新生兒心力衰竭課件

新生兒心力衰竭（Heartfailureofthenewborn）

1新生兒心力衰竭（Heartfailureofthen新生兒心力衰竭（以下簡稱心衰）是新生兒常見的危重急癥之一。特點：臨床表現(xiàn)不典型，易與原發(fā)病的表現(xiàn)混淆與年長兒的表現(xiàn)也有很大不同。病情變化快，死亡率高。必須提高對此病的認(rèn)識和警惕，早期診斷和治療。2新生兒心力衰竭（以下簡稱心衰）是新生兒常一、新生兒心力衰竭的定義

3一、新生兒心力衰竭的定義

3新生兒心力衰竭是指在某些病因的作用下，心臟泵出血量不能滿足血液循環(huán)及組織代謝需要而出現(xiàn)的一系列病理狀態(tài)。4新生兒心力衰竭是指在某些病因的作用下，心臟泵出血量不能滿足血二、新生兒心力衰竭的病因

5二、新生兒心力衰竭的病因

5（一）新生兒易發(fā)生心力衰竭的因素1．新生兒心肌結(jié)構(gòu)未發(fā)育成熟心肌肌節(jié)數(shù)少，肌細(xì)胞較細(xì)，收縮力弱，代償能力差。6（一）新生兒易發(fā)生心力衰竭的因素1．新生兒心肌結(jié)構(gòu)未發(fā)育成熟2．新生兒心肌中交感神經(jīng)未發(fā)育成熟心肌中交感神經(jīng)纖維少，正腎上腺素在心肌內(nèi)儲存少，因此，周圍小動脈收縮不明顯，易發(fā)生低血壓。72．新生兒心肌中交感神經(jīng)未發(fā)育成熟73．生后心排血量增加，左室壓力和容量負(fù)荷均增加。但新生兒心肌儲備力低，代償能力不足，易致心衰。

83．生后心排血量增加，左室壓力和容量負(fù)荷均增加。84．動脈導(dǎo)管重新開放新生兒早期常處于低氧狀態(tài)下（窒息缺氧、感染、肺透明膜病等）低氧使動脈導(dǎo)管可重新開放，使血液左向右分流，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰。94．動脈導(dǎo)管重新開放95．新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣，代謝性酸中毒。影響心臟的收縮功能，也是引起心衰的重要因素105．新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣，代謝性酸中毒。10（二）新生兒心力衰竭的

病因11（二）新生兒心力衰竭的

病因1112121．

心臟血管疾病1）前負(fù)荷增加：前負(fù)荷即心臟在收縮之前所面臨的負(fù)荷，又稱容量負(fù)荷。前負(fù)荷增加可見于：左向右分流性先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。二尖瓣、三尖瓣返流。醫(yī)源性輸血，輸液過多。131．

心臟血管疾病132）后負(fù)荷增加后負(fù)荷即心室肌開始收縮后才遇到的負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。使后負(fù)荷增加的疾病見于：先天性心臟病主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、肺動脈狹窄及肺動脈高壓等。142）后負(fù)荷增加143）心肌收縮力減弱心肌本身的收縮力減弱。影響心肌收縮力的疾病有心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。153）心肌收縮力減弱154）嚴(yán)重心律紊亂心率過快、過慢都可影響心室充盈，影響心排血量。過快：陣發(fā)性室上性及室性心動過速、心房撲動、心房顫動

過慢：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。164）嚴(yán)重心律紊亂162．

非心臟血管疾病

1）新生兒窒息引起心肌缺血缺氧可導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌壞死，是新生兒心力衰竭的重要原因。172．

非心臟血管疾病172）呼吸道疾病新生兒肺透明膜病、肺不張、肺出血等

3）感染性疾病敗血癥、肺炎等因缺氧和感染影響心肌收縮力而引起新生兒心力衰竭。182）呼吸道疾病184）嚴(yán)重貧血如RH血型不合引起的溶血，或大量的胎兒－胎盤輸血或雙胎間輸血等引起嚴(yán)重貧血。增加心臟負(fù)擔(dān)，引起新生兒心力衰竭。194）嚴(yán)重貧血19（三）日齡大小與心力衰竭原因的關(guān)系不同日齡的常見病因：1．生后立即或數(shù)小時內(nèi)新生兒嚴(yán)重窒息缺氧缺血導(dǎo)致心肌損害：心內(nèi)膜下心肌、乳頭肌壞死及急性二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全，引起心力衰竭甚至死亡。20（三）日齡大小與心力衰竭原因的關(guān)系202．出生～2周先天性心臟病中左心發(fā)育不良綜合癥、右心發(fā)育不良綜合癥、主動脈縮窄、大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）、完全性肺靜脈異位回流等。新生兒心肌炎，嚴(yán)重心律紊亂。，新生兒嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病（肺炎、肺出血、MAS、RDS等），新生兒持續(xù)肺動脈高壓。新生兒嚴(yán)重貧血。212．出生～2周213．2周～1個月：先天性心臟病中有大量左向右分流的室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、房室通道等。心肌炎，嚴(yán)重心律紊亂，敗血癥，新生兒肺炎等。223．2周～1個月：先天性心臟病中有大量左向右分流的室間隔缺損四．新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)

23四．新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)

23新生兒左、右心衰竭不易截然分開，往往表現(xiàn)全心衰竭。主要臨床表現(xiàn)有：（一）心功能減退的表現(xiàn)1．心臟擴(kuò)大：是心臟泵血功能的代償機(jī)制，心臟可表現(xiàn)擴(kuò)大或肥厚，(主要靠胸部X線、超聲心動圖診斷)。如超過代償能力，衰竭。24新生兒左、右心衰竭不易截然分開，往往表現(xiàn)全心衰竭。242．心率增快：也是一種代償機(jī)制，安靜時心率持續(xù)>160次/分，如過快，反而使心室舒張充盈減少，故起代償是有限的。晚期心力衰竭可表現(xiàn)心動過緩，心率<100次/分。252．心率增快：也是一種代償機(jī)制，安靜時心率持續(xù)>160次/3．

奔馬律：三音心律，增強(qiáng)的第三心音，說明心功能受損。心力衰竭控制，奔馬律即消失。263．

奔馬律：三音心律，增強(qiáng)的第三心音，說明心功能受損。心4．

喂養(yǎng)困難及多汗：心力衰竭患兒易疲勞，多有吸允無力、拒奶及喂哺困難。由于心功能受損時兒茶酚胺分泌增多，患兒出汗較多，尤其是吃奶后睡眠時明顯。274．

喂養(yǎng)困難及多汗：心力衰竭患兒27（二）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)（左心衰竭）

呼吸急促：呼吸急促、費力，安靜時呼吸頻率>60次/分，病情重時可有呻吟、鼻扇、三凹征及青紫。吃奶、平臥可使呼吸困難加重，直抱或臥肩可減輕。

28（二）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)（左心衰竭）28肺部羅音：肺淤血、支氣管粘膜水腫時出現(xiàn)干羅音，在新生兒聞及濕性羅音較少，一旦出現(xiàn)表明心衰嚴(yán)重。29肺部羅音：29

（三）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（右心衰竭）1．肝臟腫大：為靜脈淤血最早最常見的體征在右肋緣下≥3cm，以腋前線最明顯?？稍诙唐趦?nèi)進(jìn)行性增大，心力衰竭控制后縮小。30（三）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（右心衰竭）302．頸靜脈怒張：新生兒頸短、胖不易望診，可將小兒抱起，觀察頸部淺靜脈是否擴(kuò)張或頭皮靜脈擴(kuò)張（不哭時）。312．頸靜脈怒張：313.水腫：可不明顯，有時可見眼瞼及脛骨、骶骨處輕度水腫?；蚩杀憩F(xiàn)為短期內(nèi)體重驟增，323.水腫：324.

腎濾過率下降引起尿少和輕度蛋白尿5.腸道淤血致食欲不振。334.

腎濾過率下降引起尿少和輕度蛋白尿33其他檢查近年來提出一些小兒心力衰竭的新的檢測手段，如心功能檢查（超聲心動圖：射血分?jǐn)?shù)EF、心肌工作指數(shù)Tei指數(shù)），血漿腦利納肽等，在新生兒的應(yīng)用尚無經(jīng)驗。

34其他檢查近年來提出一些小兒心力衰竭的新的檢測手段，如心功能檢五．新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年全國新生兒學(xué)術(shù)會議制定的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)35五．新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)351．可能引起心衰的病因存在。2．提示心力衰竭：①心動過速＞160次/分；②呼吸急促＞60次/分；③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動圖）；④肺部有干、濕羅音，輕度肺水腫。361．可能引起心衰的病因存在。363．確診心力衰竭：①肝臟腫大≥3cm，短期內(nèi)進(jìn)行性增大，治療后縮小，為右心衰竭的主要特征；②奔馬律；③明顯肺水腫，為急性左心衰竭的表現(xiàn)。373．確診心力衰竭：374.具備以下條件者確診心力衰竭：1項+2項中4條，多為左心衰竭的早期表現(xiàn)；1項+2項中3條+3項中1條。2項中4條+3項中任何1條；2項中2條+3項2條；384.具備以下條件者確診心力衰竭：385．

重癥或晚期心力衰竭出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，血壓下降、脈弱、心率慢、肢端紫紺、呻吟等。395．

重癥或晚期心力衰竭出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，血壓下降、脈弱、1992年Ross提出嬰兒心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

012喂養(yǎng)情況

每次喂奶量/ml>10070－100<60

每次喂奶時間/min<40>40－體撿

呼吸/min<5050-60>70

心率/min<100160-170>170

呼吸型式

正常

異常

－

末梢充盈

正常

減慢

－

第三心音

無

有

－

肝臟肋下<2cm2-3cm>3cm

注：0－2：無心衰；3－6：輕度；7－9：中度；10－12：重度401992年Ross提出嬰兒心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)40六．新生兒心力衰竭的特點新生兒由于解剖生理特點，心力衰竭表現(xiàn)如下特點：1．

常左、右心同時衰竭。2．

易合并周圍循環(huán)衰竭。3．

嚴(yán)重病例心率和呼吸可不增加。4．

肝臟腫大以腋前線較明顯。41六．新生兒心力衰竭的特點41鑒于新生兒心衰表現(xiàn)不典型，一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，診斷標(biāo)準(zhǔn)不宜過嚴(yán)。42鑒于新生兒心衰表現(xiàn)不典型，42七．新生兒心力衰竭的治療1．

病因治療

是解除心衰的重要措施。復(fù)雜心臟畸形應(yīng)盡早手術(shù)。缺氧、酸中毒、低血鈣、低血糖及貧血應(yīng)及時糾正。心律紊亂應(yīng)盡快用抗心律失常藥物控制。肺炎、敗血癥引起的心衰選擇適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽?3七．新生兒心力衰竭的治療432．

一般治療（1）一般護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓及周圍循環(huán)監(jiān)護(hù)）。肺水腫時取半臥位，控制輸液量及滴速，必要時給鎮(zhèn)靜劑。442．

一般治療44（2）供氧：心力衰竭均需供氧對動脈導(dǎo)管開放依賴生存之先天心臟病患兒供氧應(yīng)慎重，因血氧增高可使動脈導(dǎo)管關(guān)閉。45（2）供氧：45（3）糾正代謝紊亂：檢測血氣，糾正酸鹼紊亂，糾正低血糖、低血鈣、低或高血鉀癥。（4）補液：液量一般為80~100ml/kg.d，凡有水腫時可減為40~80ml/kg.d,鈉1~4mmol/kg.d,鉀1~3mmol/kg.d。最好根據(jù)測得電解質(zhì)濃度決定補給量。46（3）糾正代謝紊亂：檢測血氣，糾正酸鹼紊亂，糾正低血糖、低血3．

洋地黃的應(yīng)用（1）藥物動力學(xué)作用：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量。減慢心率，改善靜脈淤血,增加尿量。473．

洋地黃的應(yīng)用47（2）制劑的選擇

推薦應(yīng)用地高辛作用可靠，吸收和排泄迅速。口服1小時后濃度達(dá)最高峰。半衰期32﹒5小時。蓄積作用不大，即便出現(xiàn)中毒，作用時間短暫，使用較安全。

48（2）制劑的選擇48制劑地高辛以口服和靜脈為宜，不宜肌注，因吸收不穩(wěn)定，注射部位可壞死。地高辛除片劑外，尚有地高辛酏劑，使用方便（50ug/ml），用量準(zhǔn)確。49制劑49國際已廣泛使用?-甲基地高辛（?-methyldigoxin）,其優(yōu)點在于口服吸收好，蓄積作用小。

急性心衰時也可選用西地蘭（Cediland）。50國際已廣泛使用?-甲基地高辛（?-methyldi（3）用法用量

近年來國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為小兒使用劑量較前偏小。原因：新生兒紅細(xì)胞內(nèi)有更多的地高辛受體。新生兒尤其是早產(chǎn)兒藥物半衰期比成人長（早產(chǎn)兒為57~72小時，足月兒為35~70小時）。新生兒肝腎功能不成熟，廓清率較低。故新生兒應(yīng)采用較小劑量。51（3）用法用量近年來國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為小兒使用劑量較前偏地高辛的用法及用量地高辛飽和量（mg/kg）

維持量

口服

靜脈注射早產(chǎn)兒0.02~0.0253/4口服量1/4~1/5飽和量分2次足月兒0.033/4口服量1/4~1/5飽和量分2次52地高辛的用法及用量52飽和量法：適用于重癥心衰首次劑量為飽和量的1/2，靜脈注射。余量分2次，每間隔6~8小時重復(fù)1次。末次給藥12小時后給予維持量，用量為飽和量的1/4~1/5，分兩次，每12小時1次。

53飽和量法：53用藥時間掌握：

需要量可根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。維持時間：一般可在心衰糾正，病情穩(wěn)定24~48小時后停藥。心率、呼吸頻率恢復(fù)正常、肝臟縮小是地高辛有效指標(biāo)。54用藥時間掌握：54維持量法：適用于輕癥或較慢的心衰患兒。每日用飽和量的1/4口服，經(jīng)5~7天達(dá)穩(wěn)定的血濃度。

55維持量法：55

西地蘭應(yīng)用西地蘭飽和量0.03mg/kg,分3次,首劑量1/2飽和量,余量分2次,每次1/4飽和量,6~8小時一次,8~12小時達(dá)飽和量。

56西地蘭應(yīng)用56（4）地高辛血濃度

地高辛血濃度對指導(dǎo)臨床應(yīng)用劑量是否恰當(dāng)有重要的參考價值。地高辛口服5~6小時后心肌組織和血清地高辛濃度呈恒定關(guān)系?？梢匝宓馗咝了阶鳛榉磻?yīng)心肌的藥物濃度指標(biāo)。

57（4）地高辛血濃度57地高辛有效濃度為0.8~2ng/ml，新生兒超過4ng/ml時，則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，在3.5ng/ml以下時，很少發(fā)生洋地黃中毒。58地高辛有效濃度為0.8~2ng/ml，58（5）洋地黃中毒

新生兒洋地黃中毒癥狀不典型。主要表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、心律異常，用藥過程中如心率＜100次/分，或出現(xiàn)早搏則為常見的中毒表現(xiàn)。下列情況易發(fā)生中毒：早產(chǎn)、低氧血癥、低鉀血癥、高鈣血癥，心肌炎及嚴(yán)重的肝腎疾病均易引起洋地黃中毒。59（5）洋地黃中毒新生兒洋地黃中毒癥狀不典型。59（6）洋地黃中毒處理

立即停藥，監(jiān)測心電圖。血清鉀低或正常，腎功能正常者，用0.15%~0.3%氯化鉀點滴，總量不超過2mmol/kg（有II度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用）。竇性心動過緩、竇房阻滯或II或III度房室傳導(dǎo)阻滯者可用阿托品0.01~0.03mg/kg靜脈或皮下注射，或靜脈注射異丙腎上腺素015~02μg/kg.min，必要時用臨時心內(nèi)起搏。60（6）洋地黃中毒處理60有室性心動過速者選苯妥因鈉2~3mg/kg,3~5分鐘靜脈緩慢注射?；蚶嗫ㄒ蜢o脈注射每次1~2mg/kg.,必要時5~10分鐘重復(fù)1次，總量不超過5mg/kg。也可用抗地高辛抗體,1mg地高辛需要1000mg地高辛抗體。61有室性心動過速者選苯妥因鈉2~3mg/kg,3~5分鐘靜脈緩4．

其他正性肌力藥（1）β-受體激動劑：此類藥有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量的作用。新生兒多用多巴胺和多巴酚丁胺。①

多巴胺不同劑量作用不同，劑量5~10μg/kg.min具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用。大劑量>10μg/kg.min時，血管收縮，心率加快，心排出量反而降低。624．

其他正性肌力藥62②多巴酚丁胺：有較強(qiáng)的正性肌力作用，對周圍血管作用弱，無選擇性血管擴(kuò)張作用。劑量5~20μg/kg.min。63②多巴酚丁胺：有較強(qiáng)的正性肌力作用，對周圍血管作用弱，無選擇（2）磷酸二脂酶抑制劑：此類藥物增加心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（Camp）濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，心肌收縮力增加。亦可擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷。64（2）磷酸二脂酶抑制劑：64磷酸二脂酶抑制劑：短期應(yīng)用有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)，但長期應(yīng)用不僅不能改善臨床情況，反而會增加病死率。故僅用于急性心力衰竭。65磷酸二脂酶抑制劑：65用法：氨力農(nóng)（amrinone）：靜脈注射開始用0.25~0.75mg/kg，2分鐘內(nèi)顯效，10分鐘達(dá)高峰值效應(yīng)，可持續(xù)1~1.5小時，以后用5~10μg/kg.mim持續(xù)點滴。副作用為心律失常、血小板減少。

米力農(nóng)：藥效是氨力農(nóng)的10倍，靜注首次劑量50μg/kg，以后持續(xù)靜脈點滴，劑量0.25~0.5μg/kg.min

66用法：氨力農(nóng)（amrinone）：靜脈注射開始用0.25~05．

血管擴(kuò)張劑使用血管擴(kuò)張劑減輕心泵前后負(fù)荷，從而增加心排血量，并可使心室壁張力下降，致心肌耗氧量有所減少，心肌代謝有所改善。血管擴(kuò)張劑按其作用周圍血管的部位可分為3類675．

血管擴(kuò)張劑67第1類藥物擴(kuò)張靜脈血管，減少靜脈回流，減輕前負(fù)荷，有硝酸甘油、硝酸異山梨醇等。第2類主要作用于小動脈，松弛動脈血管床，擴(kuò)張小動脈，減少心臟排血阻力，減輕后負(fù)荷，增加心排血量，有酚妥拉明、肼苯達(dá)嗪等。第3類藥物動、靜脈皆擴(kuò)張，有硝普鈉、哌唑嗪等。用法如下：68第1類藥物擴(kuò)張靜脈血管，減少靜脈回流，減輕前負(fù)荷，有硝酸甘油藥物

用藥途徑

劑量

硝酸甘油

靜滴0.1~0.5~1μg/kg.min硝酸異山梨醇靜滴 0.5~20μg/kg.min酚妥拉明

靜滴 0.5~5μg/kg.min肼苯達(dá)嗪

靜滴1~5μg/kg.min硝普鈉

靜滴1~5μg/kg.min哌唑嗪

經(jīng)口 20~50mg/kg.d69藥物用藥途徑6．

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，使血管緊張素II生成減少，小動脈擴(kuò)張，后負(fù)荷減低。還可使醛固酮分泌減少，水鈉潴留減少，降低前負(fù)荷。為口服劑型，常用于慢性心衰。706．

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）70（1）巰甲丙脯酸

（captopril開搏通）：本藥對嚴(yán)重心力衰竭療效明顯。新生兒口服劑量為每次0.1mg/kg，每日2~3次，然后逐漸增加至1mg/kg.d。副作用有血鉀升高、粒細(xì)胞減少和蛋白尿等。71（1）巰甲丙脯酸（captopril開搏通）：本藥對嚴(yán)重心（2）乙丙脯氨酸（enalapril）：作用與巰甲丙脯酸相似，但其分子結(jié)構(gòu)不含巰氫基結(jié)構(gòu)，無巰甲丙脯酸的副作用。用藥后起作用慢，但持續(xù)時間長，一天服1~2次即可。用藥后血壓下降較明顯，要從小劑量開始，開始劑量0.1mg/kg.d,逐漸增加，最大量不超過0.5mg/kg.d,分2次服。72（2）乙丙脯氨酸（enalapril）：作用與巰甲丙脯酸相似7．

利尿劑作用于腎小管的不同部位，可減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，達(dá)到減低前負(fù)荷的作用。分3類：髓襻利尿劑主要是速尿類，是強(qiáng)利尿劑。噻嗪類利尿劑，作用于遠(yuǎn)曲小管，作用弱于速尿，但在腎小球濾過率下降時仍有效。保鉀利尿劑，也作用于遠(yuǎn)曲小管，保鉀利尿。737．

利尿劑73需長期應(yīng)用利尿劑者宜選擇氯噻嗪或雙氫氯噻嗪，加服安體舒通，前者利尿的同時失鉀較多，后者有保鉀作用，故二者合用較為合理。近年來發(fā)現(xiàn)安體舒通有抗醛固酮作用，有益于心衰的治療。74需長期應(yīng)用利尿劑者宜選擇氯噻嗪或雙氫氯噻嗪，加服安體舒通，前利尿劑的用法及劑量

藥名

用法

劑量（mg/kg.d）速尿（呋塞米）靜注1口服2~3利尿酸鈉靜注1口服2~3雙氫氯噻嗪

口服2~3安體舒通

口服1~275利尿劑的用法及劑量75心肌能量賦活劑改善心肌能量代謝，輔助治療心衰。果糖二磷酸鈉（FDP)：劑量100－200mg/kg.d每天1次靜脈滴注，速度10ml/min(75mg/ml),速度不要太快。輔酶Q10：每次2.5-5mg,每天1－2次。維生素C：100－150mg/kg.d,靜脈滴注。76心肌能量賦活劑76新生兒心力衰竭（Heartfailureofthenewborn）

77新生兒心力衰竭（Heartfailureofthen新生兒心力衰竭（以下簡稱心衰）是新生兒常見的危重急癥之一。特點：臨床表現(xiàn)不典型，易與原發(fā)病的表現(xiàn)混淆與年長兒的表現(xiàn)也有很大不同。病情變化快，死亡率高。必須提高對此病的認(rèn)識和警惕，早期診斷和治療。78新生兒心力衰竭（以下簡稱心衰）是新生兒常一、新生兒心力衰竭的定義

79一、新生兒心力衰竭的定義

3新生兒心力衰竭是指在某些病因的作用下，心臟泵出血量不能滿足血液循環(huán)及組織代謝需要而出現(xiàn)的一系列病理狀態(tài)。80新生兒心力衰竭是指在某些病因的作用下，心臟泵出血量不能滿足血二、新生兒心力衰竭的病因

81二、新生兒心力衰竭的病因

5（一）新生兒易發(fā)生心力衰竭的因素1．新生兒心肌結(jié)構(gòu)未發(fā)育成熟心肌肌節(jié)數(shù)少，肌細(xì)胞較細(xì)，收縮力弱，代償能力差。82（一）新生兒易發(fā)生心力衰竭的因素1．新生兒心肌結(jié)構(gòu)未發(fā)育成熟2．新生兒心肌中交感神經(jīng)未發(fā)育成熟心肌中交感神經(jīng)纖維少，正腎上腺素在心肌內(nèi)儲存少，因此，周圍小動脈收縮不明顯，易發(fā)生低血壓。832．新生兒心肌中交感神經(jīng)未發(fā)育成熟73．生后心排血量增加，左室壓力和容量負(fù)荷均增加。但新生兒心肌儲備力低，代償能力不足，易致心衰。

843．生后心排血量增加，左室壓力和容量負(fù)荷均增加。84．動脈導(dǎo)管重新開放新生兒早期常處于低氧狀態(tài)下（窒息缺氧、感染、肺透明膜病等）低氧使動脈導(dǎo)管可重新開放，使血液左向右分流，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰。854．動脈導(dǎo)管重新開放95．新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣，代謝性酸中毒。影響心臟的收縮功能，也是引起心衰的重要因素865．新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣，代謝性酸中毒。10（二）新生兒心力衰竭的

病因87（二）新生兒心力衰竭的

病因1188121．

心臟血管疾病1）前負(fù)荷增加：前負(fù)荷即心臟在收縮之前所面臨的負(fù)荷，又稱容量負(fù)荷。前負(fù)荷增加可見于：左向右分流性先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。二尖瓣、三尖瓣返流。醫(yī)源性輸血，輸液過多。891．

心臟血管疾病132）后負(fù)荷增加后負(fù)荷即心室肌開始收縮后才遇到的負(fù)荷，又稱壓力負(fù)荷。使后負(fù)荷增加的疾病見于：先天性心臟病主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、肺動脈狹窄及肺動脈高壓等。902）后負(fù)荷增加143）心肌收縮力減弱心肌本身的收縮力減弱。影響心肌收縮力的疾病有心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。913）心肌收縮力減弱154）嚴(yán)重心律紊亂心率過快、過慢都可影響心室充盈，影響心排血量。過快：陣發(fā)性室上性及室性心動過速、心房撲動、心房顫動

過慢：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。924）嚴(yán)重心律紊亂162．

非心臟血管疾病

1）新生兒窒息引起心肌缺血缺氧可導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌壞死，是新生兒心力衰竭的重要原因。932．

非心臟血管疾病172）呼吸道疾病新生兒肺透明膜病、肺不張、肺出血等

3）感染性疾病敗血癥、肺炎等因缺氧和感染影響心肌收縮力而引起新生兒心力衰竭。942）呼吸道疾病184）嚴(yán)重貧血如RH血型不合引起的溶血，或大量的胎兒－胎盤輸血或雙胎間輸血等引起嚴(yán)重貧血。增加心臟負(fù)擔(dān)，引起新生兒心力衰竭。954）嚴(yán)重貧血19（三）日齡大小與心力衰竭原因的關(guān)系不同日齡的常見病因：1．生后立即或數(shù)小時內(nèi)新生兒嚴(yán)重窒息缺氧缺血導(dǎo)致心肌損害：心內(nèi)膜下心肌、乳頭肌壞死及急性二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全，引起心力衰竭甚至死亡。96（三）日齡大小與心力衰竭原因的關(guān)系202．出生～2周先天性心臟病中左心發(fā)育不良綜合癥、右心發(fā)育不良綜合癥、主動脈縮窄、大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）、完全性肺靜脈異位回流等。新生兒心肌炎，嚴(yán)重心律紊亂。，新生兒嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ窝住⒎纬鲅?、MAS、RDS等），新生兒持續(xù)肺動脈高壓。新生兒嚴(yán)重貧血。972．出生～2周213．2周～1個月：先天性心臟病中有大量左向右分流的室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、房室通道等。心肌炎，嚴(yán)重心律紊亂，敗血癥，新生兒肺炎等。983．2周～1個月：先天性心臟病中有大量左向右分流的室間隔缺損四．新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)

99四．新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)

23新生兒左、右心衰竭不易截然分開，往往表現(xiàn)全心衰竭。主要臨床表現(xiàn)有：（一）心功能減退的表現(xiàn)1．心臟擴(kuò)大：是心臟泵血功能的代償機(jī)制，心臟可表現(xiàn)擴(kuò)大或肥厚，(主要靠胸部X線、超聲心動圖診斷)。如超過代償能力，衰竭。100新生兒左、右心衰竭不易截然分開，往往表現(xiàn)全心衰竭。242．心率增快：也是一種代償機(jī)制，安靜時心率持續(xù)>160次/分，如過快，反而使心室舒張充盈減少，故起代償是有限的。晚期心力衰竭可表現(xiàn)心動過緩，心率<100次/分。1012．心率增快：也是一種代償機(jī)制，安靜時心率持續(xù)>160次/3．

奔馬律：三音心律，增強(qiáng)的第三心音，說明心功能受損。心力衰竭控制，奔馬律即消失。1023．

奔馬律：三音心律，增強(qiáng)的第三心音，說明心功能受損。心4．

喂養(yǎng)困難及多汗：心力衰竭患兒易疲勞，多有吸允無力、拒奶及喂哺困難。由于心功能受損時兒茶酚胺分泌增多，患兒出汗較多，尤其是吃奶后睡眠時明顯。1034．

喂養(yǎng)困難及多汗：心力衰竭患兒27（二）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)（左心衰竭）

呼吸急促：呼吸急促、費力，安靜時呼吸頻率>60次/分，病情重時可有呻吟、鼻扇、三凹征及青紫。吃奶、平臥可使呼吸困難加重，直抱或臥肩可減輕。

104（二）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)（左心衰竭）28肺部羅音：肺淤血、支氣管粘膜水腫時出現(xiàn)干羅音，在新生兒聞及濕性羅音較少，一旦出現(xiàn)表明心衰嚴(yán)重。105肺部羅音：29

（三）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（右心衰竭）1．肝臟腫大：為靜脈淤血最早最常見的體征在右肋緣下≥3cm，以腋前線最明顯?？稍诙唐趦?nèi)進(jìn)行性增大，心力衰竭控制后縮小。106（三）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（右心衰竭）302．頸靜脈怒張：新生兒頸短、胖不易望診，可將小兒抱起，觀察頸部淺靜脈是否擴(kuò)張或頭皮靜脈擴(kuò)張（不哭時）。1072．頸靜脈怒張：313.水腫：可不明顯，有時可見眼瞼及脛骨、骶骨處輕度水腫?；蚩杀憩F(xiàn)為短期內(nèi)體重驟增，1083.水腫：324.

腎濾過率下降引起尿少和輕度蛋白尿5.腸道淤血致食欲不振。1094.

腎濾過率下降引起尿少和輕度蛋白尿33其他檢查近年來提出一些小兒心力衰竭的新的檢測手段，如心功能檢查（超聲心動圖：射血分?jǐn)?shù)EF、心肌工作指數(shù)Tei指數(shù)），血漿腦利納肽等，在新生兒的應(yīng)用尚無經(jīng)驗。

110其他檢查近年來提出一些小兒心力衰竭的新的檢測手段，如心功能檢五．新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年全國新生兒學(xué)術(shù)會議制定的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)111五．新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)351．可能引起心衰的病因存在。2．提示心力衰竭：①心動過速＞160次/分；②呼吸急促＞60次/分；③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動圖）；④肺部有干、濕羅音，輕度肺水腫。1121．可能引起心衰的病因存在。363．確診心力衰竭：①肝臟腫大≥3cm，短期內(nèi)進(jìn)行性增大，治療后縮小，為右心衰竭的主要特征；②奔馬律；③明顯肺水腫，為急性左心衰竭的表現(xiàn)。1133．確診心力衰竭：374.具備以下條件者確診心力衰竭：1項+2項中4條，多為左心衰竭的早期表現(xiàn)；1項+2項中3條+3項中1條。2項中4條+3項中任何1條；2項中2條+3項2條；1144.具備以下條件者確診心力衰竭：385．

重癥或晚期心力衰竭出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，血壓下降、脈弱、心率慢、肢端紫紺、呻吟等。1155．

重癥或晚期心力衰竭出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，血壓下降、脈弱、1992年Ross提出嬰兒心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

012喂養(yǎng)情況

每次喂奶量/ml>10070－100<60

每次喂奶時間/min<40>40－體撿

呼吸/min<5050-60>70

心率/min<100160-170>170

呼吸型式

正常

異常

－

末梢充盈

正常

減慢

－

第三心音

無

有

－

肝臟肋下<2cm2-3cm>3cm

注：0－2：無心衰；3－6：輕度；7－9：中度；10－12：重度1161992年Ross提出嬰兒心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)40六．新生兒心力衰竭的特點新生兒由于解剖生理特點，心力衰竭表現(xiàn)如下特點：1．

常左、右心同時衰竭。2．

易合并周圍循環(huán)衰竭。3．

嚴(yán)重病例心率和呼吸可不增加。4．

肝臟腫大以腋前線較明顯。117六．新生兒心力衰竭的特點41鑒于新生兒心衰表現(xiàn)不典型，一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，診斷標(biāo)準(zhǔn)不宜過嚴(yán)。118鑒于新生兒心衰表現(xiàn)不典型，42七．新生兒心力衰竭的治療1．

病因治療

是解除心衰的重要措施。復(fù)雜心臟畸形應(yīng)盡早手術(shù)。缺氧、酸中毒、低血鈣、低血糖及貧血應(yīng)及時糾正。心律紊亂應(yīng)盡快用抗心律失常藥物控制。肺炎、敗血癥引起的心衰選擇適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽?19七．新生兒心力衰竭的治療432．

一般治療（1）一般護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓及周圍循環(huán)監(jiān)護(hù)）。肺水腫時取半臥位，控制輸液量及滴速，必要時給鎮(zhèn)靜劑。1202．

一般治療44（2）供氧：心力衰竭均需供氧對動脈導(dǎo)管開放依賴生存之先天心臟病患兒供氧應(yīng)慎重，因血氧增高可使動脈導(dǎo)管關(guān)閉。121（2）供氧：45（3）糾正代謝紊亂：檢測血氣，糾正酸鹼紊亂，糾正低血糖、低血鈣、低或高血鉀癥。（4）補液：液量一般為80~100ml/kg.d，凡有水腫時可減為40~80ml/kg.d,鈉1~4mmol/kg.d,鉀1~3mmol/kg.d。最好根據(jù)測得電解質(zhì)濃度決定補給量。122（3）糾正代謝紊亂：檢測血氣，糾正酸鹼紊亂，糾正低血糖、低血3．

洋地黃的應(yīng)用（1）藥物動力學(xué)作用：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量。減慢心率，改善靜脈淤血,增加尿量。1233．

洋地黃的應(yīng)用47（2）制劑的選擇

推薦應(yīng)用地高辛作用可靠，吸收和排泄迅速。口服1小時后濃度達(dá)最高峰。半衰期32﹒5小時。蓄積作用不大，即便出現(xiàn)中毒，作用時間短暫，使用較安全。

124（2）制劑的選擇48制劑地高辛以口服和靜脈為宜，不宜肌注，因吸收不穩(wěn)定，注射部位可壞死。地高辛除片劑外，尚有地高辛酏劑，使用方便（50ug/ml），用量準(zhǔn)確。125制劑49國際已廣泛使用?-甲基地高辛（?-methyldigoxin）,其優(yōu)點在于口服吸收好，蓄積作用小。

急性心衰時也可選用西地蘭（Cediland）。126國際已廣泛使用?-甲基地高辛（?-methyldi（3）用法用量

近年來國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為小兒使用劑量較前偏小。原因：新生兒紅細(xì)胞內(nèi)有更多的地高辛受體。新生兒尤其是早產(chǎn)兒藥物半衰期比成人長（早產(chǎn)兒為57~72小時，足月兒為35~70小時）。新生兒肝腎功能不成熟，廓清率較低。故新生兒應(yīng)采用較小劑量。127（3）用法用量近年來國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為小兒使用劑量較前偏地高辛的用法及用量地高辛飽和量（mg/kg）

維持量

口服

靜脈注射早產(chǎn)兒0.02~0.0253/4口服量1/4~1/5飽和量分2次足月兒0.033/4口服量1/4~1/5飽和量分2次128地高辛的用法及用量52飽和量法：適用于重癥心衰首次劑量為飽和量的1/2，靜脈注射。余量分2次，每間隔6~8小時重復(fù)1次。末次給藥12小時后給予維持量，用量為飽和量的1/4~1/5，分兩次，每12小時1次。

129飽和量法：53用藥時間掌握：

需要量可根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。維持時間：一般可在心衰糾正，病情穩(wěn)定24~48小時后停藥。心率、呼吸頻率恢復(fù)正常、肝臟縮小是地高辛有效指標(biāo)。130用藥時間掌握：54維持量法：適用于輕癥或較慢的心衰患兒。每日用飽和量的1/4口服，經(jīng)5~7天達(dá)穩(wěn)定的血濃度。

131維持量法：55

西地蘭應(yīng)用西地蘭飽和量0.03mg/kg,分3次,首劑量1/2飽和量,余量分2次,每次1/4飽和量,6~8小時一次,8~12小時達(dá)飽和量。

132西地蘭應(yīng)用56（4）地高辛血濃度

地高辛血濃度對指導(dǎo)臨床應(yīng)用劑量是否恰當(dāng)有重要的參考價值。地高辛口服5~6小時后心肌組織和血清地高辛濃度呈恒定關(guān)系?？梢匝宓馗咝了阶鳛榉磻?yīng)心肌的藥物濃度指標(biāo)。

133（4）地高辛血濃度57地高辛有效濃度為0.8~2ng/ml，新生兒超過4ng/ml時，則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，在3.5ng/ml以下時，很少發(fā)生洋地黃中毒。134地高辛有效濃度為0.8~2ng/ml，58（5）洋地黃中毒

新生兒洋地黃中毒癥狀不典型。主要表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、心律異常，用藥過程中如心率＜100次/分，或出現(xiàn)早搏則為常見的中毒表現(xiàn)。下列情況易發(fā)生中毒：早產(chǎn)、低氧血癥、低鉀血癥、高鈣血癥，心肌炎及嚴(yán)重的肝腎疾病均易引起洋地黃中毒。135（5）洋地黃中毒新生兒洋地黃中毒癥狀不典型。59（6）洋地黃中毒處理

立即停藥，監(jiān)測心電圖。血清鉀低或正常，腎功能正常者，用0.15%~0.3%氯化鉀點滴，總量不超過2mmol/kg（有II度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用）。竇性心動過緩、竇房阻滯或II或III度房室傳導(dǎo)阻滯者可用阿托品0.01~0.03mg/kg靜脈或皮下注射，或靜脈注射異丙腎上腺素015~02μg/kg.min，必要時用臨時心內(nèi)起搏。136（6）洋地黃中毒處理60有室性心動過速者選苯妥因鈉2~3mg/kg,3~5分鐘靜脈緩慢注射?；蚶嗫ㄒ蜢o脈注射每次1~2mg/kg.,必要時5~10分鐘重復(fù)1次，總量不超過5mg/kg。也可用抗地高辛抗體,1mg地高辛需要1000mg地高辛抗體。137有室性心動過速者選苯妥因鈉2~3mg/kg,3~5分鐘靜脈緩4．

其他正性肌力藥（1）β-受體激動劑：此類藥有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量的作用。新生兒多用多巴胺和多巴酚丁胺。①

多巴胺不同劑量作用不同，劑量5~10μg/kg.min具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用。大劑量>10μg/kg.min時，血管收縮，心率加快，心排出量反而降低。1384．

其他正性肌力藥62②多巴酚丁胺：有較強(qiáng)的正性肌力作用，對周圍血管作用弱，無選擇性血管擴(kuò)張作用。劑量5~20μg/kg.min。139②多巴酚丁胺：有較強(qiáng)的正性肌力作用，對周圍血管作用弱，無選擇（2）磷酸二脂酶抑制劑：此類藥物增加心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（Camp）濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，心肌收縮力增加。亦可擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷。140（2）磷酸二脂酶抑制劑：64磷酸二脂酶抑制劑：短期應(yīng)用有良好的血液動力學(xué)效應(yīng)，但長期應(yīng)用不僅不能改善臨床情況，反而會增加病死率。故僅用于急性心力衰竭。141磷酸二脂酶抑制劑：65用法：氨力農(nóng)（amrinone）：靜脈注射開始用0.25~0.75mg/kg