ICU護(hù)理工作流程圖

預(yù)防壓瘡護(hù)理流程預(yù)防壓瘡護(hù)理流程準(zhǔn)備準(zhǔn)備觀察護(hù)理指導(dǎo)整理評(píng)估：使用壓瘡危急因素評(píng)估表環(huán)境預(yù)備：室溫適宜，遮擋患者，松蓋被皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺(jué)受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅、壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）涂達(dá)克寧散，防止大小便刺激護(hù)；0.5%碘伏消毒；0.5%碘伏消毒后用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體然后用敷料包扎。潰瘍期：定時(shí)換藥，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合義和方式及協(xié)作的要求協(xié)助患者、家屬選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施合能力感覺(jué)障礙者慎用熱水袋或冰袋整理床單位洗手記錄備注備注1、對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，2~3小時(shí)被動(dòng)變換體位；2、受壓皮膚在解除壓力30翻身間隔時(shí)間；3如水墊等4、骨突處皮膚可使用水墊保護(hù)；5、對(duì)大小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥；6、感覺(jué)障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷；7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，依據(jù)病情和患者飲食習(xí)慣，給予營(yíng)養(yǎng)均衡的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。血管活性藥物使用流程血管活性藥物使用流程醫(yī)囑擺藥、加藥核對(duì)執(zhí)行標(biāo)識(shí)簽名觀察、記錄備注

打印貼瓶簽、輸液卡、雙人核對(duì)無(wú)誤擺藥、雙人核對(duì)藥物名稱、總劑量、藥物失效期床邊做好查對(duì)工作穿刺管道在血管內(nèi)方可用藥在注射泵或床頭上掛“高危藥”及“防滲漏”標(biāo)識(shí)牌藥物的標(biāo)識(shí)長(zhǎng)囑在執(zhí)行單上簽名臨囑在醫(yī)囑執(zhí)行單及臨時(shí)醫(yī)囑上簽名有異樣及時(shí)報(bào)告醫(yī)生著重管道是否通暢，穿刺口周圍皮膚情況速度，嚴(yán)格做好交接班血管活性藥物必需及時(shí)、精確地以微量泵應(yīng)速?zèng)_管及隨便停用皮針更改用藥速度后及時(shí)在護(hù)理記錄上修改可達(dá)龍必需用5%GS稀釋，硝普鈉要避光約束帶使用操作流程約束帶使用操作流程準(zhǔn)備準(zhǔn)備實(shí)施觀察記錄床邊交接班皮膚色澤、溫度及完整性；需要使用保護(hù)具的種類和時(shí)間可使用，如大毛巾、毛毯、大單等（約束帶或約束背心、約束衣、保護(hù)墊（棉墊等）（必要時(shí)簽同意書(shū)）攜帶用物至床旁好被整理床單位及用物將約束帶置于患者雙肩下。雙側(cè)分別穿過(guò)患者腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被整理床單位及用物全身約束法：多用于患兒的約束。將大單折成自患兒肩部至踝部的長(zhǎng)度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對(duì)側(cè)，自患兒腋靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過(guò)分活動(dòng)，可用繃帶系好觀察約束效果觀察患者的呼吸和面色詢問(wèn)患者的感受記錄患者全身和約束部位皮膚情況記錄約束相關(guān)并發(fā)癥的處理措施及效果備注 備注極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，預(yù)備柔軟的保護(hù)墊影響血液循環(huán)為宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則能系在床欄上15~30min2h松解一次，每個(gè)部位15~30min翻身或搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)松解約束帶松解約束帶時(shí)，加強(qiáng)看護(hù)，防止意外的發(fā)生觀察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血刺痛、冰冷時(shí)，應(yīng)立刻放松約束帶，必要時(shí)行局部按摩口服給藥操作流程口服給藥操作流程操作者預(yù)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備 者病情、口咽部情況、合作程度、進(jìn)食能過(guò)敏史、藥物相關(guān)學(xué)問(wèn)的知曉程度研缽核對(duì)執(zhí)行單：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)核對(duì) 間、用法、藥品質(zhì)量藥物有效期按醫(yī)囑時(shí)間，攜帶服藥執(zhí)行單、藥物到病床，再次發(fā)藥 核對(duì)無(wú)誤后給藥協(xié)助患者服藥，說(shuō)明著重事項(xiàng)再次核對(duì)

再次插隊(duì)患者姓名、床號(hào)、服藥執(zhí)行單如患者對(duì)服藥提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)重新核查整理：及時(shí)清潔發(fā)藥盤(pán)整理記錄 洗手在服藥執(zhí)行單上簽名觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異樣，及時(shí)與觀 察 醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)處理并記錄1床邊交接班 2、吞咽能力差者應(yīng)防誤吸；嘔吐者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，劇烈嘔吐者不宜口服給藥，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3備注 及時(shí)處理并記錄。4、要把握格外藥物的服用要求和著重事項(xiàng)：如洋地黃類藥、降糖類藥、抗排斥類藥等。5、如需要研碎藥物給藥時(shí)，必需認(rèn)識(shí)各種藥物是否能研碎服藥，如長(zhǎng)效劑、緩釋劑、油劑等等劑型是不能研碎服藥的，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。白班工作流程白班工作流程準(zhǔn)備晨會(huì)/總交接準(zhǔn)備晨會(huì)/總交接組員：檢查夜班的長(zhǎng)久和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。晨會(huì)：有重要事情辯論或傳達(dá)文件要組織晨會(huì)。床號(hào)、姓名、24H出入量、主要病情、格外治療等。床邊接班執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運(yùn)床邊接班執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運(yùn)觀察病情/記錄交班潔凈。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長(zhǎng)久、臨時(shí)醫(yī)囑。等記錄：按書(shū)寫(xiě)要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢查本班長(zhǎng)久和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。處理好用過(guò)的物品，為接班者作好用物預(yù)備，詳細(xì)交班。備注備注1、當(dāng)班組長(zhǎng)要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。品要及時(shí)補(bǔ)充。124小時(shí)，注射用水、24小時(shí)。411111次。5111支。（用藥情況及不良反應(yīng)、護(hù)理、飲食不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。夜班工作流程夜班工作流程準(zhǔn)備床邊接班執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運(yùn)觀察病情/記錄準(zhǔn)備床邊接班執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運(yùn)觀察病情/記錄交班組員：檢查白班的長(zhǎng)久和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。分組接班：熟悉病人情況（七知道，做到七不接。檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長(zhǎng)久、臨時(shí)醫(yī)囑和檢驗(yàn)醫(yī)囑。記錄：按書(shū)寫(xiě)要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢查本班長(zhǎng)久和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。處理好用過(guò)的物品，為接班者作好用物預(yù)備，詳細(xì)交班。備注備注1、當(dāng)班組長(zhǎng)要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。23個(gè)月時(shí)，應(yīng)更換，用完物品要及時(shí)補(bǔ)充。3111個(gè)。41124小時(shí)，注射用水、24小時(shí)。5、七知道：床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)、6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。軸線翻身操作流程軸線翻身操作流程準(zhǔn)備實(shí)施準(zhǔn)備實(shí)施整理傷口情況、說(shuō)明、問(wèn)二便。放在腹部，置中單于患者身下。部處中單，平移患者至床旁。下肢伸直，對(duì)側(cè)下肢屈曲。第二操作者手置于患者背、臀部。髖保持在同一水平上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。觀察引流管、傷口敷料、背部皮膚情況。使雙膝呈自然彎曲狀，截癱患者用小枕墊好內(nèi)外踝。整理床單位。洗手、記錄備注備注1、頸椎骨骨折時(shí),三人操作,一名操作者固定患者頭部,由此操作者指揮,,,勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部,以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡,其余兩名操作者同上。2、翻轉(zhuǎn)脊椎患者時(shí)，應(yīng)著重保持脊柱平直，以維持脊柱的準(zhǔn)確生理彎60度。接手術(shù)患者流程接手術(shù)患者流程手術(shù)醫(yī)護(hù)人員送病人返病房協(xié)助過(guò)床責(zé)任護(hù)士接病人 測(cè)生命體征、意識(shí)、吸氧檢查傷口、管道、皮膚情況等檢查帶回物品（藥物、影像資料、其它物品等）手術(shù)、麻醉人員交班責(zé)任護(hù)士簽名向家屬或病人交代術(shù)后著重事項(xiàng)（）備注備注交清、接清。2、固定各管道，謹(jǐn)防管道脫落，著重保暖。頭進(jìn)行交接。病人身份識(shí)別流程病人身份識(shí)別流程病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室主管護(hù)士核對(duì)病歷、相關(guān)資料主管護(hù)士檢查病人腕帶主管護(hù)士填寫(xiě)床頭卡、一覽表病人、病人資料無(wú)誤插床頭卡整理?yè)尵柔t(yī)囑執(zhí)行流程搶救醫(yī)囑執(zhí)行流程搶救時(shí)接到醫(yī)生口頭醫(yī)囑法、用藥時(shí)間開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤護(hù)士執(zhí)行后口頭報(bào)告“執(zhí)行完畢”記錄、安瓿保留搶救結(jié)束后第二人核對(duì)無(wú)誤棄去安瓿整 理備注備注6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程醫(yī)生依據(jù)病情開(kāi)出檢查醫(yī)囑

認(rèn)真核對(duì)患者床檢查項(xiàng)目及部位聯(lián)系相關(guān)檢查科室通知家屬和輸送人員轉(zhuǎn)出前預(yù)備

查搶救箱脫出患者返回科室整 理尿?qū)Ч芟嚓P(guān)泌尿道感染檢測(cè)流程住進(jìn)ICU有導(dǎo)尿管插管者ICU48ICU48小時(shí)內(nèi)17天內(nèi)留置了導(dǎo)尿管38℃，寒顫，白細(xì)胞升高，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿道刺激征3、留置導(dǎo)尿管無(wú)泌尿道感染的癥狀和體征ICUICU尿培育采集方式：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開(kāi)外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10-15ml（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍、待干