輸液工具選擇1課件

血管通道器材

的選擇及維護(hù)急診科：仇彥妮

病例題患者，男性，42歲，因“車(chē)禍4小時(shí)余”入院，檢查：BP74∕40mmHg,心率150次∕分，呼吸37次∕分，SaO296℅,T36.0℃,患者煩躁不安，四肢冰冷，血管不充盈。醫(yī)囑：同型紅細(xì)胞懸液400ml·VD·ST聚明膠肽500ml·VD·ST平衡液1000ml·VD·ST0.9℅NS500ml·VD·ST0.9℅NS30ml﹢多巴胺200mg·IV·ST提問(wèn)該病人應(yīng)該選擇幾條通路，選用何種血管通道器材？為什么？血管通道器材的定義定義：指建立血管通道的工具

靜脈輸液工具的分類(lèi)

外周靜脈輸液器材

中心靜脈輸液器材頭皮針經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)留置針(PIV)急性期使用中心靜脈導(dǎo)管(ACVC)中線導(dǎo)管(Midline)隧道型中心靜脈導(dǎo)管(TCVC)完全植入型輸液港(PORT)頭皮針的適應(yīng)癥及特點(diǎn)

適應(yīng)癥:單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時(shí)間僅2-4小時(shí)非刺激藥物/溶液采血溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無(wú)限制合作的病人采血

優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 價(jià)格低活動(dòng)受限操作簡(jiǎn)單，容易穿刺高滲漏率，不能保留 反復(fù)穿刺的痛苦 針刺傷的概率增加

頭皮針的適應(yīng)癥及特點(diǎn)特點(diǎn)：留置時(shí)間72－96小時(shí)需要用肝素鹽水封管留置針的適應(yīng)癥及特點(diǎn)

留置針的適應(yīng)癥及特點(diǎn)缺點(diǎn)：不能超過(guò)96小時(shí)堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過(guò)分刺激外周血管病人最終可能沒(méi)有可以穿刺的血管PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管）適應(yīng)癥：間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療刺激性藥物或毒性藥物治療：化療，TPN需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺>10%的葡萄糖溶液,甘露醇免疫力低下的病人:愛(ài)滋病/糖尿病早產(chǎn)兒留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年P(guān)ICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管）特點(diǎn)：適用廣泛、使用方便、維護(hù)簡(jiǎn)單能提供安全有效的靜脈治療途徑操作方便，可在病房、社區(qū)甚至家里進(jìn)行床旁操作PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管）優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：插管操作簡(jiǎn)單必須有可穿刺可床旁操作偶爾發(fā)生靜脈炎中長(zhǎng)期導(dǎo)管并發(fā)癥少感染率較低

ACVC(急性期使用中心靜脈導(dǎo)管)適應(yīng)癥：間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療刺激性的藥物/溶液間歇或連續(xù)的輸注以極端的滲透壓或PH值治療-TPN需要輸注大容量多樣、不相容的治療用藥ACVC(急性期使用中心靜脈導(dǎo)管)優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：用于所有類(lèi)型的靜脈治療操作較復(fù)雜可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈置管損傷較大低值器材容易引起并發(fā)癥感染率較高需要頻繁更換導(dǎo)管PORT(完全植入輸液港）適應(yīng)癥：間歇性、持續(xù)性或每日IV治療長(zhǎng)期治療發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖糖溶液各類(lèi)輸液工具的比較VAD種類(lèi)留置時(shí)間酸堿度及滲透壓導(dǎo)管末端位置特點(diǎn)及適應(yīng)癥PIV＜72-96小時(shí)藥物酸堿度范圍：5.0-9.0滲透壓范圍：＜500Mosm/kg腋靜脈下的任何外周靜脈由特富龍或聚脲胺脂材制成短期治療低成本通道器材

Midline中期治療-2~4個(gè)星期藥物酸堿度范圍：5.0-9.0滲透壓范圍：＜500MoSM/kg腋靜脈下的頭靜脈或貴要靜脈硅膠制成單腔或雙腔低成本通道器材多次取血家庭護(hù)理（院外治療）不推薦用于連續(xù)輸注發(fā)泡型藥物PICC中期治療5天~1年藥物酸堿度范圍：任意滲透壓范圍：任意上腔靜脈硅膠或聚脲胺脂制成單腔或雙腔相對(duì)低成本通道器材刺激性藥物多種不相容液體輸注，多次取血家庭護(hù)理（院外治療）

ACVC短期治療7-10天藥物酸堿度范圍：任意滲透壓范圍：任意上腔靜脈硅膠或聚脲胺脂制成單腔或雙腔或三腔相對(duì)低成本通道器材多種（不）相容液體輸注多次取血輸液工具的感染發(fā)生率器材類(lèi)型

研究數(shù)目

BSIs/1000IVDDays

PICC90.4%PIV130.6%TCVC221.0%ACVC662.2%PORT260.2%常見(jiàn)的刺激性藥物及發(fā)皰劑常見(jiàn)的刺激性藥物常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物青霉素頭孢菌素二性霉素B阿昔洛韋苯丙巴比妥安定鉀制劑去甲腎上腺素抗腫瘤藥物長(zhǎng)春堿鹽酸阿霉素順鉑紫杉醇5-FU其它腸外輸注藥物鈣劑顯影劑鉀制劑多巴胺硝化鈉制劑10，20，50%的葡萄糖制劑酸堿度(PH值)正常血清：7.34-7.45低于7.35為酸性隨著溶液酸性的增加，對(duì)靜脈的刺激也增加高于7.45為堿性當(dāng)一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時(shí)，藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞導(dǎo)管.pH值低于4.1或高于9.0即會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜pH值—例舉部分藥物PH值01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬(wàn)古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁5-Fu鉀鹽

順鉑阿霉素血漿滲透壓為313mOsm/L等滲標(biāo)準(zhǔn)線是285mOsm/L滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液：<240

mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液2.5%葡萄糖等滲溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>340mOsm/L

如10%葡萄糖20%甘露醇滲透壓合理選擇靜脈輸液工具確定所需治療的病人，對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估后，再做出選擇。評(píng)估因素主要有病人因素、治療因素、材料因素等。治療的需求要加入溶液的類(lèi)型藥物的滲透壓藥物的酸堿度流率治療的需求藥物的粘稠度治療期短或長(zhǎng)的療程靜脈保存的必要？及早考慮長(zhǎng)期的選擇治療考慮因素外周靜脈療法 中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/Kg 滲透壓的極端<500mOsm/Kg>500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9PH值的極限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性藥物非發(fā)泡劑發(fā)泡劑病人的考慮因素病程年齡性別病人活動(dòng)狀況病人的配合程度皮膚狀況穿刺部位文化程度選擇靜脈治療的考慮病人會(huì)接受何種療法療程有多長(zhǎng)病人對(duì)以前治療的反應(yīng)最佳靜脈的條件柔軟、直、富有彈性、易于觸及、充盈良好有完整、有彈性的皮膚支持不易滑動(dòng)靜脈的大小及長(zhǎng)度根據(jù)治療方案選擇的靜脈能容納輸液量的傳輸及提供必需的血液稀釋靜脈的位置應(yīng)避免關(guān)節(jié)部位已損傷的部位新近穿刺過(guò)的靜脈之下的部位下肢末端受限制的部位輸液治療的靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈鎖骨下靜脈頸靜脈股靜脈穿刺工具的選擇

--正確的輸液工具意味著成功的開(kāi)始合理選擇工具的類(lèi)型穿刺導(dǎo)管材料的選擇穿刺導(dǎo)管型號(hào)的選擇穿刺并發(fā)癥單腔與多腔的比較治療方案的復(fù)雜性多藥方案有刺激性溶液不相容的藥物/溶液頻繁的輸血和抽血檢查多腔經(jīng)常用于：ICU、手術(shù)室、腫瘤科、急診室創(chuàng)傷、移植、癌癥導(dǎo)管的大小選擇管徑和長(zhǎng)度的目的插管時(shí)較小的血管創(chuàng)傷保證充分的血液稀釋INS標(biāo)準(zhǔn)：能滿足輸液治療的情況下，用最短最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管留置。不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈<95ml/分肘部及上臂靜脈100-300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈2-2.5L/分鎖骨下（靜脈）導(dǎo)管

穿刺考慮的因素 留置考慮的因素

可床邊插管 留置時(shí)間受限 胸部插管危險(xiǎn)性 要求無(wú)菌區(qū)域 插管后X-線檢查 要求常規(guī)肝素液封管 通過(guò)導(dǎo)絲容易送管 要求常規(guī)監(jiān)護(hù) 外露導(dǎo)管體破損的可能性 病人難以自己護(hù)理 活動(dòng)受限 容易脫出 隧道式導(dǎo)管穿刺的考慮因素

留置考慮的因素

要求手術(shù)操作 無(wú)菌區(qū)域技術(shù)，切口一次愈合 每日至每周局部護(hù)理 有胸部插管危險(xiǎn)每日肝素沖洗 外露導(dǎo)管有折斷的可能性 可在外面修復(fù) 不易滑脫 活動(dòng)受限 病人易于自理 良好的開(kāi)端在治療的初期正確地預(yù)計(jì)整個(gè)療程、評(píng)估治療的合理需求滿足治療要求最少的留置物使用最少數(shù)量的導(dǎo)管權(quán)衡利弊，利多于弊合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn):在滿足治療需要的情況下，盡量選擇

最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類(lèi)、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。血管通道器材的維護(hù)對(duì)穿刺部位的護(hù)理要求:應(yīng)每天透過(guò)敷料觸診穿刺部位；應(yīng)每天透過(guò)透明敷料觀察穿刺部位；當(dāng)病人有發(fā)生局部腫痛或感染跡象，應(yīng)移除透明敷料或紗布并觀察穿刺部位。血管通道器材的維護(hù)導(dǎo)管固定的標(biāo)準(zhǔn)：1.導(dǎo)管固定是用于保護(hù)導(dǎo)管的完整性，并預(yù)防導(dǎo)管移位或劃出2.導(dǎo)管的固定方式不影響對(duì)穿刺部位的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，不影響血液循環(huán)或藥物治療3.導(dǎo)管固定過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作血管通道器材的維護(hù)導(dǎo)管固定敷料的使用要求：透明的、半滲透性的聚氨酯敷料已成為常用的固定導(dǎo)管穿刺部位的敷料。透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位；利于患者的活動(dòng)和沐浴而不用擔(dān)心敷料浸濕；不需要頻繁更換敷料，從而可節(jié)省時(shí)間。導(dǎo)管與透明敷料的對(duì)應(yīng)選擇導(dǎo)管穿刺部位敷料的尺寸外周留置針針翼平坦型外周靜脈6*7cm針翼突起或蝶翼型外周靜脈6*7cm中心靜脈導(dǎo)管CVC頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈＞8.5*10.5cmPICC外周靜脈，肘部靜脈為主8.5*10.5cm透明敷料固定的基本要求與手法

1.透明敷料固定的原則：透明敷料的中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，無(wú)張力粘貼，避免引起表皮張力性損傷，建議單手持膜粘貼。2.透明敷料固定的手法（三步曲）：捏合導(dǎo)管座——以確保敷料粘合導(dǎo)管，避免導(dǎo)管移動(dòng)；扶平整塊敷料——排除敷料下空氣，避免水氣積聚；邊撕邊框邊按壓——減少周邊翹起幾率。3.透明敷料的標(biāo)記內(nèi)容：導(dǎo)管的種類(lèi)、規(guī)格和長(zhǎng)度、日期和時(shí)間、更換敷料的護(hù)士簽名透明敷