新生兒窒息與復蘇

教學目的與要求1．掌握窒息的臨床表現(xiàn)與復蘇方案2．熟悉窒息的病理生理3．了解窒息的病因第一頁，共三十三頁。一.概念

指嬰兒出生時無呼吸或呼吸抑制者；

窒息的本質是缺氧(低氧血癥、高碳酸血癥、代酸)。

其發(fā)生率約占活

產數(shù)5%—10%，

病死率要占

活產新生兒

死亡的30%

左右

第二頁，共三十三頁。二.病因

一)孕母因素

母親全身疾??；產科疾病；母親吸毒、吸煙或被動吸煙；母親年齡大于35或小于16，多胎妊娠

二)分娩因素

臍帶受壓、打節(jié)、繞頸；手術產；產程中的麻醉、鎮(zhèn)痛劑和催產藥使用不當

三)胎兒因素

早產、小于胎齡兒、巨大兒；畸形；羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；宮內感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損第三頁，共三十三頁。

一）胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻二）窒息時各器官缺血缺氧改變三）呼吸改變四）血液生化和代謝改變三.病理生理第四頁，共三十三頁。正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓體循環(huán)阻力↑

↓動脈導管和卵圓孔功能性關閉第五頁，共三十三頁。一）胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻

窒息呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質產生↓、活性↓肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官損傷肺血管阻力↑第六頁，共三十三頁。二）窒息時各器官缺血缺氧改變缺O(jiān)2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重第七頁，共三十三頁。原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

胎兒或新生兒窒息缺氧時,起初1～2分鐘有呼吸深快,如缺氧未及時糾正,即轉為呼吸抑制和反射性心率減慢,此為原發(fā)性呼吸暫停。刺激后可以恢復自主呼吸三)呼吸改變第八頁，共三十三頁。：

缺氧繼續(xù)存在,則出現(xiàn)喘息樣呼吸,心率繼續(xù)減慢,血壓開始下降,肌張力消失,蒼白,呼吸運動減弱,最終出現(xiàn)一次深度喘息而進入繼發(fā)性呼吸暫停,如無正壓呼吸幫助則無法恢復而死亡。繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)三)呼吸改變第九頁，共三十三頁。

第十頁，共三十三頁。

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合↓、肝酶活力↓→未結合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內流四）血液生化和代謝改變第十一頁，共三十三頁。第十二頁，共三十三頁。四.臨床表現(xiàn)

一)胎兒宮內窒息

二）新生兒窒息（Apgar評分)

三）各器官受損表現(xiàn)第十三頁，共三十三頁。

早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染一)胎兒宮內窒息第十四頁，共三十三頁。二)新生兒窒息

Apgar評分系統(tǒng)

皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）第十五頁，共三十三頁。新生兒Apgar評分表評分標準體征 01 2皮膚顏色 青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分） 無小于100大于100彈足底或插管反應無反應有些動作如皺眉哭，噴嚏肌張力 松弛 四肢略屈曲四肢活動呼吸 無慢,不規(guī)則正常,哭聲響第十六頁，共三十三頁。重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分

窒息分度第十七頁，共三十三頁。

單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預后的唯一指標，尤其是早產兒或存在其他嚴重疾病時。目前國內外多數(shù)學者觀點第十八頁，共三十三頁。美國兒科學會（AAP）和婦產科學會（ACOG）

共同制訂了以下窒息診斷標準(1996年)

1.臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜72.Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘3.有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低4.多臟器受損

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

第十九頁，共三十三頁。三)圍產期窒息對各系統(tǒng)可能的損害系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病，顱內出血泌尿系統(tǒng)腎小球濾過率和/或腎小管重吸收功能下降，腎小管壞死，腎功能衰竭心血管持續(xù)肺動脈高壓，心肌損害(心律失常,心衰,休克)呼吸系統(tǒng)胎糞吸入性肺炎，肺泡表面活性物質減少代謝酸中毒,低血糖或高血糖,低血鈉,低血鈣消化道應激性潰瘍,壞死性小腸結腸炎,肝功能損害皮膚皮下脂肪壞死血液系統(tǒng)彌漫性血管內出血;血小板減少第二十頁，共三十三頁。

血氣分析、血糖、電

解質、腎功能、心肌酶譜、

頭顱B超、頭顱CT等

五.實驗室檢查第二十一頁，共三十三頁。

一)復蘇方案二)復蘇步驟和程序三)復蘇后監(jiān)護與轉運

六.治療第二十二頁，共三十三頁。

一)ABCDE復蘇方案

A(airway)B(breathing)C(circulation)D(drug)E(evaluation)

A是根本;B是關鍵;E貫穿全過程分秒必爭，產科、兒科和麻醉科醫(yī)生共同進行六.治療第二十三頁，共三十三頁。行動—評價—決策循環(huán)循環(huán)

評價行動決策評價的體征

呼吸、心率、皮膚顏色第二十四頁，共三十三頁。1.最初評估2.初步復蘇步驟3.氣囊面罩正壓人工呼吸4.胸外心臟按壓5.藥物治療二)復蘇步驟和程序第二十五頁，共三十三頁。出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項為“否”初步復蘇!1.最初評估第二十六頁，共三十三頁。2.

初步復蘇步驟(30秒內完成)

保暖；擺好體位；吸凈口、咽、鼻部粘液；

擦干皮膚；觸覺刺激第二十七頁，共三十三頁。100%的氧進行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸3.氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm第二十八頁，共三十三頁。放置喉鏡的解剖標志