。在發(fā)展中國(guó)家，不合格藥品也是非常廣泛的問(wèn)題。不合格藥品與假藥有什么區(qū)別呢？法律方面的區(qū)別是，假藥是為了誤導(dǎo)人們。不合格藥品則只是質(zhì)量不好。第三十四頁(yè)，共92頁(yè)。其它癥狀及其處理呼吸困難

是指患者一種難以呼吸（或呼吸費(fèi)力）的不愉快感覺(jué)。50%的終末期惡性腫瘤患者70%的肺癌患者第三十五頁(yè)，共92頁(yè)。

一般來(lái)說(shuō)，引起晚期或終末期患者呼吸困難的原因是不可逆的，此時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變患者的生活方式（如采取正確的臥床姿勢(shì)、吸氧），可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者憋氣感。第三十六頁(yè)，共92頁(yè)。嗎啡是目前常用的主要呼吸鎮(zhèn)靜劑。此外，還有鎮(zhèn)痛作用，特別適合于合并疼痛的患者。嗎啡有多種給藥途徑，初起劑量為20-40mg/d口服，緊急情況下，最好選用靜脈或經(jīng)皮途徑。如患者已經(jīng)選用嗎啡止痛，則劑量增加幅度為前次的50%。

第三十七頁(yè)，共92頁(yè)。如果患者呼吸困難表現(xiàn)為急性發(fā)作形式，則可試用嗎啡霧化吸入法，第三十八頁(yè)，共92頁(yè)。便秘

臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的患者便秘發(fā)生率約40%。90%接受嗎啡治療的患者主訴便秘。預(yù)防就是最好的處理措施，有關(guān)預(yù)防的措施包括：飲食措施：在現(xiàn)實(shí)生活中，給以高纖維飲食常常并不是切實(shí)可行的措施。應(yīng)盡量進(jìn)流質(zhì)飲食第三十九頁(yè)，共92頁(yè)。盡量鼓勵(lì)患者適量活動(dòng)按摩腹部中醫(yī)治療第四十頁(yè)，共92頁(yè)。各種護(hù)理措施也十分重要，如使用馬桶、提高馬桶的高度、為患者設(shè)計(jì)一個(gè)溫暖舒適的個(gè)人浴室等定期使用通便劑（尤其針對(duì)嗎啡治療患者）第四十一頁(yè)，共92頁(yè)。若必要，可使用栓劑、灌腸劑、甚至人工灌腸等方法。通常推薦首先同時(shí)使用大便軟化劑和腸道刺激劑（番瀉葉等）第四十二頁(yè)，共92頁(yè)。譫妄

定義為急性、廣泛性大腦功能的器質(zhì)性損害。典型發(fā)作一般在數(shù)小時(shí)至幾天內(nèi)，其發(fā)作過(guò)程反復(fù)、癥狀通常為日輕夜重?；颊呖沙霈F(xiàn)幻覺(jué)，此時(shí)常發(fā)生定向力障礙及煩躁不安第四十三頁(yè)，共92頁(yè)。

晚期惡性腫瘤患者譫妄發(fā)生率為20-70%，臨終前幾日發(fā)生率超過(guò)90%?；颊吣昙o(jì)大、住院時(shí)間長(zhǎng)及晚期疾病是譫妄的主要危險(xiǎn)因素。第四十四頁(yè)，共92頁(yè)。晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)譫妄，在進(jìn)行特異性治療時(shí)應(yīng)先排除一些常見(jiàn)的誘發(fā)因素，如高鈣血癥、嚴(yán)重貧血、膿毒血癥、腦脊膜炎及腦轉(zhuǎn)移等。大多數(shù)患者的治療時(shí)是經(jīng)驗(yàn)式治療第四十五頁(yè)，共92頁(yè)。若可能,停藥或盡可能少用藥，特別是鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)注意“戒斷綜合征”，如突然停用皮質(zhì)激素可出現(xiàn)此現(xiàn)象第四十六頁(yè)，共92頁(yè)。其次，要確保患者及其家屬的安全，應(yīng)把患者安置在安靜的環(huán)境中，某些恢復(fù)性治療措施可能對(duì)患者有利（如患者熟悉的物品、日歷、鬧鐘、一定程度的軀體活動(dòng)）第四十七頁(yè)，共92頁(yè)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將病情嚴(yán)重程度及其可能的自然病程告訴患者家屬。晚期惡性腫瘤患者發(fā)生急性意思混亂常常是患者突然失望死亡的前兆。第四十八頁(yè)，共92頁(yè)。惡心及嘔吐

約60%晚期惡性腫瘤患者可出現(xiàn)惡心或嘔吐。第四十九頁(yè)，共92頁(yè)。嘔吐中樞位于腦干，接受來(lái)自化學(xué)感受器觸發(fā)帶（CTZ）各種傳入信息。CTZ對(duì)以下各種化學(xué)性刺激十分敏感：化學(xué)治療藥物（細(xì)胞毒性藥物）代謝產(chǎn)物（如銨、尿毒癥、酸中毒或肝腎功能衰竭時(shí)）放射治療其它治療（如洋地黃）第五十頁(yè)，共92頁(yè)。此外，詳細(xì)的體格檢查及評(píng)估也顯得很重要，以下是一些要點(diǎn)：確定惡心嘔吐類型（是否與食物攝入有關(guān)系）有無(wú)神經(jīng)病學(xué)癥狀（排除顱內(nèi)高壓）檢查藥物治療方案第五十一頁(yè)，共92頁(yè)。必要的體格檢查（直腸檢查）必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（肌酐、血鈣、白蛋白、血藥濃度）如果出現(xiàn)胃腸梗阻，可請(qǐng)外科會(huì)診第五十二頁(yè)，共92頁(yè)。在藥物治療上，預(yù)防性給藥（通常采用PO）。第五十三頁(yè)，共92頁(yè)。如正在發(fā)生，則最好采取胃腸外給藥途徑，常用IV或ivdrip方式第五十四頁(yè)，共92頁(yè)。對(duì)于臨終患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：常首選胃復(fù)安，10-20毫克/次，6-8小時(shí)一次若效果不滿意且出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，可加用地塞米松16-36毫克/天第五十五頁(yè)，共92頁(yè)。若惡心、嘔吐患者不能口服者，首先用胃復(fù)安30-60毫克/天靜脈滴注。第五十六頁(yè)，共92頁(yè)。胃腸道梗阻(GIO)

胃腸道梗阻大約影響3-5%臨終患者的生活，但在晚期卵巢癌及直腸癌患者中比較常見(jiàn)，發(fā)生率分別為25-40%和15-15%。

第五十七頁(yè)，共92頁(yè)。

處理方法：高水平部位的腸梗阻，采用胃造瘺術(shù)或鼻胃管以緩解嘔吐低水平部位的腸梗阻一般不需要機(jī)械減壓處理，藥物治療就可以獲得滿意緩解。

第五十八頁(yè)，共92頁(yè)。

不能手術(shù)治療的GIO的治療原則：控制疼痛應(yīng)用抑制分泌藥物（東莨菪堿和奧曲肽)直接應(yīng)用止吐藥

第五十九頁(yè)，共92頁(yè)。不完全性梗阻可試用胃腸動(dòng)力藥（胃復(fù)安等）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛。第六十頁(yè)，共92頁(yè)。其它護(hù)理措施包括：飲食咨詢小量多餐進(jìn)食安靜溫馨的環(huán)境背景音樂(lè)純音樂(lè)-和蘭花在一起(Withanorchid).mp3處理引起惡心嘔吐的病因及誘因（高鈣血癥、胃炎、顱內(nèi)高壓等）。。。。。第六十一頁(yè)，共92頁(yè)。終末期在患者生命的最后幾天或數(shù)小時(shí)里，醫(yī)療護(hù)理的主要目的：幫助支持患者家屬為患者可能的死亡做好準(zhǔn)備第六十二頁(yè)，共92頁(yè)。照顧垂?；颊呤蛊浔M可能地舒適并保持其自尊尊重死亡過(guò)程，既不促進(jìn)也不延遲死亡過(guò)程第六十三頁(yè)，共92頁(yè)。我們的主要目標(biāo)是

保證患者臨終前幾小時(shí)安靜從容以及居喪期家屬的心里支持。第六十四頁(yè)，共92頁(yè)。護(hù)理倫理與

終末期癌癥患者護(hù)理復(fù)習(xí)一些相關(guān)問(wèn)題

第六十五頁(yè)，共92頁(yè)。護(hù)理學(xué)是“仁”術(shù)

“仁”是儒家的基本概念。孔子說(shuō):“仁者愛(ài)人”?！皭?ài)人”是指“關(guān)懷人”,是對(duì)他人的同情和關(guān)懷,是一種指向他人的感情和關(guān)心他人的道德能力。第六十六頁(yè)，共92頁(yè)。護(hù)理倫理學(xué)的基本概念有四點(diǎn):支持維護(hù)（advocacy）、行動(dòng)負(fù)責(zé)（accountability）、互助合作（cooperation）、關(guān)懷照顧（care）。第六十七頁(yè)，共92頁(yè)?！蹲o(hù)士倫理國(guó)際法》中規(guī)定護(hù)士的任務(wù)

幫助患者恢復(fù)健康，幫助健康人提高健康水平。護(hù)士的權(quán)利與義務(wù)

保護(hù)生命，減輕痛苦，促進(jìn)健康。護(hù)理學(xué)的目標(biāo)

致力于保護(hù)全人類的健康。第六十八頁(yè)，共92頁(yè)。護(hù)士的職責(zé)對(duì)病人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)負(fù)責(zé)對(duì)公眾負(fù)責(zé)第六十九頁(yè)，共92頁(yè)。護(hù)理工作具有技術(shù)性、獨(dú)立性隱蔽性的特點(diǎn)第七十頁(yè)，共92頁(yè)。倫理道德問(wèn)題我們?cè)跒榛颊咦鲋委煼桨笗r(shí)應(yīng)該權(quán)衡對(duì)晚期或終末期癌癥患者治療措施的利弊。應(yīng)遵循“做好事并盡量減少損害”的倫理原則。第七十一頁(yè)，共92頁(yè)。其它有：尊重生活尊重患者自主權(quán)利合理使用有限的醫(yī)療資源第七十二頁(yè)，共92頁(yè)。

第七十三頁(yè)，共92頁(yè)。思考如何處理以下的倫理問(wèn)題？減輕痛苦與延緩生命生命價(jià)值與醫(yī)療資源不足代理人行使知情同意權(quán)與醫(yī)療干預(yù)權(quán)第七十四頁(yè)，共92頁(yè)。當(dāng)我們?cè)卺t(yī)護(hù)過(guò)程中遇到麻煩和矛盾時(shí)，應(yīng)該首先考慮的是什么問(wèn)題？患者的整體利益？家屬感受？醫(yī)療費(fèi)用？。。。。。。。。第七十五頁(yè)，共92頁(yè)。舉例來(lái)說(shuō):為緩解疼痛而充分使用鎮(zhèn)痛劑可能會(huì)縮短患者的生命，但不意味故意過(guò)量用藥結(jié)束患者的生命，某些延長(zhǎng)患者患者生命的措施也可能引起倫理道德問(wèn)題。第七十六頁(yè)，共92頁(yè)。在許多國(guó)家，醫(yī)療人員已經(jīng)逐步接受“允許晚期癌癥患者平靜地死去”這一觀點(diǎn)。但是，患者的意愿應(yīng)首先得到考慮及尊重（即自主原則)第七十七頁(yè)，共92頁(yè)。其它的三個(gè)倫理道德原則：比例原則對(duì)等原則相對(duì)原則第七十八頁(yè)，共92頁(yè)。根據(jù)這些原則，我們比較容易處理在臨終關(guān)懷過(guò)程中所遇到的許多問(wèn)題和尷尬。第七十九頁(yè)，共92頁(yè)。例如：患者可能把我們一些延長(zhǎng)生命的積極措施看作是延長(zhǎng)其死亡過(guò)程，從而促使我們?cè)诳赡芮?/p>