血液科感染特點及新耐藥問題

血液科感染特點及新耐藥問題長江大學(xué)附屬醫(yī)院荊州市第一醫(yī)院血液科張友山血液科感染特點吞噬作用受損：中性粒細胞減少(<2.0×109/L)或缺乏(<0.5×109/L)原因：血液惡性腫瘤,再生障礙性貧血，放、化療后等細胞免疫缺乏:淋巴瘤,放療,化療,骨髓移植及免疫抑制劑的使用體液免疫缺乏:主要為免疫球蛋白和補體缺乏其他:導(dǎo)管留置,腸外營養(yǎng)血液科感染特點感染發(fā)生率高；病原菌由外源性轉(zhuǎn)向內(nèi)源性；條件致病菌增多；多重耐藥和泛耐藥菌多。感染發(fā)生率及嚴重程度與外周血中性粒細胞數(shù)量呈負相關(guān)，且與中性粒細胞減低的持續(xù)時間呈正相關(guān)，當外周血中性粒細胞數(shù)低于0.5×109/L時，感染的危險明顯增高。內(nèi)容革蘭陽性球菌耐藥動態(tài)及新耐藥問題MRSA：Methicillin-ResistantStaphylococcusaureus

耐苯唑西林金黃色葡萄球菌

MSSA：methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus

苯唑西林敏感金黃色葡萄球菌

MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

MRSA感染死亡率明顯高于MSSA死亡率(%)18/3222/548/328/5431.3%CarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一項比較MRSA與MSSA死亡率的前瞻性研究結(jié)果顯示不同時期甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率檢出率〔%〕MRSA在全球廣泛流行DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血癥的比例不斷增高2意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院葡萄球菌屬MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌

凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）

MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院423/52680.4261/31283.7瑞金醫(yī)院371/55467.0329/50565.1協(xié)和醫(yī)院304/53157.3451/55381.6同濟醫(yī)院233/40158.1359/45079.8浙醫(yī)一附院97/18053.9588/77276.2廣州一附院74/9974.7235/28083.9北京醫(yī)院265/35474.9109/15271.7上海兒科醫(yī)院31/22913.5507/73668.9上海兒童醫(yī)院78/32923.7403/45488.8重慶醫(yī)大一附院17/5133.371/7989.9甘肅省人民醫(yī)院57/8864.852/6777.6新疆醫(yī)大一附院13/4231.026/3281.3總計1963/338458.03391/439277.2甲氧西林敏感和耐藥葡萄球菌的耐藥率比較%抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)青霉素91100復(fù)方新諾明4.726.2苯唑青霉素0100磷霉素2.633.8氨芐/舒譜深0.876.9利福平2.949.2頭孢唑林0.493.7萬古霉素00左復(fù)沙醒8.788替考拉寧00紅霉素53.192.2利奈唑胺00甲氧西林敏感和耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率比較%抗生素MSCNS1030MRCNS3391抗生素MSCNS1030MRCNS3391青霉素74.9100復(fù)方新諾明28.161苯唑青霉素0100磷霉素19.228.4氨芐/舒譜深0.528.6利福平2.511.2頭孢唑林0.934.2萬古霉素00左復(fù)沙醒7.645.1替考拉寧00.1紅霉素54.888.8利奈唑胺00糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較%抗生素糞腸球菌1281屎腸球菌1017慶大霉素(高濃)48.672.1氨芐12.989.5呋喃妥因6.453環(huán)丙沙星4385.9紅霉素78.394磷霉素9.320.4利福平49.182.9萬古霉素0.10.5替考拉寧0.31.8利奈唑胺00萬古霉素穩(wěn)定:應(yīng)用了50年全球出現(xiàn)9株耐藥株,在中國未檢出萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA)。對糞腸球菌有0.1%和對屎腸球菌僅0.5%的耐藥率。Teicoplanin替考拉寧，壁霉素與萬古霉素抗菌譜根本一致；VanB基因?qū)е履腿f古的腸球菌對替考拉寧敏感但在感染中所占比率很低；對溶血葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌已出現(xiàn)0.5%耐藥菌和1.1%的中介度敏感菌株。力奈唑胺對MRSA和MSSA,對MRCNS和MSCNS均未出現(xiàn)耐藥和不敏感的菌株；對糞腸球菌和屎腸球菌均未檢出耐藥菌株；對鏈球菌未檢出耐藥菌株。CA-MRSA-超級病菌〔superbug〕蔓延美國致死人數(shù)超過艾滋病選擇美國9個代表性地區(qū)在2005年的MRSA感染監(jiān)控數(shù)據(jù)，嚴重感染MRSA5287人。按此比例推算，美國當年感染人數(shù)為9.4萬多人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率為10萬分之6.3，推算全國那么為1.865萬人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美國國內(nèi)由這種“超級病菌〞造成的死亡人數(shù)將超過艾滋病致死人數(shù)，后者在2005年的數(shù)據(jù)為1.7萬左右。據(jù)?美國醫(yī)學(xué)會雜志?

美科學(xué)家預(yù)言五年后超級細菌橫行天下

2005年03月09日11:07北京科技報HA-MRSAHealthcare-AssociatedMethicillinResistantStaphylococcusaureus醫(yī)院獲得性主要感染住院病人，幾乎都是通過身體接觸傳播的，通常感染那些年紀較大、病情較嚴重、皮膚有傷口〔例如褥瘡〕或有導(dǎo)管通到體內(nèi)〔如導(dǎo)尿管〕的人，健康人很少會被感染。CA-MRSACommunity-AssociatedMethicillinResistantStaphylococcusaureus社區(qū)獲得性能夠感染健康人，在擁擠的公共場所流行。CA-MRSA美國弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡，21所學(xué)校停課。阿什頓·邦茲，07年10月4日感到身體一側(cè)疼痛，就到當?shù)匾患裔t(yī)院就診。10月17日死亡。.ZellerJL,etal.JAMApatientpage.MRSAinfectionsJAMA.2007Oct17;298(15):1826.萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值

呈逐年上升趨勢.WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL**一項自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對6003例臨床別離金黃色葡萄球菌菌株進行的分析監(jiān)測結(jié)果年別離菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)內(nèi)容革蘭陰性桿菌耐藥動態(tài)及泛耐藥問題ESBL

extendedspectrumbeta-lactamase

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

7種抗生素對產(chǎn)ESBL細菌耐藥性2007年1231株腸桿菌屬細菌耐藥率〔%〕抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星13.779.6慶大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶36.959頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮/舒巴坦976.4頭孢西丁98.71.3亞胺培南0.998.9美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星2370.3復(fù)方磺胺甲噁唑34.763.9對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（＜15%）2007年3988株銅綠假單胞菌耐藥率〔%〕抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星18.773.9慶大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉維酸5050頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟2663.2頭孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亞胺培南35.861.4美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類的耐藥率為28~36%，亞胺培南比美羅培南略高對所測試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上2007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細菌的耐藥率〔%〕抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星51.846.4慶大霉素62.536.4氨芐西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮/舒巴坦5.373.9頭孢西丁97.42.6亞胺培南35.363.1美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素32.954.2頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對所測試抗菌藥耐藥率均較高兩種碳青霉烯類耐藥率均＞35%2007年12家醫(yī)院1180株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率〔%〕抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦16.363.4左氧氟沙星12.984復(fù)方磺胺甲噁唑11.487.9米諾環(huán)素（美滿霉素）1.597.42007年12家醫(yī)院254株伯克霍爾德菌屬細菌耐藥率〔%〕抗菌藥物耐藥敏感哌拉西林/他唑巴坦16.576.9頭孢他啶15.479.8美羅培南22.976.3復(fù)方磺胺甲噁唑14.783.2米諾環(huán)素3.890.4泛耐菌和多重耐藥泛耐菌:如果該細菌對第3和4代頭孢菌素，含酶抑制劑的復(fù)方制劑，碳青酶烯類，氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥，但對多粘菌素敏感為泛耐菌。多重耐藥菌:對5類藥物中的3類或3類以上耐藥為多重耐藥菌。泛耐藥菌株〔PandrugResistantStrains〕細菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對常規(guī)藥敏試驗的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強力霉素和SMZ-TMP舒普深獨特組方有效針對不動桿菌

舒巴坦對不動桿菌具有獨特的殺菌作用針對結(jié)合位點：

不可逆結(jié)合作用于細菌的PBP2,而多數(shù)青霉素、頭孢菌素類作用于PBP1及PBP3針對產(chǎn)酶耐藥：

抑制細菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶(TEM1，TEM2,SHV1)多數(shù)ESBLs+頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對不動桿菌

具有協(xié)同和相加抗菌作用頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對61%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用，對39%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729ATS指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑

治療不動桿菌感染ATS和IDSA發(fā)布的?成人醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機相關(guān)肺炎和醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南?2005年版指出：“……舒巴坦對不動桿菌屬有直接的抗菌活性〞“如果確實存在不動桿菌屬，那么活性最強的藥物有舒巴坦……〞GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416不動桿菌易于在醫(yī)院內(nèi)傳播，是正成為全球臨床醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)被稱為陰性桿菌中的MRSA不動桿菌的感染發(fā)生率及耐藥率均在逐年上升，特別是對包括碳氫酶烯耐藥的泛耐株出現(xiàn)明顯上升舒普深獨特組方對不動桿菌具有協(xié)同抗菌作用，2005年CNET耐藥監(jiān)測說明，不動桿菌對舒普深的耐藥率明顯低于其它抗生素舒普深＋美滿霉素治療不動桿菌感染在中國具有成功經(jīng)驗，明顯高于其它治療方案ATS指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑治療不動桿菌感染小結(jié)血液科侵襲性真菌感染特點化療粘膜屏障的破壞大量廣譜抗生素的使用念珠菌定植細胞免疫低下；菌群失調(diào)；屏障破壞；FluckigerUetal.SwissMedWkly.2006;136:447-463.念珠菌血癥播散入血液急性白血病患者發(fā)生念珠菌血癥的高危因素1MartinoR,SubiraM.AnnHematol.2002;81:233-243.FluckigerUetal.SwissMedWkly.2006;136:447-463.時間(天)急性白血病患者粒缺時易發(fā)生侵襲性曲霉感染1,2中性粒細胞計數(shù)32815220.00.51.01.5長時間粒細胞缺乏(>14days)曲霉感染粒細胞缺乏KarpJetal.RevInfectDis.1991;13:592-599.PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.

30101420400.00.51.01.5急性白血病患者長時間粒缺時復(fù)發(fā)/發(fā)生侵襲性曲霉感染的風險更高1,2長時間粒細胞缺乏(>25days)時間(天)中性粒細胞計數(shù)曲霉感染粒細胞缺乏院內(nèi)真菌感染比例及流行趨勢MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革蘭陰性菌革蘭陽性菌真菌0年膿毒血癥侵襲性曲霉患者在血液科最為常見1994-1999年法國一項前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果Cornetmetal.JHospinfect.2002;514:288-296大多數(shù)霉菌感染發(fā)生在化療的早期階段化療時間第一階段穩(wěn)固階段復(fù)發(fā)后再次化療階段43%8%28%111/259*20/259*73/259**可評估病例血液病患者在治療期間發(fā)生霉菌感染的比例PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.住院時檢測1尸檢結(jié)果*236.8%73%侵襲性真菌感染發(fā)病率/檢出率12.3%

侵襲性真菌感染歸因死亡率31%75％的真菌感染在患者臨死前尚未得到證實侵襲性真菌感染實際發(fā)病率可能遠高于臨床所見另一項尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)PaganoLetal.ematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示曲霉是血液科最常見的致病真菌2.9%25%346/1180268/268住院時檢測1尸檢結(jié)果*2侵襲性霉菌感染的發(fā)病率與尸檢檢出率比較霉菌檢出率構(gòu)成比曲霉鐮刀菌足放線菌其他90％4％0.1％5.9％3％6％霉菌尸檢檢出率構(gòu)成比曲霉鐮刀菌足放線菌其他75％16％PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示1989-1993年1994-1998年1999-2003年30%32%31%一項對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989血液科惡性腫瘤患者

侵襲性真菌感染尸檢檢出率及歸因死亡率77%(113/147)82%(68/83)73%(60/82)尸檢檢出率尸檢歸因死亡率血液腫瘤患者念珠菌感染也不容無視念珠菌感染13％10％9％尸檢檢出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989一項對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示非白色念珠菌占科血液念珠菌檢出率的比重越來越大,且難以早期診斷1.5%9%175/1180223/268住院時檢測1尸檢結(jié)果*2念珠菌的發(fā)病率與尸檢檢出率比較PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示念珠菌檢出率構(gòu)成比57％非白色念珠菌念珠菌尸檢檢出率構(gòu)成比5/23白色念珠菌混合型真菌感染的發(fā)病率也逐年上升念珠菌/曲霉混合感染8％11％12％尸檢檢出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989一項對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示新近出現(xiàn)的少見真菌尸檢檢出率也有所上升足放線菌鐮刀菌0.2％0.9％0.4％0.7％0.7％1.4％尸檢檢出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989一項對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示小結(jié)血液科是侵襲性真菌感染的高發(fā)區(qū)血液科患者是侵襲性曲霉菌感染的易感病人,念珠菌和曲霉菌多種真菌混合感染是血液科的特點氟康唑?qū)Π?/p>