急性腹瀉病的臨床策略課件

急性腹瀉病的臨床策略新豐縣婦幼保健院1急性腹瀉病的臨床策略新豐縣婦幼保健院1主要內(nèi)容中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要中國兒童急性感染性腹瀉病的診斷急性感染性腹瀉病的治療2主要內(nèi)容中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要2中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要感染性腹瀉發(fā)病率高——我國人口的腹瀉病發(fā)病率在0.17－0.70次/人年，5歲以下兒童則在2.50-3.38次/人年之間臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛未經(jīng)治療的急性腹瀉病可能因為繼發(fā)水電解質(zhì)紊亂而死亡——全球每年約150萬5歲以下兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲導(dǎo)致住院、腹瀉遷延不愈、生長發(fā)育遲緩3中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要感染性腹瀉發(fā)病率高兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細(xì)菌感染所致

病毒：常見（輪狀病毒、諾如病毒最為常見）細(xì)菌（大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬常見）我國小兒腹瀉病每年有2個發(fā)病季節(jié)高峰

－6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌

－10、11、12月，主要病原為輪狀病毒4兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細(xì)菌感染所致4輪狀病毒小腸粘膜受損會引起繼發(fā)性乳糖酶缺乏，導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖不耐受急性腹瀉常會導(dǎo)致乳糖酶缺乏，繼發(fā)乳糖不耐受小腸粘膜損傷導(dǎo)致雙糖酶，如乳糖酶分泌減少，最終導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖不耐受5輪狀病毒5中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史1993年，中國腹瀉病防治方案2009年，兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識2016年，中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南6中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史1993年，中國腹瀉病防治方案7788專家共識推行后腹瀉病人早期應(yīng)用ORS減少靜脈補(bǔ)液取得成效減少腹瀉病人抗生素濫用診斷口服補(bǔ)液原則和方法繼續(xù)喂養(yǎng)原則意見比較一致補(bǔ)鋅原則和方法9專家共識推行后9存在問題專家共識里的一些內(nèi)容引起較大爭議－腹瀉合并重度脫水，靜脈補(bǔ)液的量及液體種類的選擇－去乳糖配方奶應(yīng)用－抗病毒藥物、抗生素、非特異性止瀉藥藥物應(yīng)用專家共識里沒有針對性的指導(dǎo)意見－藥物治療應(yīng)用指正－藥物劑量10存在問題10證據(jù)評價根據(jù)采納的證據(jù)來源的不同，循證證據(jù)分4級－A級：證據(jù)來源于同質(zhì)隨機(jī)對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價或meta分析、單個RCT－B級：證據(jù)來源多個高質(zhì)量的隊列研究的系統(tǒng)評價，多個高質(zhì)量的隊列研究、單個高質(zhì)量的病例－對照研究或單個質(zhì)量較差的隨機(jī)較差的隨機(jī)對照試驗－C級：證據(jù)來源于大樣本的病例報道、質(zhì)量差的單個隊列研究或病例對照研究－D級：證據(jù)來源于專家意見11證據(jù)評價11形成推薦意見證據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復(fù)征求專家意見，形成推薦意見，推薦強(qiáng)度，判定綜合證據(jù)級別高低和利弊權(quán)衡兩方面因素－強(qiáng)烈推薦：證據(jù)強(qiáng)度A級或B級，且益處非常明顯－推薦：證據(jù)強(qiáng)度B級且益處明顯，或某種條件下不可能進(jìn)行高質(zhì)量研究（證據(jù)強(qiáng)度C），但益處明顯－選擇：證據(jù)質(zhì)量可疑或益處不明顯－不推薦：缺乏證據(jù)且益處不明顯12形成推薦意見12急性感染性腹瀉病的診斷急性感染性腹瀉病的定義腹瀉病因診斷脫水評估水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別13急性感染性腹瀉病的診斷13急性感染性腹瀉病的定義根據(jù)大便形狀和次數(shù)作出判斷－患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）－大便次數(shù)增多－伴有/不伴有腹痛、嘔吐、腹脹病程在2周以內(nèi)*多次排出成型大便不是腹瀉14急性感染性腹瀉病的定義根據(jù)大便形狀和次數(shù)作出判斷14腹瀉病因診斷根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計病因?qū)τ诩毙愿腥拘愿篂a，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷對于免疫功能正常的病人出現(xiàn)急性水樣腹瀉24小時之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)對于脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進(jìn)行微生物檢查15腹瀉病因診斷根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步脫水評估脫水的評估：對于腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估對中、重度脫水盡可能進(jìn)行血鉀、鈉、氯檢測和血?dú)夥治?6脫水評估16

輕度中度重度

體重丟失

3-5(%)5～10(%)>10(%)精神狀態(tài)正常或稍差煩燥、易激惹萎靡、嗜睡皮膚彈性尚可差極差、捏起皮膚回復(fù)>2s

囟門、眼窩凹陷稍凹陷

凹陷

明顯凹陷

尿量正?；蛏陨倜黠@減少無尿肢端溫度正常稍涼四肢冷厥脈博正常增快明顯增快血壓

正常正常或稍降降低或休克

脫水的程度的評估17輕度水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別根據(jù)患兒糞便性狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉－非炎性腹瀉：水樣便，糞常規(guī)檢查未見白細(xì)胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染－炎性腹瀉：糞便呈粘液膿性、膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染18水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別18急性感染性腹瀉病的治療腹瀉的治療原則腹瀉的治療方法19急性感染性腹瀉病的治療19腹瀉的治療原則腹瀉的治療，主要在于補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)、營養(yǎng)支持，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用藥物1、低滲口服補(bǔ)液，預(yù)防/糾正脫水2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、補(bǔ)鋅4、合理用藥20腹瀉的治療原則腹瀉的治療，主要在于補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)、營腹瀉病的治療方法－補(bǔ)液治療（口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液）－飲食治療－藥物治療微生態(tài)制劑抗生素腸粘膜保護(hù)劑抗病毒藥物消旋卡多曲非特異的止瀉藥物鋅、維生素、中藥

21腹瀉病的治療方法－補(bǔ)液治療（口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液）21補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液證據(jù)評定

－應(yīng)用于治療輕度、中度脫水（A級）

－ORS（A級）或低滲ORS（A級）22補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液22補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液推薦意見－強(qiáng)烈推薦應(yīng)用于預(yù)防脫水和治療輕度、中度脫水循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補(bǔ)液方法與靜脈輸液一樣有效，性價比最高

－強(qiáng)烈推薦低滲ORS，推薦WHO－ORSWHO－ORS和低滲ORS都有效根據(jù)中國兒童的腹瀉病因分析23補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液23補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液推薦意見

－從患兒腹瀉開始，就給予口服足夠的液體以預(yù)防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體<6個月，50ml6個月~2歲，100ml2~10歲，150ml10歲以上的患者隨意24補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液24補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液推薦意見

－輕至中度脫水：應(yīng)用ORS用量ml＝體重（kg）*（50~75）4小時內(nèi)服完4小時后評估脫水情況25補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液25補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液證據(jù)評定－靜脈補(bǔ)液應(yīng)用于重度脫水（A級）－靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C級）26補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液26補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液推薦意見－強(qiáng)烈推薦靜脈補(bǔ)液用于急性腹瀉病合并重度脫水－推薦急性感染性腹瀉病重度脫水液體復(fù)蘇時應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液－重度脫水休克患兒擴(kuò)容，第一階段20ml/kg2：1等張液靜脈推注或快速靜脈滴注，以迅速增加血容量，擴(kuò)容后重新評估脫水情況，如仍有休克，可重復(fù)1~2次，根據(jù)脫水性質(zhì)后續(xù)適當(dāng)?shù)姆桨福葢K性脫水選擇3：2：1液，低慘性脫水選用4：3：2液，高滲性脫水選用6：2：1液，我國這種精準(zhǔn)補(bǔ)液在幾十年的臨床應(yīng)用中得到了驗證，是安全、有效和簡單的方法。27補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液27靜脈補(bǔ)液應(yīng)用的液體與感染性休克的體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉病腸道對鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水，電解質(zhì)以及堿性物質(zhì)從腸道丟失，造成體液減少，血容量絕對不足以及堿性物質(zhì)減少。目前也尚無直接證據(jù)表明急性腹瀉病重度脫水會引起應(yīng)激性高血糖，相反應(yīng)用5%含糖液可以減少低血糖的發(fā)生。（證據(jù)評定：C級）急性腹瀉病中度脫水應(yīng)用含堿的糖鹽混合液益處明顯28靜脈補(bǔ)液應(yīng)用的液體28飲食治療證據(jù)評定－早期進(jìn)食能改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養(yǎng)狀況。（A級）－去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程（B級）29飲食治療29飲食治療推薦意見－急性腹瀉期間，口服或靜脈補(bǔ)液開始后盡早恢復(fù)進(jìn)食給予與年齡匹配的飲食，盡可能地保證熱量供應(yīng)－嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)－配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無乳糖配方－年齡較大的兒童，飲食不加以限制－急性腹瀉病治愈后，應(yīng)額外補(bǔ)充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失－不推薦含高濃度單糖的食物－不推薦進(jìn)食脂肪含量高的食物30飲食治療推薦意見30補(bǔ)鋅治療證據(jù)評定：A級推薦意見：推薦急性感染性腹瀉病患兒進(jìn)食后急即予以補(bǔ)鋅治療，<6個月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，>6個月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg，共10~14天。（元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg）-急性腹瀉時大便丟失鋅增加，負(fù)鋅平衡，組織鋅減少，補(bǔ)鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā)。31補(bǔ)鋅治療證據(jù)評定：A級31益生菌制劑證據(jù)評定：某些益生菌治療兒童急性感染性腹瀉有效-對病毒感染導(dǎo)致的水樣便腹瀉具有顯著的療效（A級）

-在疾病早期給予療效更明顯（B級）-對侵襲性細(xì)菌導(dǎo)致的腹瀉沒有明顯療效（A級）-對于兒童抗生互相關(guān)性腹瀉的治療有效（D級）32益生菌制劑證據(jù)評定：32益生菌制劑證據(jù)評定：-布拉氏酵母菌縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時間（A級）-鼠李糖乳桿菌治療急性水親腹瀉縮短病程（A級）-其他乳桿菌量（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急性腹瀉可縮短病程（B級）-每日乳桿菌量與病程劑量依賴呈負(fù)相關(guān)（B級）-雙岐桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級）治療院內(nèi)感染腹瀉有效（C級）-酷酸桿菌治療急性腹瀉可能有效（D級）33益生菌制劑證據(jù)評定：33益生菌制劑推薦意見益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病的療效是中度的、菌株和劑量依賴性的（劑量大于1010－1011CFU），特別是對病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉效果更好推薦益生菌應(yīng)用于急性水樣腹瀉推薦在疾病的早期給予益生菌治療對侵襲性的細(xì)菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用益生菌對急性水樣腹瀉，強(qiáng)烈推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌、鼠李桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利來乳桿菌、羅伊乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙岐桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌對于抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌34益生菌制劑推薦意見34布拉氏酵母菌－“五耐”高手耐酸耐氧耐熱耐藥——抗生素耐寂寞——孤獨(dú)的大個頭35布拉氏酵母菌－“五耐”高手35蒙脫石散（吸附劑）證據(jù)評定：-蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率（A級）推薦意見：-推薦蒙脫石治療急性感染性腹瀉病36蒙脫石散（吸附劑）證據(jù)評定：36消旋卡多（抗分泌藥）證據(jù)評定：-消旋卡多能明顯縮短急性水樣腹瀉病程（B級）-在最初24小時內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀（B級）推薦意見：-因證據(jù)顯示結(jié)果口服消旋卡多曲能減少2月齡以上兒童急性腹瀉病程及頻率，益處明顯，推薦使用，作為口服補(bǔ)液鹽的輔助治療應(yīng)用37消旋卡多（抗分泌藥）證據(jù)評定：37關(guān)于抗生素的使用水樣便腹瀉多由病毒（輪狀病毒、諾如病毒等）或產(chǎn)毒素細(xì)菌（產(chǎn)毒性大腸桿菌等）引起，常無需抗生素治療，大多數(shù)細(xì)菌性腸炎為自限性疾病?？股夭粌H無益于腹瀉的治療，還可誘發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，加重病情并延長病程。中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南中，根據(jù)我國細(xì)菌藥敏結(jié)果，對不同病原菌推薦了相應(yīng)的抗生素。38關(guān)于抗生素的使用水樣便腹瀉多由病毒（輪狀病毒、諾如病毒等）或抗生素的治療證據(jù)評定：-對于病毒性腹瀉，抗生素的應(yīng)用延長病程（B級）-對于痢疾樣腹瀉、疑似霍亂合并重度脫水、早產(chǎn)兒、合并免疫缺陷的兒童應(yīng)用抗生素（A級）-空腸彎曲菌腸炎大多數(shù)病程呈自限性，預(yù)后良好，一般不需要抗生素治療，但對病情重、病情遷延（高熱、血性病、病程延長1周以上）者仍需用抗生素治療，且應(yīng)在疾病早期使用，可縮短病程和排菌期（A級）39抗生素的治療證據(jù)評定：39抗生素治療證據(jù)評定-鼠傷寒沙門菌應(yīng)用抗生素治療（B級）

-致瀉性大腸埃希菌主要有5類：產(chǎn)毒性（ETEC）、致病性（EPEC）、侵襲性（EIEC）、出血性（EHEC）、黏附性（EAEC）。ETEC、EPEC、EIEC腸炎表現(xiàn)為黏液膿便時，使用抗生素（D級），選用磷霉素（D級）、三代頭孢霉素（C級）、阿米卡星（C級）、對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的大腸埃希菌使用亞胺培南（A級）40抗生素治療證據(jù)評定40抗生素治療證據(jù)評定-出血性（EHEC）腸炎的病原菌絕大多數(shù)為O157：H5等菌株，出血性（EHEC）腸炎為一種自限性疾病，使用抗生素并不能縮短病程或住院時間，反而使病原菌溶解釋放大量類志賀霉素，誘發(fā)溶血尿毒綜合征，輕癥病例不建議使用抗生素，但對于高熱和中毒癥狀嚴(yán)重者，則可應(yīng)用抗生素（D級）

-肺炎克雷伯菌腸炎多見于2歲以內(nèi)的患兒，無明顯季節(jié)性，病情遷延，應(yīng)用抗生素，療程1~2周（A級）41抗生素治療證據(jù)評定41抗生素治療證據(jù)評定-艱難梭菌是引起抗生素相關(guān)性腸炎的主要致病菌，對于輕中型艱難梭菌相關(guān)性腹瀉患兒，停用抗菌藥物是最有效而簡單的措施，對有嚴(yán)重腹瀉者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹瀉者，需選用甲硝唑（C級）或萬古霉素（D級）

-金黃色葡萄球菌腸炎時，應(yīng)立即停用一般抗生素，選用萬古霉素（A級）或利奈唑胺（D級）-真菌性腸炎應(yīng)用抗真菌藥物（D級）42抗生素治療證據(jù)評定42抗生素治療推薦意見-即使懷疑為細(xì)菌性腹瀉，不首先推薦使用抗生素，因為大多數(shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的

-疾病樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、合并免疫缺陷病、早產(chǎn)兒及有慢性潛在疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療-關(guān)于應(yīng)用何種抗生素，由于我國各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果，以及患兒臨床情況進(jìn)行選擇43抗生素治療推薦意見43ESPGHAN（2014）指南對抗生素治療指南對志賀菌、產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、霍亂弧菌所致腹瀉，首選推薦阿奇霉素44ESPGHAN（2014）指南對抗生素治療44抗病毒治療證據(jù)評定：D級推薦意見：-尚無針對引起胃腸道感染的病毒的藥物，抗病毒藥物應(yīng)用于急性感染性腹瀉的治療無證據(jù)，不推薦應(yīng)用。45抗病毒治療證據(jù)評定：D級45中醫(yī)中藥采用辯證方藥、推拿、針炙等方法46中醫(yī)中藥46急性感染性腹瀉病的家庭治療原則給患兒足夠液體以預(yù)防脫水補(bǔ)鋅治療盡早恢復(fù)飲食對病情未好轉(zhuǎn)以及出現(xiàn)下列任何癥狀的患兒必須及時送醫(yī)院。-腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大-不能正常飲食-頻繁嘔吐，無法口服給藥者-高熱（<3個月38.0以上，>3個月39.0以上）-脫水體征明顯：明顯口渴、眼凹煩躁易激惹、萎靡-便血-年齡<6個月、有慢性病史、有合并癥47急性感染性腹瀉病的家庭治療原則給患兒足夠液體以預(yù)防脫水47預(yù)防

注意個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生、提倡母乳喂養(yǎng)、積極防止?fàn)I養(yǎng)不良、合理應(yīng)用抗生素以及輪狀病毒疫苗的接種。48預(yù)防48謝謝49謝謝49急性腹瀉病的臨床策略新豐縣婦幼保健院50急性腹瀉病的臨床策略新豐縣婦幼保健院1主要內(nèi)容中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要中國兒童急性感染性腹瀉病的診斷急性感染性腹瀉病的治療51主要內(nèi)容中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要2中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要感染性腹瀉發(fā)病率高——我國人口的腹瀉病發(fā)病率在0.17－0.70次/人年，5歲以下兒童則在2.50-3.38次/人年之間臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛未經(jīng)治療的急性腹瀉病可能因為繼發(fā)水電解質(zhì)紊亂而死亡——全球每年約150萬5歲以下兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲導(dǎo)致住院、腹瀉遷延不愈、生長發(fā)育遲緩52中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南的概要感染性腹瀉發(fā)病率高兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細(xì)菌感染所致

病毒：常見（輪狀病毒、諾如病毒最為常見）細(xì)菌（大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬常見）我國小兒腹瀉病每年有2個發(fā)病季節(jié)高峰

－6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌

－10、11、12月，主要病原為輪狀病毒53兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細(xì)菌感染所致4輪狀病毒小腸粘膜受損會引起繼發(fā)性乳糖酶缺乏，導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖不耐受急性腹瀉常會導(dǎo)致乳糖酶缺乏，繼發(fā)乳糖不耐受小腸粘膜損傷導(dǎo)致雙糖酶，如乳糖酶分泌減少，最終導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖不耐受54輪狀病毒5中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史1993年，中國腹瀉病防治方案2009年，兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識2016年，中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南55中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史1993年，中國腹瀉病防治方案567578專家共識推行后腹瀉病人早期應(yīng)用ORS減少靜脈補(bǔ)液取得成效減少腹瀉病人抗生素濫用診斷口服補(bǔ)液原則和方法繼續(xù)喂養(yǎng)原則意見比較一致補(bǔ)鋅原則和方法58專家共識推行后9存在問題專家共識里的一些內(nèi)容引起較大爭議－腹瀉合并重度脫水，靜脈補(bǔ)液的量及液體種類的選擇－去乳糖配方奶應(yīng)用－抗病毒藥物、抗生素、非特異性止瀉藥藥物應(yīng)用專家共識里沒有針對性的指導(dǎo)意見－藥物治療應(yīng)用指正－藥物劑量59存在問題10證據(jù)評價根據(jù)采納的證據(jù)來源的不同，循證證據(jù)分4級－A級：證據(jù)來源于同質(zhì)隨機(jī)對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價或meta分析、單個RCT－B級：證據(jù)來源多個高質(zhì)量的隊列研究的系統(tǒng)評價，多個高質(zhì)量的隊列研究、單個高質(zhì)量的病例－對照研究或單個質(zhì)量較差的隨機(jī)較差的隨機(jī)對照試驗－C級：證據(jù)來源于大樣本的病例報道、質(zhì)量差的單個隊列研究或病例對照研究－D級：證據(jù)來源于專家意見60證據(jù)評價11形成推薦意見證據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復(fù)征求專家意見，形成推薦意見，推薦強(qiáng)度，判定綜合證據(jù)級別高低和利弊權(quán)衡兩方面因素－強(qiáng)烈推薦：證據(jù)強(qiáng)度A級或B級，且益處非常明顯－推薦：證據(jù)強(qiáng)度B級且益處明顯，或某種條件下不可能進(jìn)行高質(zhì)量研究（證據(jù)強(qiáng)度C），但益處明顯－選擇：證據(jù)質(zhì)量可疑或益處不明顯－不推薦：缺乏證據(jù)且益處不明顯61形成推薦意見12急性感染性腹瀉病的診斷急性感染性腹瀉病的定義腹瀉病因診斷脫水評估水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別62急性感染性腹瀉病的診斷13急性感染性腹瀉病的定義根據(jù)大便形狀和次數(shù)作出判斷－患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）－大便次數(shù)增多－伴有/不伴有腹痛、嘔吐、腹脹病程在2周以內(nèi)*多次排出成型大便不是腹瀉63急性感染性腹瀉病的定義根據(jù)大便形狀和次數(shù)作出判斷14腹瀉病因診斷根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計病因?qū)τ诩毙愿腥拘愿篂a，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷對于免疫功能正常的病人出現(xiàn)急性水樣腹瀉24小時之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)對于脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進(jìn)行微生物檢查64腹瀉病因診斷根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步脫水評估脫水的評估：對于腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估對中、重度脫水盡可能進(jìn)行血鉀、鈉、氯檢測和血?dú)夥治?5脫水評估16

輕度中度重度

體重丟失

3-5(%)5～10(%)>10(%)精神狀態(tài)正?；蛏圆顭┰铩⒁准と俏?、嗜睡皮膚彈性尚可差極差、捏起皮膚回復(fù)>2s

囟門、眼窩凹陷稍凹陷

凹陷

明顯凹陷

尿量正常或稍少明顯減少無尿肢端溫度正常稍涼四肢冷厥脈博正常增快明顯增快血壓

正常正?；蛏越到档突蛐菘?/p>

脫水的程度的評估66輕度水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別根據(jù)患兒糞便性狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉－非炎性腹瀉：水樣便，糞常規(guī)檢查未見白細(xì)胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染－炎性腹瀉：糞便呈粘液膿性、膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染67水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別18急性感染性腹瀉病的治療腹瀉的治療原則腹瀉的治療方法68急性感染性腹瀉病的治療19腹瀉的治療原則腹瀉的治療，主要在于補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)、營養(yǎng)支持，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用藥物1、低滲口服補(bǔ)液，預(yù)防/糾正脫水2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、補(bǔ)鋅4、合理用藥69腹瀉的治療原則腹瀉的治療，主要在于補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)、營腹瀉病的治療方法－補(bǔ)液治療（口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液）－飲食治療－藥物治療微生態(tài)制劑抗生素腸粘膜保護(hù)劑抗病毒藥物消旋卡多曲非特異的止瀉藥物鋅、維生素、中藥

70腹瀉病的治療方法－補(bǔ)液治療（口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液）21補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液證據(jù)評定

－應(yīng)用于治療輕度、中度脫水（A級）

－ORS（A級）或低滲ORS（A級）71補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液22補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液推薦意見－強(qiáng)烈推薦應(yīng)用于預(yù)防脫水和治療輕度、中度脫水循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補(bǔ)液方法與靜脈輸液一樣有效，性價比最高

－強(qiáng)烈推薦低滲ORS，推薦WHO－ORSWHO－ORS和低滲ORS都有效根據(jù)中國兒童的腹瀉病因分析72補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液23補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液推薦意見

－從患兒腹瀉開始，就給予口服足夠的液體以預(yù)防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體<6個月，50ml6個月~2歲，100ml2~10歲，150ml10歲以上的患者隨意73補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液24補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液推薦意見

－輕至中度脫水：應(yīng)用ORS用量ml＝體重（kg）*（50~75）4小時內(nèi)服完4小時后評估脫水情況74補(bǔ)液治療－口服補(bǔ)液25補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液證據(jù)評定－靜脈補(bǔ)液應(yīng)用于重度脫水（A級）－靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C級）75補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液26補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液推薦意見－強(qiáng)烈推薦靜脈補(bǔ)液用于急性腹瀉病合并重度脫水－推薦急性感染性腹瀉病重度脫水液體復(fù)蘇時應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液－重度脫水休克患兒擴(kuò)容，第一階段20ml/kg2：1等張液靜脈推注或快速靜脈滴注，以迅速增加血容量，擴(kuò)容后重新評估脫水情況，如仍有休克，可重復(fù)1~2次，根據(jù)脫水性質(zhì)后續(xù)適當(dāng)?shù)姆桨福葢K性脫水選擇3：2：1液，低慘性脫水選用4：3：2液，高滲性脫水選用6：2：1液，我國這種精準(zhǔn)補(bǔ)液在幾十年的臨床應(yīng)用中得到了驗證，是安全、有效和簡單的方法。76補(bǔ)液治療－靜脈補(bǔ)液27靜脈補(bǔ)液應(yīng)用的液體與感染性休克的體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉病腸道對鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水，電解質(zhì)以及堿性物質(zhì)從腸道丟失，造成體液減少，血容量絕對不足以及堿性物質(zhì)減少。目前也尚無直接證據(jù)表明急性腹瀉病重度脫水會引起應(yīng)激性高血糖，相反應(yīng)用5%含糖液可以減少低血糖的發(fā)生。（證據(jù)評定：C級）急性腹瀉病中度脫水應(yīng)用含堿的糖鹽混合液益處明顯77靜脈補(bǔ)液應(yīng)用的液體28飲食治療證據(jù)評定－早期進(jìn)食能改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養(yǎng)狀況。（A級）－去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程（B級）78飲食治療29飲食治療推薦意見－急性腹瀉期間，口服或靜脈補(bǔ)液開始后盡早恢復(fù)進(jìn)食給予與年齡匹配的飲食，盡可能地保證熱量供應(yīng)－嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)－配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無乳糖配方－年齡較大的兒童，飲食不加以限制－急性腹瀉病治愈后，應(yīng)額外補(bǔ)充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失－不推薦含高濃度單糖的食物－不推薦進(jìn)食脂肪含量高的食物79飲食治療推薦意見30補(bǔ)鋅治療證據(jù)評定：A級推薦意見：推薦急性感染性腹瀉病患兒進(jìn)食后急即予以補(bǔ)鋅治療，<6個月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，>6個月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg，共10~14天。（元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg）-急性腹瀉時大便丟失鋅增加，負(fù)鋅平衡，組織鋅減少，補(bǔ)鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā)。80補(bǔ)鋅治療證據(jù)評定：A級31益生菌制劑證據(jù)評定：某些益生菌治療兒童急性感染性腹瀉有效-對病毒感染導(dǎo)致的水樣便腹瀉具有顯著的療效（A級）

-在疾病早期給予療效更明顯（B級）-對侵襲性細(xì)菌導(dǎo)致的腹瀉沒有明顯療效（A級）-對于兒童抗生互相關(guān)性腹瀉的治療有效（D級）81益生菌制劑證據(jù)評定：32益生菌制劑證據(jù)評定：-布拉氏酵母菌縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時間（A級）-鼠李糖乳桿菌治療急性水親腹瀉縮短病程（A級）-其他乳桿菌量（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急性腹瀉可縮短病程（B級）-每日乳桿菌量與病程劑量依賴呈負(fù)相關(guān)（B級）-雙岐桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級）治療院內(nèi)感染腹瀉有效（C級）-酷酸桿菌治療急性腹瀉可能有效（D級）82益生菌制劑證據(jù)評定：33益生菌制劑推薦意見益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病的療效是中度的、菌株和劑量依賴性的（劑量大于1010－1011CFU），特別是對病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉效果更好推薦益生菌應(yīng)用于急性水樣腹瀉推薦在疾病的早期給予益生菌治療對侵襲性的細(xì)菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用益生菌對急性水樣腹瀉，強(qiáng)烈推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌、鼠李桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利來乳桿菌、羅伊乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙岐桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌對于抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌83益生菌制劑推薦意見34布拉氏酵母菌－“五耐”高手耐酸耐氧耐熱耐藥——抗生素耐寂寞——孤獨(dú)的大個頭84布拉氏酵母菌－“五耐”高手35蒙脫石散（吸附劑）證據(jù)評定：-蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率（A級）推薦意見：-推薦蒙脫石治療急性感染性腹瀉病85蒙脫石散（吸附劑）證據(jù)評定：36消旋卡多（抗分泌藥）證據(jù)評定：-消旋卡多能明顯縮短急性水樣腹瀉病程（B級）-在最初24小時內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀（B級）推薦意見：-因證據(jù)顯示結(jié)果口服消旋卡多曲能減少2月齡以上兒童急性腹瀉病程及頻率，益處明顯，推薦使用，作為口服補(bǔ)液鹽的輔助治療應(yīng)用86消旋卡多（抗分泌藥）證據(jù)評定：37關(guān)于抗生素的使用水樣便腹瀉多由病毒（輪狀病毒、諾如病毒等）或產(chǎn)毒素細(xì)菌（產(chǎn)毒性大腸桿菌等）引起，常無需抗生素治療，大多數(shù)細(xì)菌性腸炎為自限性疾病。抗生素不僅無益于腹瀉的治療，還可誘發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，加重病情并延長病程。中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南中，根據(jù)我國細(xì)菌藥敏結(jié)果，對不同病原菌推薦了相應(yīng)的抗生素。87關(guān)于抗生素的使用水樣便腹瀉多由病毒（輪狀病毒、諾如病毒等）或抗生素的治療證據(jù)評定：-對于病毒性腹瀉，抗生素的應(yīng)用延長病程（B級）-對于痢疾樣腹瀉、疑似霍亂合并重度脫水、早產(chǎn)兒、合并免疫缺陷的兒童應(yīng)用抗生素（A級）-空腸彎曲菌腸炎大多數(shù)病程呈自限性，預(yù)后良好，一般不需要抗生素治療，但對病情重、病情遷延（高熱、血性病、病程延長1周以上）者仍需用抗生素治療，且應(yīng)在疾病早期使用，可縮短病程和