有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件

急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷殺蟲劑有機(jī)磷殺蟲劑藥效高，使用濃度低，對(duì)作物較為安全品種數(shù)量多，有的殺蟲譜廣，有的專性強(qiáng)，適用面廣化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，易降解，在植物體內(nèi)外可以降解而解毒，不易過(guò)高殘留是目前應(yīng)用最廣泛的一類農(nóng)藥，對(duì)人畜均有毒性有機(jī)磷殺蟲劑有機(jī)磷殺蟲劑藥效高，使用濃度低，對(duì)作物較為安全理化性質(zhì)油狀或結(jié)晶狀淺黃至棕色稍有揮發(fā)性有蒜味堿性環(huán)境中易分解失效（敵百蟲除外）難溶于水常用劑型：乳劑、油劑、粉劑理化性質(zhì)油狀或結(jié)晶狀基本化學(xué)結(jié)構(gòu)R1、R2多是烷基X多是烷氧基、烷硫基或鹵素取代基不同，毒性相差很大R1O（S）PR2X基本化學(xué)結(jié)構(gòu)R1、R2多是烷基R1有機(jī)磷殺蟲藥分類劇毒類：

LD50<10m/kg如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類：

LD50<10－100mg／kg甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏中度毒類：LD50<100－1000mg／kg樂(lè)果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類：LD50<1000－5000mg／kg馬拉硫磷、辛硫磷有機(jī)磷殺蟲藥分類劇毒類：LD50<10m/kg病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過(guò)程中藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過(guò)皮膚和呼吸道吸收導(dǎo)致中毒。使用性中毒：如配制、噴灑農(nóng)藥時(shí)，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲藥污染的水源和食物，或?yàn)E用于治療皮膚病等引起中毒。病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過(guò)程中藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過(guò)皮吸收、分布及代謝吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。分布:肝中濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少，能透過(guò)血腦屏障，無(wú)蓄積。代謝:主要肝臟代謝,水解毒性減低，一般氧化后毒性反而增強(qiáng)。對(duì)硫磷通過(guò)干細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，毒性增強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞楓，毒力增加5倍;敵百蟲在肝內(nèi)其側(cè)鏈脫去去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵敵畏，毒性先增強(qiáng)，后經(jīng)水解、脫胺、脫烷基等降解失去毒性排出體外吸收、分布及代謝吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。中毒機(jī)制抑制膽堿酯酶活性：有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶以共價(jià)鍵結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶。使其失去分解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)聚集，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。中毒機(jī)制抑制膽堿酯酶活性：有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶以共價(jià)鍵結(jié)合，膽堿酯酶真性膽堿酯酶-乙酰膽堿酯酶（1）腦灰質(zhì)、紅細(xì)胞、膽堿能神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)終板中（2）1個(gè)酶分子每分鐘水解6×105底物分子，水解1分子ACh只需0.1ms

（3）神經(jīng)末梢ChE功能48h后部分恢復(fù)，紅細(xì)胞ChE抑制后不能恢復(fù)，假性膽堿酯酶-丁酰膽堿酯酶（1）神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝、腎、腸粘膜下層和一些腺體中（2）恢復(fù)較快，特異性低，可水解乙酰膽堿，但速度慢膽堿酯酶真性膽堿酯酶-乙酰膽堿酯酶膽堿酯酶HONNCOOSerHisGlu酯解部位陰離子部位膽堿酯酶HONNCOOSerHisGlu酯解部位陰離子部位乙酰膽堿乙酰膽堿：膽堿的乙酰酯，是一種神經(jīng)遞質(zhì)以乙酰膽堿（ACh）為遞質(zhì)的神經(jīng)為膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)包括：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所有自主神經(jīng)節(jié)前纖維副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維乙酰膽堿乙酰膽堿：膽堿的乙酰酯，是一種神經(jīng)遞質(zhì)有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件PYXR1－OR2－O有機(jī)磷HONNCOOSerHisGluAChEPYXR1－OR2－O有機(jī)磷HONNCOOSerHisGluPYO－R1R2－OONNCOOSerHisGlu磷酰化AChEPYO－R1R2－OONNCOOSerHisGlu磷?；疉C有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件癥狀？

乙酰膽堿堆積癥狀？乙酰膽堿堆積有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件乙酰膽堿受體的分布情況M受體：是一類能與天然植物中的毒蕈堿結(jié)合，稱為毒蕈堿受體

M1型：肺

M2型：心肌

M3型：平滑肌和泌腺上

N受體：能與天然植物中的煙堿結(jié)合，稱為煙堿受體

N1型：植物神經(jīng)節(jié)突觸后膜上，使突觸后神經(jīng)元興奮

N2型：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上，骨骼肌收縮。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，M、N型受體也分布廣泛。乙酰膽堿受體的分布情況M受體：是一類能與天然植物中的毒蕈堿有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件臨床表現(xiàn)潛伏期與藥物進(jìn)入途徑有關(guān)，經(jīng)口中毒時(shí)間為5-10分鐘，經(jīng)皮膚吸收中毒，時(shí)間為2-8小時(shí)局部損害：過(guò)敏性皮炎、剝脫性皮炎、接觸眼睛可致眼結(jié)膜充血、瞳孔縮小急性膽堿能危象：1.毒蕈堿癥狀（M癥狀）：主要是副交感神經(jīng)末梢過(guò)度興奮，產(chǎn)生類似毒蕈堿樣作用

2.煙堿樣癥狀（N癥狀）：交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)為面色蒼白、心率增快、血壓增高。作用于神經(jīng)肌肉接頭處，出現(xiàn)肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹，呼吸肌麻痹可導(dǎo)致呼吸停止

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭暈，情緒不穩(wěn)，重者抽搐、昏迷，呼吸、循環(huán)中樞受抑制導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)潛伏期與藥物進(jìn)入途徑有關(guān)，經(jīng)口中毒時(shí)間為5-10分鐘有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒臨床表現(xiàn)2．煙堿樣癥狀：心動(dòng)過(guò)速、血壓升高；興奮(全身緊束感，肌束震顫等)↓抑制(呼吸肌麻痹等)1．毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮??；嚴(yán)重者肺水腫、大小便失禁；3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏，乏力，煩躁；昏迷、抽搐、腦水腫；呼吸麻痹等危及生命中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Ach骨骼肌收縮AchAch睫狀肌收縮平滑肌收縮腺體分泌增加瞳孔括約肌收縮心血管活動(dòng)抑制副交感神經(jīng)Ach汗腺分泌增加交感神經(jīng)AchAch腎上腺NA心、血管、平滑肌Ach－乙酰膽堿；NA－去甲腎上腺素有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒臨床表現(xiàn)2．煙堿樣癥狀：1．毒蕈堿樣癥狀：激動(dòng)M受體（毒蕈堿樣癥狀）腺分泌體腺分泌體平滑肌瞳孔括約肌瞳孔括約肌收縮縮瞳中毒前中毒后平滑肌瞳孔括約肌瞳孔括約肌收縮縮瞳中毒前中毒后平滑肌消化道平滑肌痙攣平滑肌消化道平滑肌痙攣小便失禁逼尿肌括約肌膀胱呼吸道支氣管呼吸困難收縮細(xì)支氣管平滑肌小便失禁逼尿肌括約肌膀胱呼吸道支氣管呼吸困難收縮細(xì)支氣管平滑血壓心臟血管平滑肌負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性肌力心排出量下降中毒前中毒后血壓心臟血管平滑肌負(fù)性頻率中毒前中毒后激動(dòng)N受體（煙堿樣癥狀）肌肉抽搐全身緊束感興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌肌無(wú)力呼吸肌麻痹抑制肌肉抽搐全身緊束感興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌肌無(wú)力呼吸肌麻痹抑制煙堿樣癥狀交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)為面色蒼白、心率增快、血壓升高煙堿樣癥狀交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)為面色蒼白、心率增中樞癥狀興奮狀態(tài)不安驚厥煩躁譫妄抑制狀態(tài)意識(shí)模糊共濟(jì)失調(diào)心血管抑制呼吸麻痹中樞癥狀興奮狀態(tài)不安驚厥煩躁譫妄抑制狀態(tài)意識(shí)模糊共濟(jì)失調(diào)心血中間綜合癥（IMS）多發(fā)生在重度甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果、久效磷中毒，中毒程度越重，越容易發(fā)生IMS，早期復(fù)能劑用量不足患者，阿托品使用劑量過(guò)大者。多在急性中毒癥狀（急性膽堿能危象）緩解后2-4年或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)病，突然出現(xiàn)屈頸肌、四肢近端肌無(wú)力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙、面癱、呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，一般持續(xù)2-20天，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月盡早給予足量解毒藥和支持治療可防止發(fā)生中間綜合癥（IMS）多發(fā)生在重度甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果、久效磷遲發(fā)性多神經(jīng)病中重度急性O(shè)PI中毒患者癥狀恢復(fù)后1-2周開(kāi)始發(fā)病，部分延遲至3-5周機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞軸索的能量代謝障礙，已明確鈣調(diào)節(jié)素激酶和神經(jīng)細(xì)胞骨架蛋白磷?；蓪?dǎo)致軸索變性壞死，繼之發(fā)生脫髓鞘而致病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，2周左右累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，開(kāi)始多見(jiàn)于下肢，有時(shí)可累及上肢。表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓，可伴有腦神經(jīng)損害和錐體束征?；謴?fù)期可長(zhǎng)達(dá)0.5-2年，部分遺留終身殘疾。遲發(fā)性多神經(jīng)病中重度急性O(shè)PI中毒患者癥狀恢復(fù)后1-2周開(kāi)始反跳多發(fā)生在急性中毒膽堿能危象好轉(zhuǎn)后2-15天，再次出現(xiàn)急性膽堿能危象，表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、胸悶、咳嗽、肺部濕羅音、瞳孔縮小、心率減慢、流涎、肌束震顫原因：1.毒物清除不徹底2.復(fù)能劑、阿托品使用不足或停用過(guò)早3.毒物在體內(nèi)氧化后毒性增強(qiáng)4.短時(shí)間內(nèi)大量輸入液體引起血中AchE被稀釋，而輸入的葡萄糖又使體內(nèi)乙酰膽堿合成增加。5.長(zhǎng)期大量使用阿托品而致膽堿能受體功能亢進(jìn)或紊亂。6.口服樂(lè)果、敵敵畏、甲胺磷容易發(fā)生反跳反跳預(yù)后差，死亡率高。反跳多發(fā)生在急性中毒膽堿能危象好轉(zhuǎn)后2-15天，再次出現(xiàn)急性非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)心肌損害:抑制心肌AchE活性及對(duì)心肌的直接損害而使心肌收縮力減弱、血壓下降、心律失常中毒性肝炎：厭食、乏力、黃疸、肝大等表現(xiàn)中毒性腎?。撼霈F(xiàn)少尿、血尿、蛋白尿等，少數(shù)伴有腎功能損傷急性胰腺炎急性胃粘膜病變非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)心肌損害:抑制心肌AchE活性及對(duì)心肌的

實(shí)驗(yàn)室檢查

全血膽堿酯酶活力測(cè)定：是診斷的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。對(duì)中毒程度、療效、估計(jì)預(yù)后均極為重要。以正常人Ch-E活力為100％計(jì)則：

①

活力值70-50％---輕度中毒

②

活力值50-30％---中度中毒

③

活力值30％以下—重度中毒尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定：敵百蟲-三氯乙醇、對(duì)硫磷-硝基酚實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定：

診斷

接觸史典型表現(xiàn)：呼出有蒜味，瞳孔小如針尖，大汗，腺體分泌增多，肌顫。全血膽堿酯酶活力測(cè)定結(jié)果。診斷接觸史診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷氨基甲酸酯類中毒：抑制膽堿酯酶活性，但膽堿酯酶活性恢復(fù)快，可出現(xiàn)M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病情相對(duì)較輕，病程短中暑：多發(fā)生在夏季，無(wú)明確的有機(jī)磷接觸史，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀應(yīng)與中暑鑒別。中暑多有高溫環(huán)境接觸史，高熱無(wú)汗，AchE正常中間綜合癥與反跳鑒別：中間綜合癥為膽堿能危象消失后突發(fā)肌無(wú)力。而反跳是膽堿能危象減輕后重新出現(xiàn)，無(wú)神經(jīng)麻痹現(xiàn)象。神經(jīng)肌電圖檢查無(wú)變化。鑒別診斷氨基甲酸酯類中毒：抑制膽堿酯酶活性，但膽堿酯酶活性恢救治原則立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止接觸清除未吸收及已吸收的毒物盡早使用特效解毒劑對(duì)癥支持治療救治原則立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止接觸清除未吸收的毒物清洗皮膚：脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚毛發(fā)和指甲。沖洗：眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。洗胃、吸附、導(dǎo)瀉：口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1︰5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止，然后給硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉清除未吸收的毒物清洗皮膚：脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的清除已吸收的毒物利尿：可用20%甘露醇等高滲性利尿劑血壓凈化：血液灌流：中毒后12h內(nèi)進(jìn)行效果較好換血或血漿置換清除已吸收的毒物利尿：可用20%甘露醇等高滲性利尿劑特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)能劑：氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷48h后磷?；憠A酯酶老化而不易恢復(fù)活性有研究認(rèn)為復(fù)能劑血藥濃度在4ug/ml以上時(shí)才能起復(fù)能作用復(fù)能劑在體內(nèi)半衰期短既往認(rèn)為隨著膽堿酯酶老化，不主張長(zhǎng)時(shí)間使用復(fù)能劑，目前認(rèn)為復(fù)能劑應(yīng)在肌顫消失膽堿酯酶活力恢復(fù)到50%以上2天再停藥使用原則：早期、足量、重復(fù)、長(zhǎng)程、注射用藥特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)能劑：氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷AChE復(fù)活藥——解磷定碘解磷定（pralidoximeiodide,派姆PAM）N＋CH3CH=NOHI-(Cl-)季胺氮肟基AChE復(fù)活藥——解磷定碘解磷定（pralidoximei解磷定使膽堿酯酶復(fù)活機(jī)理PYO－R1R2－OONNCOOSerHisGlu磷?；憠A酯酶N＋CH3CH=NOH解磷定使膽堿酯酶復(fù)活機(jī)理PYO－R1R2－OONNCOOSeHONNCOOSerHisGlu乙酰膽堿酯酶PYO－R1R2－OOCH=NN＋CH3磷?；饬锥℉ONNCOOSerHisGlu乙酰膽堿酯酶PYO－R1R2膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用副作用：眩暈、視力模糊、血壓升高、復(fù)視、癲癇發(fā)作，注射過(guò)快會(huì)抑制呼吸肌引起呼吸抑制對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷氯解磷定副作用較碘解磷定小雙復(fù)磷——毒性較強(qiáng)，對(duì)敵敵畏及敵百蟲效果好膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯

有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件特效解毒藥抗膽堿藥：阿托品有效的同乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，阻滯乙酰膽堿的作用特效解毒藥抗膽堿藥：阿托品有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件M膽堿受體阻斷藥-阿托品爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)使用，M樣癥狀明顯改善或達(dá)到阿托品化后應(yīng)及時(shí)減量維持，直至停藥治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留M膽堿受體阻斷藥-阿托品爭(zhēng)奪膽堿受體N膽堿受體阻斷藥-長(zhǎng)托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡(jiǎn)便、安全、長(zhǎng)效和療效確實(shí)特異性強(qiáng)、對(duì)外周M受體和中樞MN受體均有作用，對(duì)M1、M3具有較強(qiáng)選擇性，對(duì)M2弱，作用時(shí)間長(zhǎng)和毒副作用小能通過(guò)血腦屏障，拮抗中樞中毒癥狀，還可拮抗外周M樣癥狀輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別N膽堿受體阻斷藥-長(zhǎng)托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡(jiǎn)便、安全、長(zhǎng)效對(duì)癥支持治療呼吸衰竭急性腦水腫其他：心肌炎、急性胃粘膜病變、急性胰腺炎對(duì)癥支持治療呼吸衰竭中間綜合癥治療維持足量的阿托品、復(fù)能劑對(duì)并發(fā)呼吸肌麻痹的患者及時(shí)人工通氣中間綜合癥治療維持足量的阿托品、復(fù)能劑有機(jī)磷反跳的治療加大解毒劑量，特別是膽堿受體阻斷藥有機(jī)磷反跳的治療加大解毒劑量，特別是膽堿受體阻斷藥遲發(fā)性神經(jīng)病神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑維生素B族等腎上腺皮質(zhì)激素康復(fù)治療遲發(fā)性神經(jīng)病神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑有機(jī)磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停有機(jī)磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因案例患者，男性，32歲，因”口服敵敵畏200ml后神志不清3小時(shí)“入院，病史：患者3小時(shí)前因與家人慪氣，口服敵敵畏約200ml，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，大汗，很快出現(xiàn)神志不清，呼吸急促，家人急送我院查體：BP：135/80mmHgSO265%淺昏迷，呼吸急促，呼出氣有蒜臭味，大汗，雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，口唇紫紺，雙肺聞及濕性羅音，腹軟，雙下肢不腫，病理征未引出1，那些表現(xiàn)具有提示性診斷價(jià)值？2，入院后需要做哪些檢查？3，入院后的處理？案例患者，男性，32歲，因”口服敵敵畏200ml后神志不清3案例患者，女性，32歲，因”口服氧化樂(lè)果80ml后神志不清3小時(shí)“入院，病史：患者1小時(shí)前因與家人慪氣，口服敵敵畏約80ml，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，大汗，家人急送我院查體：BP：120/80mmHgSO295%神志清晰，呼出氣有蒜臭味，大汗，雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，雙肺聞及濕性羅音，腹軟，雙下肢不腫，病理征未引出入院后查膽堿酯酶500u/L,經(jīng)洗胃、吸附、導(dǎo)瀉、解毒等治療后患者病情逐步穩(wěn)定，病程第三天再次出現(xiàn)大汗、瞳孔縮小、心率減慢案例患者，女性，32歲，因”口服氧化樂(lè)果80ml后神志不清3案例患者，男性，48歲，因”口服甲胺磷30ml后神志不清3小時(shí)“入院，病史：患者1小時(shí)前因與家人慪氣，口服甲胺磷約30ml，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，大汗，家人急送我院查體：BP：120/80mmHgSO295%神志清晰，呼出氣有蒜臭味，大汗，雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，雙肺聞及濕性羅音，腹軟，雙下肢不腫，病理征未引出入院后查膽堿酯酶250u/L,經(jīng)洗胃、吸附、導(dǎo)瀉、解毒等治療后患者病情逐步穩(wěn)定，入院248患者突發(fā)意識(shí)不清，抬頭困難，呼吸困難，血?dú)夥治鎏崾敬嬖赑CO298mmHg。案例患者，男性，48歲，因”口服甲胺磷30ml后神志不清3小

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急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷殺蟲劑有機(jī)磷殺蟲劑藥效高，使用濃度低，對(duì)作物較為安全品種數(shù)量多，有的殺蟲譜廣，有的專性強(qiáng)，適用面廣化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，易降解，在植物體內(nèi)外可以降解而解毒，不易過(guò)高殘留是目前應(yīng)用最廣泛的一類農(nóng)藥，對(duì)人畜均有毒性有機(jī)磷殺蟲劑有機(jī)磷殺蟲劑藥效高，使用濃度低，對(duì)作物較為安全理化性質(zhì)油狀或結(jié)晶狀淺黃至棕色稍有揮發(fā)性有蒜味堿性環(huán)境中易分解失效（敵百蟲除外）難溶于水常用劑型：乳劑、油劑、粉劑理化性質(zhì)油狀或結(jié)晶狀基本化學(xué)結(jié)構(gòu)R1、R2多是烷基X多是烷氧基、烷硫基或鹵素取代基不同，毒性相差很大R1O（S）PR2X基本化學(xué)結(jié)構(gòu)R1、R2多是烷基R1有機(jī)磷殺蟲藥分類劇毒類：

LD50<10m/kg如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類：

LD50<10－100mg／kg甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏中度毒類：LD50<100－1000mg／kg樂(lè)果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類：LD50<1000－5000mg／kg馬拉硫磷、辛硫磷有機(jī)磷殺蟲藥分類劇毒類：LD50<10m/kg病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過(guò)程中藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過(guò)皮膚和呼吸道吸收導(dǎo)致中毒。使用性中毒：如配制、噴灑農(nóng)藥時(shí)，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲藥污染的水源和食物，或?yàn)E用于治療皮膚病等引起中毒。病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)過(guò)程中藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過(guò)皮吸收、分布及代謝吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。分布:肝中濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少，能透過(guò)血腦屏障，無(wú)蓄積。代謝:主要肝臟代謝,水解毒性減低，一般氧化后毒性反而增強(qiáng)。對(duì)硫磷通過(guò)干細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，毒性增強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞楓，毒力增加5倍;敵百蟲在肝內(nèi)其側(cè)鏈脫去去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵敵畏，毒性先增強(qiáng)，后經(jīng)水解、脫胺、脫烷基等降解失去毒性排出體外吸收、分布及代謝吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。中毒機(jī)制抑制膽堿酯酶活性：有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶以共價(jià)鍵結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶。使其失去分解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)聚集，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。中毒機(jī)制抑制膽堿酯酶活性：有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶以共價(jià)鍵結(jié)合，膽堿酯酶真性膽堿酯酶-乙酰膽堿酯酶（1）腦灰質(zhì)、紅細(xì)胞、膽堿能神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)終板中（2）1個(gè)酶分子每分鐘水解6×105底物分子，水解1分子ACh只需0.1ms

（3）神經(jīng)末梢ChE功能48h后部分恢復(fù)，紅細(xì)胞ChE抑制后不能恢復(fù)，假性膽堿酯酶-丁酰膽堿酯酶（1）神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝、腎、腸粘膜下層和一些腺體中（2）恢復(fù)較快，特異性低，可水解乙酰膽堿，但速度慢膽堿酯酶真性膽堿酯酶-乙酰膽堿酯酶膽堿酯酶HONNCOOSerHisGlu酯解部位陰離子部位膽堿酯酶HONNCOOSerHisGlu酯解部位陰離子部位乙酰膽堿乙酰膽堿：膽堿的乙酰酯，是一種神經(jīng)遞質(zhì)以乙酰膽堿（ACh）為遞質(zhì)的神經(jīng)為膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)包括：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所有自主神經(jīng)節(jié)前纖維副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維乙酰膽堿乙酰膽堿：膽堿的乙酰酯，是一種神經(jīng)遞質(zhì)有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件PYXR1－OR2－O有機(jī)磷HONNCOOSerHisGluAChEPYXR1－OR2－O有機(jī)磷HONNCOOSerHisGluPYO－R1R2－OONNCOOSerHisGlu磷?；疉ChEPYO－R1R2－OONNCOOSerHisGlu磷酰化AC有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件癥狀？

乙酰膽堿堆積癥狀？乙酰膽堿堆積有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件乙酰膽堿受體的分布情況M受體：是一類能與天然植物中的毒蕈堿結(jié)合，稱為毒蕈堿受體

M1型：肺

M2型：心肌

M3型：平滑肌和泌腺上

N受體：能與天然植物中的煙堿結(jié)合，稱為煙堿受體

N1型：植物神經(jīng)節(jié)突觸后膜上，使突觸后神經(jīng)元興奮

N2型：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上，骨骼肌收縮。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，M、N型受體也分布廣泛。乙酰膽堿受體的分布情況M受體：是一類能與天然植物中的毒蕈堿有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件臨床表現(xiàn)潛伏期與藥物進(jìn)入途徑有關(guān)，經(jīng)口中毒時(shí)間為5-10分鐘，經(jīng)皮膚吸收中毒，時(shí)間為2-8小時(shí)局部損害：過(guò)敏性皮炎、剝脫性皮炎、接觸眼睛可致眼結(jié)膜充血、瞳孔縮小急性膽堿能危象：1.毒蕈堿癥狀（M癥狀）：主要是副交感神經(jīng)末梢過(guò)度興奮，產(chǎn)生類似毒蕈堿樣作用

2.煙堿樣癥狀（N癥狀）：交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)為面色蒼白、心率增快、血壓增高。作用于神經(jīng)肌肉接頭處，出現(xiàn)肌顫、肌無(wú)力、肌麻痹，呼吸肌麻痹可導(dǎo)致呼吸停止

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭暈，情緒不穩(wěn)，重者抽搐、昏迷，呼吸、循環(huán)中樞受抑制導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)潛伏期與藥物進(jìn)入途徑有關(guān)，經(jīng)口中毒時(shí)間為5-10分鐘有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒臨床表現(xiàn)2．煙堿樣癥狀：心動(dòng)過(guò)速、血壓升高；興奮(全身緊束感，肌束震顫等)↓抑制(呼吸肌麻痹等)1．毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮小；嚴(yán)重者肺水腫、大小便失禁；3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏，乏力，煩躁；昏迷、抽搐、腦水腫；呼吸麻痹等危及生命中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Ach骨骼肌收縮AchAch睫狀肌收縮平滑肌收縮腺體分泌增加瞳孔括約肌收縮心血管活動(dòng)抑制副交感神經(jīng)Ach汗腺分泌增加交感神經(jīng)AchAch腎上腺NA心、血管、平滑肌Ach－乙酰膽堿；NA－去甲腎上腺素有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒臨床表現(xiàn)2．煙堿樣癥狀：1．毒蕈堿樣癥狀：激動(dòng)M受體（毒蕈堿樣癥狀）腺分泌體腺分泌體平滑肌瞳孔括約肌瞳孔括約肌收縮縮瞳中毒前中毒后平滑肌瞳孔括約肌瞳孔括約肌收縮縮瞳中毒前中毒后平滑肌消化道平滑肌痙攣平滑肌消化道平滑肌痙攣小便失禁逼尿肌括約肌膀胱呼吸道支氣管呼吸困難收縮細(xì)支氣管平滑肌小便失禁逼尿肌括約肌膀胱呼吸道支氣管呼吸困難收縮細(xì)支氣管平滑血壓心臟血管平滑肌負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性肌力心排出量下降中毒前中毒后血壓心臟血管平滑肌負(fù)性頻率中毒前中毒后激動(dòng)N受體（煙堿樣癥狀）肌肉抽搐全身緊束感興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌肌無(wú)力呼吸肌麻痹抑制肌肉抽搐全身緊束感興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌肌無(wú)力呼吸肌麻痹抑制煙堿樣癥狀交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)為面色蒼白、心率增快、血壓升高煙堿樣癥狀交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)為面色蒼白、心率增中樞癥狀興奮狀態(tài)不安驚厥煩躁譫妄抑制狀態(tài)意識(shí)模糊共濟(jì)失調(diào)心血管抑制呼吸麻痹中樞癥狀興奮狀態(tài)不安驚厥煩躁譫妄抑制狀態(tài)意識(shí)模糊共濟(jì)失調(diào)心血中間綜合癥（IMS）多發(fā)生在重度甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果、久效磷中毒，中毒程度越重，越容易發(fā)生IMS，早期復(fù)能劑用量不足患者，阿托品使用劑量過(guò)大者。多在急性中毒癥狀（急性膽堿能危象）緩解后2-4年或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)病，突然出現(xiàn)屈頸肌、四肢近端肌無(wú)力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙、面癱、呼吸肌麻痹和呼吸衰竭，一般持續(xù)2-20天，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月盡早給予足量解毒藥和支持治療可防止發(fā)生中間綜合癥（IMS）多發(fā)生在重度甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果、久效磷遲發(fā)性多神經(jīng)病中重度急性O(shè)PI中毒患者癥狀恢復(fù)后1-2周開(kāi)始發(fā)病，部分延遲至3-5周機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞軸索的能量代謝障礙，已明確鈣調(diào)節(jié)素激酶和神經(jīng)細(xì)胞骨架蛋白磷?；蓪?dǎo)致軸索變性壞死，繼之發(fā)生脫髓鞘而致病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，2周左右累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，開(kāi)始多見(jiàn)于下肢，有時(shí)可累及上肢。表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓，可伴有腦神經(jīng)損害和錐體束征?；謴?fù)期可長(zhǎng)達(dá)0.5-2年，部分遺留終身殘疾。遲發(fā)性多神經(jīng)病中重度急性O(shè)PI中毒患者癥狀恢復(fù)后1-2周開(kāi)始反跳多發(fā)生在急性中毒膽堿能危象好轉(zhuǎn)后2-15天，再次出現(xiàn)急性膽堿能危象，表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、胸悶、咳嗽、肺部濕羅音、瞳孔縮小、心率減慢、流涎、肌束震顫原因：1.毒物清除不徹底2.復(fù)能劑、阿托品使用不足或停用過(guò)早3.毒物在體內(nèi)氧化后毒性增強(qiáng)4.短時(shí)間內(nèi)大量輸入液體引起血中AchE被稀釋，而輸入的葡萄糖又使體內(nèi)乙酰膽堿合成增加。5.長(zhǎng)期大量使用阿托品而致膽堿能受體功能亢進(jìn)或紊亂。6.口服樂(lè)果、敵敵畏、甲胺磷容易發(fā)生反跳反跳預(yù)后差，死亡率高。反跳多發(fā)生在急性中毒膽堿能危象好轉(zhuǎn)后2-15天，再次出現(xiàn)急性非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)心肌損害:抑制心肌AchE活性及對(duì)心肌的直接損害而使心肌收縮力減弱、血壓下降、心律失常中毒性肝炎：厭食、乏力、黃疸、肝大等表現(xiàn)中毒性腎?。撼霈F(xiàn)少尿、血尿、蛋白尿等，少數(shù)伴有腎功能損傷急性胰腺炎急性胃粘膜病變非神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)心肌損害:抑制心肌AchE活性及對(duì)心肌的

實(shí)驗(yàn)室檢查

全血膽堿酯酶活力測(cè)定：是診斷的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。對(duì)中毒程度、療效、估計(jì)預(yù)后均極為重要。以正常人Ch-E活力為100％計(jì)則：

①

活力值70-50％---輕度中毒

②

活力值50-30％---中度中毒

③

活力值30％以下—重度中毒尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定：敵百蟲-三氯乙醇、對(duì)硫磷-硝基酚實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定：

診斷

接觸史典型表現(xiàn)：呼出有蒜味，瞳孔小如針尖，大汗，腺體分泌增多，肌顫。全血膽堿酯酶活力測(cè)定結(jié)果。診斷接觸史診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷氨基甲酸酯類中毒：抑制膽堿酯酶活性，但膽堿酯酶活性恢復(fù)快，可出現(xiàn)M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病情相對(duì)較輕，病程短中暑：多發(fā)生在夏季，無(wú)明確的有機(jī)磷接觸史，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀應(yīng)與中暑鑒別。中暑多有高溫環(huán)境接觸史，高熱無(wú)汗，AchE正常中間綜合癥與反跳鑒別：中間綜合癥為膽堿能危象消失后突發(fā)肌無(wú)力。而反跳是膽堿能危象減輕后重新出現(xiàn)，無(wú)神經(jīng)麻痹現(xiàn)象。神經(jīng)肌電圖檢查無(wú)變化。鑒別診斷氨基甲酸酯類中毒：抑制膽堿酯酶活性，但膽堿酯酶活性恢救治原則立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止接觸清除未吸收及已吸收的毒物盡早使用特效解毒劑對(duì)癥支持治療救治原則立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止接觸清除未吸收的毒物清洗皮膚：脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚毛發(fā)和指甲。沖洗：眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。洗胃、吸附、導(dǎo)瀉：口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1︰5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止，然后給硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉清除未吸收的毒物清洗皮膚：脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的清除已吸收的毒物利尿：可用20%甘露醇等高滲性利尿劑血壓凈化：血液灌流：中毒后12h內(nèi)進(jìn)行效果較好換血或血漿置換清除已吸收的毒物利尿：可用20%甘露醇等高滲性利尿劑特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)能劑：氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷48h后磷酰化膽堿酯酶老化而不易恢復(fù)活性有研究認(rèn)為復(fù)能劑血藥濃度在4ug/ml以上時(shí)才能起復(fù)能作用復(fù)能劑在體內(nèi)半衰期短既往認(rèn)為隨著膽堿酯酶老化，不主張長(zhǎng)時(shí)間使用復(fù)能劑，目前認(rèn)為復(fù)能劑應(yīng)在肌顫消失膽堿酯酶活力恢復(fù)到50%以上2天再停藥使用原則：早期、足量、重復(fù)、長(zhǎng)程、注射用藥特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)能劑：氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷AChE復(fù)活藥——解磷定碘解磷定（pralidoximeiodide,派姆PAM）N＋CH3CH=NOHI-(Cl-)季胺氮肟基AChE復(fù)活藥——解磷定碘解磷定（pralidoximei解磷定使膽堿酯酶復(fù)活機(jī)理PYO－R1R2－OONNCOOSerHisGlu磷?；憠A酯酶N＋CH3CH=NOH解磷定使膽堿酯酶復(fù)活機(jī)理PYO－R1R2－OONNCOOSeHONNCOOSerHisGlu乙酰膽堿酯酶PYO－R1R2－OOCH=NN＋CH3磷酰化解磷定HONNCOOSerHisGlu乙酰膽堿酯酶PYO－R1R2膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用副作用：眩暈、視力模糊、血壓升高、復(fù)視、癲癇發(fā)作，注射過(guò)快會(huì)抑制呼吸肌引起呼吸抑制對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷氯解磷定副作用較碘解磷定小雙復(fù)磷——毒性較強(qiáng)，對(duì)敵敵畏及敵百蟲效果好膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯

有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件特效解毒藥抗膽堿藥：阿托品有效的同乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，阻滯乙酰膽堿的作用特效解毒藥抗膽堿藥：阿托品有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件有機(jī)磷殺蟲劑中毒急救醫(yī)學(xué)版課件M膽堿受體阻斷藥-阿托品爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)使用，M