癌痛滴定(口服嗎啡精簡版) 特藥部課件

孝感市中心醫(yī)院腫瘤科瞿廣橋

口服嗎啡的劑量滴定及爆發(fā)痛的治療

（以NCCN2010版為藍本）目錄1、滴定的定義2、滴定的目的3、如何滴定4、爆發(fā)痛的治療成人癌痛臨床實踐指南2010年,成人癌痛臨床實踐指南中國版問世了,同其他腫瘤治療領(lǐng)域一樣,成人癌痛治療也有了中國自己的標準。翻開指南,對照我們的工作,有一點特別容易被忽視——嗎啡滴定。成人癌痛臨床實踐指南另一方面主要因為滴定過程復(fù)雜、對醫(yī)護配合要求高,許多醫(yī)生覺得太麻煩了。但是,我們必須承認,嗎啡滴定的地位仍然無可取代,也沒有任何方式可以取代即釋嗎啡滴定的可能。那么,為什么一定要進行嗎啡滴定呢?劑量個體化嗎啡作為最常應(yīng)用的強阿片類藥物有其鮮明的特點——劑量個體化。嗎啡臨床使用劑量范圍很大,個體差異也很大,而且沒有劑量封頂。嗎啡的這種特點是其他類別藥物所沒有的。劑量個體化也就是說,任何一個患者使用嗎啡的劑量,我們都是無法預(yù)料的。那么,我們常見的緩釋嗎啡逐漸加量的方法,初始劑量的確定帶有盲目性,加量到維持達到最佳用量時間長，增加了患者的痛苦。滴定的優(yōu)點1、嗎啡劑量極具個體化,進行嗎啡滴定可以避免盲目性,并最快速的達到最佳劑量。2、嗎啡滴定則能夠嚴格給予患者與疼痛程度相適應(yīng)的藥物劑量,避免劑量不足和過量。3、嗎啡滴定時所使用的即釋嗎啡,代謝時間比緩釋嗎啡短,發(fā)生蓄積的可能性低。對于初次使用嗎啡的老年患者,給予即釋嗎啡進行滴定比給予緩釋嗎啡逐漸加量要安全得多。癌痛癌痛（cancerpain)：是指在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。普及規(guī)范化的癌痛治療，任重而道遠。疼痛—難過！合理的癌痛評估嗎啡劑量滴定的第一步數(shù)字分級法(NRS)無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛癌痛程度的分級012345678910笑臉分級法明確嗎啡的適應(yīng)癥嗎啡劑量滴定的第二步嗎啡的適應(yīng)癥疼痛評分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出現(xiàn)與疼痛相關(guān)的臨床危象嗎啡?確定嗎啡的用量嗎啡劑量滴定的第三步重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定給藥后的癌痛再評估60分鐘評估內(nèi)容2嗎啡藥物的毒副反應(yīng)疼痛強度的變化情況1病人的滿意程度3重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定給藥60分鐘后進行癌痛再評估理想止痛按需給予當前有效劑量疼痛評分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考慮加量25%再評估2~3小時口服原來相同的劑量疼痛評分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%再評估60分鐘劑量增加50%~100%如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評分沒有變化或增加再評估60分鐘爆發(fā)痛

1990年第一次被描述為與慢性基礎(chǔ)疼痛混合存在的一種常見的、混雜的、自發(fā)的劇烈疼痛狀態(tài)，是一種與基礎(chǔ)疼痛明顯不同的短暫、散發(fā)的劇烈疼痛但確切定義到目前也未能明確。爭論的焦點在于：基礎(chǔ)痛是否需要有效緩解非癌性疼痛是否也合并爆發(fā)痛伴發(fā)疼痛是否也是爆發(fā)痛爆發(fā)痛的發(fā)生率大約為65%。因為不同的爆發(fā)痛定義，文獻報道介于24~95%爆發(fā)痛發(fā)生率爆發(fā)痛的發(fā)生機理具體發(fā)生機理不清。與疼痛發(fā)生機理類似。也可區(qū)分為軀體感受器性、內(nèi)臟感受器性、神經(jīng)病理性。爆發(fā)痛的治療臨時增加即釋的搶救量的阿片爆發(fā)痛的治療基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛的前提下，適量的補救阿片（24小時總量的1/6量）是治療爆發(fā)痛的主要方法。在補救藥物達到止痛效果前，患者或/和照顧者幫助患者改變體位、適當?shù)臒?冷敷、疼痛區(qū)域的按摩、放松的技術(shù)等可以幫助緩解疼痛。爆發(fā)痛的救援劑量

爆發(fā)痛的救援劑量=“4小時一次”嗎啡量的1/2或同等量救援劑量的使用不影響當天定時劑量的使用時間和使用劑量，但為下一次定時劑量調(diào)整的組成部分理想的是：隨定時劑量的增加，救援劑量的需求減少。2~3個劑量周期后如療效不佳，則需考慮再次全面疼痛評估和改用靜脈滴定。在按時給藥時，兩次合理的給藥時間內(nèi)出現(xiàn)的評分≥4分的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時總量的10%~20%爆發(fā)性疼痛在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時，應(yīng)考慮減量。減量減量的幅度為25%~50%。PCA泵注嗎啡----持續(xù)疼痛治療新方法PCA泵是一種可以控制多種注藥變量的注藥泵。通過持續(xù)注藥量、給藥間隔時間等相關(guān)變量的控制與調(diào)整，追求血藥濃度以適應(yīng)疼痛治療的需要。鹽酸嗎啡注射液——PCA泵口服嗎啡——鹽酸嗎啡片規(guī)格：10mg*20T/盒30mg*20T/盒國家基本醫(yī)保甲類藥品即釋片劑，主要用于爆發(fā)痛、癌性疼痛、慢性疼痛滴定快熟鎮(zhèn)痛精準滴定優(yōu)點：

服用方便----自主服用，無創(chuàng)給藥“三階梯原則”中口服給藥的用藥要求”起效快----半小時起效，相對控緩釋制劑起效迅速；滴定輔助----可以輔助滴定鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛時間長----4~6小時，減少痛苦；價格較低----適合長期用藥，減輕患者負擔。鹽酸嗎啡片鎮(zhèn)痛新選擇——硫酸嗎啡口服液規(guī)格：20mg*6支/盒同銳舒?全國獨家液體口服劑型更適合有吞咽困難患者起效更迅速，服用更方便，生物利用度更高。快速釋放，滴定更準，精確到2.5mgMedicines林XX，男，53歲，以“‘直腸癌’治療后3年，右下肢酸麻痛1周”為主訴步行入院。患者3年前于外院診斷為“直腸癌”，予行手術(shù)治療和術(shù)后化療。入院前1周出現(xiàn)腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“英太青”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。入院前30分鐘出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“直腸癌根治術(shù)后、化療后腰骶部骨轉(zhuǎn)移”。病例資料癌痛評估部位：腰骶部性質(zhì)：酸麻痛程度：劇痛，NRS8分持續(xù)性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點時間滴定過程入院時經(jīng)過癌痛評估，疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定口服嗎啡初始劑量為5mg。第1個60分鐘疼痛沒有變化，疼痛評分仍為8分，給予增加劑量100%，即給予嗎啡10mg口服。第2個60分鐘疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評分為6分，降為中度疼痛，給予嗎啡10mg繼續(xù)滴定。第3個60分鐘疼痛進一步好轉(zhuǎn)，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給予維持原劑量繼續(xù)滴定，以后每隔2-3個小時進行癌痛再評估。第6個60分鐘疼痛評分降為2分，止痛效果滿意。給予嗎啡20mgq4h，連續(xù)觀察24小時。嗎啡劑量滴定過程患者自覺舒適疼痛評分維持于2分以下沒有明顯的毒副反應(yīng)對疼痛治療滿意治療效果連續(xù)觀察24小時：計算出前24小時口服嗎啡的總量為120mg轉(zhuǎn)換成控緩制劑120mg/24h；按60mgq12h口服也可直接用即釋嗎啡片30mg/6;夜間加倍頓服。減輕患者經(jīng)濟負擔。同時處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡

20mg（前24小時嗎啡總量的10%~20%）止痛藥的處方止痛性放射治療帕米膦酸二鈉果導(dǎo)胃復(fù)安及維生素B6精神、心理及社會因素的支持輔助治療給予止痛藥的第六天出現(xiàn)一次爆發(fā)性疼痛（放射治療的第三天），考慮放射性水腫。處理：給予爆發(fā)性疼痛的處方劑量，配合地塞米松10mg抗炎抗水腫治療。經(jīng)處理后，疼痛很快得到緩解。爆發(fā)性疼痛從NCCN癌痛指南更新看癌痛管理新思路

于世英《成人癌痛指南》新增了疼痛診療原則，爆發(fā)性疼痛等內(nèi)容。選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥更為安全有效。腫瘤疾病惡化導(dǎo)致疼痛加劇，可以通過個體化滴定用藥劑量，達到有效控制疼痛的目的?！吨改稀氛J為，疼痛管理與腫瘤治療具有同等重要地位。每一位癌癥患者，都應(yīng)主動詢問是否疼痛并進行綜合評估。《指南》認為，止痛藥是癌痛治療的基本用藥，持續(xù)緩解癌痛常常需要按時給藥，同時備用短