失代償心衰鄭曉群PPT幻燈片

提綱1、容量與容評估量2、利尿劑治療3、血管擴張劑治療選擇JACC2009,27;2009:1703–5.心衰失代償：原因？容量？灌注？肺淤血!

(容量負(fù)荷過重)JAMA2002;287:628-640.失代償心衰的臨床評估血流動學(xué)特征2分鐘臨床評估法淤血的證據(jù)（充盈壓升高）端坐呼吸浮腫頸靜脈壓力升高腹水S3啰音（少見）P2增強肝頸靜脈回流征Valsalva呼吸血壓的方波反應(yīng)低灌注的證據(jù)窄脈壓交替脈前臂及小腿冷可能有嗜睡、反應(yīng)遲鈍ACEI相關(guān)的癥狀性低血壓降低的血清Na水平惡化的腎功能估計肺動脈收縮壓CHF.2007;13:99–104.在缺乏干擾性疾?。ǘ獍戟M窄、肺部疾?。┓蝿用}收縮壓與左室充盈壓同步變化。在左側(cè)第二、三肋間胸骨旁聽及S2的兩個成分，提示肺動脈收縮壓升高。如圖所示，升高的肺動脈收縮壓同S2的兩個成分被聽及的距離（距離左側(cè)第二肋間）直接相關(guān)。這種方法的應(yīng)用需要聽診S2的成分以及合適的胸部解剖。在無已知嚴(yán)重肺部疾病的情況下的PCWP升高，同肺動脈收縮壓密切相關(guān)，通常PASP≈2xPCWP。

肺動脈收縮壓的評估在各種心肺疾病的診斷與臨床隨訪中具有重要的意義。在慢性心衰患者容量評估中，肺動脈收縮壓評估尤其重要。慢性心衰左室充盈壓的評估中充滿了錯誤，充盈壓正常（因此無JVP升高）、缺乏左室S3和肺部啰音很常見。慢性心衰患者肺動脈收縮壓升高同左室充盈壓升高直接相關(guān)。在缺乏二尖瓣狹窄與嚴(yán)重肺部疾病，升高的肺動脈收縮壓通常等同于左室充盈壓升高，代表著患者充血或高容量。灌注狀態(tài)的臨床評估CongestHeartFail.2001;7(6):297–308.JAMA2002;287:628-640.低灌注的證據(jù)：窄脈壓交替脈前臂及腿冷可能有嗜睡、反應(yīng)遲鈍ACEI相關(guān)的癥狀性低血壓降低的血清Na水平惡化的腎功能脈壓分?jǐn)?shù)([SBP-DBP/SBP])<25%提示CI<2.2L/min/m2四肢的溫度：感覺前臂與小腿的溫度較之于手或腳的溫度更有用，因為手腳溫度可能因焦慮變涼而不能準(zhǔn)確反應(yīng)整體灌注不良。患者在一分鐘前可能是完全警覺的，但隨后一分鐘即開始睡眠：是低輸出量的體征，通常出現(xiàn)在顯著的意識混亂之前。JAmCollCardiol2003;41:1797–804.臨床評估識別的血流動力學(xué)特征預(yù)測心衰入院患者的結(jié)果Circulation.2000;102:2443-2456.EuropeanJournalofHeartFailure2010,12:423–433.急性心衰肺淤血評估及分級

（歐洲急性心衰委員會）2016ESC心衰指南

急性心衰的Forrester血流動力學(xué)分型PCWPCIPCWP<18mmHgCI>2.2L/min/m2PCWP>18mmHgCI>2.2L/min/m2PCWP<18mmHgCI<2.2L/min/m2PCWP>18mmHgCI<2.2L/min/m2代償肺淤血外周低灌注肺淤血和外周低灌注

NEnglJMed1976;295(24):1356-62.AmJMed1978;65(1):173-80.靜息狀態(tài)下肺淤血？靜息狀態(tài)下低灌注？2016ESC急性心衰指南提綱1、容量與容評估量2、利尿劑治療3、血管擴張劑治療選擇2016ESC急性心衰指南2016ESC急性心衰指南血管擴張劑為基礎(chǔ)利尿劑為基礎(chǔ)急性失代償性心衰袢利尿劑的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿劑的地位2、使用方法3、利尿劑抵抗及處理1心腎綜合征TherapeuticsandClinicalRiskManagement2014:10949–961.CardiorenalMed2016;6:83–98.急性失代償心衰住院患者超濾與靜脈利尿劑的對比研究（UNLOADTrial）JAmCollCardiol2007;49:675–83.失代償心衰伴心腎綜合征的超濾治療

(CARRESS-HFstudy)

NEnglJMed2012;367:2296-304.袢利尿劑Nat.Rev.Cardiol.2015;12,184–192.臨床常用袢利尿劑的藥代動力學(xué)JAmCollCardiol2012;59:2145–53.JACC2013:1549–54.托拉塞米與呋塞米對預(yù)后的影響JCardiovascPharmacol.2015;65(5):438–443.

AmJCardiol.2016;117(3):404–411.fromDukeUniversityHospitalFromtheASCEND-HFTrial急性失代償性心衰袢利尿劑的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿劑的地位2、使用方法3、利尿劑抵抗及處理急性失代償性心衰

呋塞米的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、口服vs靜脈2、劑量3、靜脈間斷vs靜脈持續(xù)4、CKD患者如何使用5、副作用呋塞米的藥代動力學(xué)1、口服生物利用度50%（10-90%）2、血漿蛋白結(jié)合率≥95%3、有機轉(zhuǎn)運子分泌至近端腎小管4、峰利尿作用1-1.5h(口服)/10-30min(靜脈)5、半衰期1-1.5h，血透/血濾清除10%6、50%原型排除，50%腎臟代謝(葡糖苷酸)袢利尿劑的量效反應(yīng)曲線JAmCollCardiol2012;59:2145–53.閾值：正常人10mgCKD80-160mg量效反應(yīng)：封頂劑量:CKD80-200mgHF40-80mg靜脈間斷與持續(xù)給藥間斷給藥起效迅速最大療效維持1-2h第二劑藥效下降25%2-3次/天持續(xù)給藥最大療效3h需要負(fù)荷量負(fù)荷量40-200mg維持量10-40mg/h代償心衰患者的利尿策略

（DOSEtrail）NEnglJMed2011;364:797-805.CKD患者呋塞米的使用1、CKD5期：eGFR<30mL/min/1.73m22、低蛋白血癥、白蛋白尿3、15-20%呋塞米進入近端腎小管4、靜脈劑量增加2-3倍5、RAAS/水鹽攝入控制ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.呋塞米的副作用1、離子紊亂、酸堿失衡2、容量耗竭3、耳毒性：單次劑量>80mg要求：推注劑量<4mg/min4、過敏：磺胺類5、藥物相互作用：地高辛、華法林、環(huán)保霉素ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.急性失代償性心衰袢利尿劑的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿劑的地位2、使用方法3、利尿劑抵抗及處理袢利尿劑抵抗

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.1、Failuretodecongestdespiteadequateandescalatingdosesofdiuretics.2、Unresponsivenesstodiuretictherapyleadingtopersistentsignsandsymptomsofcongestion.袢利尿劑抵抗的機制

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.袢利尿劑抵抗處理

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.1、增加劑量或使用頻次2、靜脈持續(xù)使用3、利尿劑聯(lián)合使用：HCTZ、MRA、V2RA4、RAAS/BRA5、容量管理及鈉鹽攝入控制6、其他：袢利尿劑抵抗處理：白蛋白？Trials2014,15:222AmericanJournalofCriticalCare.2012;21:280-286.袢利尿劑抵抗處理：多巴胺？PatientsingroupAwereoftensickerandhadonaveragehighercreatininelevelsonadmission;theyreceivedfurosemideinfusionstartingat0.2-0.4mg/kg/hrincombinationwithdopamineinfusionatdosesof1-2μg/kg/min.Furosemidedosesweretitratedaccordingtotheclinicalresponsetodiuresisandtosignsofvolumeoverload.HellenicJCardiol2011;52:227-235.袢利尿劑抵抗處理：奈西利肽？JAMA.2013;310:2533–2543.CARRESS-HF研究利尿方案NEnglJMed2012;367:2296-304.提綱1、容量與容評估量2、利尿劑治療3、血管擴張劑治療選擇2016ESC急性心衰指南2016ESC急性心衰的治療藥物推薦影響血管擴張劑選擇的因素？急性心衰的處理與SBP對靜脈治療藥物選擇的影響EuropeanHeartJournal:AcuteCardiovascularCare.2012;2(3)219–225.影響血管擴張劑選擇的因素？影響血管擴張劑選擇:血壓2016ESC急性心衰指南血管擴張劑為基礎(chǔ)利尿劑為基礎(chǔ)影響血管擴張劑選擇的因素？影響血管擴張劑選擇:容量負(fù)荷影響血管擴張劑選擇的因素？影響血管擴張劑選擇:血壓、容量負(fù)荷...?冠心病伴急性心衰（硝酸酯/硝普鈉?）EuropeanHeartJournal(1983)4,71.2-717.急性心衰靜脈異舒吉：量效研究BritishHeartJournal,1979,41,187-191.充血性心衰患者硝普鈉的血流動力學(xué)效應(yīng)JAmCollCardiol2008;52:200–7.晚期低心輸出量心衰硝普鈉的應(yīng)用冠心病伴急性心衰（硝酸酯/硝普鈉?）2016ESC心衰的分型EurHeartJ2016JAmCollCardiol2012;59:442–51.HFrEF與HFpEF的血管擴張劑效應(yīng)不同治療反應(yīng)的病理生理意義冠心病急性心衰綜合征早期診斷與評估JAmCollCardiol2009;53:254–63.病理生理：ACS并發(fā)HF大多數(shù)沒有HF的病史，同時收縮功能保留病理生理：AHFS和CAD大約一半為EF保留的心衰在心外膜冠脈存在嚴(yán)重狹窄的情況下，低血壓將進一步損害已經(jīng)降低的冠脈灌注自主調(diào)節(jié)能力。在無低血壓的情況下，治療可選擇小劑