細菌耐藥合理用藥(最全版)PTT課件

細菌耐藥合理用藥細菌耐藥合理用藥根據(jù)細菌的結(jié)構(gòu)特征或代謝特征，抗菌藥可特異性干擾或阻斷細菌再生或復(fù)制過程中所特有的某些關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，從而在宿主細胞和細菌之間發(fā)揮選擇性抗菌作用。抑制細菌細胞壁合成：β－內(nèi)酰胺酶類藥與細菌胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，使轉(zhuǎn)肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造成細胞壁缺損。影響胞漿膜通透性：抑制蛋白質(zhì)的合成：影響葉酸及核酸代謝抗菌藥物的作用機制根據(jù)細菌的結(jié)構(gòu)特征或代謝特征，抗菌藥可特異性干擾或阻斷細菌再2病原菌的耐藥性問題病原菌的耐藥性問題固有耐藥：是指基于藥物作用機制的一種內(nèi)在的耐藥。如：氨基糖苷類藥物必須借助氧依賴性轉(zhuǎn)運機制進入細菌內(nèi)，厭氧菌缺乏此種機制所以對氨基糖苷類藥物有固有耐藥。獲得耐藥：其耐藥基因是后天獲得的。是細菌與藥物多次接觸后細菌對藥物的敏感性下降甚至消失。使用抗菌藥是形成獲得耐藥性的重要原因之一，也是抗菌藥物臨床應(yīng)用中的一個嚴重問題。細菌的耐藥性固有耐藥：是指基于藥物作用機制的一種內(nèi)在的耐藥。如：氨基糖苷41.產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶：細菌產(chǎn)生改變藥物結(jié)構(gòu)的酶，使抗菌藥物失活或結(jié)構(gòu)改變；2.抗菌藥物作用靶位改變或數(shù)目改變，使之不與抗菌藥物結(jié)合；3.細菌細胞壁的通透性改變，抗生素不能進入菌體內(nèi)；4.通過主動外排作用，將藥物排出菌體之外。5。改變代謝途經(jīng)。另外，細菌分泌細胞外多糖蛋白復(fù)合物將自身包繞形成細菌生物被膜，也是導(dǎo)致耐藥的原因之一。這些耐藥機制不是相互孤立存在的，兩個或更多種不同的機制相互作用決定一種細菌對一種抗菌藥物的耐藥水平。細菌產(chǎn)生耐藥的機制——獲得性耐藥的生物化學(xué)表現(xiàn)1.產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶：細菌產(chǎn)生改變藥物結(jié)構(gòu)的酶，使抗菌藥物5獲得性耐藥可由基因突變產(chǎn)生，并能垂直傳遞給子代。此外，更多情況是通過水平轉(zhuǎn)移在細菌間轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)移方式包括：

接合轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)化細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：獲得性耐藥可由基因突變產(chǎn)生，并能垂直傳遞給子代。此外，更多情6接合：

細菌間通過性菌毛相互溝通，將遺傳物質(zhì)傳遞，一個耐藥決定因子可攜帶多個耐藥基因，因此含有結(jié)合性耐藥質(zhì)粒的細菌可同時對多種抗菌藥耐藥。通過這種轉(zhuǎn)移方式，耐藥基因可在同一種屬或不同種屬的細菌間傳遞細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：接合：細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：7臨床選用抗菌藥物的的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，需注意:阿莫西林/雙氯西林或喹諾酮或頭孢曲松新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。心內(nèi)膜炎或其他嚴重感染不同器官感染的致病菌不同克林霉素、甲硝唑、亞胺培南、美洛培南老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。氯霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。獲得性耐藥可由基因突變產(chǎn)生，并能垂直傳遞給子代。臨床選用抗菌藥物的的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物(二)根據(jù)致病菌的特點選藥氯霉素、復(fù)方甲氧芐胺嘧啶或阿莫西林致病菌明確時，可選用針對性強的窄譜抗菌藥，以增強療效，減少副作用。轉(zhuǎn)導(dǎo)：

以噬菌體及其含有的質(zhì)粒DNA為媒介，將供體菌的耐藥基因轉(zhuǎn)移到受體菌內(nèi)，一般只發(fā)生同種屬內(nèi)。細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：臨床選用抗菌藥物的的基本原則轉(zhuǎn)導(dǎo)：細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥8肝、腎功障礙時應(yīng)避免使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω?、腎有害的抗菌藥物，調(diào)整給藥劑量和或給藥間隔時間?？咕幬锏暮侠響?yīng)用包括正確地選用抗菌藥物的品種、優(yōu)化給藥途徑、劑量和療程，嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用，建立抗菌藥物的合理用藥機制，加強宣傳教育,糾正不合理使用抗菌藥物，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的水平。２．嚴重感染或伴有嚴重膿毒癥或休克者單用一種抗生素難以控制。(二)根據(jù)致病菌的特點選藥多數(shù)抗菌藥物經(jīng)肝臟代謝，再由腎臟排泄。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。細菌產(chǎn)生耐藥的機制——獲得性耐藥的生物化學(xué)表現(xiàn)細菌間通過性菌毛相互溝通，將遺傳物質(zhì)傳遞，一個耐藥決定因子可攜帶多個耐藥基因，因此含有結(jié)合性耐藥質(zhì)粒的細菌可同時對多種抗菌藥耐藥。(三)注意病人的機體狀態(tài)給藥途徑、劑量和療程的確定（2）紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素或林可霉素或利福平品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則尿路感染有復(fù)發(fā)可能時,應(yīng)用抗菌藥物；是細菌與藥物多次接觸后細菌對藥物的敏感性下降甚至消失。轉(zhuǎn)化：

少數(shù)細菌可從周圍環(huán)境中攝入裸DNA并將之摻入到細菌染色體中。當(dāng)此DNA中含有耐藥基因時細菌轉(zhuǎn)變成耐藥菌。細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：肝、腎功障礙時應(yīng)避免使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω?、腎有害的抗菌9·上海統(tǒng)計醫(yī)院院內(nèi)感染中,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率,70年代為5%,80年代為24%,90年代為60%。·在MRSA中：

90％—100％的對青霉素耐藥對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達到90％以上對四環(huán)素耐藥率達90～100%；對氯霉素耐藥率達50～80%；對頭孢噻吩耐藥率為24～44%；

MRSA除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。細菌耐藥的嚴重程度·上海統(tǒng)計醫(yī)院院內(nèi)感染中,耐甲氧西林的金黃色葡萄細菌耐藥的嚴10·70年代初就出現(xiàn)了對肺炎鏈球菌的耐藥株，我國的情況不容樂觀·在淋球菌中，產(chǎn)青霉素酶的菌株可高達70％－80％·銅綠假單胞桿菌對哌拉西林等8種抗菌藥物的耐藥性達51.85%-100%，·90年代開始出現(xiàn)MASA、MRSE和腸球菌對萬古霉素的耐藥（VRE），·ESBLs的問題十分嚴重細菌耐藥的嚴重程度·70年代初就出現(xiàn)了對肺炎鏈球菌的耐藥株，我國的情細菌耐藥的11再看幾個數(shù)據(jù)：每年發(fā)生200多萬例次醫(yī)院感染，為此至少要消耗40億美元聯(lián)邦德國每年因為醫(yī)院感染增加消耗5～10億馬克我國每例醫(yī)院感染患者的住院費用增加2000～14000元人民幣，延長住院時間近20天!再看幾個數(shù)據(jù)：12

增加費用（元）延長住院天數(shù)

上海18所醫(yī)院武漢同濟大學(xué)505810.37山東省各醫(yī)院中國醫(yī)大一附院中山醫(yī)科大我國部分地區(qū)（院校）醫(yī)院感染后損失結(jié)果統(tǒng)計增加費用（元）延長住13醫(yī)院感染造成的損失患者的直接損失：增加醫(yī)療費用（如前述）增加患者痛苦（無法用數(shù)據(jù)衡量）增加死亡率：報告增加15％！我國文獻報告為～9.3%醫(yī)院的直接損失：增加醫(yī)護工作量，服務(wù)與回報不成正比嚴重狀態(tài)下需要關(guān)閉病房醫(yī)院感染造成的損失14醫(yī)院感染造成的損失間接損失(患方)：

誤工損失

陪護費用

交通費用

精神損失

罹患某種慢性感染病所帶來的損失間接損失(醫(yī)院)：

延長住院日所帶來的一切隱性損失，尤其是技術(shù)收入的減少

可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛

可能會影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員形象

給醫(yī)務(wù)人員帶來的壓力（醫(yī)院感染造成的損失15看不見和看得見的藥物污染看不見和看得見的藥物污染16Aerosols–fromrubbercoverAerosols–fromrubbercover17AerosolsfromampoulesAerosolsfromampoules18InadequatetrainingInadequatetraining19抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用包括正確地選用抗菌藥物的品種、優(yōu)化給藥途徑、劑量和療程，嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用，建立抗菌藥物的合理用藥機制，加強宣傳教育,糾正不合理使用抗菌藥物，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的水平。同時加強醫(yī)院管理，對用藥情況、院內(nèi)感染、細菌耐藥性動態(tài)等進行調(diào)查和監(jiān)督，制訂有效措施，處理不合理使用藥物引起的醫(yī)源性疾病。總的原則總的原則21

(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)

對感染性疾病的診斷應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗以及必要的病原學(xué)檢查和細菌敏感性試驗結(jié)果。一份完整的診斷應(yīng)包括感染的部位或器官、可能引起感染的細菌以及病原微生物對藥物的敏感性。病原學(xué)的檢查結(jié)果和細菌藥敏試驗都是選擇藥物的重要依據(jù)，這對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎以及免疫缺陷患者合并感染時的選藥用藥尤為重要。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)臨床選用抗菌藥物的的基22

(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)不同抗菌藥物有不同的抗菌譜、作用特點和適應(yīng)證，臨床應(yīng)避免無指征或在指征不明確的情況下應(yīng)用抗菌藥。在作用基本一致的抗菌藥中，應(yīng)盡量選用毒副作用小的藥物。對一般感染，宜單一用藥。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，診斷時應(yīng)予以注意。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)臨床選用抗菌藥物的的基23

1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感桿菌引起，繼發(fā)感染則常為大腸桿菌和銅綠假單胞桿菌所致，有肺膿腫時，應(yīng)考慮厭氧菌感染。2.泌尿系統(tǒng)感染的致病菌約80％為大腸桿菌。3.女性生殖系統(tǒng)感染常由鏈球菌或厭氧菌引起。4.腸道感染的致病菌以大腸桿菌、沙門氏菌屬和厭氧菌最為常見。5.軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴散到骨、關(guān)節(jié)的感染以金黃色葡萄球菌為主。6.乳腺炎或乳腺膿腫，需考慮是否為金黃色葡萄球菌感染。

7。診斷時還應(yīng)要考慮是否為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染通常具備以下特點：G(-)菌感染率高（可達50％～60％）；耐藥金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見；某些細菌對常用抗菌藥已產(chǎn)生耐藥性；患者抵抗力低下。不同器官感染的致病菌不同1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感桿菌引起，繼發(fā)感24

(二)根據(jù)致病菌的特點選藥由于抗菌藥物的反復(fù)應(yīng)用造成耐藥性問題以及人們對藥物的作用和不良反應(yīng)的認識是一個逐漸深入的過程，抗菌藥物的抗菌譜以及病源微生物對抗菌類藥物的耐藥性甚至適應(yīng)證和不良反應(yīng)始終處于動態(tài)變化之中。加之，抗菌類藥物發(fā)展迅速，新的抗菌類藥物不斷的涌現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，及時掌握抗菌類藥物的動態(tài)。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(二)根據(jù)致病菌的特點選藥臨床選用抗菌藥物的的基本25

(二)根據(jù)致病菌的特點選藥選藥時應(yīng)當(dāng)分析病原菌與抗菌類藥物間的相互關(guān)系，根據(jù)細菌對抗菌藥物的固有耐藥性及獲得性耐藥性，結(jié)合藥物敏感性試驗選擇藥物。在藥敏及病原學(xué)檢查未得到結(jié)果之前而診斷相當(dāng)明確者可先進行經(jīng)驗治療，根據(jù)藥物的抗菌活性、藥動學(xué)、不良反應(yīng)以及藥源、價格等因素綜合考慮。得到藥敏結(jié)果后再根據(jù)經(jīng)驗治療的臨床效果決定是否調(diào)整用藥。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(二)根據(jù)致病菌的特點選藥臨床選用抗菌藥物的的基本26

(二)根據(jù)致病菌的特點選藥致病菌不明確時，選用抗菌藥物應(yīng)趨向廣譜，但特異性差，副作用多。致病菌明確時，可選用針對性強的窄譜抗菌藥，以增強療效，減少副作用。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(二)根據(jù)致病菌的特點選藥臨床選用抗菌藥物的的基本27

(三)注意病人的機體狀態(tài)選藥時在考慮感染嚴重程度的同時，要考慮患者的年齡、性別、生理、病理及免疫狀態(tài)。新生兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不健全、腎功欠完善，可顯著影響藥物的代謝和排泄，用藥時應(yīng)按日齡調(diào)整劑量及給藥時間間隔。老年人生理功能偏低，用藥后血藥濃度較高，半衰期延長，因此老年應(yīng)減少劑量。孕婦選用藥物時應(yīng)注意其對胎兒的影響。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(三)注意病人的機體狀態(tài)臨床選用抗菌藥物的的基本原則28

(三)注意病人的機體狀態(tài)多數(shù)抗菌藥物經(jīng)肝臟代謝，再由腎臟排泄。肝、腎功障礙時應(yīng)避免使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω?、腎有害的抗菌藥物，調(diào)整給藥劑量和或給藥間隔時間。根據(jù)近年來細菌對抗生素敏感度變化和細菌耐藥監(jiān)察情況，綜合歸納成表13-３供臨床選用時參考。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(三)注意病人的機體狀態(tài)臨床選用抗菌藥物的的基本原則29

致病微生物首選藥物備選藥物G(+)球菌腸球菌心內(nèi)膜炎或其他嚴重感染無并發(fā)癥的尿路感染金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌非產(chǎn)青霉素酶菌產(chǎn)青霉素酶菌

甲氧西林耐藥菌

芐青霉素阿莫西林/雙氯西林+慶大霉素阿莫西林/雙氯西林+鏈霉素

阿莫西林/雙氯西林

芐青霉素或青霉素V阿莫西林/雙氯西林、鄰氯唑西林、氟氯青霉素、萬古霉素萬古霉素慶大霉素或萬古霉素利福平

萬古霉素+慶大霉素萬古霉素+鏈霉素呋喃妥因

頭孢菌素、萬古霉素、亞胺培南或紅霉素頭孢菌素、萬古霉素、亞胺培南、紅霉素或喹諾酮類喹諾酮類、夫西地酸鈉或利福平表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表（1）致病微生物首選藥物備選藥物30化膿性鏈球菌（A組β-溶血性鏈球菌）

肺炎鏈球菌消化鏈球菌（厭氧鏈球菌）草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎）G(+)桿菌白喉棒狀桿菌李斯德菌屬炭疽桿菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌芐青霉素、青霉素V或阿莫西林/雙氯西林芐青霉素、青霉素V或阿莫西林/雙氯西林芐青霉素、阿莫西林/雙氯西林芐青霉素+慶大霉素

芐青霉素阿莫西林/雙氯西林+慶大霉素芐青霉素阿莫西林/雙氯西林芐青霉素阿莫西林/雙氯西林紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素或林可霉素紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素或林可霉素或利福平甲硝唑頭孢菌素或萬古霉素

紅霉素或四環(huán)素亞胺培南-西司他丁、紅霉素+慶大霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亞胺培南/西司他丁表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表（2）化膿性鏈球菌（A組β-溶血性鏈球菌）芐青霉素、青霉素31

難辨梭狀芽孢桿菌放線菌屬G(-)球菌淋球菌（不產(chǎn)酶菌株）腦膜炎雙球菌莫氏（布蘭漢）卡他球菌G(-)桿菌嗜血流感稈菌（不產(chǎn)酶菌株）大腸桿菌

肺炎克雷白桿菌腸桿菌屬（陰溝，產(chǎn)氣腸桿菌）甲硝唑阿莫西林/雙氯西林、芐青霉素、氨芐西林

阿莫西林/雙氯西林或喹諾酮或頭孢曲松芐青霉素阿莫西林/雙氯西林、阿莫西林-克拉維酸

頭孢克肟、頭孢噻肟或阿莫西林/雙氯西林阿莫西林/雙氯西林、阿莫西林-克拉維酸、二代或三代頭孢菌素、氨芐西林喹諾酮類或口服頭孢菌素、慶大霉素

美洛培南、亞胺培南-西司他丁萬古霉素美洛培南、亞胺培南-西司他丁

壯觀霉素、頭孢克肟、頭孢噻肟或喹諾酮氯霉素或頭孢噻肟

頭孢夫肟、氯霉素喹諾酮類阿莫西林+甲硝唑

喹諾酮類、頭孢菌素表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表（3）難辨梭狀芽孢桿菌甲硝唑萬古霉素表13–３抗菌類藥物臨32

傷寒沙門菌志賀氏菌屬銅綠假單孢桿菌泌尿系統(tǒng)感染其他感染幽門螺桿菌布氏桿菌屬軍團菌沙眼衣原體肺炎支原體厭氧脆弱擬桿菌喹諾酮類、頭孢曲松喹諾酮類

喹諾酮、替卡西林、哌拉西林

替卡西林、哌拉西林、慶大霉素、丁胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素復(fù)方甲氧芐胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西環(huán)素阿奇霉素、克拉霉素、多西環(huán)素克林霉素、甲硝唑、亞胺培南、美洛培南氯霉素、復(fù)方甲氧芐胺嘧啶或阿莫西林復(fù)方甲氧芐氨嘧啶或阿莫西林

頭孢他定、亞胺培南紅霉素、四環(huán)素類氯霉素米諾環(huán)素、喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類氯霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表（4）傷寒沙門菌喹諾酮類、頭孢曲松氯霉素、復(fù)方甲氧芐胺嘧啶或阿莫33嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用很常見，其用量約占臨床總應(yīng)用量的30％～40％，但有明確指征者僅見于少數(shù)情況。合理的預(yù)防性應(yīng)用必須有明確的指征,針對可能發(fā)生的感染，有目的性地選用抗菌藥，方可得到預(yù)期的效果。預(yù)防性應(yīng)用的指征包括如下情況：結(jié)腸手術(shù)前應(yīng)用氨基糖苷類抗生素及甲硝唑殺滅腸道細菌，防止術(shù)后感染；風(fēng)濕性心臟病或其它心臟病患者在拔牙或進行其它手術(shù)的前后,應(yīng)用青霉素預(yù)防細菌性心內(nèi)膜炎；切除感染病灶時，應(yīng)用致病菌敏感的抗菌藥防止感染擴散；復(fù)雜的外傷或戰(zhàn)傷時,應(yīng)用青霉素預(yù)防氣性壞疽；尿路感染有復(fù)發(fā)可能時,應(yīng)用抗菌藥物；燒傷患者有發(fā)生感染的可能以及對某些危重患者的口腔護理等。缺乏針對性的預(yù)防用藥一般得不到預(yù)期效果，還可能引起耐藥菌株的產(chǎn)生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或無菌手術(shù)時應(yīng)用抗菌藥，通常是有害無益的。嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用很常見，其用量約34

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合應(yīng)用中所選擇的每種抗菌藥均應(yīng)有所依據(jù)，要有針對性。選藥時要考慮相互作用對藥效的影響。毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用，一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥。不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細菌產(chǎn)生耐藥性的機會。按抗菌藥物對細菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類(表13–４),不同類別的聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)果（表13–５）?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥35

I類為繁殖期殺菌劑該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用。

II類為靜止期殺菌劑該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用。III類為快效抑菌劑該類藥物通過不同途徑抑制細菌的蛋白質(zhì)合成，對細菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌。

IV類為慢效抑菌劑僅具抑菌作用?？咕幬锇磳毦饔玫男再|(zhì)分類I類為繁殖期殺菌劑該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有36

分類藥物I類II類III類IV類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類磺胺類表13–４抗菌藥物按對細菌作用的性質(zhì)分類分類藥37表13–５抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果使用情況聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果I類十II類I類十III類I類十IV類II類十III類II類十IV類III類十IV類同類聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同作用可能發(fā)生拮抗作用常為無關(guān)結(jié)果常可獲協(xié)同或相加作用可獲相加或協(xié)同作用可獲相加作用增加毒性反應(yīng)，因誘導(dǎo)滅活酶產(chǎn)生，競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用。表13–５抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果使用情況聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果38表13-6

可能有效的幾種抗菌藥物聯(lián)合病原微生物聯(lián)合形式

金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌、腸球菌綠膿桿菌其他G(-)桿菌結(jié)核桿菌深部真菌苯唑西林十慶大霉索,頭孢唑林或萬古霉素十利福平

青霉素十鏈霉素,氨芐西林十慶大霉素，萬古霉素十慶大霉素

哌拉西林十阿米卡星，頭孢哌酮或頭孢他啶十氨基糖苷類，氟喹諾酮類十氨基糖苷類

-內(nèi)酰酞胺類（哌拉西林，第一、二、三代頭孢菌素）十氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）

利福平十異煙肼十吡嗪酰胺,利福平十異煙肼+乙胺丁醇

兩性霉素B十氟胞嘧啶表13-6可能有效的幾種抗菌藥物聯(lián)合病原微生物聯(lián)合39

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征：１．混合感染單用一種抗生素難以控制者，如胃腸穿孔后產(chǎn)生的感染性腹膜炎。２．嚴重感染或伴有嚴重膿毒癥或休克者單用一種抗生素難以控制。３．病因不明而又危及生命的嚴重感染宜先擴大抗菌范圍進行治療，同時積極進行細菌學(xué)診斷，然后根據(jù)診斷調(diào)整用藥。４．抗菌藥難以達到部位的感染如結(jié)核性腦膜炎。５．耐藥菌感染或慢性感染如結(jié)核病、慢性尿路感染或細菌性骨髓炎等。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征：40給藥途徑、劑量和療程的確定（1）不同的給藥途徑各有其優(yōu)點和適應(yīng)證。生物利用度高的口服或肌內(nèi)注射可用于輕、中度感染，嚴重感染患者則常需靜脈給藥。宜按藥動學(xué)計算的結(jié)果，制訂給藥方案。劑量宜適當(dāng)，過小不能產(chǎn)生治療作用，過大不僅造成浪費，而且容易誘發(fā)不良反應(yīng)?？咕幬飸?yīng)足劑量、足療程地應(yīng)用。在取得穩(wěn)定的療效后始可停止使用，中途不可隨便減量或停藥，以免治療不徹底使疾病容易復(fù)發(fā)，或誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。給藥途徑、劑量和療程的確定（1）41給藥途徑、劑量和療程的確定（2）一般急性感染體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼用2～3天；體質(zhì)好、急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎）病情基本控制后1～3天即可停藥；急性感染應(yīng)用抗菌藥物后臨床療效不顯著者，應(yīng)考慮在48～72小時內(nèi)改用其它抗菌藥物。給藥途徑、劑量和療程的確定（2）42給藥途徑、劑量和療程的確定（3）嚴重感染如心內(nèi)膜炎、急性骨髓炎，療程可達4～8周；膿毒癥病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7～10天后可停藥。這里提出的用藥時間僅供確定療程時的參考,臨床確定停藥或繼續(xù)用藥要根據(jù)全面的臨床檢查及具體地分析調(diào)整。給藥途徑、劑量和療程的確定（3）43沒有安全的藥物，只有安全的使用人類與致病菌的斗爭中請不要盲目樂觀——“道高一尺，魔高一丈”沒有安全的藥物，只有安全的使用人類與致病菌的斗爭中請不要盲目44嚴重警告：開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥菌感染，抗生素?zé)o效。

“抗生素的濫用將意味著抗生素時代的結(jié)束”。人們不能不擔(dān)心在不久的將來，會有一種對所有抗生素都具有耐藥性的細菌出現(xiàn)，人類將重新回到上上個世紀沒有青霉素的年代！對待嚴重的感染性疾病我們將無藥可用！抗菌藥物濫用的嚴重后果嚴重警告：抗菌藥物濫用的嚴重后果45是我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件

2001年開始，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織不同專業(yè)、不同學(xué)科專家參與編寫，在總結(jié)我國抗菌藥物臨床應(yīng)用的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，參考借鑒了WHO和發(fā)達國家的研究成果和實踐經(jīng)驗

，反復(fù)討論修訂了10稿?！吨笇?dǎo)原則》2004年10月9日由衛(wèi)生部、總后衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布施行。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》解讀是我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件46（一）明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求，包括以下幾個方面：

1、明確了醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理組織。即醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的要求，組建藥事管理組織，并旅行相應(yīng)的職責(zé)，督導(dǎo)本機構(gòu)貫徹落實《指導(dǎo)原則》

2、規(guī)定抗菌藥物實行分級管理?！吨笇?dǎo)原則》要求根據(jù)抗菌藥物的療效、安全性和適應(yīng)癥將抗菌藥物分為非限制類、限制類和排除類三類。非限制類抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證實安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物；限制類抗菌藥物是需要根據(jù)患者狀況、人群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進行限制使用的抗菌藥物；排除類抗菌藥物是指新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者。對上述三類抗菌藥物進行不同處方管理。

3、要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)。《指導(dǎo)原則》要求三級醫(yī)院建立微生物實驗室，不具備條件的二級醫(yī)院依托鄰近實驗室開展臨床微生物監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選擇敏感抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容（一）明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求，包括以下幾個方面：47（二）明確了抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則

1、抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥。由細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致感染，具備指證時可使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物。

2、根據(jù)細菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。根據(jù)試驗確定的病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性應(yīng)用抗菌藥物。危重患者等先給予抗菌經(jīng)驗治療，獲得敏感試驗結(jié)果后調(diào)整給藥方案。

3、根據(jù)抗菌藥物特點應(yīng)用。根據(jù)抗菌藥物藥效學(xué)、人體藥代動力學(xué)和適應(yīng)癥選擇應(yīng)用抗菌藥物。

4、根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案，包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程和聯(lián)合用藥等?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容（二）明確了抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則

1、抗菌藥物應(yīng)用必48（三）明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則。分別規(guī)定了內(nèi)科、兒科和外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則、藥物選擇和給藥方法，同時列舉了不宜預(yù)防用藥的情形。

（四）明確了特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則，包括腎功能減退患者、肝功能減退患者、老年患者、新生兒患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用原則。

（五）各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項，包括青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素和碳青霉烯類青霉素等19類目前臨床應(yīng)用最為廣泛且用量較大的抗菌藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥及注意事項。

（六）規(guī)定了各類細菌性感染的治療原則及病原治療原則?！吨笇?dǎo)原則》列舉了急性細菌性上呼吸道感染、急性細菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹瀉和敗血癥等32種常見感染性疾病的治療原則和病原治療方法。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容（三）明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則。分別規(guī)定了內(nèi)科、兒科和49抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則《中國抗生素應(yīng)用指南》200550抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物應(yīng)用是否正確、合理，看2方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則《中國抗生素應(yīng)用指南》200551抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則《中國抗生素應(yīng)用指南》200552抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂制訂治療方案時應(yīng)遵循原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。給藥途徑：

1.口服給藥優(yōu)先。2.盡量避免局部應(yīng)用給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：

《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂53抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少.聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者54抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則《中國抗生素應(yīng)用指南》200555抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則二、外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則《中國抗生素應(yīng)用指南》200556抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。

《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則《中國抗生57抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類?！吨袊股貞?yīng)用指南》2005抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則《中國抗生58抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，需注意:1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則《中國抗生59抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，需注意:1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則《中國抗生60抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。

《中國抗生素應(yīng)用指南》2005抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則《中國抗生61抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考?！吨袊股貞?yīng)用指南》2005抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則《中國抗生62抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳?！吨袊股貞?yīng)用指南》2005抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則《中國抗生63沒有任何藥物是安全的，

但醫(yī)生必須盡可能安全地使用藥物!

沒有任何藥物是安全的，

但醫(yī)生必須盡可能安全地使用藥物!

64ThankYou!ThankYou!感謝觀看感謝觀看66細菌耐藥合理用藥細菌耐藥合理用藥根據(jù)細菌的結(jié)構(gòu)特征或代謝特征，抗菌藥可特異性干擾或阻斷細菌再生或復(fù)制過程中所特有的某些關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，從而在宿主細胞和細菌之間發(fā)揮選擇性抗菌作用。抑制細菌細胞壁合成：β－內(nèi)酰胺酶類藥與細菌胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，使轉(zhuǎn)肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造成細胞壁缺損。影響胞漿膜通透性：抑制蛋白質(zhì)的合成：影響葉酸及核酸代謝抗菌藥物的作用機制根據(jù)細菌的結(jié)構(gòu)特征或代謝特征，抗菌藥可特異性干擾或阻斷細菌再68病原菌的耐藥性問題病原菌的耐藥性問題固有耐藥：是指基于藥物作用機制的一種內(nèi)在的耐藥。如：氨基糖苷類藥物必須借助氧依賴性轉(zhuǎn)運機制進入細菌內(nèi)，厭氧菌缺乏此種機制所以對氨基糖苷類藥物有固有耐藥。獲得耐藥：其耐藥基因是后天獲得的。是細菌與藥物多次接觸后細菌對藥物的敏感性下降甚至消失。使用抗菌藥是形成獲得耐藥性的重要原因之一，也是抗菌藥物臨床應(yīng)用中的一個嚴重問題。細菌的耐藥性固有耐藥：是指基于藥物作用機制的一種內(nèi)在的耐藥。如：氨基糖苷701.產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶：細菌產(chǎn)生改變藥物結(jié)構(gòu)的酶，使抗菌藥物失活或結(jié)構(gòu)改變；2.抗菌藥物作用靶位改變或數(shù)目改變，使之不與抗菌藥物結(jié)合；3.細菌細胞壁的通透性改變，抗生素不能進入菌體內(nèi)；4.通過主動外排作用，將藥物排出菌體之外。5。改變代謝途經(jīng)。另外，細菌分泌細胞外多糖蛋白復(fù)合物將自身包繞形成細菌生物被膜，也是導(dǎo)致耐藥的原因之一。這些耐藥機制不是相互孤立存在的，兩個或更多種不同的機制相互作用決定一種細菌對一種抗菌藥物的耐藥水平。細菌產(chǎn)生耐藥的機制——獲得性耐藥的生物化學(xué)表現(xiàn)1.產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶：細菌產(chǎn)生改變藥物結(jié)構(gòu)的酶，使抗菌藥物71獲得性耐藥可由基因突變產(chǎn)生，并能垂直傳遞給子代。此外，更多情況是通過水平轉(zhuǎn)移在細菌間轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)移方式包括：

接合轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)化細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：獲得性耐藥可由基因突變產(chǎn)生，并能垂直傳遞給子代。此外，更多情72接合：

細菌間通過性菌毛相互溝通，將遺傳物質(zhì)傳遞，一個耐藥決定因子可攜帶多個耐藥基因，因此含有結(jié)合性耐藥質(zhì)粒的細菌可同時對多種抗菌藥耐藥。通過這種轉(zhuǎn)移方式，耐藥基因可在同一種屬或不同種屬的細菌間傳遞細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：接合：細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：73臨床選用抗菌藥物的的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，需注意:阿莫西林/雙氯西林或喹諾酮或頭孢曲松新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。心內(nèi)膜炎或其他嚴重感染不同器官感染的致病菌不同克林霉素、甲硝唑、亞胺培南、美洛培南老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。氯霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。獲得性耐藥可由基因突變產(chǎn)生，并能垂直傳遞給子代。臨床選用抗菌藥物的的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物(二)根據(jù)致病菌的特點選藥氯霉素、復(fù)方甲氧芐胺嘧啶或阿莫西林致病菌明確時，可選用針對性強的窄譜抗菌藥，以增強療效，減少副作用。轉(zhuǎn)導(dǎo)：

以噬菌體及其含有的質(zhì)粒DNA為媒介，將供體菌的耐藥基因轉(zhuǎn)移到受體菌內(nèi)，一般只發(fā)生同種屬內(nèi)。細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：臨床選用抗菌藥物的的基本原則轉(zhuǎn)導(dǎo)：細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥74肝、腎功障礙時應(yīng)避免使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω?、腎有害的抗菌藥物，調(diào)整給藥劑量和或給藥間隔時間。抗菌藥物的合理應(yīng)用包括正確地選用抗菌藥物的品種、優(yōu)化給藥途徑、劑量和療程，嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用，建立抗菌藥物的合理用藥機制，加強宣傳教育,糾正不合理使用抗菌藥物，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的水平。２．嚴重感染或伴有嚴重膿毒癥或休克者單用一種抗生素難以控制。(二)根據(jù)致病菌的特點選藥多數(shù)抗菌藥物經(jīng)肝臟代謝，再由腎臟排泄。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。細菌產(chǎn)生耐藥的機制——獲得性耐藥的生物化學(xué)表現(xiàn)細菌間通過性菌毛相互溝通，將遺傳物質(zhì)傳遞，一個耐藥決定因子可攜帶多個耐藥基因，因此含有結(jié)合性耐藥質(zhì)粒的細菌可同時對多種抗菌藥耐藥。(三)注意病人的機體狀態(tài)給藥途徑、劑量和療程的確定（2）紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素或林可霉素或利福平品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物?？咕幬镌谔厥獠±?、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則尿路感染有復(fù)發(fā)可能時,應(yīng)用抗菌藥物；是細菌與藥物多次接觸后細菌對藥物的敏感性下降甚至消失。轉(zhuǎn)化：

少數(shù)細菌可從周圍環(huán)境中攝入裸DNA并將之摻入到細菌染色體中。當(dāng)此DNA中含有耐藥基因時細菌轉(zhuǎn)變成耐藥菌。細菌產(chǎn)生耐藥的機制——耐藥基因的突變：肝、腎功障礙時應(yīng)避免使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω?、腎有害的抗菌75·上海統(tǒng)計醫(yī)院院內(nèi)感染中,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率,70年代為5%,80年代為24%,90年代為60%?！ぴ贛RSA中：

90％—100％的對青霉素耐藥對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達到90％以上對四環(huán)素耐藥率達90～100%；對氯霉素耐藥率達50～80%；對頭孢噻吩耐藥率為24～44%；

MRSA除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。細菌耐藥的嚴重程度·上海統(tǒng)計醫(yī)院院內(nèi)感染中,耐甲氧西林的金黃色葡萄細菌耐藥的嚴76·70年代初就出現(xiàn)了對肺炎鏈球菌的耐藥株，我國的情況不容樂觀·在淋球菌中，產(chǎn)青霉素酶的菌株可高達70％－80％·銅綠假單胞桿菌對哌拉西林等8種抗菌藥物的耐藥性達51.85%-100%，·90年代開始出現(xiàn)MASA、MRSE和腸球菌對萬古霉素的耐藥（VRE），·ESBLs的問題十分嚴重細菌耐藥的嚴重程度·70年代初就出現(xiàn)了對肺炎鏈球菌的耐藥株，我國的情細菌耐藥的77再看幾個數(shù)據(jù)：每年發(fā)生200多萬例次醫(yī)院感染，為此至少要消耗40億美元聯(lián)邦德國每年因為醫(yī)院感染增加消耗5～10億馬克我國每例醫(yī)院感染患者的住院費用增加2000～14000元人民幣，延長住院時間近20天!再看幾個數(shù)據(jù)：78

增加費用（元）延長住院天數(shù)

上海18所醫(yī)院武漢同濟大學(xué)505810.37山東省各醫(yī)院中國醫(yī)大一附院中山醫(yī)科大我國部分地區(qū)（院校）醫(yī)院感染后損失結(jié)果統(tǒng)計增加費用（元）延長住79醫(yī)院感染造成的損失患者的直接損失：增加醫(yī)療費用（如前述）增加患者痛苦（無法用數(shù)據(jù)衡量）增加死亡率：報告增加15％！我國文獻報告為～9.3%醫(yī)院的直接損失：增加醫(yī)護工作量，服務(wù)與回報不成正比嚴重狀態(tài)下需要關(guān)閉病房醫(yī)院感染造成的損失80醫(yī)院感染造成的損失間接損失(患方)：

誤工損失

陪護費用

交通費用

精神損失

罹患某種慢性感染病所帶來的損失間接損失(醫(yī)院)：

延長住院日所帶來的一切隱性損失，尤其是技術(shù)收入的減少

可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛

可能會影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員形象

給醫(yī)務(wù)人員帶來的壓力（醫(yī)院感染造成的損失81看不見和看得見的藥物污染看不見和看得見的藥物污染82Aerosols–fromrubbercoverAerosols–fromrubbercover83AerosolsfromampoulesAerosolsfromampoules84InadequatetrainingInadequatetraining85抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用包括正確地選用抗菌藥物的品種、優(yōu)化給藥途徑、劑量和療程，嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用，建立抗菌藥物的合理用藥機制，加強宣傳教育,糾正不合理使用抗菌藥物，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的水平。同時加強醫(yī)院管理，對用藥情況、院內(nèi)感染、細菌耐藥性動態(tài)等進行調(diào)查和監(jiān)督，制訂有效措施，處理不合理使用藥物引起的醫(yī)源性疾病?？偟脑瓌t總的原則87

(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)

對感染性疾病的診斷應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗以及必要的病原學(xué)檢查和細菌敏感性試驗結(jié)果。一份完整的診斷應(yīng)包括感染的部位或器官、可能引起感染的細菌以及病原微生物對藥物的敏感性。病原學(xué)的檢查結(jié)果和細菌藥敏試驗都是選擇藥物的重要依據(jù)，這對敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎以及免疫缺陷患者合并感染時的選藥用藥尤為重要。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)臨床選用抗菌藥物的的基88

(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)不同抗菌藥物有不同的抗菌譜、作用特點和適應(yīng)證，臨床應(yīng)避免無指征或在指征不明確的情況下應(yīng)用抗菌藥。在作用基本一致的抗菌藥中，應(yīng)盡量選用毒副作用小的藥物。對一般感染，宜單一用藥。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，診斷時應(yīng)予以注意。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ)臨床選用抗菌藥物的的基89

1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感桿菌引起，繼發(fā)感染則常為大腸桿菌和銅綠假單胞桿菌所致，有肺膿腫時，應(yīng)考慮厭氧菌感染。2.泌尿系統(tǒng)感染的致病菌約80％為大腸桿菌。3.女性生殖系統(tǒng)感染常由鏈球菌或厭氧菌引起。4.腸道感染的致病菌以大腸桿菌、沙門氏菌屬和厭氧菌最為常見。5.軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴散到骨、關(guān)節(jié)的感染以金黃色葡萄球菌為主。6.乳腺炎或乳腺膿腫，需考慮是否為金黃色葡萄球菌感染。

7。診斷時還應(yīng)要考慮是否為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染通常具備以下特點：G(-)菌感染率高（可達50％～60％）；耐藥金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見；某些細菌對常用抗菌藥已產(chǎn)生耐藥性；患者抵抗力低下。不同器官感染的致病菌不同1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感桿菌引起，繼發(fā)感90

(二)根據(jù)致病菌的特點選藥由于抗菌藥物的反復(fù)應(yīng)用造成耐藥性問題以及人們對藥物的作用和不良反應(yīng)的認識是一個逐漸深入的過程，抗菌藥物的抗菌譜以及病源微生物對抗菌類藥物的耐藥性甚至適應(yīng)證和不良反應(yīng)始終處于動態(tài)變化之中。加之，抗菌類藥物發(fā)展迅速，新的抗菌類藥物不斷的涌現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，及時掌握抗菌類藥物的動態(tài)。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(二)根據(jù)致病菌的特點選藥臨床選用抗菌藥物的的基本91

(二)根據(jù)致病菌的特點選藥選藥時應(yīng)當(dāng)分析病原菌與抗菌類藥物間的相互關(guān)系，根據(jù)細菌對抗菌藥物的固有耐藥性及獲得性耐藥性，結(jié)合藥物敏感性試驗選擇藥物。在藥敏及病原學(xué)檢查未得到結(jié)果之前而診斷相當(dāng)明確者可先進行經(jīng)驗治療，根據(jù)藥物的抗菌活性、藥動學(xué)、不良反應(yīng)以及藥源、價格等因素綜合考慮。得到藥敏結(jié)果后再根據(jù)經(jīng)驗治療的臨床效果決定是否調(diào)整用藥。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(二)根據(jù)致病菌的特點選藥臨床選用抗菌藥物的的基本92

(二)根據(jù)致病菌的特點選藥致病菌不明確時，選用抗菌藥物應(yīng)趨向廣譜，但特異性差，副作用多。致病菌明確時，可選用針對性強的窄譜抗菌藥，以增強療效，減少副作用。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(二)根據(jù)致病菌的特點選藥臨床選用抗菌藥物的的基本93

(三)注意病人的機體狀態(tài)選藥時在考慮感染嚴重程度的同時，要考慮患者的年齡、性別、生理、病理及免疫狀態(tài)。新生兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不健全、腎功欠完善，可顯著影響藥物的代謝和排泄，用藥時應(yīng)按日齡調(diào)整劑量及給藥時間間隔。老年人生理功能偏低，用藥后血藥濃度較高，半衰期延長，因此老年應(yīng)減少劑量。孕婦選用藥物時應(yīng)注意其對胎兒的影響。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(三)注意病人的機體狀態(tài)臨床選用抗菌藥物的的基本原則94

(三)注意病人的機體狀態(tài)多數(shù)抗菌藥物經(jīng)肝臟代謝，再由腎臟排泄。肝、腎功障礙時應(yīng)避免使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω?、腎有害的抗菌藥物，調(diào)整給藥劑量和或給藥間隔時間。根據(jù)近年來細菌對抗生素敏感度變化和細菌耐藥監(jiān)察情況，綜合歸納成表13-３供臨床選用時參考。臨床選用抗菌藥物的的基本原則(三)注意病人的機體狀態(tài)臨床選用抗菌藥物的的基本原則95

致病微生物首選藥物備選藥物G(+)球菌腸球菌心內(nèi)膜炎或其他嚴重感染無并發(fā)癥的尿路感染金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌非產(chǎn)青霉素酶菌產(chǎn)青霉素酶菌

甲氧西林耐藥菌

芐青霉素阿莫西林/雙氯西林+慶大霉素阿莫西林/雙氯西林+鏈霉素

阿莫西林/雙氯西林

芐青霉素或青霉素V阿莫西林/雙氯西林、鄰氯唑西林、氟氯青霉素、萬古霉素萬古霉素慶大霉素或萬古霉素利福平

萬古霉素+慶大霉素萬古霉素+鏈霉素呋喃妥因

頭孢菌素、萬古霉素、亞胺培南或紅霉素頭孢菌素、萬古霉素、亞胺培南、紅霉素或喹諾酮類喹諾酮類、夫西地酸鈉或利福平表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表（1）致病微生物首選藥物備選藥物96化膿性鏈球菌（A組β-溶血性鏈球菌）

肺炎鏈球菌消化鏈球菌（厭氧鏈球菌）草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎）G(+)桿菌白喉棒狀桿菌李斯德菌屬炭疽桿菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌芐青霉素、青霉素V或阿莫西林/雙氯西林芐青霉素、青霉素V或阿莫西林/雙氯西林芐青霉素、阿莫西林/雙氯西林芐青霉素+慶大霉素

芐青霉素阿莫西林/雙氯西林+慶大霉素芐青霉素阿莫西林/雙氯西林芐青霉素阿莫西林/雙氯西林紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素或林可霉素紅霉素、頭孢菌素、萬古霉素或林可霉素或利福平甲硝唑頭孢菌素或萬古霉素

紅霉素或四環(huán)素亞胺培南-西司他丁、紅霉素+慶大霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亞胺培南/西司他丁表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表（2）化膿性鏈球菌（A組β-溶血性鏈球菌）芐青霉素、青霉素97

難辨梭狀芽孢桿菌放線菌屬G(-)球菌淋球菌（不產(chǎn)酶菌株）腦膜炎雙球菌莫氏（布蘭漢）卡他球菌G(-)桿菌嗜血流感稈菌（不產(chǎn)酶菌株）大腸桿菌

肺炎克雷白桿菌腸桿菌屬（陰溝，產(chǎn)氣腸桿菌）甲硝唑阿莫西林/雙氯西林、芐青霉素、氨芐西林

阿莫西林/雙氯西林或喹諾酮或頭孢曲松芐青霉素阿莫西林/雙氯西林、阿莫西林-克拉維酸

頭孢克肟、頭孢噻肟或阿莫西林/雙氯西林阿莫西林/雙氯西林、阿莫西林-克拉維酸、二代或三代頭孢菌素、氨芐西林喹諾酮類或口服頭孢菌素、慶大霉素

美洛培南、亞胺培南-西司他丁萬古霉素美洛培南、亞胺培南-西司他丁

壯觀霉素、頭孢克肟、頭孢噻肟或喹諾酮氯霉素或頭孢噻肟

頭孢夫肟、氯霉素喹諾酮類阿莫西林+甲硝唑

喹諾酮類、頭孢菌素表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表（3）難辨梭狀芽孢桿菌甲硝唑萬古霉素表13–３抗菌類藥物臨98

傷寒沙門菌志賀氏菌屬銅綠假單孢桿菌泌尿系統(tǒng)感染其他感染幽門螺桿菌布氏桿菌屬軍團菌沙眼衣原體肺炎支原體厭氧脆弱擬桿菌喹諾酮類、頭孢曲松喹諾酮類

喹諾酮、替卡西林、哌拉西林

替卡西林、哌拉西林、慶大霉素、丁胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素復(fù)方甲氧芐胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西環(huán)素阿奇霉素、克拉霉素、多西環(huán)素克林霉素、甲硝唑、亞胺培南、美洛培南氯霉素、復(fù)方甲氧芐胺嘧啶或阿莫西林復(fù)方甲氧芐氨嘧啶或阿莫西林

頭孢他定、亞胺培南紅霉素、四環(huán)素類氯霉素米諾環(huán)素、喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類氯霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素表13–３抗菌類藥物臨床選用參考表（4）傷寒沙門菌喹諾酮類、頭孢曲松氯霉素、復(fù)方甲氧芐胺嘧啶或阿莫99嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用很常見，其用量約占臨床總應(yīng)用量的30％～40％，但有明確指征者僅見于少數(shù)情況。合理的預(yù)防性應(yīng)用必須有明確的指征,針對可能發(fā)生的感染，有目的性地選用抗菌藥，方可得到預(yù)期的效果。預(yù)防性應(yīng)用的指征包括如下情況：結(jié)腸手術(shù)前應(yīng)用氨基糖苷類抗生素及甲硝唑殺滅腸道細菌，防止術(shù)后感染；風(fēng)濕性心臟病或其它心臟病患者在拔牙或進行其它手術(shù)的前后,應(yīng)用青霉素預(yù)防細菌性心內(nèi)膜炎；切除感染病灶時，應(yīng)用致病菌敏感的抗菌藥防止感染擴散；復(fù)雜的外傷或戰(zhàn)傷時,應(yīng)用青霉素預(yù)防氣性壞疽；尿路感染有復(fù)發(fā)可能時,應(yīng)用抗菌藥物；燒傷患者有發(fā)生感染的可能以及對某些危重患者的口腔護理等。缺乏針對性的預(yù)防用藥一般得不到預(yù)期效果，還可能引起耐藥菌株的產(chǎn)生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或無菌手術(shù)時應(yīng)用抗菌藥，通常是有害無益的。嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用很常見，其用量約100

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合應(yīng)用中所選擇的每種抗菌藥均應(yīng)有所依據(jù)，要有針對性。選藥時要考慮相互作用對藥效的影響。毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用，一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥。不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細菌產(chǎn)生耐藥性的機會。按抗菌藥物對細菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類(表13–４),不同類別的聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)果（表13–５）?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥101

I類為繁殖期殺菌劑該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用。

II類為靜止期殺菌劑該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用。III類為快效抑菌劑該類藥物通過不同途徑抑制細菌的蛋白質(zhì)合成，對細菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌。

IV類為慢效抑菌劑僅具抑菌作用。抗菌藥物按對細菌作用的性質(zhì)分類I類為繁殖期殺菌劑該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有102

分類藥物I類II類III類IV類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類磺胺類表13–４抗菌藥物按對細菌作用的性質(zhì)分類分類藥103表13–５抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果使用情況聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果I類十II類I類十III類I類十IV類II類十III類II類十IV類III類十IV類同類聯(lián)合應(yīng)用常可獲得協(xié)同作用可能發(fā)生拮抗作用常為無關(guān)結(jié)果?？色@協(xié)同或相加作用可獲相加或協(xié)同作用可獲相加作用增加毒性反應(yīng)，因誘導(dǎo)滅活酶產(chǎn)生，競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用。表13–５抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果使用情況聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果104表13-6

可能有效的幾種抗菌藥物聯(lián)合病原微生物聯(lián)合形式

金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌、腸球菌綠膿桿菌其他G(-)桿菌結(jié)核桿菌深部真菌苯唑西林十慶大霉索,頭孢唑林或萬古霉素十利福平

青霉素十鏈霉素,氨芐西林十慶大霉素，萬古霉素十慶大霉素

哌拉西林十阿米卡星，頭孢哌酮或頭孢他啶十氨基糖苷類，氟喹諾酮類十氨基糖苷類

-內(nèi)酰酞胺類（哌拉西林，第一、二、三代頭孢菌素）十氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）

利福平十異煙肼十吡嗪酰胺,利福平十異煙肼+乙胺丁醇

兩性霉素B十氟胞嘧啶表13-6可能有效的幾種抗菌藥物聯(lián)合病原微生物聯(lián)合105

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征：１．混合感染單用一種抗生素難以控制者，如胃腸穿孔后產(chǎn)生的感染性腹膜炎。２．嚴重感染或伴有嚴重膿毒癥或休克者單用一種抗生素難以控制。３．病因不明而又危及生命的嚴重感染宜先擴大抗菌范圍進行治療，同時積極進行細菌學(xué)診斷，然后根據(jù)診斷調(diào)整用藥。４．抗菌藥難以達到部位的感染如結(jié)核性腦膜炎。５．耐藥菌感染或慢性感染如結(jié)核病、慢性尿路感染或細菌性骨髓炎等。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征：106給藥途徑、劑量和療程的確定（1）不同的給藥途徑各有其優(yōu)點和適應(yīng)證。生物利用度高的口服或肌內(nèi)注射可用于輕、中度感染，嚴重感染患者則常需靜脈給藥。宜按藥動學(xué)計算的結(jié)果，制訂給藥方案。劑量宜適當(dāng)，過小不能產(chǎn)生治療作用，過大不僅造成浪費，而且容易誘發(fā)不良反應(yīng)。抗菌藥物應(yīng)足劑量、足療程地應(yīng)用。在取得穩(wěn)定的療效后始可停止使用，中途不可隨便減量或停藥，以免治療不徹底使疾病容易復(fù)發(fā)，或誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。給藥途徑、劑量和療程的確定（1）107給藥途徑、劑量和療程的確定（2）一般急性感染體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼用2～3天；體質(zhì)好、急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎）病情基本控制后1～3天即可停藥；急性感染應(yīng)用抗菌藥物后臨床療效不顯著者，應(yīng)考慮在48～72小時內(nèi)改用其它抗菌藥物。給藥途徑、劑量和療程的確定（2）108給藥途徑、劑量和療程的確定（3）嚴重感染如心內(nèi)膜炎、急性骨髓炎，療程可達4～8周；膿毒癥病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7～10天后可停藥。這里提出的用藥時間僅供確定療程時的參考,臨床確定停藥或繼續(xù)用藥要根據(jù)全面的臨床檢查及具體地分析調(diào)整。給藥途徑、劑量和療程的確定（3）109沒有安全的藥物，只有安全的使用人類與致病菌的斗爭中請不要盲目樂觀——“道高一尺，魔高一丈”沒有安全的藥物，只有安全的使用人類與致病菌的斗爭中請不要盲目110嚴重警告：開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥菌感染，抗生素?zé)o效。

“抗生素的濫用將意味著抗生素時代的結(jié)束”。人們不能不擔(dān)心在不久的將來，會有一種對所有抗生素都具有耐藥性的細菌出現(xiàn)，人類將重新回到上上個世紀沒有青霉素的年代！對待嚴重的感染性疾病我們將無藥可用！抗菌藥物濫用的嚴重后果嚴重警告：抗菌藥物濫用的嚴重后果111是我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件

2001年開始，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織不同專業(yè)、不同學(xué)科專家參與編寫，在總結(jié)我國抗菌藥物臨床應(yīng)用的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，參考借鑒了WHO和發(fā)達國家的研究成果和實踐經(jīng)驗

，反復(fù)討論修訂了10稿。《指導(dǎo)原則》2004年10月9日由衛(wèi)生部、總后衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布施行。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》解讀是我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件112（一）明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求，包括以下幾個方面：

1、明確了醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理組織。即醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的要求，組建藥事管理組織，并旅行相應(yīng)的職責(zé)，督導(dǎo)本機構(gòu)貫徹落實《指導(dǎo)原則》

2、規(guī)定抗菌藥物實行分級管理。《指導(dǎo)原則》要求根據(jù)抗菌藥物的療效、安全性和適應(yīng)癥將抗菌藥物分為非限制類、限制類和排除類三類。非限制類抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證實安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物；限制類抗菌藥物是需要根據(jù)患者狀況、人群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進行限制使用的抗菌藥物；排除類抗菌藥物是指新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者。對上述三類抗菌藥物進行不同處方管理。

3、要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)?！吨笇?dǎo)原則》要求三級醫(yī)院建立微生物實驗室，不具備條件的二級醫(yī)院依托鄰近實驗室開展臨床微生物監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選擇敏感抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用