壓瘡的護理新進展2

壓瘡的護理新進展綜合病房Definitionofpressureulcer

一、壓瘡的定義是局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱壓力性潰瘍。

二、褥瘡的分期及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期，也稱為I度壓瘡炎性浸潤期，又稱為II度壓瘡潰瘍期，又稱為III度壓瘡

壞死潰瘍期，也稱IV度壓瘡StageI(I度)

特點：指壓皮膚由白變紅斑，局部有熱感，癥狀不明顯

StageII(II度)特點：表皮紅腫、水皰，淺層真皮組織壞死，皮膚損傷，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。

StageIII(III度)特點：進一步潰爛，皮膚損傷，筋膜剝離，達到深層病變

StageIV(IV度)特點：組織破壞如圖，病變深入，達到筋肉骨頭

×=壓力的強弱時間褥瘡產(chǎn)生三、對壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識壓瘡的發(fā)生率是評價護理質(zhì)量質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。國內(nèi)的觀點認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，提出院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為0，尚有說明：除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴大。國外護理的觀點認(rèn)為部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。若入院時局部組織已有不可逆損傷，24-48小時就可能發(fā)生壓瘡。護理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當(dāng)。四、壓瘡發(fā)生的危險因素一、局部性因素垂直性壓力摩擦力剪切力潮濕

垂直性壓力

毛細血管的內(nèi)壓32mmHg是壓瘡形成的極限。摩擦力臨床上床面皺褶不平，存有渣屑或搬動時拖、拽、扯、拉病人，均可產(chǎn)生較大摩擦力剪切力剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑動而產(chǎn)生進行性的相對移動所引起的，是由于摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。這是我們在壓瘡護理工作中常常忽視的一個重要因素。潮濕潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。Allman指出：大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染可使情況更趨惡化。壓瘡發(fā)生的危險因素二、全身性因素感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素感覺壓瘡?fù)ǔ０l(fā)生在截癱病人中，大多數(shù)人認(rèn)為這是因為感覺缺失造成機體對傷害性刺激豪無反應(yīng)的結(jié)果。營養(yǎng)國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因之一，也是直接影響其愈合的因素。血清白蛋白<35g/L者，發(fā)生壓瘡的可能性是對照組的5倍。貧血也是壓瘡發(fā)生的主要危險因素之一，血球壓積<0.36和血紅蛋白<120g/L是較好的化驗剪切點，對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用。年齡老年人的血管硬化、營養(yǎng)不良、皮膚改變、肌肉萎縮和反應(yīng)遲鈍對壓瘡的形成和預(yù)后產(chǎn)生直接影響。Barbenal等人發(fā)現(xiàn)71%的壓瘡發(fā)生在70歲以上的老年人，壓瘡患者的平均年齡為76.4歲。組織灌注狀態(tài)眾所周知，心肺功能差、外周血管病、貧血、糖尿病等均會引起組織血流量灌注不足而導(dǎo)致組織缺氧、影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降。體重消瘦者較肥胖者壓瘡發(fā)生率高，相信這是許多護理人員耳熟能詳?shù)?。但肥胖者脂肪組織的血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，加之活動困難，床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉，易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。體溫體溫的變化亦是發(fā)生壓瘡的重要影響因素，體溫高時，為冷卻體表而過度出汗，易損區(qū)周圍溫度增加，皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大。精神心理因素張世民等認(rèn)為神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷，精神抑郁病人因忽視對皮膚的護理易發(fā)生壓瘡。張曉明等近年研究證明：壓瘡的形成還可以從軀體僵直程度、表情緊張程度、恐懼程度，病人的家庭、社會角色、經(jīng)濟來源5級對患者進行身體素質(zhì)測評，尋找壓瘡形成的危險因素。五、壓瘡危險因素的評估NortonScale評分表NortonScale評分表項目4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動力自由活動需協(xié)助依賴輪椅臥床不起移動力完全自主有些限制非常受限難以移動失禁無偶爾經(jīng)常（尿）雙重失禁NortonScale評分表總分=20分，14分以下為中度危險，12分以下為高度危險。六、壓瘡的預(yù)防1、加強營養(yǎng)，增強抵抗力良好的膳食是改善病人營養(yǎng)、促進全面愈合的重要條件，包括胃腸功能調(diào)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食。六、壓瘡的預(yù)防2、做好壓瘡病人及家屬的健康教育為病人做細致的心理護理，同時給病人及家屬講解如何減少壓力、剪切力，如何評估發(fā)生壓瘡的各種危險因素等，這對預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵。教育病人采取多種方法來改變行為，普及壓瘡預(yù)防知識，有計劃地做好隨訪工作，可以減少壓瘡的復(fù)發(fā)。

六、壓瘡的預(yù)防3、體位及體位改變（1）體位壓瘡的好發(fā)部位：仰臥位時候側(cè)臥位時候俯臥位時候

好發(fā)部位壓瘡克星六、壓瘡的預(yù)防4、保護組織免受外界的損傷保持皮膚清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦能力。如果是尿失禁，要對病人做膀胱訓(xùn)練或其他減少失禁發(fā)生的行為治療。如果是大便失禁，對病人皮膚的損害更大。除經(jīng)常為病人更換床單外，必須確定及消除其原發(fā)病因。經(jīng)常檢查受壓部位，可用溫水擦浴、擦背或用溫?zé)崦矸笥谑軌翰课?，以改善局部血液循環(huán)。七、壓瘡治療的進展1、壓瘡病人全身性支持治療（1）影響傷口愈合的全身性因素：血管機能不全、營養(yǎng)狀況不佳、新陳代謝疾病、免疫力降低、類固醇藥物的使用、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、精神狀態(tài)不佳、血液凝固系統(tǒng)失調(diào)等很多因素均可影響傷口的愈合。

七、壓瘡治療的進展（2）全身性的支持治療：補充充足的蛋白質(zhì)、熱量及水，防止負(fù)氮平衡和脫水，是最基本的治療。

七、壓瘡治療的進展（3）病人的心理護理：在疾病的治療、康復(fù)護理期，根據(jù)病人的心理狀態(tài)，隨時給予評估，并耐心細致的心理疏導(dǎo)。應(yīng)根據(jù)病人的心理特點，經(jīng)常與其交談，溝通感情，使病人保持最佳的心態(tài)，并告知治療、護理、愈合及并發(fā)癥等相關(guān)知識，讓病人樹立信心，積極配合治療，使疾病盡早得到康復(fù)。七、壓瘡治療的進展2、評估傷口：定期對傷口進行系統(tǒng)的觀察、測量、記錄和分析，可以及時了解傷口的現(xiàn)狀，為進一步的治療和護理提供依據(jù)。七、壓瘡治療的進展壓瘡長、寬、深、竇道的測量方法：①測量壓瘡的表面：用厘米制一般尺、紙尺測量傷口表面的最寬及最長處。②測量壓瘡的深度：使用無菌長棉棒探至壓瘡最底部，以測量深度；壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深度。③以順時針方法，記錄竇道的位置，用棉棒探測到的水平最深度為壓瘡深度。3、傷口的處理（1）清潔傷口：目的是去除異物、細菌或壞死組織，避免細菌感染，促進新細胞的增生。選擇清洗劑，一般應(yīng)用生理鹽水，因其不會使健康組織受損。（2）清創(chuàng)術(shù)：目的是去除異物、結(jié)痂及壞死組織，促進組織氧濃度的提高，從而提高組織愈合能力。（3）手術(shù)治療：經(jīng)長期保守治療不愈合、創(chuàng)面肉芽老化、創(chuàng)緣有瘢痕組織形成，并合并有骨、關(guān)節(jié)感染或深部竇道形成者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（4）中西藥物外敷治療：采用一些清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的中草藥治療也是目前治療壓瘡的有效方法之一。八、壓瘡的護理

1、營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食，不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)半小時至2小時改變一次，減輕皮膚受壓時間。3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。4、規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在