重癥肺炎的診治進(jìn)展

重癥肺炎是一組獨(dú)到的肺炎綜合征，病死率高，并需要特其他治療方法。廣義的重癥肺炎包括重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）。由于SHAP的前瞻性研究其實(shí)不多，一般均參照SCAP進(jìn)行診治。重癥肺炎的定義目前SCAP的定義和患兒可否須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療的標(biāo)準(zhǔn)還沒有一致。2007年，美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）和美國感生病學(xué)會(huì)（IDSA）擬定了SCAP標(biāo)準(zhǔn)（表1）。我國2006年的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療和治療指南中，也提出了重癥肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)（表2），但在實(shí)質(zhì)應(yīng)用過程中，不同樣地域、不同樣醫(yī)院實(shí)質(zhì)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)很不一致。表1ATS與IDSA的重癥社區(qū)獲得性肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)⑴需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣；⑵需要使用升壓藥物的膿毒性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)⑴呼吸頻率＞30次/分；⑵氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250；X線提示多肺葉受累；⑷意識(shí)阻擋；⑸尿毒癥[尿素氮（BUN）＞20mg/dl]；⑹白細(xì)胞減少（＜4.0×109/L）；⑺血小板減少癥（＜100×109/L）；⑻體溫降低（中心溫度＜36°C）；⑼低血壓需要液體復(fù)蘇。---------------------------------------------------注：具

1條主要標(biāo)準(zhǔn)或最少

3條次要標(biāo)準(zhǔn)可診療表2我國2006年重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)⑴意識(shí)阻擋；⑵呼吸頻率＞30次/分；⑶動(dòng)脈氧分壓（PaO2）＜60mmHg、須行機(jī)械通氣治療；⑷縮短壓＜90mmHg；⑸并發(fā)膿毒性休克；⑹X線胸片提示雙側(cè)或多肺葉受累，或住院病變擴(kuò)大≥50%；⑺少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h功能衰竭需要透析治療。

PaO2/FiO248h內(nèi)，或急性腎

＜

300

，------------------------------------------------------------------------------注：有上述征象中的

l項(xiàng)或以上，可診療為重癥肺炎重癥肺炎的流行病學(xué)及病原分布《柳葉刀》（Lancet）雜志近來公布的文章表示，2010年，全球約有1190萬少兒患有重癥肺炎，其中300萬少兒因極危重肺炎而住院。即即是在發(fā)達(dá)國家，肺炎造成的負(fù)擔(dān)也很重。北美、歐洲、澳洲等發(fā)達(dá)國家，每年有約260萬少兒罹患肺炎，其中有150萬因肺炎而住院，每年大體有3000人死于肺炎。細(xì)菌是肺炎的主要病原，其中最常有的是肺炎鏈球菌（約占1/3），其他常有病原體還有嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、肺炎支原體、銅綠假單胞菌等。少見的病原體有肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、伯納特柯克斯體、呼吸道病毒、地方性真菌、化膿性鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、卡氏肺囊蟲等。隨著時(shí)間和年代的變化，CAP的致病菌譜也發(fā)生了必然的變化，如肺炎鏈球菌的比率在逐漸減少，而肺炎支原體、肺炎衣原體等所占比率卻在不斷增加。同時(shí)，病原體的分布受很多因素影響，如地域環(huán)境、年齡、酗酒、吸煙、心肺疾病、口腔衛(wèi)生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病（包括使用糖皮質(zhì)激素）、與動(dòng)物接觸等均能夠影響病原譜發(fā)生變化。各種病原體的感染率也依照不同樣地域、不同樣年齡段、不同樣季節(jié)、不同樣診療標(biāo)準(zhǔn)而不同樣，因此臨床診治應(yīng)該充分考慮地域環(huán)境對(duì)病原體的影響。2007年，ATS及IDSA擬定的CAP診療指南中闡述了各種病原體感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌及結(jié)核桿菌等，慢性擁塞性肺疾病（COPD）或吸煙者常有的病原則以流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌常有。引起SCAP的主要病原有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌和革蘭陰性桿菌及流感嗜血桿菌等。目前，我國缺乏相關(guān)CAP病原體的大規(guī)模、多中心研究資料。平時(shí)認(rèn)為，SCAP常有病原體為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。重癥肺炎的治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇若未在就診后8小時(shí)內(nèi)恩賜初始抗菌治療，患者在隨后30天內(nèi)的病死率將明顯增加；若在就診后4小時(shí)內(nèi)及時(shí)恩賜抗生素，能夠降低肺炎病死率。因此，一旦診療成立，在留取微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)馬上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。病原體的流行病學(xué)分布是初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的參照依照。2007年，對(duì)于須入ICU治療的SCAP患者，ATS及IDSA介紹的經(jīng)驗(yàn)性用藥分為兩類。（1）針對(duì)不存在特定病原感染者，介紹使用β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦）+大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）/呼吸氟喹喏酮類（對(duì)于青霉素過敏者，介紹選擇氟喹諾酮和阿奇霉素）。（2）針對(duì)存在特定病原感染高危因素者，若考慮假單胞菌感染，則采用①抗肺炎鏈球菌、抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南）+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星治療；②上述β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和阿奇霉素；③上述β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類（青霉素過敏者，采用氨曲南）。若思疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。我國SCAP病原學(xué)及其耐藥率的資料較少。但CAP病原體流行病學(xué)分布和耐藥趨勢(shì)整體規(guī)律大體是相似的，因此，我國CAP診治指南中相關(guān)SCAP的抗菌藥物選擇以下。（1）對(duì)于不存在銅綠假單胞菌感染高危因素者，可采用①頭孢噻肟或頭孢曲松+大環(huán)內(nèi)酯類；②呼吸喹諾酮類+氨基糖苷類；③靜脈注射β內(nèi)酰胺類+酶控制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦）+大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。（2）對(duì)于存在銅綠假單胞菌感染高危因素者，可選擇①擁有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶，頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南、美羅培南等）+靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②擁有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素+靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類抗生素。病原明確后的針對(duì)性治療在經(jīng)驗(yàn)性治療48～72h后，對(duì)付病情進(jìn)行重新評(píng)估。治療有效者（體溫下降、呼吸道癥狀改進(jìn)、白細(xì)胞恢復(fù)正常和X線病灶吸?。┻B續(xù)原治療方案，能夠不用顧及病原學(xué)結(jié)果（血培養(yǎng)例外）。無效者（癥狀無改進(jìn)或一度改進(jìn)又復(fù)惡化）須考慮以下可能：①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；②特別病原體感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌等；③出現(xiàn)膿胸、肺外遷徙性病灶等并發(fā)癥；④非感染性疾病被誤診為肺炎。這時(shí)應(yīng)仔細(xì)查體和進(jìn)行相關(guān)檢查，明確治療失敗原因，并將病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，合理調(diào)整抗菌治療方案。若思疑為非感染性肺病、或特別病原體感染而老例檢查不能夠明確、或已用多種抗生素治療無效，在權(quán)衡利害后，能夠采用創(chuàng)傷性診療技術(shù)。針對(duì)認(rèn)定的感生病原的治療，則需要采用針對(duì)性抗菌治療。比方，不耐藥的肺炎鏈球菌，可選擇青霉素、阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類等；耐青霉素的肺炎鏈球菌，則依照藥敏試驗(yàn)進(jìn)行選擇，如頭孢噻肟、頭孢曲松、氟喹諾酮類、萬古霉素、利奈唑胺或高劑量阿莫西林（3g/d）等；不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌，則選擇阿莫西林、氟喹諾酮類、強(qiáng)力霉素和阿奇霉素/克拉霉素；產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌，則選擇二代或三代頭孢