2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-、踝部筋傷

踝部筋傷《骨傷科學(xué)(kēxué)》筋傷湖北省黃岡衛(wèi)生學(xué)校李艷生第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。教學(xué)(jiāoxué)目的熟悉跟腱損傷的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。掌握(zhǎngwò)踝關(guān)節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。教學(xué)(jiāoxué)重點(diǎn)和難點(diǎn)難點(diǎn)——跟痛癥的病因病機(jī)，踝關(guān)節(jié)扭挫傷(cuòshāng)的鑒別診斷；重點(diǎn)——踝關(guān)節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷跟腱(ɡēnjiàn)損傷跟痛癥第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷(cuòshāng)第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。概述(ɡàishù)踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上常見(jiàn)的一種損傷，中醫(yī)(zhōngyī)稱(chēng)為“踝縫傷筋”。包括踝部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷。任何年齡均可發(fā)生本病，尤以青壯年更為多見(jiàn)。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。解剖(jiěpōu)生理踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨(féigǔ)下端和距骨滑車(chē)組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)向下的骨突稱(chēng)為內(nèi)踝，后緣稍向下突出稱(chēng)為后踝，腓骨(féigǔ)下端向下突出稱(chēng)外踝。外踝細(xì)長(zhǎng)，較內(nèi)踝長(zhǎng)約1cm，且位于內(nèi)踝后約1cm。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。解剖(jiěpōu)生理

內(nèi)踝、外踝和后踝構(gòu)成踝穴，可容納距骨。距骨分頭、脛、體三部，共有六個(gè)關(guān)節(jié)面。距骨體前寬后窄，其上面的鞍狀關(guān)節(jié)面與脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面相接(xiānɡjiē)，其兩側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面相嵌合。踝關(guān)節(jié)周?chē)饕捻g帶有內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和下脛腓韌帶。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。解剖(jiěpōu)生理外側(cè)副韌帶起自外踝，止于距骨前外側(cè)的為腓距前韌帶，止于跟骨外側(cè)的為腓跟韌帶，止于距骨后外側(cè)的為腓距后韌帶，外側(cè)副韌帶相對(duì)薄弱，容易損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶(三角韌帶)起于內(nèi)踝，止于足舟狀骨、距骨前內(nèi)側(cè)、跟骨的載距突，內(nèi)側(cè)副韌帶相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)(jiānqiáng)，不易損傷。下脛腓韌帶又稱(chēng)脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶，有保持踝穴間距，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)作用。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因(bìngyīn)病機(jī)踝關(guān)節(jié)扭傷多是由于行走時(shí)不慎踏在不平的路面上，或騰空后足跖屈落地，足部受力不均(bùjūn)，而致使踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻或外翻而造成踝關(guān)節(jié)扭傷。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因(bìngyīn)病機(jī)根據(jù)踝部扭傷時(shí)，足所處位置的不同，可以分為內(nèi)翻損傷和外翻損傷兩種，其中尤以跖屈內(nèi)翻位損傷最多見(jiàn)。跖屈內(nèi)翻位損傷時(shí)，多造成踝部外側(cè)(wàicè)的距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷，距腓后韌帶損傷則少見(jiàn)。第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。踝關(guān)節(jié)扭挫傷(cuòshāng)踝部筋傷內(nèi)翻損傷(sǔnshāng)外翻損傷(sǔnshāng)內(nèi)收力外展力旋后力旋前力第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)1、患者(huànzhě)多有明顯的外傷史。2、癥狀：傷后踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。損傷后局部疼痛，尤以?xún)?nèi)、外翻活動(dòng)及行走時(shí)疼痛明顯。輕者可見(jiàn)局部腫脹，重者則整個(gè)踝關(guān)節(jié)均腫脹。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)踝部的軟組織較少，損傷后?？梢鹁植垦軘嗔?，見(jiàn)皮下淤血明顯，尤其是在傷后2～3天，皮下淤血青紫(qīngzǐ)更為明顯。主要表現(xiàn)為跛行，走路時(shí)患足不敢用力著地，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)損傷部位疼痛而致使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)3、檢查：內(nèi)側(cè)韌帶損傷：因踝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻引起。踝關(guān)節(jié)外翻并跖屈時(shí)，內(nèi)踝前下方發(fā)生疼痛(téngtòng)，且有明顯局部壓痛。外側(cè)韌帶損傷：因踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻引起。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并跖屈時(shí)，外踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)X光片可除外踝部的撕脫骨折。被動(dòng)強(qiáng)力使足內(nèi)翻或外翻位，在此應(yīng)力下拍攝X光片，可見(jiàn)(kějiàn)踝關(guān)節(jié)間隙明顯不等寬或距骨脫位的征象，則提示韌帶完全斷裂。第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。踝關(guān)節(jié)扭挫傷(cuòshāng)理筋手法踝部筋傷1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝內(nèi)翻4、作踝外翻按壓內(nèi)外(nèiwài)踝，上下理筋，反復(fù)數(shù)遍。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)（一）治療原則：急性期宜活血化瘀，消腫止痛；慢性期宜理筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)。（二）取穴及部位：承山、昆侖、足三里、太溪、絕骨、解溪、太沖等穴。（三）主要(zhǔyào)手法：新鮮踝關(guān)節(jié)扭傷宜采用點(diǎn)穴法、踝關(guān)節(jié)搖法、拔伸法、捋順?lè)捌捶āｊ惻f性踝關(guān)節(jié)扭傷宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝關(guān)節(jié)搖法。第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。（四）操作方法1.新鮮踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷（1）患者側(cè)臥，患肢在上，助手用雙手握住患者傷側(cè)小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對(duì)拿住患足，兩手拇指(mǔzhǐ)按住外側(cè)傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)后，用力將足跖屈并內(nèi)翻位拔伸，然后將足外翻，拇指(mǔzhǐ)在傷處進(jìn)行掐按。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。（四）操作方法（2）患者正坐，醫(yī)生(yīshēng)坐在其對(duì)面，用一手由外側(cè)握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，用一手握住患足跖部，做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足跖屈后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。（四）操作方法2.新鮮踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷：（1）患者側(cè)臥，傷肢在下，助手用雙手握住患者傷側(cè)小腿(xiǎotuǐ)下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對(duì)拿住患足，兩手拇指按住內(nèi)側(cè)傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)后，用力將足外翻位拔伸，然后將足內(nèi)翻，拇指在傷處進(jìn)行掐按。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。（四）操作方法（2）患者正坐。醫(yī)生(yīshēng)坐在其對(duì)面，用一手由內(nèi)側(cè)握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，另一手握住患足跖部，做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足內(nèi)翻后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。注意事項(xiàng)1、如果踝關(guān)節(jié)韌帶損傷輕者，可用繃帶或膠布將踝關(guān)節(jié)固定于韌帶松弛位。即外側(cè)副韌帶損傷將足外翻位固定，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷將足內(nèi)翻位固定。韌帶撕裂嚴(yán)重者，也可采用石膏托按上述(shàngshù)方法固定之。約三周左右拆除外固定即可。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。注意事項(xiàng)2、外固定期間，應(yīng)練習(xí)足趾的屈伸(qūshēn)活動(dòng)和小腿肌肉的收縮活動(dòng)。拆除外固定后，要逐漸練習(xí)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻及跖屈、背伸活動(dòng)，以預(yù)防粘連、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。3、注意踝部保暖，避免重復(fù)扭傷。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。踝部筋傷跟痛癥跟痛癥：是指跟骨底面跖腱膜的慢性損傷所引起的疼痛(téngtòng)。跟痛癥多發(fā)生于40—60歲的中年和老年人。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。外傷

足跟內(nèi)壓高

退行性變

骨贅結(jié)構(gòu)(jiégòu)異常（外翻、平足）跟痛癥踝部筋傷中醫(yī)：內(nèi)因----腎氣(shènqì)不足、氣血衰少

外因----勞累過(guò)度應(yīng)力(yìnglì)集中，內(nèi)外跖N受壓—疼痛第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因(bìngyīn)病機(jī)跖腱膜起自跟骨跖面結(jié)節(jié)，止于5個(gè)足趾近側(cè)趾節(jié)的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始(qǐshǐ)處受持續(xù)的牽拉，可在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性損傷，引起局部疼痛。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因(bìngyīn)病機(jī)(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止點(diǎn)撕裂(sīliè)傷、痹證性跟痛癥。

(2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪墊炎、跟骨骨髓炎；

(3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨結(jié)核，偶見(jiàn)良性腫瘤或惡性腫瘤。（不屬于軟傷范圍）第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。1、中年、體胖、虛弱、男性，病史長(zhǎng)（數(shù)月、年）

2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）

3、足跟跖面壓痛（不紅不腫）

晨起負(fù)重痛加重（壓力高）休息止

4、檢查：被動(dòng)牽扯跖腱膜痛加重

X線(xiàn)：陰性(yīnxìng)或見(jiàn)骨刺（非本病特征）

5、鑒別：化膿性感染——局部紅腫熱痛、全身癥狀

骨TB——TB菌中毒癥狀痛風(fēng)——血尿酸高跟痛癥診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)踝部筋傷第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)起病緩慢。典型者早晨起床后站立時(shí)或久坐起身站立時(shí)跟底部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走過(guò)久或站立過(guò)久疼痛又加重。局部檢查無(wú)明顯腫脹，在跟骨跖面的跟骨結(jié)節(jié)處壓痛明顯。X線(xiàn)：本癥引起局部疼痛是附著處發(fā)生(fāshēng)慢性損傷，X線(xiàn)攝片可見(jiàn)沿跖腱膜刺狀向前的骨質(zhì)增生。有些患者可有癥狀而無(wú)骨質(zhì)增生，臨床上也有很多骨質(zhì)增生明顯但無(wú)局部疼痛。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。1、輕者：鞋內(nèi)放置(fàngzhì)橡皮或海棉墊

2、熏洗：祛風(fēng)通絡(luò)散寒（加白醋），配合理療

3、水針療法：封閉術(shù)（進(jìn)針點(diǎn)適宜，不痛為合適）

4、矯正畸形:外翻、平足5、手術(shù)治療：跟骨鉆孔減壓術(shù)

跖筋膜切斷術(shù)

跟骨內(nèi)結(jié)節(jié)切除術(shù)（少用）

跟骨骨刺切除術(shù)（已少用）跟痛癥治療(zhìliáo)要點(diǎn)踝部筋傷第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)方法1．理筋手法：在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)作按壓、推揉手法，以疏通氣血，減輕疼痛。2．藥物治療：治宜和營(yíng)通絡(luò)止痛，外用八仙逍遙湯熏洗患足，內(nèi)服和營(yíng)止痛湯。3．針灸(zhēnjiǔ)水針治療：取昆侖、腎俞、志室、太溪、三陰交等穴，用補(bǔ)法，隔日1次。亦可選用確炎舒松10mg加1％普魯卡因1ml作痛點(diǎn)局部封閉。5—7天1次，3—4次為l療程。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。踝部筋傷跟腱(ɡēnjiàn)損傷第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。概述(ɡàishù)小腿的腓腸肌與比目魚(yú)肌腱聯(lián)合組成跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)。跟腱是人體最強(qiáng)的肌腱，主要功能是運(yùn)動(dòng)(yùndòng)時(shí)跖屈踝關(guān)節(jié)及站立時(shí)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。本病常發(fā)生于活動(dòng)量較大的青壯年。

第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因(bìngyīn)病機(jī)跟腱損傷可因間接暴力或直接暴力所致。間接暴力：多見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)量較大的青壯年，如運(yùn)動(dòng)員或搬運(yùn)工人等。在行走、奔跑或跳躍等活動(dòng)中，跟腱承受過(guò)度的牽拉(qiānlā)力而損傷，可引起跟腱部分撕裂或完全斷裂，此種撕裂傷的斷面參差不齊，其主要斷面多在跟腱附著點(diǎn)上方3—4cm處。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。病因(bìngyīn)病機(jī)直接暴力：大多見(jiàn)于銳器割裂傷，因此多為開(kāi)放性損傷，在肌腱處于緊張狀態(tài)時(shí)，被踢傷或器械擊傷亦可發(fā)生斷裂。直接暴力造成的跟腱(ɡēnjiàn)斷裂多為橫斷形，跟腱(ɡēnjiàn)斷裂后，近端可由于小腿三頭肌的收縮而向上回縮。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。跟腱(ɡēnjiàn)損傷青壯年間接暴力(bàolì)（運(yùn)動(dòng)、演員、三頭肌收縮，不整齊）直接暴力（割裂、開(kāi)放性、整齊）

踝部筋傷第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)有明顯外傷史。傷后跟腱部疼痛、腫脹，有瘀斑，踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)受限，跛行。跟腱斷裂時(shí)，病人常聽(tīng)到或自覺(jué)足部有斷裂聲，如聞槍聲并受傷而倒地。檢查：跟腱局部壓痛明顯，足跖屈力明顯減弱，跟腱部分撕裂者可摸及傷處變細(xì)，如跟腱完全(wánquán)斷裂者斷裂處可摸到凹陷。X線(xiàn)攝片檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。跟腱(ɡēnjiàn)損傷踝部筋傷診斷(zhěnduàn)治療(zhìliáo)開(kāi)放性損傷：清創(chuàng)后一期修復(fù)閉合性損傷：不完全或完全均作手術(shù)修復(fù)熏洗理筋練功：適用于后期康復(fù)階段青壯年20--40歲，職業(yè)性明顯受傷時(shí)有斷裂感，跟部腫痛、瘀斑跖屈無(wú)力，活動(dòng)受限，跛行檢查：跟部凹陷第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)方法對(duì)跟腱部分撕裂者，可用非手術(shù)治療。若跟腱完全斷裂，應(yīng)作早期縫合。1．理筋手法(shǒufǎ)：患足跖屈在小腿三頭肌肌腹處作揉摩以松弛肌筋，再在腫痛部按揉，拿捏理順筋膜。第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療(zhìliáo)方法2．藥物治療：治宜活血祛瘀止痛，外敷消瘀止痛膏，腫脹不明顯者外敷三色敷藥，內(nèi)服活血止痛湯或活血舒筋湯。后期用海桐皮湯熏洗。3．固定(gùdìng)和練功活動(dòng)：踝關(guān)節(jié)完全跖屈位夾板或石膏固定