急性肺栓塞的診斷和治療課件

急性肺栓塞的診斷和治療急性肺栓塞的診斷和治療

急性肺栓塞癥（pulmonaryembollsin）是指脫落下來的栓子或異物阻塞肺動脈，肺血管床的血流灌注急劇減少，肺血管阻力增高使右心室后負荷增加，射血量減少，影響左心室的充盈（前負荷降低），使心排血量銳減，引起暈厥，血壓下降，缺氧等一列病理生理過程。急性肺栓塞癥（pulmonaryembol本病國內(nèi)尸檢發(fā)現(xiàn)率約為3%，歐美國家尸解報告發(fā)生率在10%左右，老年人可達30%（1990，北京協(xié)和醫(yī)院）。在美國手術(shù)后死因中，肺栓塞約占12%~~20%，許多肺栓塞病人在得到確診或確定性治療之前即發(fā)生循環(huán)驟停，且在無特異性治療（急診栓子取出或經(jīng)導(dǎo)管栓子機械碎裂術(shù)）情況下，心肺復(fù)蘇難望成功。（1997年國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊）本病國內(nèi)尸檢發(fā)現(xiàn)率約為3%，歐美國家尸解報[病因]

肺栓塞為一并發(fā)癥，而非原發(fā)病變，因此只能從致病栓子的性質(zhì)和來源，分析其病因。1：血栓：幾乎所有的肺栓塞都來自血栓，其中下肢深靜脈內(nèi)血栓，是肺栓塞最常見的來源，約占80%~~90%；約25%來自右心：如心房纖顫；其次為盆腔靜脈和前列腺靜脈叢血栓，女性骨盆靜脈血栓可發(fā)生于分娩和手術(shù)后或膿毒性流產(chǎn)，前列腺靜脈血栓形成可見于前列腺惡性病變或前列腺手術(shù)后。[病因]

導(dǎo)致血栓部分或完全脫落進入循環(huán)的高危因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂，股靜脈最易發(fā)生）；B：血栓尾部是否游離而飄浮血中；C：可使靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量急劇增加的有關(guān)因素：如長期臥床后的下床活動，用力大便或局部擠壓等均可使血栓松解脫落，造成肺栓塞。

導(dǎo)致血栓部分或完全脫落進入循環(huán)的高危2：脂肪栓：脂肪栓來源于股，脛等長骨及骨盆的骨折或脂肪組織的創(chuàng)傷。3：瘤栓：瘤栓來源于右心房粘液瘤，肝臟或附近器官腫瘤累及肝靜脈或下腔靜脈等。4：羊水栓：羊水栓則來源于分娩時羊水進入子宮靜脈竇。5：菌栓：菌栓來源于化膿性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎，其贅生物位于右心室或肺動脈。

2：脂肪栓：脂肪栓來源于股，脛等長骨及骨盆的6：空氣栓：氣栓來源于頭顱部，胸部或心血管手術(shù)，腹膜后充氣造影，人工氣腹腹腔鏡檢查，用空氣加壓輸血，輸卵管充氣或造影，心血管造影，副鼻竇沖洗等操作的不慎，而使空氣進入靜脈或心腔。如在短時間內(nèi)進入5~~7.5ml/kg的空氣量則可導(dǎo)致死亡。

6：空氣栓：氣栓來源于頭顱部，胸部或心血[診斷要點]1：有誘發(fā)本病的基礎(chǔ)病及各種因素：如外傷，骨折分娩，心臟病及其他疾病臥床1~~3周以上者。2：突然發(fā)生的呼吸困難，窒息，胸痛，咯血，休克心律失常，昏厥，心悸或紫紺而無其他原因可詢者。[診斷要點]3：心電圖：心電圖短時間內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，且呈急性肺原性心臟?。ㄈ绶涡蚉波，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或電軸右偏等改變者）4：X線檢查：右室擴大和肺動脈擴大。5：中心靜脈壓或肺動脈導(dǎo)管：6：動脈血氣：PaCO2與PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有現(xiàn)象。7：其他：超聲心動圖，肺動脈造影，肺掃描等有助于診斷。3：心電圖：心電圖短時間內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，且呈急性肺原[病情判斷]

與堵塞肺動脈的栓子的大小有關(guān)，小的肺動脈栓塞：可無明顯的臨床表現(xiàn)，也可有發(fā)熱，短暫的呼吸急促，胸痛，心悸和血壓下降；較大的肺栓塞：有呼吸困難，咳嗽，咯血，胸痛，發(fā)熱等癥狀，胸痛在吸氣時加重，且向肩部或頸部放射，此處尚有心悸，錯厥，惡心，嘔吐血壓下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可加重。[病情判斷]嚴重的肺動脈栓塞：可能在病人還未發(fā)生急性肺原性心臟病的表現(xiàn)前已死亡，死亡原因是嚴重的循環(huán)障礙，缺氧及嚴重的心律失常如心臟停搏，心室顫動等。一般發(fā)生嚴重的肺栓塞者預(yù)后極差，約90%的病人死亡。其中約半數(shù)病人即刻死亡，其余則在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死于急性肺原性心臟病

嚴重的肺動脈栓塞：可能在病人還未發(fā)生急性肺

值得注意的是：在大面積嚴重肺栓塞所致心臟驟停病人，胸外心臟按壓的機械壓迫，可使肺動脈內(nèi)栓子碎裂，部分移位至肺動脈分枝，然后溶栓藥可產(chǎn)生作用，在心肺復(fù)蘇時給溶栓藥，即使輕微改變栓子的位置或體積也會對肺循環(huán)產(chǎn)生有利影響。

值得注意的是：在大面積嚴重肺栓塞所[治療]

目的是維持病人呼吸﹑循環(huán)的穩(wěn)定，使患者渡過危急期，直至栓塞解除并防止其復(fù)發(fā)。

[治療]1：一般治療a．臥床休息b．立即吸氧，改善缺氧狀態(tài)c．劇烈胸痛時用度冷丁或嗎啡肌注或靜注d．降低迷走張力，解除肺血管痙攣：阿托品0.5~1.0mgiv，

q4~6h.罌粟堿30~60mgq1h，氨茶堿等。e．出現(xiàn)右心衰竭，頻速型房顫，室上性心動過速時應(yīng)快速給以洋地黃制劑f．心臟停搏者，立即復(fù)蘇，體外心臟按壓能使近心臟區(qū)肺動脈栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，對肺循環(huán)產(chǎn)生有利的影響，利于心肺復(fù)蘇。g．抗休克治療

1：一般治療2：溶栓治療對血栓引起的肺栓塞，可溶解血管腔內(nèi)的纖維蛋白，縮小和溶解血栓，降低病死率，改善血流動力學(xué)的紊亂，對巨大栓塞伴有休克者尤應(yīng)考慮使用。一般最好在癥狀發(fā)生后48小時內(nèi)。本文收集了應(yīng)用大劑量溶栓藥的個案報告14例和臨床研究34例共48例。個案報告均為術(shù)后或產(chǎn)后病人，因大面積肺栓塞致心臟驟停，經(jīng)較長時間常規(guī)心肺復(fù)蘇無效時而使用溶栓藥。48例中存活34例。

2：溶栓治療

常用的溶栓藥有：鏈激酶，尿激酶和重組型纖溶原激活藥（rt-PA）。不同藥物的溶栓效果大致相同，但相比之下rt-PA可能更易發(fā)生顱內(nèi)出血；鏈激酶更易發(fā)生過敏反應(yīng)和嚴重低血壓而尿激酶則幾乎無過敏或類過敏反應(yīng)，并已成為治療肺栓塞和心肌梗塞的常用藥物。因此在大面積肺栓塞的心肺復(fù)蘇期間，選用尿激酶最為適宜。常用的溶栓藥有：鏈激酶，尿激酶和重組型一旦決定溶栓治療，應(yīng)首次靜脈推注大劑量，以盡快建立肺循環(huán)灌注和降低右室后負荷。循環(huán)功能仍不穩(wěn)定者，可間隔10~20min重復(fù)給藥或連續(xù)靜滴。注射溶栓藥后，要堅持繼續(xù)心肺復(fù)蘇，心肺至少維持90min，以便藥物有時間發(fā)揮作用，有幾份報告提到，即使雙側(cè)瞳孔散大，繼續(xù)胸外按壓1h以上復(fù)蘇仍獲成功。負荷量：尿激酶5萬單位靜脈注射，維持量：20萬~40萬/h滴注。一旦循環(huán)功能穩(wěn)定，應(yīng)盡早停藥。

一旦決定溶栓治療，應(yīng)首次靜脈推注大劑量，以盡快建立肺循環(huán)

于治療開始后每4小時復(fù)查凝血酶時間：為基礎(chǔ)數(shù)值的

1.5~5倍。并發(fā)癥：出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥。3：抗凝治療應(yīng)用抑制血液凝固的藥物，可防止血栓擴大及新血栓形成，常用藥物：肝素。4：非血栓性肺栓塞的治療

于治療開始后每4小時復(fù)查凝血酶時間：為基礎(chǔ)數(shù)值的用你的責(zé)任和細心，譜寫安全的永恒旋律。。10月-2210月-22Thursday,October27,2022品質(zhì)改善,我們需要全員參與。03:20:5703:20:5703:2010/27/20223:20:57AM愛惜物料，重視品質(zhì)，合理規(guī)劃，標識清晰。10月-2203:20:5703:20Oct-2227-Oct-22落實拜訪，本周破零，活動管理，行銷真諦。03:20:5703:20:5703:20Thursday,October27,2022車輪一轉(zhuǎn)想責(zé)任，油門緊連行人命。10月-2210月-2203:20:5703:20:57October27,2022勤儉節(jié)約、愛護公物；以廠為家，共同發(fā)展。2022年10月27日3:20上午10月-2210月-22安全就是節(jié)約，安全就是生命。27十月20223:20:57上午03:20:5710月-22品質(zhì)管制人人做，優(yōu)良品質(zhì)要提高。十月223:20上午10月-2203:20October27,2022檢驗記錄確實填，制程穩(wěn)定展笑顏。2022/10/273:20:5703:20:5727October2022鏡子不擦試不明事故不分析不清。3:20:57上午3:20上午03:20:5710月-22品質(zhì)最重要，每個環(huán)節(jié)要做到。10月-2210月-2203:2003:20:5703:20:57Oct-22以嚴格管理為榮，以姑息遷就為恥。2022/10/273:20:57Thursday,October27,2022加強安全教育，確保安全生產(chǎn)。10月-222022/10/273:20:5710月-22謝謝大家！用你的責(zé)任和細心，譜寫安全的永恒旋律。。10月-2210月-19急性肺栓塞的診斷和治療急性肺栓塞的診斷和治療

急性肺栓塞癥（pulmonaryembollsin）是指脫落下來的栓子或異物阻塞肺動脈，肺血管床的血流灌注急劇減少，肺血管阻力增高使右心室后負荷增加，射血量減少，影響左心室的充盈（前負荷降低），使心排血量銳減，引起暈厥，血壓下降，缺氧等一列病理生理過程。急性肺栓塞癥（pulmonaryembol本病國內(nèi)尸檢發(fā)現(xiàn)率約為3%，歐美國家尸解報告發(fā)生率在10%左右，老年人可達30%（1990，北京協(xié)和醫(yī)院）。在美國手術(shù)后死因中，肺栓塞約占12%~~20%，許多肺栓塞病人在得到確診或確定性治療之前即發(fā)生循環(huán)驟停，且在無特異性治療（急診栓子取出或經(jīng)導(dǎo)管栓子機械碎裂術(shù)）情況下，心肺復(fù)蘇難望成功。（1997年國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊）本病國內(nèi)尸檢發(fā)現(xiàn)率約為3%，歐美國家尸解報[病因]

肺栓塞為一并發(fā)癥，而非原發(fā)病變，因此只能從致病栓子的性質(zhì)和來源，分析其病因。1：血栓：幾乎所有的肺栓塞都來自血栓，其中下肢深靜脈內(nèi)血栓，是肺栓塞最常見的來源，約占80%~~90%；約25%來自右心：如心房纖顫；其次為盆腔靜脈和前列腺靜脈叢血栓，女性骨盆靜脈血栓可發(fā)生于分娩和手術(shù)后或膿毒性流產(chǎn)，前列腺靜脈血栓形成可見于前列腺惡性病變或前列腺手術(shù)后。[病因]

導(dǎo)致血栓部分或完全脫落進入循環(huán)的高危因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂，股靜脈最易發(fā)生）；B：血栓尾部是否游離而飄浮血中；C：可使靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量急劇增加的有關(guān)因素：如長期臥床后的下床活動，用力大便或局部擠壓等均可使血栓松解脫落，造成肺栓塞。

導(dǎo)致血栓部分或完全脫落進入循環(huán)的高危2：脂肪栓：脂肪栓來源于股，脛等長骨及骨盆的骨折或脂肪組織的創(chuàng)傷。3：瘤栓：瘤栓來源于右心房粘液瘤，肝臟或附近器官腫瘤累及肝靜脈或下腔靜脈等。4：羊水栓：羊水栓則來源于分娩時羊水進入子宮靜脈竇。5：菌栓：菌栓來源于化膿性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎，其贅生物位于右心室或肺動脈。

2：脂肪栓：脂肪栓來源于股，脛等長骨及骨盆的6：空氣栓：氣栓來源于頭顱部，胸部或心血管手術(shù)，腹膜后充氣造影，人工氣腹腹腔鏡檢查，用空氣加壓輸血，輸卵管充氣或造影，心血管造影，副鼻竇沖洗等操作的不慎，而使空氣進入靜脈或心腔。如在短時間內(nèi)進入5~~7.5ml/kg的空氣量則可導(dǎo)致死亡。

6：空氣栓：氣栓來源于頭顱部，胸部或心血[診斷要點]1：有誘發(fā)本病的基礎(chǔ)病及各種因素：如外傷，骨折分娩，心臟病及其他疾病臥床1~~3周以上者。2：突然發(fā)生的呼吸困難，窒息，胸痛，咯血，休克心律失常，昏厥，心悸或紫紺而無其他原因可詢者。[診斷要點]3：心電圖：心電圖短時間內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，且呈急性肺原性心臟病（如肺型P波，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或電軸右偏等改變者）4：X線檢查：右室擴大和肺動脈擴大。5：中心靜脈壓或肺動脈導(dǎo)管：6：動脈血氣：PaCO2與PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有現(xiàn)象。7：其他：超聲心動圖，肺動脈造影，肺掃描等有助于診斷。3：心電圖：心電圖短時間內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，且呈急性肺原[病情判斷]

與堵塞肺動脈的栓子的大小有關(guān)，小的肺動脈栓塞：可無明顯的臨床表現(xiàn)，也可有發(fā)熱，短暫的呼吸急促，胸痛，心悸和血壓下降；較大的肺栓塞：有呼吸困難，咳嗽，咯血，胸痛，發(fā)熱等癥狀，胸痛在吸氣時加重，且向肩部或頸部放射，此處尚有心悸，錯厥，惡心，嘔吐血壓下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可加重。[病情判斷]嚴重的肺動脈栓塞：可能在病人還未發(fā)生急性肺原性心臟病的表現(xiàn)前已死亡，死亡原因是嚴重的循環(huán)障礙，缺氧及嚴重的心律失常如心臟停搏，心室顫動等。一般發(fā)生嚴重的肺栓塞者預(yù)后極差，約90%的病人死亡。其中約半數(shù)病人即刻死亡，其余則在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死于急性肺原性心臟病

嚴重的肺動脈栓塞：可能在病人還未發(fā)生急性肺

值得注意的是：在大面積嚴重肺栓塞所致心臟驟停病人，胸外心臟按壓的機械壓迫，可使肺動脈內(nèi)栓子碎裂，部分移位至肺動脈分枝，然后溶栓藥可產(chǎn)生作用，在心肺復(fù)蘇時給溶栓藥，即使輕微改變栓子的位置或體積也會對肺循環(huán)產(chǎn)生有利影響。

值得注意的是：在大面積嚴重肺栓塞所[治療]

目的是維持病人呼吸﹑循環(huán)的穩(wěn)定，使患者渡過危急期，直至栓塞解除并防止其復(fù)發(fā)。

[治療]1：一般治療a．臥床休息b．立即吸氧，改善缺氧狀態(tài)c．劇烈胸痛時用度冷丁或嗎啡肌注或靜注d．降低迷走張力，解除肺血管痙攣：阿托品0.5~1.0mgiv，

q4~6h.罌粟堿30~60mgq1h，氨茶堿等。e．出現(xiàn)右心衰竭，頻速型房顫，室上性心動過速時應(yīng)快速給以洋地黃制劑f．心臟停搏者，立即復(fù)蘇，體外心臟按壓能使近心臟區(qū)肺動脈栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，對肺循環(huán)產(chǎn)生有利的影響，利于心肺復(fù)蘇。g．抗休克治療

1：一般治療2：溶栓治療對血栓引起的肺栓塞，可溶解血管腔內(nèi)的纖維蛋白，縮小和溶解血栓，降低病死率，改善血流動力學(xué)的紊亂，對巨大栓塞伴有休克者尤應(yīng)考慮使用。一般最好在癥狀發(fā)生后48小時內(nèi)。本文收集了應(yīng)用大劑量溶栓藥的個案報告14例和臨床研究34例共48例。個案報告均為術(shù)后或產(chǎn)后病人，因大面積肺栓塞致心臟驟停，經(jīng)較長時間常規(guī)心肺復(fù)蘇無效時而使用溶栓藥。48例中存活34例。

2：溶栓治療

常用的溶栓藥有：鏈激酶，尿激酶和重組型纖溶原激活藥（rt-PA）。不同藥物的溶栓效果大致相同，但相比之下rt-PA可能更易發(fā)生顱內(nèi)出血；鏈激酶更易發(fā)生過敏反應(yīng)和嚴重低血壓而尿激酶則幾乎無過敏或類過敏反應(yīng)，并已成為治療肺栓塞和心肌梗塞的常用藥物。因此在大面積肺栓塞的心肺復(fù)蘇期間，選用尿激酶最為適宜。常用的溶栓藥有：鏈激酶，尿激酶和重組型一旦決定溶栓治療，應(yīng)首次靜脈推注大劑量，以盡快建立肺循環(huán)灌注和降低右室后負荷。循環(huán)功能仍不穩(wěn)定者，可間隔10~20min重復(fù)給藥或連續(xù)靜滴。注射溶栓藥后，要堅持繼續(xù)心肺復(fù)蘇，心肺至少維持90min，以便藥物有時間發(fā)揮作用，有幾份報告提到，即使雙側(cè)瞳孔散大，繼續(xù)胸外按壓1h以上復(fù)蘇仍獲成功。負荷量：尿激酶5萬單位靜脈注射，維持量：20萬~40萬/h滴注。一旦循環(huán)功能穩(wěn)定，應(yīng)盡早停藥。

一旦決定溶栓治療，應(yīng)首次靜脈推注大劑量，以盡快建立肺循環(huán)

于治療開始后每4小時復(fù)查凝血酶時間：為基礎(chǔ)數(shù)值的

1.5~5倍。并發(fā)癥：出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥。3：抗凝治療應(yīng)用抑制血液凝固的藥物，可防止血栓擴大及新血栓形成，常用藥物：肝素。4：非血栓性肺栓塞的治療

于治療開始后每4小