幼年特發(fā)性關節(jié)炎課件

幼年特發(fā)性關節(jié)炎

juvenileidiopathicarthritis,JIA一.定義16歲以前起病，持續(xù)6周或6周以上的單關節(jié)炎或多關節(jié)炎(關節(jié)炎定義為關節(jié)腫脹／積液，或存在下列體征中的兩項或兩項以上：①活動受限；②關節(jié)觸痛；③關節(jié)活動時疼痛；④關節(jié)表面皮溫增高)，并除外其他疾病所致。每一類型的JIA都需要除外其他可能的疾病。這一分類方法以主要的臨床實驗室特征為基礎，定義了特發(fā)性的兒童時期關節(jié)炎的不同類型。二.發(fā)展史與流行病學1864年Cornil：首次報告了1例JRA（12歲）1890年Diamentfenges：38例JRA。特征：急，大關節(jié)受累，伴有生長障礙，預后較好。1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，特征是關節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結腫大、皮疹等1924年：命名Still`s，急性起病，全身型發(fā)病率：美國12～13.9/10萬人英國10/10萬芬蘭9.2/10萬瑞典12/10萬人中國無詳細流行病學資料三.病因和發(fā)病機制感染因素：支原體、衣原體、風疹、柯薩齊、腺病毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細小病毒19;JIA患兒血清、關節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補體下降----參與、加重多關節(jié)型JIA的病情，成為難治性JIA

支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因

免疫因素遺傳因素三.病因和發(fā)病機制感染因素免疫因素

外來抗原（感染性微生物）抗原內源抗原（變性IgG、膠原蛋白）體液：少關節(jié)ANA（+）

全身多關節(jié)型RF（+）異常免疫反應細胞：T細胞

局部細胞及細胞因子（Th1）遺傳因素四.病理一、關節(jié)炎關節(jié)以慢性非化膿性滑膜炎為特征：滑膜充血水腫、淋巴和漿細胞侵潤，關節(jié)腔內液體增多，形成關節(jié)積液。以后滑膜增厚呈絨毛狀向關節(jié)腔突起，形成血管翳。軟骨被吸收，軟骨下骨質被侵蝕，隨之關節(jié)腔狹窄，關節(jié)面相互粘連，引起關節(jié)強直、畸形或脫位。五.臨床表現(xiàn)全身型多關節(jié)炎型（RF陰性）多關節(jié)炎型（RF陽性）少關節(jié)炎型（持續(xù)型、擴展型）銀屑病性關節(jié)炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎其他關節(jié)炎臨床表現(xiàn):發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛（炎）、肝脾及淋巴結腫大、胸膜炎及心包炎、神經系統(tǒng)癥狀。SOJIA主要以弛張高熱、隨體溫升降而隱現(xiàn)的皮疹和關節(jié)炎為特征，但是部分臨床表現(xiàn)不典型或經過不規(guī)律治療的患兒可能無典型的弛張高熱、皮疹甚至關節(jié)炎，而表現(xiàn)為長期慢性發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大、漿膜炎和神經系統(tǒng)病變等。實驗室檢查：目前SOJIA無特異性的實驗室檢查，但仍可表現(xiàn)以下異常，如：白細胞總數和中性細胞分類明顯升高，白細胞總數可高達(3O～50)×109／L，并有核左移；中等度低色素、正常紅細胞性貧血；血小板增高。CRP、ESR明顯增高。重癥患兒可有肝酶異常、血清鐵蛋白增高、凝血功能異常，并伴有多克隆高球蛋白血癥。通過骨髓穿刺等其他實驗室檢查，排除其他疾病。上述臨床表現(xiàn)均無特異性，可以出現(xiàn)在各種感染性疾病如細菌、EB病毒、寄生蟲和布氏桿菌等病原感染和非感染性疾病中，如血液系統(tǒng)惡性淋巴瘤、白血病、惡性網狀細胞病和其他結締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡中，臨床醫(yī)生在診斷過程中需完善大量相關輔助檢查、認真查體和仔細觀察病情變化并行全面地鑒別診斷方有可能確診。應排除下列情況：：①銀屑病或患者或一級親屬有銀屑病病史；②>6歲、HLAB27陽性的男性關節(jié)炎患者；③患強直性脊柱炎、附著點炎癥相關的關節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎，或一級親屬中有上述疾病之一；④至少2次類風濕因子IgM陽性，兩次間隔至少3個月。實驗室檢查：急性期反應物顯著升高，同時伴輕度貧血。40％的患兒ANA檢測陽性，RF陰性。診斷依據下列標準：起病年齡<16歲，慢性關節(jié)炎，病程>6周。發(fā)病最初6個月，受累關節(jié)≥5個，RF陰性。尚需除外下列情況：①銀屑病或患兒或一級親屬有銀屑病病史；②>6歲、Hl—B27陽性的男性關節(jié)炎患兒；③患強直性脊柱炎、附著點炎癥相關的關節(jié)炎、伴炎癥性腸病的骶髂關節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎，或一級親屬中有上述疾病之一；⑧④至少2次類風濕因子IgM陽性，兩次間隔至少3個月；⑤有全身型JIA表現(xiàn)。典型的關節(jié)癥狀表現(xiàn)為漸進性、對稱性的多關節(jié)受累，多累及手部的小關節(jié)，如近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)；關節(jié)受累情況與成人類風濕關節(jié)炎相似。兒童通常表現(xiàn)為30個以上的關節(jié)受累。病初可能伴有低熱，此類發(fā)熱與全身型JIA明顯不同。類風濕因子陽性型患兒可發(fā)生Felty綜合征(脾大伴白細胞減少)。約lO％的患兒可出現(xiàn)類風濕結節(jié)，常見于肘關節(jié)周圍。葡萄膜炎少見。本型關節(jié)癥狀較重，最終約半數以上發(fā)生關節(jié)強直變形而影響關節(jié)功能。實驗室檢查：多有急性期反應物增加及貧血(正細胞正色素性貧血)。較少患兒有ANA陽性。間隔3個月的2次RF檢測陽性。與成人類風濕性關節(jié)炎相似，RF的檢測包括IgG和IgM抗體。此類患兒的抗CCP抗體更具特異性，它與關節(jié)破壞相關。診斷依據下列標準：起病年齡<16歲，慢性關節(jié)炎，病程>6周。發(fā)病最初6個月，受累關節(jié)≥5個，RF陽性。（四）

少關節(jié)型定義：發(fā)病最初6個月受累關節(jié)≤4個。持續(xù)型少關節(jié)型JIA：整個疾病過程中關節(jié)受累≤4個；擴展型少關節(jié)型JIA：發(fā)病后6個月發(fā)展成關節(jié)受累>4個幼年女孩多見。病情輕，膝、踝、肘大關節(jié)多見，小關節(jié)不對稱性；反復發(fā)作，很少致殘；20~30%有慢性虹膜睫狀體炎，可失明。全身癥狀輕微。

實驗室檢查:約50％～70％的少關節(jié)型患兒抗核抗體(ANA)檢測可呈陽性，滴度波動在l：40～1：320。在幼年發(fā)病的女孩中ANA性出現(xiàn)的頻率更高。CRP或ESR輕到中度的升高，ESR的明顯升高預示疾病可進展為擴展型J1A．少數

病例可有輕度的貧血尚需除外下列情況：①銀屑病或患兒或一級親屬有銀屑病病史；②>6歲、Hl—B27陽性的男性關節(jié)炎患兒；③患強直性脊柱炎、附著點炎癥相關的關節(jié)炎、伴炎性腸病的骶髂關節(jié)炎、瑞特綜合征或急性前葡萄膜炎，或一級親屬中有上述疾病之一；④至少2次類風濕因子IgM陽性，兩次間隔至少3個月；⑤有全身型JIA表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)男孩多見，6歲以上起??；四肢大關節(jié)受累多見；骶髂關節(jié)炎多于起病后數月至數年出現(xiàn)，表現(xiàn)為腰部疼痛，可放射到臀部和大腿，局部壓痛，隨病情發(fā)展，胸腰椎，使整個脊柱呈強直狀。反復發(fā)作急性虹膜睫狀體炎和足跟疼痛；HLA-B27陽性占90%，有家族史。實驗室檢查：盡管在80％～90％的本型患兒可檢測到HLA-B27，并有助于明確診斷，但本型目前尚無特異性實驗室檢查手段。血沉可輕度或顯著增快，可伴輕度貧血。RF陰性，ANA可陽性。超聲可檢查附著點炎。早期骶髂關節(jié)炎X線表現(xiàn)有時很難確定。CT、MR1分辨率高，層面無干擾，有利于發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)輕微的變化，適于骶髂關節(jié)炎的早期診斷。應排除下列情況：銀屑病患者兩次類風濕因子陽性，間隔3個月全身型JIA（六）銀屑病性關節(jié)炎定義：1個或多個關節(jié)炎合并銀屑病，或關節(jié)炎合并以下任何2項：①指趾炎；②指甲凹陷或脫離；③家族一級親屬有銀屑病。兒童罕見，關節(jié)炎可發(fā)生于銀屑病之前或數月、數年后，常不對稱性。臨床表現(xiàn)：關節(jié)炎多為非對稱性分布，大小關節(jié)均可受累(大關節(jié)通常為膝關節(jié)和踝關節(jié))，典型癥狀為指趾炎，足趾較手指及遠端指間關節(jié)更為顯著。受累關節(jié)總數局限，多發(fā)生于少關節(jié)型患兒。15％的銀屑病性JIA患兒可發(fā)生葡萄膜炎。實驗室檢查：銀屑病性關節(jié)炎患兒的血沉、CRP、血小板可能輕度升高，同時伴慢性疾病引起的輕度貧血。約50％的患兒ANA陽性。RF檢測為陰性。應排除下列疾?。?歲以上HLA-B27陽性男性患者；家族一級親屬有HLA-B27相關疾病；兩次類風濕因子陽性，兩次間隔3個月；全身型JIA（七）未定類的JIA不符合上述任何一項或符合上述兩項的關節(jié)炎七.診斷發(fā)病年齡≤16歲。1個或幾個關節(jié)發(fā)炎，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹或積液，病程在6周以上。根據最初6個月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型：多關節(jié)型、少關節(jié)型、全身型等。除外其他疾病。鑒別診斷全身型應與敗血癥鑒別感染性關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎繼發(fā)性關節(jié)炎八.治療無特效治療目的：控制病變活動，減輕和消除關節(jié)和腫脹預防感染和關節(jié)炎加重預防關節(jié)功能不全和殘廢恢復關節(jié)功能及生活勞動能力（一）一般治療急性發(fā)作期：臥床休息，固定炎癥關節(jié)，防止畸形平時適當活動，體育療法和物理治療，防治肌肉萎縮和關節(jié)攣縮。心理治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥：阿斯匹林60～90mg/kgNaproxen(萘普生)15～20mg/kg/dBidIbuprofen（布洛芬）35～45mg/kg/dqidIndomethacin（消炎痛）1～2mg/kg/dTidDiclofenac（扶他林）2～3mg/kg/dqidPiroxicam（炎痛喜康）0.3～0.6mg/kg/dqd2.緩解病情的藥物：作用緩慢，需數周至數月才見效，且毒性較大。羥氯喹金制劑：硫代蘋果酸金鈉、硫代葡萄糖金肌注。對JRA長期效好不良反應：皮疹、血、尿常規(guī)改變，骨髓抑制。柳氮磺胺吡啶：JRA，強脊有效。不良反應為胃不適和血像改變。青霉胺：初小劑量使用，以后每隔1月增加一次劑量，3月起效，癥狀控制減量維持，可服多年。不良反應有腎損、皮疹、血像改變。3、糖皮質激素

不作首選，過渡藥，待癥狀減輕后減量

和停用。常用方式：急性、重癥病人早期，小劑量應用以控制炎癥，減輕腫痛，待NSARD發(fā)揮作用減量和停藥。腫痛明顯的大關節(jié)可關節(jié)腔內局部注射。有關節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質性肺改變、溶血、虹膜炎等可大劑量使用。銀屑病性關節(jié)炎：不主張應用4、免疫抑制劑指征：長期處于疾病活動期，關節(jié)破壞，有潛在生長發(fā)育受阻、致殘、致死的難治性JRA。藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑嘌呤

MTX：療效肯定，每周1次，口服4～6周起效。不良反應為白細胞、血小板減少、口腔炎、肝損害等。5、生物制劑TNF-α抑制劑(Etanercept依那西普，商品名：恩利，國產產品為益賽普，Adalimumab阿達木單抗，商品名：修美樂)可以用于SOJIA，但對于SOJIA來說，該類藥物抑制炎癥發(fā)應的作用稍差，而改善關節(jié)癥狀、減輕關節(jié)破壞的作用較強。此外還有白介素一1拮抗劑(Anakinra)、白介素-6拮抗劑(Tocilizumab)。較新的研究結果表明，甲氨喋呤聯(lián)合TNF-α拮抗劑用于治療JIA，在減緩骨損害方面