構(gòu)建重大衛(wèi)生安全事件醫(yī)療器械檢驗(yàn)應(yīng)急體系

13/13構(gòu)建重大衛(wèi)生安全事件醫(yī)療器械檢驗(yàn)應(yīng)急體系內(nèi)容提要：以中醫(yī)熏蒸治療設(shè)備為例，通過企業(yè)座談、調(diào)研、省級審評查驗(yàn)中心的問卷調(diào)查，匯總研究醫(yī)療器械審評與注冊核查相銜接的現(xiàn)狀及問題，并提出解決建議，期望有利于提升審評人員能力，改革審評制度，促進(jìn)醫(yī)療器械行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療器械審評注冊核查中醫(yī)熏蒸治療設(shè)備

醫(yī)療器械注冊管理不僅是產(chǎn)品上市前的入口，更是醫(yī)療器械監(jiān)督管理體系的源頭，關(guān)系著公眾健康和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，因此將技術(shù)審評和質(zhì)量管理體系聯(lián)系起來具有重大的意義[1,2]。依據(jù)《醫(yī)療器械注冊與備案管理辦法》，醫(yī)療器械注冊是指醫(yī)療器械注冊申請人依照法定程序和要求提出醫(yī)療器械注冊申請，藥品監(jiān)督管理部門依據(jù)法律法規(guī)，基于科學(xué)認(rèn)知，進(jìn)行安全性、有效性和質(zhì)量可控性等審查，決定是否同意其申請的活動[3]。醫(yī)療器械注冊質(zhì)量管理體系核查是對注冊人持續(xù)、穩(wěn)定地提供符合設(shè)計(jì)要求和質(zhì)量合格產(chǎn)品的系統(tǒng)核查[4]。

審評能力建設(shè)涉及諸多方面，主要包括人員和制度兩大方面，前者主要包括人員能力的建設(shè)提升，后者主要包括審評質(zhì)量管理體系、審評模式、考核機(jī)制、審評與注冊核查銜接等，其中審評與注冊核查的銜接相關(guān)問題一直以來被各審評查驗(yàn)機(jī)構(gòu)關(guān)注，同時也是審評制度改革的著力點(diǎn)之一。

中醫(yī)熏蒸治療設(shè)備形式多樣，涉及多個學(xué)科，臨床應(yīng)用廣泛。中醫(yī)治療設(shè)備的生產(chǎn)企業(yè)同樣也涉及不同規(guī)模、不同的研發(fā)實(shí)力，具有典型性，因此本課題調(diào)研過程中座談走訪了多家包括中醫(yī)熏蒸治療設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)在內(nèi)多家企業(yè)。本課題以查閱文獻(xiàn)、座談及調(diào)研為主，調(diào)研分為企業(yè)現(xiàn)場調(diào)研及問卷調(diào)研兩大部分，問卷調(diào)研又分為問卷企業(yè)調(diào)研、外省審評查驗(yàn)中心調(diào)研。研究過程中外省審評查驗(yàn)中心及企業(yè)給出了大量有價值的經(jīng)驗(yàn)做法及可貴建議。

1.研究過程

1.1企業(yè)座談、企業(yè)現(xiàn)場調(diào)研及問卷調(diào)研

本課題研究過程中邀請了部分企業(yè)進(jìn)行了座談，并選取較有代表性兩家中醫(yī)熏蒸儀生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場走訪調(diào)研，此次問卷調(diào)研共收到了18家省內(nèi)企業(yè)的反饋。詳情如下。

1.1.1座談及現(xiàn)場調(diào)研

內(nèi)容主要包括審評與注冊核查銜接中存在的問題，涉及核查流程、核查內(nèi)容、參與人員、審評與注冊核查脫節(jié)、企業(yè)內(nèi)部的注冊與體系銜接等方面，各企業(yè)代表提出了意見以及建議。包括從流程上優(yōu)化并聯(lián)程序、在合適條件下減免部分檢查、通過資料審核的方式代替現(xiàn)場審核，或現(xiàn)場審核減少部分內(nèi)容等。企業(yè)同時建議審評員多參與現(xiàn)場核查，以加深對產(chǎn)品了解，提高審評質(zhì)量，也可緩解審評與注冊核查脫節(jié)的問題，使得審評與核查有機(jī)統(tǒng)一。企業(yè)還介紹了企業(yè)內(nèi)部通過加強(qiáng)質(zhì)量管理與注冊申請部門的協(xié)作，從而加強(qiáng)注冊申報(bào)與質(zhì)量體系的有效結(jié)合。最后，企業(yè)還提出了存在的實(shí)際困難，如注冊過程中如生產(chǎn)地址發(fā)生變化的情況，建議可以保留證據(jù)，提前核查。

1.1.2問卷調(diào)研

為更廣泛地收集企業(yè)的意見，更多角度地發(fā)掘問題，本課題開展了針對生產(chǎn)企業(yè)的問卷調(diào)查，共收到了18家企業(yè)回復(fù)。現(xiàn)將主要問題分析如下。

問題1：請問審評一般在何時發(fā)起注冊核查更加兼顧審評的質(zhì)量與效率？

A.在主審接受材料以后。

B.主審一次發(fā)補(bǔ)以后。

C.企業(yè)第一次補(bǔ)齊補(bǔ)正后。

D.生產(chǎn)許可增加產(chǎn)品時一起核查。

圖1.審評時發(fā)起注冊核查時機(jī)

由圖1可見，選擇“A.在主審接受材料以后”及“D.生產(chǎn)許可增加產(chǎn)品時一起核查”占比最多，分別為40%及50%。說明從企業(yè)角度這兩個時期發(fā)起注冊核查更合適?！爸鲗徑邮懿牧虾蟀l(fā)起核查”，材料審評與注冊核查為并行進(jìn)行，節(jié)省了企業(yè)的時間成本；而“生產(chǎn)許可增加產(chǎn)品時一起核查”可以減少一次生產(chǎn)許可核查次數(shù)。此外，只有少數(shù)（5%）的企業(yè)認(rèn)為串聯(lián)的審評路徑更方便高效，大多數(shù)（95%）的企業(yè)認(rèn)為并聯(lián)更高效。

問題2：在注冊審評過程中，會出現(xiàn)哪些審評與核查脫節(jié)的問題?

收集匯總所有回答，總的來看，企業(yè)認(rèn)為主要問題有：①審評員與檢查員各司其職，對于產(chǎn)品的認(rèn)識不統(tǒng)一；②審評員通過檢查報(bào)告無法了解產(chǎn)品及產(chǎn)品的生產(chǎn)體系。為提高審評檢查質(zhì)量，大部分的企業(yè)認(rèn)為審評員是有必要參與部分注冊核查的，并且參與檢查方案的制定。同時企業(yè)也要求檢查人員不但要有醫(yī)療器械檢查經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專業(yè)的學(xué)歷背景還要有核查醫(yī)療器械相關(guān)類別的經(jīng)驗(yàn)。

通過與企業(yè)的座談、走訪企業(yè)、發(fā)放調(diào)研問卷等方式，發(fā)現(xiàn)企業(yè)對于審評審批制度改革持樂觀及歡迎態(tài)度，提出了不少誠懇意見。比如在法規(guī)框架內(nèi)，對于不同企業(yè)的不同產(chǎn)品，采取更加多樣化的核查方式，提高審評檢查的效率與質(zhì)量；歡迎審評員參與現(xiàn)場核查，以更直觀了解產(chǎn)品，提高審評質(zhì)量；隨著法規(guī)體系的不斷更新，企業(yè)同時希望監(jiān)管部門是應(yīng)該針對體系核查中的免檢/優(yōu)化檢查流程制定指導(dǎo)性文件，并進(jìn)行細(xì)化；如注冊過程中如生產(chǎn)地址發(fā)生變化，建議可以保留證據(jù)的方式，或者提前核查，解決現(xiàn)實(shí)中存在的困難。

1.2外省審評查驗(yàn)中心問卷調(diào)研

為學(xué)習(xí)外省審評查驗(yàn)中心在審評與注冊核查銜接工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，本課題發(fā)起了問卷調(diào)研。通過問卷收到了很多寶貴意見及經(jīng)驗(yàn)做法。對于其中幾項(xiàng)焦點(diǎn)問題的答復(fù)分析如下。

問題1：在注冊審評過程中，會出現(xiàn)哪些審評與核查脫節(jié)的問題?A.審評員與檢查員各司其職，對于產(chǎn)品的認(rèn)識不統(tǒng)一。

B.審評員僅關(guān)心檢查結(jié)論，致使注冊核查流于形式。

C.審評員通過檢查報(bào)告無法了解產(chǎn)品及產(chǎn)品的生產(chǎn)體系。

D.檢查員在檢查過程中缺乏對產(chǎn)品本身特性的關(guān)注，難以發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的風(fēng)險點(diǎn)。

圖2.審評與注冊核查脫節(jié)選項(xiàng)

由圖2可見，73%的中心認(rèn)為存在“審評員與檢查員各司其職，對于產(chǎn)品的認(rèn)識不統(tǒng)一”問題，64%的中心認(rèn)為存在“審評員僅關(guān)心檢查結(jié)論，致使注冊核查流于形式”問題，45%的中心認(rèn)為存在“審評員通過檢查報(bào)告無法了解產(chǎn)品及產(chǎn)品的生產(chǎn)體系”問題，91%的中心認(rèn)為存在“檢查員在檢查過程中缺乏對產(chǎn)品本身特性的關(guān)注，難以發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的風(fēng)險點(diǎn)”問題?？梢妼徳u與注冊核查的脫節(jié)問題存在已久，情況復(fù)雜，選項(xiàng)A與選項(xiàng)B兩條被選擇最多，是最常見也最難解決的問題。問題既存在于審評員方面問題，也存在檢查員方面的問題，須統(tǒng)籌考慮。

問題2.審評員是否參與注冊核查？

A.審評員參與所有注冊核查。

B.審評員參與部分核查。

C.審評員不參與核查。

D.其他。

圖3.審評員參與核查問題

由圖3可見，此項(xiàng)回答中，選擇A的有1家（9%），選擇B的有6家（54%），選擇C的有3家（27%），選擇D的有1（9%）家。各中心情況相差很大，核查任務(wù)的發(fā)起不統(tǒng)一，有的是檢查科統(tǒng)一安排，有的是由省局適時啟動。有的中心審評員參與部分核查，但不作為檢查員身份參加，僅進(jìn)行現(xiàn)場審評，同時了解產(chǎn)品體系中存在的問題及風(fēng)險。有的中心審評員參與核查，但是不對應(yīng)審評材料，主審人員很少參加自己審評的產(chǎn)品核查。

問題3：否認(rèn)為本省監(jiān)管部門應(yīng)對醫(yī)療器械企業(yè)進(jìn)行信用等級進(jìn)行評定，依次作為企業(yè)免于或優(yōu)化注冊核查的依據(jù)？

此項(xiàng)回答中選擇“是”的中心占總數(shù)的73%，選擇“否”的占27%。大部分中心支持建立信用等級評定制度，但是要有嚴(yán)密的評定方案，評定的結(jié)果科學(xué)可靠，并且建議信用等級僅作為參考，不能作為唯一決定依據(jù)。且只有部分中心建立了信用等級評定制度。

問題4.檢查過程中是否對檢查組成員有要求？

A.有醫(yī)療器械檢查經(jīng)驗(yàn)即可。

B.要有相關(guān)專業(yè)的學(xué)歷背景。

C.有核查醫(yī)療器械相關(guān)類別的經(jīng)驗(yàn)。

D.有了解產(chǎn)品的審評人員參與。

圖4.檢查過程中是否對檢查組成員的要求

由圖4可見此項(xiàng)回答大多為多選，現(xiàn)狀如圖所示，選擇A、B、C、D的中心數(shù)占比分別為：36%、64%、73%、36%?？梢姶蠖鄶?shù)審評中心對檢查員有一定的要求，“有核查醫(yī)療器械相關(guān)類別的經(jīng)驗(yàn)”最重要，其次為“要有相關(guān)專業(yè)的學(xué)歷背景”。

此外，所有中心均認(rèn)為監(jiān)管部門有必要針對體系核查中的免檢、優(yōu)化檢查流程制定指導(dǎo)性文件，并進(jìn)行細(xì)化。但是只有部分中心已經(jīng)制定相應(yīng)的指導(dǎo)性文件或政策。

由問卷調(diào)研的情況可以看出，首先，審評與注冊核查存在脫節(jié)的問題，且原因是多樣性的，情況較復(fù)雜，因此有必要充分明確審評和檢查兩個工作的關(guān)聯(lián)性，識別其中風(fēng)險，突出工作重點(diǎn)，避免審評員和檢查員對申報(bào)產(chǎn)品接收信息不對稱的風(fēng)險。同時，應(yīng)避免審評員和檢查員在工作中職責(zé)不分，造成工作效率低下，重復(fù)勞動的風(fēng)險。其次，審評員有必要適當(dāng)參與注冊核查，尤其鼓勵審評員參與部分創(chuàng)新或復(fù)雜產(chǎn)品的現(xiàn)場檢查，為檢查組提示產(chǎn)品風(fēng)險的同時也增加主審人員對產(chǎn)品的認(rèn)知和理解，較好地銜接審評與注冊核查。審評員也可在現(xiàn)場檢查方案中注明審評中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合發(fā)補(bǔ)意見，帶著問題進(jìn)行現(xiàn)場檢查，并在檢查報(bào)告?zhèn)渥诨貜?fù)審評中需要關(guān)注的問題。再次，注冊核查存在大量重復(fù)檢查情況，即使是質(zhì)量體系可以覆蓋，樣品真實(shí)性核查也需去現(xiàn)場，建議有規(guī)范性文件可以對此類情況進(jìn)行規(guī)定，將減免核查分類分段細(xì)化，部分注冊核查可通過資料審查的形式出具核查結(jié)果通知?；虿糠滞惍a(chǎn)品由審評中心判定免于注冊核查?；?qū)嵭衅髽I(yè)信用評級，每年更新實(shí)時掛網(wǎng)，同時對于信用較好的企業(yè)可免于部分檢查。

2.審評與注冊核查銜接的存在的問題

2.1注冊核查存在重復(fù)檢查情況

在現(xiàn)行法規(guī)體系下，不論產(chǎn)品風(fēng)險大小，一律采取現(xiàn)場核查的方式，固然高風(fēng)險產(chǎn)品在上市前可以達(dá)到最準(zhǔn)確程度的科學(xué)評價，但是對于部分風(fēng)險較低、類別相近等情況的產(chǎn)品，卻可能會因?yàn)橹貜?fù)的檢查造成行政資源重復(fù)使用，企業(yè)申報(bào)周期長。

2.2審評與注冊核查脫節(jié)

審評與注冊核查“兩張皮”，注冊核查報(bào)告僅僅作為注冊資料的一部分提交，流于形式；注冊核查過程中未對產(chǎn)品的特點(diǎn)有所區(qū)分核查重點(diǎn)，難以準(zhǔn)確預(yù)判產(chǎn)品的風(fēng)險，影響審評的科學(xué)性。

2.3審評員與檢查員工作匹配度較低

審評員與檢查員工作各自為政，難有交叉，教育背景及能力素質(zhì)參差不齊，審評員不了解檢查，不了解產(chǎn)品的設(shè)計(jì)生產(chǎn)，檢查員不了解審評，工作中難免存在機(jī)械性，思維局限，且存在交流盲區(qū)，對于產(chǎn)品風(fēng)險認(rèn)識不全面，影響審評質(zhì)量。

2.4核查方式單一

核查方式單一，僅僅采用現(xiàn)場核查，無法突出檢查重點(diǎn)，也是造成重復(fù)檢查的主要原因。同時在核查內(nèi)容方面，在現(xiàn)行法規(guī)體系下，無差別地進(jìn)行全內(nèi)容的注冊核查，既無法突出重點(diǎn)，準(zhǔn)確識別風(fēng)險點(diǎn)，進(jìn)而重復(fù)檢查。

3.總結(jié)建議

通過此次審評與注冊核查銜接相關(guān)問題的研究，結(jié)合實(shí)際，對今后的工作提出了一些建議。

3.1梳理流程，避免重復(fù)檢查，減免部分不必要的檢查

①產(chǎn)品設(shè)計(jì)工藝成熟、方法學(xué)熟知、風(fēng)險較低，企業(yè)已經(jīng)多次申報(bào)的產(chǎn)品，可以考慮減免核查。②建議監(jiān)管部門提供更加詳細(xì)的法規(guī)或指南，指導(dǎo)企業(yè)更加準(zhǔn)確地提交免檢申請。③建議各種檢查任務(wù)合并，如注冊核查與生產(chǎn)許可檢查、日常監(jiān)督檢查等合并，提高效率，節(jié)省行政資源。④建議探索建立企業(yè)信用量化分級評定，把體系監(jiān)管分散在日常監(jiān)管中。對信用較好的企業(yè)，結(jié)合產(chǎn)品風(fēng)險等級，在體系核查中進(jìn)行有針對性的抽查。

3.2加強(qiáng)審評和檢查兩個工作的關(guān)聯(lián)性

①充分識別審評與檢查二者關(guān)聯(lián)中的風(fēng)險，厘清工作界限，突出工作重點(diǎn)，避免審評員和檢查員對申報(bào)產(chǎn)品接收信息不對稱；同時還應(yīng)避免審評員和檢查員在工作中職責(zé)不分，造成工作效率低下，重復(fù)勞動。②調(diào)整合適的啟動注冊核查時機(jī)，如發(fā)補(bǔ)后發(fā)起現(xiàn)場核查，可以帶著問題去現(xiàn)場，更加有針對性。

3.3技術(shù)審評和注冊核查需要審評員和檢查員共同參與

技術(shù)審評和注冊核查相輔相成，需要審評員和檢查員的共同參與[5]。注冊查驗(yàn)是融合了法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、工藝實(shí)現(xiàn)、過程質(zhì)控等諸多因素和能力的一項(xiàng)工作，對現(xiàn)場的人機(jī)料法環(huán)測、設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)化活動需要有關(guān)聯(lián)地去查看和分析，關(guān)注的并不僅僅是技術(shù)的問題。鼓勵審評員參與現(xiàn)場檢查，可為檢查組提醒產(chǎn)品存在的主要風(fēng)險，與檢查員相互促進(jìn)學(xué)習(xí)，同時也增加主審人員對產(chǎn)品的認(rèn)知和理解，能較好地銜接審評與檢查環(huán)節(jié)。同時，調(diào)研過程中多家企業(yè)表示歡迎審評員定期走進(jìn)企業(yè)，了解企業(yè)新產(chǎn)品的研發(fā)過程、了解質(zhì)量體系管理狀況。

3.4建議發(fā)布規(guī)范性文件，豐富檢查方式

①申報(bào)風(fēng)險程度不高，與已生產(chǎn)產(chǎn)品相類似（如同樣的原材料、工藝）的，建議核查部分內(nèi)容：如涉及產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)的過程，如設(shè)計(jì)開發(fā)、采購、生產(chǎn)管理、質(zhì)量控制、不合格控制以及樣品的真實(shí)性等，甚至可以只核查樣品真實(shí)性。②免于現(xiàn)場核查的，可以提交材料審核，通過材料審核確定產(chǎn)品是否在符合生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的條件下生產(chǎn)的。

醫(yī)療器械分類多且復(fù)雜，各家企業(yè)的生產(chǎn)研發(fā)實(shí)力不一，對產(chǎn)品風(fēng)險的預(yù)判及防控能力不一，同時現(xiàn)有的法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及指導(dǎo)原則無法覆蓋所有產(chǎn)品及企業(yè)。比如中醫(yī)熏蒸療法療效確切，臨床應(yīng)用廣泛，但中醫(yī)熏蒸儀治療設(shè)備無現(xiàn)行的審評指南、無直接的標(biāo)準(zhǔn)，且涉及機(jī)電、軟件、中醫(yī)臨床、中藥學(xué)多個學(xué)科，無論對企業(yè)研發(fā)人員還是審