精神科藥物治療、心理治療、物理治療技能課件

精神疾病的主要藥物治療、心理治療、物理治療德陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心副主任醫(yī)師

羅彥

概述藥物治療電抽搐治療（ECT)精神外科治療胰島素昏迷治療軀體治療與心理治療相結(jié)合精神藥物的概念

精神藥物的定義作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng)使異常的精神活動(dòng)（知、情、意）變成正常，消除精神（心理）癥狀，恢復(fù)正常的精神功能給患者與家屬的治療指導(dǎo)藥物早期的不良反應(yīng)(如頭暈、口干等)治療起效與顯效出現(xiàn)的時(shí)間（起效緩慢的情況）最早改善的癥狀常見(jiàn)的不良反應(yīng)可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)服藥的持續(xù)時(shí)間

抗精神病藥藥物：能緩解精神運(yùn)動(dòng)性興奮、有效的控制精神病性（分裂癥狀）神經(jīng)阻滯劑強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥藥理作用與機(jī)制抗精神病作用

（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）：消除幻覺(jué)、妄想、思維障礙等。鎮(zhèn)靜作用（拮抗NE受體，治療作用與副作用兼而有之）：減少激越與精神運(yùn)動(dòng)性興奮（鎮(zhèn)靜、嗜睡、影響認(rèn)知活動(dòng)）。不需要的作用（不良反應(yīng)）：基底DA阻滯（EPS），抗膽堿能與腎上腺素拮抗作用?？咕癫∷幍倪m應(yīng)癥精神分裂癥：急性治療期與預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療分裂情感障礙躁狂的急性興奮狀態(tài)精神病性抑郁的急性期治療用法與用量低劑量開(kāi)始，1~2周逐漸加至有效治療劑量

急性期治療：6~8周穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4~8周維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)2年以上以預(yù)防復(fù)發(fā)兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低不良反應(yīng)與處理（二）血泌乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起)

腎上素阻斷作用：體位性低血壓，反射性心悸，抑制射精(奮乃靜和氟哌啶醇較少引起)抗膽堿能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它藥物較少引起)

藥物選擇（一）權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面控制幻覺(jué)妄想為主：所有抗精神病藥（主要考慮不良反應(yīng)的差異）控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇可以肌肉注射達(dá)到快速鎮(zhèn)靜以陰性癥狀為主:選用舒必利，第二代抗精神病藥藥物選擇（二）對(duì)老年患者或伴有軀體疾病的患者:選用奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外）對(duì)服藥依從性差的患者:選用長(zhǎng)效注射劑或第二代抗精神病藥對(duì)難治性精神分裂癥:氯氮平（血象監(jiān)測(cè)防止粒細(xì)胞缺乏癥）

總結(jié)傳統(tǒng)抗精神病藥：對(duì)陽(yáng)性癥狀有效價(jià)格低廉高EPS和高泌乳素血癥需要逐漸增加調(diào)整劑量對(duì)陰性癥狀的療效不理想總結(jié)第二代抗精神病藥：陽(yáng)性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對(duì)陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低安全性較高使用方便價(jià)格較昂貴抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常人的情緒，不是精神興奮劑藥物種類:三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)新一代抗抑郁藥:SSRIs,SNRIs,NaSSA

TCA的常用藥物與適應(yīng)癥阿米替林（Amitriptyline）:具有鎮(zhèn)靜作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人丙米嗪（Imipramine）:較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥用法與用量低劑量開(kāi)始，1~2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療有效劑量：150~300mg/d,口服4~8周穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4~6周維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)6個(gè)月以上以預(yù)防復(fù)燃兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低過(guò)量中毒心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓呼吸系統(tǒng):呼吸抑制CNS:激越,驚厥,譫妄,昏迷嚴(yán)重的抗膽堿能不良反應(yīng)TCA抗抑郁藥的禁忌證粒細(xì)胞減少癥青光眼心臟疾患前列腺肥大嚴(yán)重肝臟疾患選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(與TCAs比較)

幾乎無(wú)抗膽堿能不良反應(yīng)抗組胺作用若，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲無(wú)拮抗alpha1腎上腺受體的不良反應(yīng)：很少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯極少有藥物過(guò)量的危險(xiǎn)性每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便適用人群廣泛常用藥物與適應(yīng)癥氟西?。‵luoxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,神經(jīng)性貪食癥帕羅西汀（Paroxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作,社交恐怖癥舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙,強(qiáng)迫癥SSRIs的不良反應(yīng)消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔吐,腹瀉、口干CNS:神經(jīng)質(zhì),激動(dòng),失眠,震顫,頭痛性功能障礙:抑制性興奮高5-HT綜合征(SSRIs與MAOI或高劑量的TCAs合用時(shí)發(fā)生):激越,不安,肌陣攣，反射亢進(jìn)，大量出汗，手抖，震顫，腹瀉，腹痛，共濟(jì)失調(diào),驚厥,昏迷，甚至死亡適應(yīng)癥治療躁狂與輕躁狂與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)合使用治療急性躁狂興奮預(yù)防雙相障礙躁狂與抑郁的復(fù)發(fā)與抗抑郁藥聯(lián)合使用治療雙相抑郁，并預(yù)防抗抑郁藥引起轉(zhuǎn)躁鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度以指導(dǎo)調(diào)整劑量。在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來(lái)調(diào)整劑量。在早晨服藥前取血測(cè)定血鋰的藥物濃度。急性期治療有效濃度范圍為0.8~1.2mmol/L，預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍為0.5~0.8mmol/L，中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L，服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對(duì)胃的刺激，減少消化道反應(yīng)。小孩與老年的劑量應(yīng)低抗躁狂藥的不良反應(yīng)碳酸鋰：早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力后期不良反應(yīng):手細(xì)震顫(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變(T波低平,QRS增寬)卡馬西平:頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、復(fù)視、粒細(xì)胞缺乏癥丙戊酸鹽:鎮(zhèn)靜,疲勞,震顫,消化道反應(yīng)抗焦慮藥苯二氮卓類藥：藥理作用：抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥肌肉松弛作用治療焦慮的藥物基本抗焦慮藥:苯二氮卓類藥丁螺環(huán)酮其他具有抗焦慮作用的藥物:一些TCAs,SSRI受體拮抗劑（心得安等）不良反應(yīng)嗜睡，眩暈運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性,大劑量影響駕駛及操作機(jī)器撤藥癥狀:焦慮,失眠,震顫,感覺(jué)過(guò)敏，抽搐(罕見(jiàn))電抽搐治療（無(wú)抽搐）適應(yīng)證：需要迅速產(chǎn)生療效因木僵威脅生存強(qiáng)烈自殺企圖難治性精神障礙心理治療的概念心理治療（psychotherapy):或稱為精神治療理論和方法多樣：理論約有400余種，稱得上學(xué)派或療法的不下250種（可自行創(chuàng)造，如森田療法）什么是心理治療

定義1：任何通過(guò)語(yǔ)言或其它符號(hào)形式達(dá)到幫助他人改善癥狀的方法，都可稱作為心理治療。會(huì)話（晤談）、催眠、角色扮演、投射技術(shù)均可稱為心理治療。

認(rèn)為：任何種類的心理治療都可以看成是一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。目的：改變當(dāng)事人——要么使他們改變思維方式（認(rèn)知），要么使他們改變對(duì)事物的反應(yīng)形式（情感），要么使他們改變對(duì)事物的反應(yīng)形式（行為）。定義2（醫(yī)學(xué)領(lǐng)域）：通過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，為社會(huì)所承認(rèn)的專業(yè)人員，運(yùn)用心理學(xué)的理論和方法，通過(guò)言語(yǔ)和行為并結(jié)合其它特殊手段來(lái)改變病人的認(rèn)知活動(dòng)，情緒障礙和異常行為的一種治療方法，以達(dá)到促進(jìn)病人的康復(fù)或增進(jìn)病人的心身健康的一類治療。心理治療包含四個(gè)不可缺少的要素：（1）實(shí)施者：經(jīng)過(guò)專門(mén)訓(xùn)練的專業(yè)人員（2）對(duì)象：病人（有心理障礙的病人）（3）治療手段：心理學(xué)方法（符號(hào)）（4）目的：促進(jìn)病人康復(fù)或增進(jìn)心身健康下列情況是否屬于心理治療

1一位非專業(yè)人員給他患病的親友或其它方式的精神上的支持：可能會(huì)促進(jìn)疾病的康復(fù)。2求神拜佛：可能對(duì)病人產(chǎn)生良好的心理作用，且佛和神都是符號(hào)。3一位懷疑咽喉部有螞蝗生長(zhǎng)的患者，經(jīng)一位醫(yī)學(xué)生用欺騙的手段治好。4一位家長(zhǎng)因孩子患病而請(qǐng)教醫(yī)生，醫(yī)生教給他一些照顧孩子的知識(shí)和技巧，再加上解釋和安慰，這位家長(zhǎng)的焦慮心情也大為減輕。心理咨詢與心理治療的異同

共同點(diǎn)：1.共同的理論基礎(chǔ)2.均使用心理學(xué)的方法,以言語(yǔ)為重要工具區(qū)別治療

對(duì)象：有較嚴(yán)重的人格、行為、情緒等障礙的病人（patient）工作重點(diǎn)：治療為主：彌補(bǔ)已形成的損傷（矯正行為、彌補(bǔ)人格缺陷、減輕焦慮、抑郁等癥狀）工作情景：醫(yī)院工作方式：僅針對(duì)病人本身，較少介入其生活環(huán)境，常輔以藥物治療會(huì)期：＞6次咨詢

對(duì)象：多為正常人（client）工作重點(diǎn)：預(yù)防為主（僅有短暫的情緒不良、人際緊張、難以應(yīng)付的生活事件）幫助成長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)最佳“潛能”工作情景：除醫(yī)院外，可在學(xué)校、各種機(jī)關(guān)、結(jié)構(gòu)等工作方式：多介入來(lái)訪者的生活環(huán)境，與親朋等取得聯(lián)系會(huì)期：1~6次心理治療者應(yīng)具有的條件？專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)學(xué)知識(shí)：具有疾病的鑒別能力（舉例）心理學(xué)知識(shí)：對(duì)不同的病人采用不同的治療方法人文學(xué)知識(shí)：了解各地的風(fēng)土人情豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)心理素質(zhì)

充滿自信：堅(jiān)信能利用所掌握的專業(yè)知識(shí)來(lái)幫助當(dāng)事人解決所遇到的困難。保持心理平衡：能夠忘卻擾亂自己心理的事件情感豐富：善于與人交流、表達(dá)自己的感情精力充沛：注意力集中，感知敏銳，善于察言觀色有良好的智力道德素質(zhì)

有全心全意為病人解除痛苦的思想：不應(yīng)付、有耐心、尊重病人：儀表端莊、平等待人保守秘密：不能作為笑料來(lái)公開(kāi)

心理治療的分類

按理論分類

精神分析法行為治療來(lái)訪者中心治療認(rèn)知治療等精神分析治療

（Psychoanalyticpsychotherapy）創(chuàng)始人：S.Freud影響最深遠(yuǎn)，最廣泛對(duì)心理學(xué)界、精神病學(xué)，而且對(duì)文學(xué)、美學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、宗教等方面產(chǎn)生了巨大的影響二十世紀(jì)三個(gè)猶太人：馬克思、愛(ài)因斯坦、弗洛尹德行為治療（Behaviortherapy）條件反射治療、學(xué)習(xí)療法，也有把它叫做為環(huán)境矯正（environmentalmodification）行為主義的崛起：從華生的工作開(kāi)始應(yīng)用最廣泛的心理治療方法之一行為治療理論：學(xué)習(xí)理論包括：經(jīng)典條件反射，操作條件反射，社會(huì)學(xué)習(xí)理論心理障礙的原因：不正當(dāng)或錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)治療方法與手段：一系列方法（系統(tǒng)脫敏治療，沖擊治療，厭惡治療等）當(dāng)事人中心治療（Clientcenteredtherapy）創(chuàng)始人：羅杰斯理論：人人都有自我實(shí)現(xiàn)的潛力，即每個(gè)人都有一種固有的、天生的傾向，想使自己朝著個(gè)人理想成長(zhǎng)。把自我分成：現(xiàn)實(shí)的我和理想的我心理障礙的原因：兩個(gè)“我”的差距太大治療方法：幫助達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)認(rèn)知治療（Cognitivetherapy）理論：認(rèn)為思想和信念是情緒狀態(tài)和行為表現(xiàn)的原因心理障礙的原因：歪曲或錯(cuò)誤的認(rèn)知，非理性的信念。治療方法：糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知和信念，艾里斯的理性情緒療法，Beck的認(rèn)知治療等按治療靶分類

個(gè)別心理治療：家庭治療婚姻治療集體心理治療按處理目的分類

危機(jī)干預(yù)治療：幫助度過(guò)危機(jī)時(shí)刻，如biofeedbacktherapy支持性心理治療：對(duì)病人提供一種長(zhǎng)期或短期的心理支持，如人格障礙，精神分裂癥恢