心肺復(fù)蘇中腎上腺素的使用-課件

心臟驟停用腎上腺素，不到1%的人能活著離開醫(yī)院？1-心臟驟停用腎上腺素，不到1%的人能活著離開醫(yī)院？1-2-2-腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物。那臨床上遇到患者心跳驟停，腎上腺素真這么危險嗎？雖然腎上腺素可以增加顱腦及冠狀動脈的血流，但微循環(huán)常常是受損的。一旦ROSC成功，血漿中過量的腎上腺素將會引起心動過速（增加氧需求）及心律失常，例如室性心動過速、室顫（VF）。3-腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物腎上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？正因如此，腎上腺素登上了心肺復(fù)蘇搶救的歷史舞臺。4-腎上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？正因如此，腎上腺素登上了心肺腎上腺素的心肺復(fù)蘇「成名史」此后多項研究也表明：主動脈舒張壓低于40mmHg時，幾乎全部復(fù)蘇失?。痪S持在40mmHg以上。80%患者可復(fù)蘇成功。同時，冠脈灌注壓超過15mmHg時，心肺復(fù)蘇的成功率也隨之增加。Brown等通過腦的區(qū)域血流測定，證實去氧腎上腺素不如腎上腺素導(dǎo)致的血流增加幅度大；Jude等比較各種縮血管活性藥物，發(fā)現(xiàn)不論其劑量大小，腎上腺素所產(chǎn)生的動靜脈壓力梯度最大，且除顫后室性心律失常發(fā)生率較去甲腎上腺素等低。1906年，腎上腺素首次應(yīng)用于心肺復(fù)蘇。研究者GeorgeCrile明確提出：在心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)將患者舒張壓維持在30～40mmHg水平以保證心肌的有效灌注。1963年，JosephS.Redding等通過動物心肺復(fù)蘇實驗發(fā)現(xiàn)：單用腎上腺素或者腎上腺素與β受體阻滯劑聯(lián)合使用均可以獲得100%的復(fù)蘇成功，但若將α受體阻滯劑與腎上腺素聯(lián)合使用則僅有27%復(fù)蘇成功。腎上腺素雖然兼具α和β受體興奮作用的藥物，但在心肺復(fù)蘇時，其增加心、腦血供的作用主要是通過興奮α受體產(chǎn)生作用。可相較其他純α受體興奮劑，腎上腺素的心肺復(fù)蘇效果更為顯著。5-腎上腺素的心肺復(fù)蘇「成名史」此后多項研究也表明：主動脈舒張壓患者心跳驟停，腎上腺素何時給？AHA和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅在第二次或第三次除顫無效后分別注射腎上腺素。目前已有多項關(guān)于患者存活情況與腎上腺素給藥時間關(guān)聯(lián)的臨床研究。DonninoMW等通過分析25,095例初始為不可除顫心律的院內(nèi)心臟驟停成年患者，結(jié)果表明：使用第一劑腎上腺素的中位時間為3分鐘，隨著腎上腺素間隔時間的增加，患者的出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后均逐步下降A(chǔ)ndersenLW等研究表明：在初次除顫2分鐘內(nèi)給予腎上腺素的患者，可能導(dǎo)致生存率下降。早期使用腎上腺素還與自主循環(huán)恢復(fù)幾率的降低以及器官功能的良好結(jié)局減少相關(guān)。除了顱腦和冠狀動脈微循環(huán)血流減少外，在心臟驟停的前幾分鐘內(nèi)過早給藥，腎上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。日本一項研究觀察研究，根據(jù)腎上腺素不同的給藥時間，將20420名應(yīng)用腎上腺素的院外心臟驟?；颊叻殖伤慕M，早期腎上腺素組（5～18分鐘），中期腎上腺素組（19～23分鐘），晚期腎上腺素組（24～29分鐘）和極晚期腎上腺素組（30～62分鐘）。結(jié)果表明：與晚期腎上腺素組相比，早期組患者的CPC1-2級恢復(fù)率最高，其次是中期組，而極晚期組患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局是最差。2014201520166-患者心跳驟停，腎上腺素何時給？AHA和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅腎上腺素「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是多少？目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每3～5min靜脈注射1mg。7-腎上腺素「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是多少？目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的大劑量腎上腺素的給藥方法有3種：雖然大劑量腎上腺素可以提高心肺復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)率，但大劑量腎上腺素并不能明確提高心肺復(fù)蘇患者的存活率以及降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率。首劑就給予大劑量，以后則以相同劑量重復(fù)使用持續(xù)法首劑給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，若無效則從第二劑開始以比上一劑1倍的劑量使用；倍增法首劑給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，從第二劑開始以比上一劑增加2mg的劑量使用。遞增法8-大劑量腎上腺素的給藥方法有3種：雖然大劑量腎上腺素可以提建議按推薦劑量使用，理由有三這樣可以使心臟驟停發(fā)生時間短、腎上腺素能受體仍然敏感的患者盡量避免盲目大劑量應(yīng)用腎上腺素帶來的副作用。1大劑量腎上腺素強烈激動β1受體可以加大心肌做功，增加心肌耗氧量，產(chǎn)生惡性心律失常，減少心內(nèi)膜下血供，以及復(fù)蘇后容易產(chǎn)生心功能不全；2腎上腺素亦可以提高Na-K-ATP酶活性使骨骼肌產(chǎn)生過量乳酸，不利于預(yù)后。39-建議按推薦劑量使用，理由有三這樣可以使心臟驟停發(fā)生時間短、腎腎上腺素的給藥間隔是多久?早期有關(guān)腎上腺素動物實驗結(jié)果顯示，腎上腺素對心律、血壓及主動脈舒張壓的峰值作用時間為靜脈注射后的1.5～2min，通常5～6min代謝衰竭，因此，選擇間隔3～5min給藥，這一標(biāo)準(zhǔn)一直延用至今10-腎上腺素的給藥間隔是多久?早期有關(guān)腎上腺素動物實驗結(jié)果顯示，近年一項系統(tǒng)評價中，將腎上腺素平均給藥間隔定義為初始腎上腺素給藥時間和復(fù)蘇終點之間的時間除以初次給藥后接受腎上腺素總劑量。與平均給藥間隔4～5分鐘相比，給藥間隔越長的患者出院存活率越高。這與臺灣的一項小型單中心研究結(jié)果相一致，也同樣發(fā)現(xiàn)腎上腺素給藥間隔縮短與臨床不良結(jié)局有關(guān)。2017年HoymeDB等通過分析1630例院內(nèi)心臟驟停兒童，將平均給藥間隔分為1～5min，5～8min和8～10min組。結(jié)果顯示，與1～5min給藥間隔相比，5～8min和8～10min給藥間隔組的出院存活率更高，分別為1～5min給藥間隔組的1.81和2.64倍。從臨床觀察結(jié)果來看，腎上腺素的給藥間隔既不能太早也不能太晚，但這也僅限于觀察性研究，證據(jù)級別還不夠充分，因此，指南還是基于當(dāng)年的動物實驗結(jié)果，推薦每3～5min給藥。11-近年一項系統(tǒng)評價中，將腎上腺素平均給藥間隔定義為初始腎上腺素BLS和ACLS（使用腎上腺素）的結(jié)果對比差別？Olasveengen等人對ACLS中是否使用腎上腺素進(jìn)行了評價，發(fā)現(xiàn)腎上腺素治療組ROSC比例高于不接受腎上腺素組（40%vs25%)，腎上腺素組住院率的確更高，但不幸的是，基于研究結(jié)果來看，出院存活率與神經(jīng)功能恢復(fù)的結(jié)果是大致一樣的。Sanghavi等人發(fā)布一項觀察性隊列研究，納入了32000患者，分為BLS組與ACLS組。結(jié)果BLS組出院存活率更高(13.1%比9.2%)，90天存活率更長，神經(jīng)功能更好。12-BLS和ACLS（使用腎上腺素）的結(jié)果對比差別？12-結(jié)論早期使用腎上腺素比延遲使用能帶來更好的臨床預(yù)后，但對于初始為可除顫心律的患者，在初次除顫2分鐘內(nèi)給予腎上腺素可能是有害的。大劑量腎上腺素應(yīng)用不能提高存活率。心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每3～5min靜脈注射1mg腎上腺素雖可增加自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的幾率，但研究發(fā)現(xiàn)它還可能會損害顱腦微循環(huán)的血流。腎上腺素增加短期生存率很可能以加劇長遠(yuǎn)預(yù)后為代價。它不但不能改善出院存活率及神經(jīng)功能，甚至可能會惡化這些結(jié)果。在心臟驟停的治療中，最重要的是基本生命支持中的按壓和早期除顫。13-結(jié)論早期使用腎上腺素比延遲使用能帶來更好的臨床預(yù)后，但對于初心臟驟停用腎上腺素，不到1%的人能活著離開醫(yī)院？14-心臟驟停用腎上腺素，不到1%的人能活著離開醫(yī)院？1-15-2-腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物。那臨床上遇到患者心跳驟停，腎上腺素真這么危險嗎？雖然腎上腺素可以增加顱腦及冠狀動脈的血流，但微循環(huán)常常是受損的。一旦ROSC成功，血漿中過量的腎上腺素將會引起心動過速（增加氧需求）及心律失常，例如室性心動過速、室顫（VF）。16-腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物腎上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？正因如此，腎上腺素登上了心肺復(fù)蘇搶救的歷史舞臺。17-腎上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？正因如此，腎上腺素登上了心肺腎上腺素的心肺復(fù)蘇「成名史」此后多項研究也表明：主動脈舒張壓低于40mmHg時，幾乎全部復(fù)蘇失?。痪S持在40mmHg以上。80%患者可復(fù)蘇成功。同時，冠脈灌注壓超過15mmHg時，心肺復(fù)蘇的成功率也隨之增加。Brown等通過腦的區(qū)域血流測定，證實去氧腎上腺素不如腎上腺素導(dǎo)致的血流增加幅度大；Jude等比較各種縮血管活性藥物，發(fā)現(xiàn)不論其劑量大小，腎上腺素所產(chǎn)生的動靜脈壓力梯度最大，且除顫后室性心律失常發(fā)生率較去甲腎上腺素等低。1906年，腎上腺素首次應(yīng)用于心肺復(fù)蘇。研究者GeorgeCrile明確提出：在心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)將患者舒張壓維持在30～40mmHg水平以保證心肌的有效灌注。1963年，JosephS.Redding等通過動物心肺復(fù)蘇實驗發(fā)現(xiàn)：單用腎上腺素或者腎上腺素與β受體阻滯劑聯(lián)合使用均可以獲得100%的復(fù)蘇成功，但若將α受體阻滯劑與腎上腺素聯(lián)合使用則僅有27%復(fù)蘇成功。腎上腺素雖然兼具α和β受體興奮作用的藥物，但在心肺復(fù)蘇時，其增加心、腦血供的作用主要是通過興奮α受體產(chǎn)生作用。可相較其他純α受體興奮劑，腎上腺素的心肺復(fù)蘇效果更為顯著。18-腎上腺素的心肺復(fù)蘇「成名史」此后多項研究也表明：主動脈舒張壓患者心跳驟停，腎上腺素何時給？AHA和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅在第二次或第三次除顫無效后分別注射腎上腺素。目前已有多項關(guān)于患者存活情況與腎上腺素給藥時間關(guān)聯(lián)的臨床研究。DonninoMW等通過分析25,095例初始為不可除顫心律的院內(nèi)心臟驟停成年患者，結(jié)果表明：使用第一劑腎上腺素的中位時間為3分鐘，隨著腎上腺素間隔時間的增加，患者的出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后均逐步下降A(chǔ)ndersenLW等研究表明：在初次除顫2分鐘內(nèi)給予腎上腺素的患者，可能導(dǎo)致生存率下降。早期使用腎上腺素還與自主循環(huán)恢復(fù)幾率的降低以及器官功能的良好結(jié)局減少相關(guān)。除了顱腦和冠狀動脈微循環(huán)血流減少外，在心臟驟停的前幾分鐘內(nèi)過早給藥，腎上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。日本一項研究觀察研究，根據(jù)腎上腺素不同的給藥時間，將20420名應(yīng)用腎上腺素的院外心臟驟?；颊叻殖伤慕M，早期腎上腺素組（5～18分鐘），中期腎上腺素組（19～23分鐘），晚期腎上腺素組（24～29分鐘）和極晚期腎上腺素組（30～62分鐘）。結(jié)果表明：與晚期腎上腺素組相比，早期組患者的CPC1-2級恢復(fù)率最高，其次是中期組，而極晚期組患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局是最差。20142015201619-患者心跳驟停，腎上腺素何時給？AHA和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅腎上腺素「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是多少？目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每3～5min靜脈注射1mg。20-腎上腺素「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是多少？目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的大劑量腎上腺素的給藥方法有3種：雖然大劑量腎上腺素可以提高心肺復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)率，但大劑量腎上腺素并不能明確提高心肺復(fù)蘇患者的存活率以及降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率。首劑就給予大劑量，以后則以相同劑量重復(fù)使用持續(xù)法首劑給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，若無效則從第二劑開始以比上一劑1倍的劑量使用；倍增法首劑給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，從第二劑開始以比上一劑增加2mg的劑量使用。遞增法21-大劑量腎上腺素的給藥方法有3種：雖然大劑量腎上腺素可以提建議按推薦劑量使用，理由有三這樣可以使心臟驟停發(fā)生時間短、腎上腺素能受體仍然敏感的患者盡量避免盲目大劑量應(yīng)用腎上腺素帶來的副作用。1大劑量腎上腺素強烈激動β1受體可以加大心肌做功，增加心肌耗氧量，產(chǎn)生惡性心律失常，減少心內(nèi)膜下血供，以及復(fù)蘇后容易產(chǎn)生心功能不全；2腎上腺素亦可以提高Na-K-ATP酶活性使骨骼肌產(chǎn)生過量乳酸，不利于預(yù)后。322-建議按推薦劑量使用，理由有三這樣可以使心臟驟停發(fā)生時間短、腎腎上腺素的給藥間隔是多久?早期有關(guān)腎上腺素動物實驗結(jié)果顯示，腎上腺素對心律、血壓及主動脈舒張壓的峰值作用時間為靜脈注射后的1.5～2min，通常5～6min代謝衰竭，因此，選擇間隔3～5min給藥，這一標(biāo)準(zhǔn)一直延用至今23-腎上腺素的給藥間隔是多久?早期有關(guān)腎上腺素動物實驗結(jié)果顯示，近年一項系統(tǒng)評價中，將腎上腺素平均給藥間隔定義為初始腎上腺素給藥時間和復(fù)蘇終點之間的時間除以初次給藥后接受腎上腺素總劑量。與平均給藥間隔4～5分鐘相比，給藥間隔越長的患者出院存活率越高。這與臺灣的一項小型單中心研究結(jié)果相一致，也同樣發(fā)現(xiàn)腎上腺素給藥間隔縮短與臨床不良結(jié)局有關(guān)。2017年HoymeDB等通過分析1630例院內(nèi)心臟驟停兒童，將平均給藥間隔分為1～5min，5～8min和8～10min組。結(jié)果顯示，與1～5min給藥間隔相比，5～8min和8～10min給藥間隔組的出院存活率更高，分別為1～5min給藥間隔組的1.81和2.64倍。從臨床觀察結(jié)果來看，腎上腺素的給藥間隔既不能太早也不能太晚，但這也僅限于觀察性研究，證據(jù)級別還不夠充分，因