糖皮質(zhì)激素與高血糖課件

概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述1History1855–Addison'sdisease1856–Adrenalglandsessentialforlife1930–Cortex>medulla1932–Cushing’ssyndrome1949–Henchetal(Steroidsinrheumatoidarthritis)1952–AldosteroneHistory1855–Addison'sdiseas2Promotenormalintermediarymetabolism: Gluconeogenesis Stimulateproteincatabolism StimulatelipolysisIncreaseresistancetostressby: Raisingbloodglucoselevel ModestriseinBPAlterbloodcelllevelsinplasma: Decreaseineosinophils,basophils,monocytesandlymphocytesbyredistributionfromcirculationtolymphoidtissue IncreaseinthenumberofRBC,platelets,neutrophilsActionsofGlucocorticoidsPromotenormalintermediaryme3Antiinflammatoryaction:(Complexmechanism)

Suppressionofimmunity IndirectinhibitionofphospholipaseA2Alterotherendocrinesystems:

DecreaseinACTHandTSH IncreaseinGHEffectsonothersystems:

Increasedproductionofgastricacid,pepsin EffectsonCNS Boneloss MyopathyActions…Cont.Antiinflammatoryaction:(Com4糖皮質(zhì)激素與高血糖課件5常用糖皮質(zhì)激素劑量換算、作用、半衰期及效能

—————————————————————————————————————

藥物等效劑量

糖皮質(zhì)激素作用

抗炎效價(jià)鈉潴留作用

生物學(xué)半衰

期（小時(shí)）

—————————————————————————————————————

低效

可的松25mg

0.8

2

8～12

8～36

氫化可的松20mg

1

1.0

>2

8～12

中效

強(qiáng)的松5mg

4

3.5

1

12～26

強(qiáng)的松龍5mg

4

4.0

1

12～36

甲基強(qiáng)的松龍4mg

5

5.0

0

12～36

去炎松4mg

5

5.0

0

12～36

高效

倍他米松0.6mg

25

30.0

0

36～54

地塞米松0.75mg

25

30.0

0

36～54

—————————————————————————————————————常用糖皮質(zhì)激素劑量換算、作用、半衰期及效能

————————6AdverseeffectsPsychiatricSleepdisturbance/activationMooddisturbancePsychosisSkin/softtissueCushingoidappearanceAbdominalstriaeAcneHirsutismOedemaNeurologicNeuropathyPseudomotorcerebriCardiovascularHypertensionOccurwithprolongeduseofhighdosesCushing’sdiseaseMSKOsteoporosisAscepticnecrosisofboneMyopathyEndocrineDiabetesmellitusAdrenalcortexsuppression

ImmunologicLymphocytopeniaImmunosuppressionFalse-negativeskintestOpthalmicCataractNarrow-angleglaucomaDevelopmentalGrowthretardationAdverseeffectsPsychiatricOccu7糖皮質(zhì)激素因其多種生物學(xué)作用被廣泛用于臨床多種疾病的短期或長期治療“雙刃劍”：發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也不可避免的引起一些副作用，血糖異常便是其中常見的情況之一了解其發(fā)病規(guī)律、臨床特性及治療策略對于在臨床上合理、安全運(yùn)用皮質(zhì)激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意義糖皮質(zhì)激素因其多種生物學(xué)作用被廣泛用于臨床多種疾病的短期或長8類固醇性糖尿病(Steroiddiabetes)內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多，或外源應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病一種特殊類型的糖代謝紊亂綜合征類固醇性糖尿病(Steroiddiabetes)9概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述10類固醇性糖尿病的流行病學(xué)患病率因原因不同而有差異Cushing綜合征：60％～90％可出現(xiàn)糖耐量減退30％～40％可出現(xiàn)類固醇糖尿病糖皮使用質(zhì)激素人群，尚缺乏大樣本研究結(jié)果，一些小樣本統(tǒng)計(jì)約8.8％～40％。差異與樣本大小、原發(fā)病不同等因素有關(guān)Hoogwerf等匯總的器官移植后糖皮質(zhì)激素治療的病人的資料，原無糖耐量異常，服用糖皮質(zhì)激素約10％～20％的患者發(fā)生糖尿病類固醇性糖尿病的流行病學(xué)患病率因原因不同而有差異11小提示14：讓應(yīng)聘者寄應(yīng)聘信時(shí)隨附他們的照片，這樣你可以將人和名字一同記住。第三部分校內(nèi)外活動(dòng)安全2.4.5注意文化上的差異2．第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，展車的衛(wèi)生情況2.車輛介紹的技巧與方法1、同學(xué)們，蔬菜瓜果對身體有著重要的營養(yǎng)作用，你們喜歡吃瓜果嗎？你們平時(shí)喜歡煮著吃，還是生吃呢？(2)對心搏驟停者的治療此癥狀很危險(xiǎn)，直接危及患者生命，是發(fā)生在呼吸停止后或農(nóng)藥對心臟直接的毒性作用所致，所以要分秒必爭地及時(shí)搶救。其方法是：心前區(qū)叩擊術(shù)，用拳頭叩擊心前區(qū)，連續(xù)3—5次，用力中等，這時(shí)可出現(xiàn)心跳恢復(fù)、脈搏跳動(dòng)。如此法無效，應(yīng)立即改用胸外心臟按摩，每分鐘60—80次，在做胸外按摩時(shí)必需同時(shí)進(jìn)行人工呼吸，不然難于復(fù)蘇或不持久。做胸外按摩時(shí)應(yīng)注意將中毒者放在硬板或地上，用力不能過猛，避免發(fā)生肋骨骨折和內(nèi)臟受傷。還可以用濃茶做心臟興奮劑，必須時(shí)注射安息香酸鈉、咖啡因等。第一個(gè)等級執(zhí)行的要點(diǎn)當(dāng)客戶進(jìn)來的時(shí)候，可能會(huì)帶著兒童。兒童進(jìn)來以后要注意兩個(gè)方面的問題，這兩個(gè)方面主要是圍繞著安全問題。學(xué)生匯報(bào)研究結(jié)果，師總結(jié)板書。PrevalenceofSteroidDiabetesinHospitalizedPatients50%ormoreofpatientsLessthanhalfofthesepatientswillhavehadahistoryofdiabetesEndocrPract.2006:12:358-362小提示14：讓應(yīng)聘者寄應(yīng)聘信時(shí)隨附他們的照片，這樣你可以將人12概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述13類固醇糖尿病的發(fā)生機(jī)制促進(jìn)肝糖異生，增加肝糖合成促進(jìn)AA、FA和TG的釋放，糖異生底物增多增強(qiáng)糖異生限速酶-烯醇化酶的表達(dá)，加速糖異生拮抗胰島素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌減少周圍組織對葡萄糖的攝取和利用抑制INS與受體結(jié)合，抑制Glut-4向細(xì)胞膜的移位與錨著地塞米松明顯抑制體外培養(yǎng)的內(nèi)臟脂肪細(xì)胞的基礎(chǔ)以及INS刺激下葡萄糖的利用;INS信號(hào)傳導(dǎo)的重要物質(zhì)，如INS受體底物、蛋白激酶B等表達(dá)也相應(yīng)降低對胰高血糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應(yīng)的“允許”和“協(xié)同”作用對胰島功能可能有損害作用類固醇糖尿病的發(fā)生機(jī)制促進(jìn)肝糖異生，增加肝糖合成14糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病的因素年齡隨年齡胰島功能減退、INS抵抗加重性別男性較女性稍高糖尿病家族史肥胖糖皮質(zhì)激素劑量：強(qiáng)的松＞20mg較＜20mg多，總量＞5000mg是＜1000mg的3倍療程種類：強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍比氫考強(qiáng)4倍原發(fā)疾病的種類肝病易發(fā)，另外血液病如再障、白血病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥、溶血性黃疸等肉瘤、結(jié)節(jié)病、血管病、潰結(jié)不易發(fā)糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病的因素年齡糖皮質(zhì)激素15ShortTermUsesofSteroidsBurstandTaperorshortcourseAllergyJointInjectionsAsthmaExacerbationHerniatedDiscChemopretreatmentShortTermUsesofSteroidsBur16LongTermUsesofSteroids

andImmunosupressantDrugsCOPDPulmonaryInterstitialFibrosisRenal,Heart,LiverTransplantationRheumatoidArthritisMyastheniaGravis(MG)LupusLongTermUsesofSteroids

an17概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述18臨床特點(diǎn)病程長短和病情輕重不同，臨床表現(xiàn)各異典型可有“三多一少”以及其它相關(guān)表現(xiàn)，與2型糖尿病相類似臨床特點(diǎn)病程長短和病情輕重不同，臨床表現(xiàn)各異19臨床特點(diǎn)類固醇性糖尿病臨床特點(diǎn)起病較快，無糖尿病史者在糖皮質(zhì)激素治療后平均2～3周內(nèi)可出現(xiàn)糖耐量異常病情相對較輕，多數(shù)沒有明顯癥狀，或癥狀不典型，而是經(jīng)血糖篩查發(fā)現(xiàn)，并發(fā)酮癥酸中毒的比例低腎糖閾降低，血糖和尿糖不成比例對胰島素反應(yīng)不一，部分患者有拮抗現(xiàn)象，需要較大劑量的胰島素方可有效控制血糖停用激素后，許多患者的高血糖能夠逐漸緩解，部分患者無法恢復(fù)正常，提示病情不可逆轉(zhuǎn)臨床特點(diǎn)類固醇性糖尿病臨床特點(diǎn)20診斷無糖尿病史，糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時(shí)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為類固醇性糖尿病不同的劑型、給藥時(shí)間和間隔，藥物在體內(nèi)的峰濃度出現(xiàn)的時(shí)間不同，故糖皮質(zhì)激素升血糖作用出現(xiàn)的時(shí)間也不同，例如許多患者以下午至睡前血糖升高為主為避免漏診，應(yīng)同時(shí)注重餐前、餐后血糖，并進(jìn)行多點(diǎn)血糖的檢測診斷無糖尿病史，糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時(shí)達(dá)到糖21TYPICALPATTERNOFSDMElevatedglucoseaftermealsDecreasetonormalglucoseovernightTYPICALPATTERNOFSDM22上午7時(shí)服用強(qiáng)的松10mg上午7時(shí)服用強(qiáng)的松10mg23DiagnosingSteroidDiabetes

25patientswithneurologicaldiseasetreatedwith30-60mgofprednisoloneorallyafterbreakfastfor2weeksNopriorhistoryofDM,familyhistoryofDM,ormedicationsthatmightaffectbloodsugar(thiazides,B-blockers,etc.)Pharmacotherapy2004;24(4):508-514DiagnosingSteroidDiabetes

2524生：上下車要有秩序；上車后要抓牢、扶穩(wěn)；乘車時(shí)頭、手等身體部位不能伸出車外；下車時(shí)要等車子完全停穩(wěn)，不急于跳車；要到站時(shí)，提前到車門旁邊等候；不能和司機(jī)說話，不隨意在車內(nèi)說話、打鬧；不乘坐酒后駕駛司機(jī)的車輛。二.學(xué)生表演小品（音樂）2．如何應(yīng)用客戶級別分類雖然客戶跟你談了，但是他對你沒有好感。在汽車銷售公司經(jīng)常有這樣的工作安排，就是男客戶進(jìn)來以后，銷售經(jīng)理會(huì)安排女銷售人員上去接待，其目的就是想在最短的時(shí)間里讓客戶對銷售人員產(chǎn)生好感，盡快促成交易。5號(hào)位是車的側(cè)身，很多銷售人員認(rèn)為車的側(cè)面很難介紹，其實(shí)這個(gè)地方是很重要的，因?yàn)橘I車的客戶最關(guān)心的還是安全，銷售人員可以跟客戶這樣講：大家看，一般的車是有三個(gè)柱子，我們稱之為A柱B柱和C柱，很多汽車銷售公司的員工不知道A柱、B柱和C柱應(yīng)該介紹什么。其實(shí)這里邊的填充物可以抗擊沖擊。3.3.1確定第二次面試目標(biāo)c老鼠見人不逃跑，反而向高處爬。d穴居動(dòng)物成群搬遷。同學(xué)們提出的問題,也是老師想搞明白的問題,我們大家一起研究好嗎？教學(xué)難點(diǎn)：讓學(xué)生養(yǎng)成并堅(jiān)持良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。

NORMALIMPAIREDSDM* SENSITIVITYACBREAKFAST241 00%PCBREAKFAST174430.8%PCLUNCH21013100.0%PCDINNER771076.9%*Fasting>or=126mg/dl;Random>or=200mg/dl生：上下車要有秩序；上車后要抓牢、扶穩(wěn)；乘車時(shí)頭、手等身體部25診斷2型糖尿病或者糖耐量異常者，使用激素后誘發(fā)糖代謝紊亂進(jìn)一步加重，停用激素后血糖往往無法恢復(fù)正常未診斷的糖尿病，使用激素過程中出現(xiàn)典型表現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)血糖升高，糖尿病類型的確認(rèn)就比較困難。可參考患者家族史，依據(jù)其它代謝綜合征組分加已判斷，HbA1c有助于鑒別診斷2型糖尿病或者糖耐量異常者，使用激素后誘發(fā)糖代謝紊亂進(jìn)一26概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述27HyperglycemiaManagement

DecisionMakingShorttermdruguse?Longtermdruguse?Isthisnewhyperglycemia/diabetes?Dotheyhavepreexistingdiabetes?Whatistheircurrentcontrol?Whatistheircurrenttherapy?Orals-nonsulfonylureavs.sulfonylureaInsulin-premixvs.basal/bolusinsulinHyperglycemiaManagement

Decis28根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮激素能否停用或者減量，隨著糖皮質(zhì)激素的減量或停藥，胰島素敏感性可升高，高血糖可以漸漸減輕或消失原發(fā)疾病需要足夠量的激素治療時(shí)，則應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)合理地綜合運(yùn)用飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等多種治療方法以有效控制血糖、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮激素能否停用或者減量，隨著糖皮質(zhì)激素的29飲食和運(yùn)動(dòng)是類固醇性糖尿病降糖治療的基石注意評價(jià)患者的原發(fā)疾病是否能夠接受運(yùn)動(dòng)療法飲食和運(yùn)動(dòng)30口服降糖藥飲食、運(yùn)動(dòng)治療效果不理想，空腹血糖超過10mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮開始口服降糖藥，應(yīng)用原則與2型糖尿病相同單用或者聯(lián)合使用磺脲類、雙胍類、阿卡波糖、格列奈類以及噻唑烷二酮類降糖藥綜合考慮患者肝腎功能、年齡、體重、原發(fā)病及合并癥等多重因素選擇口服降糖藥31OralDiabetesMedicationsIngeneralminimalbenefitsLongactingagentslikeglyburideandglimiperidewillhaveminimaleffectonpostprandialhyperglycemiaandincreaseriskoffastinghypoglycemia.Theuseofrepaglinide,nateglimide,acarbose,TZDs,andmetforminallmakephysiologicalsensebutinclinicalpracticeoftenareineffective.Incretins(?)OralDiabetesMedicationsInge32胰島素仍是血糖較高、急需平穩(wěn)控制血糖、不適合用口服降糖藥以及重癥患者的首選治療方式根據(jù)不同時(shí)點(diǎn)的血糖水平靈活將不同制劑的胰島素或胰島素類似物配合使用，具體方案與常見2型糖尿病治療基本相同需要靜脈使用激素者，比如血液病化療時(shí)，高血糖常常會(huì)隨著激素的減量而改善，需要注意及時(shí)監(jiān)測血糖并及時(shí)調(diào)整治療，預(yù)防低血糖發(fā)生胰島素33INSULINMosteffectivePeakactionoftheinsulinneedstocorrespondtothepostabsorptivestate-theprimaryaffectofsteroidsisonglucosedisposalfollowingthemeal.RapidactinganaloginsulinbeforethemealsAM:R/NPHSupper:RCautioususeoflongactinginsulinRatioprandial:basal70:30INSULINMosteffective34糖皮質(zhì)激素與高血糖中效制劑強(qiáng)的松在每日上午1次口服時(shí)血糖特點(diǎn)午后（午餐至睡前）嚴(yán)重高血糖，空腹多輕微升高甚至正常，嚴(yán)重者空腹午后均明顯升高大劑量、長療程時(shí)應(yīng)注意清晨和上午低血糖（內(nèi)源皮質(zhì)醇分泌抑制）治療同2型糖尿病，

往往需要胰島素

治療。胰島素以午

餐、晚餐需用量多，

午＞晚＞早，

睡前少用或不用糖皮質(zhì)激素與高血糖中效制劑強(qiáng)的松在每日上午1次口服時(shí)血糖特點(diǎn)35糖皮質(zhì)激素與高血糖課件36糖皮質(zhì)激素與高血糖糖皮質(zhì)激素制劑不同、應(yīng)用時(shí)間不同血糖變化不同，和激素作用高峰不同有關(guān)治療上應(yīng)充分考慮血糖變化特點(diǎn)，靈活調(diào)整方案激素減量過程中，應(yīng)提前調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生監(jiān)測血糖譜，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整劑量糖皮質(zhì)激素與高血糖糖皮質(zhì)激素制劑不同、應(yīng)用時(shí)間不同血糖變化不37血糖控制目標(biāo)長期需要激素治療，則血糖控制目標(biāo)應(yīng)等同于普通糖尿病患者糖尿病的全方位管理，如加強(qiáng)教育與自我血糖監(jiān)測，重視血壓、血脂達(dá)標(biāo)等短期使用時(shí)，目標(biāo)可適當(dāng)放寬口服藥物的升糖作用一般持續(xù)到停用后48小時(shí)，肌肉或關(guān)節(jié)內(nèi)注射時(shí)，作用會(huì)持續(xù)3～10天為了避免高血糖引起一些急性并發(fā)癥，在激素升糖作用期間，應(yīng)綜合運(yùn)用多種手段，血糖控制在11.1mmol/L以下血糖控制目標(biāo)38（四）辦公微機(jī)安全管理制度5.系統(tǒng)故障排除測試無誤后，重新開啟正常服務(wù)模式，同時(shí)通過電話、手機(jī)短信等途徑發(fā)布系統(tǒng)恢復(fù)公告，告知各部門系統(tǒng)可正常使用。11.醫(yī)務(wù)人員每周一次下食堂和小賣部進(jìn)行衛(wèi)生檢查和食堂衛(wèi)生知識(shí)宣傳，督促采購員不買無衛(wèi)生許可證、無檢疫證的肉類及食品。不使用、銷售腐化變質(zhì)食品。小賣部不許出售“三無”食品及過期食品，監(jiān)督非食堂工作人員不得進(jìn)入食堂操作間，買回的蔬菜必須進(jìn)行四步處理（選、洗、泡、切）再煮，杜絕各種傳染病，投毒案、食物中毒事件發(fā)生。一、消防安全教育與培訓(xùn)由防火負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織，利用放錄像、板報(bào)、宣傳畫、標(biāo)語、授課等各種形式，根據(jù)不同季節(jié)、節(jié)假日的特點(diǎn)，結(jié)合各種火災(zāi)事故案例，積極主動(dòng)、深入持久地開展宣傳教育工作，使員工提高防火的警惕性，提高自防自救能力。3.供應(yīng)商在遞交響應(yīng)文件時(shí)，應(yīng)另準(zhǔn)備一份授權(quán)委托書（蓋鮮章）和一份法定代表人和委托代理人的身份證復(fù)印件（蓋鮮章）（如法定代表人參加投標(biāo)的，響應(yīng)文件中不需提供授權(quán)委托書，但必須提供法定代表人身份證復(fù)印件）（蓋鮮章）同時(shí)遞交。未按此要求提供的響應(yīng)文件將被拒絕。（不密封）5.個(gè)人洗曬鞋、衣、被等生活用品，要自我加強(qiáng)看管，注意及時(shí)收回宿舍，不得放在外邊過夜。塔頂，塔底的氣液平衡組成就是產(chǎn)品的質(zhì)量情況，塔頂、塔底的溫度就反映了產(chǎn)品的質(zhì)量、溫度改變。則產(chǎn)品的質(zhì)量和產(chǎn)量都相應(yīng)地發(fā)生變化。如塔頂、塔底溫度升高（增大塔頂、塔底蒸汽壓）則產(chǎn)品產(chǎn)量可以增加，但質(zhì)量卻下降了。（2） 采用夾層用冷空氣冷卻干燥器內(nèi)壁，保持低壁溫。本機(jī)夾層風(fēng)機(jī)即為此用。霧化輪產(chǎn)生的液滴尺寸受下列操作參數(shù)的影響：輪轉(zhuǎn)速、輪徑、輪結(jié)構(gòu)（葉片數(shù)目和幾何形狀），進(jìn)料速率、料液和空氣的黏度，料液的表面張力，在工業(yè)噴霧干燥操作條件下，對液滴最有影響的參數(shù)是輪的圓周速度和葉片上的液體負(fù)荷即進(jìn)料速率。3．應(yīng)當(dāng)按照《學(xué)校體育工作條例》和教學(xué)計(jì)劃組織體育教學(xué)和體育活動(dòng)，并根據(jù)教學(xué)要求采取必要的保護(hù)和幫助措施。3.3.2浸提輔助劑：選擇激素時(shí)要考慮風(fēng)險(xiǎn)/利益比，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，合理選擇種類和給藥方式激素應(yīng)用前，詳盡了解既往糖尿病史、家族史，并檢測空腹和餐后血糖，必要時(shí)進(jìn)行OGTT激素應(yīng)用后定期監(jiān)測血糖，特別是40歲以上、肥胖、有糖尿病家族史、基礎(chǔ)血糖水平較高以及激素用量較大者更需要密切關(guān)注曾有過糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高血糖而在停用激素后血糖恢復(fù)正常的患者是糖尿病的高危人群，需要每年接受一次血糖篩查（四）辦公微機(jī)安全管理制度選擇激素時(shí)要考慮風(fēng)險(xiǎn)/利益比，嚴(yán)格39CHALLENGESSteroiddosingAMMultipledailydosesPotency(prednisone,dexamethasone)AlternatedaydosingTaperingMealscheduleVariabletimeVariableamountsOmittingmealsCHALLENGESSteroiddosing40Hepaticandrenalimpairment–‘usewithcaution’Pregnancyandbreast-feeding–‘safe’Childrenandadolescents–growthrestrictionElderly–becausethey’reoldHistoryofTB–CXRHTN/MI–rupturereportedCongestiveCardiacFailureDM(inc.FHx)OsteoporosisOcularHerpesSimplex–cornealperforationSevereaffectivedisorders–psychosisSteroidmyopathyUCDiverticulitisThromboembolicdisordersCautionsHepaticandrenalimpairment–41謝謝!謝謝!42Antiinflammatoryaction:(Complexmechanism)

Suppressionofimmunity IndirectinhibitionofphospholipaseA2Alterotherendocrinesystems:

DecreaseinACTHandTSH IncreaseinGHEffectsonothersystems:

Increasedproductionofgastricacid,pepsin EffectsonCNS Boneloss MyopathyActions…Cont.Antiinflammatoryaction:(Com43概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述44類固醇糖尿病的發(fā)生機(jī)制促進(jìn)肝糖異生，增加肝糖合成促進(jìn)AA、FA和TG的釋放，糖異生底物增多增強(qiáng)糖異生限速酶-烯醇化酶的表達(dá)，加速糖異生拮抗胰島素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌減少周圍組織對葡萄糖的攝取和利用抑制INS與受體結(jié)合，抑制Glut-4向細(xì)胞膜的移位與錨著地塞米松明顯抑制體外培養(yǎng)的內(nèi)臟脂肪細(xì)胞的基礎(chǔ)以及INS刺激下葡萄糖的利用;INS信號(hào)傳導(dǎo)的重要物質(zhì)，如INS受體底物、蛋白激酶B等表達(dá)也相應(yīng)降低對胰高血糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應(yīng)的“允許”和“協(xié)同”作用對胰島功能可能有損害作用類固醇糖尿病的發(fā)生機(jī)制促進(jìn)肝糖異生，增加肝糖合成45診斷2型糖尿病或者糖耐量異常者，使用激素后誘發(fā)糖代謝紊亂進(jìn)一步加重，停用激素后血糖往往無法恢復(fù)正常未診斷的糖尿病，使用激素過程中出現(xiàn)典型表現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)血糖升高，糖尿病類型的確認(rèn)就比較困難?？蓞⒖蓟颊呒易迨?，依據(jù)其它代謝綜合征組分加已判斷，HbA1c有助于鑒別診斷2型糖尿病或者糖耐量異常者，使用激素后誘發(fā)糖代謝紊亂進(jìn)一46糖皮質(zhì)激素與高血糖中效制劑強(qiáng)的松在每日上午1次口服時(shí)血糖特點(diǎn)午后（午餐至睡前）嚴(yán)重高血糖，空腹多輕微升高甚至正常，嚴(yán)重者空腹午后均明顯升高大劑量、長療程時(shí)應(yīng)注意清晨和上午低血糖（內(nèi)源皮質(zhì)醇分泌抑制）治療同2型糖尿病，

往往需要胰島素

治療。胰島素以午

餐、晚餐需用量多，

午＞晚＞早，

睡前少用或不用糖皮質(zhì)激素與高血糖中效制劑強(qiáng)的松在每日上午1次口服時(shí)血糖特點(diǎn)47糖皮質(zhì)激素與高血糖課件48糖皮質(zhì)激素與高血糖糖皮質(zhì)激素制劑不同、應(yīng)用時(shí)間不同血糖變化不同，和激素作用高峰不同有關(guān)治療上應(yīng)充分考慮血糖變化特點(diǎn)，靈活調(diào)整方案激素減量過程中，應(yīng)提前調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生監(jiān)測血糖譜，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整劑量糖皮質(zhì)激素與高血糖糖皮質(zhì)激素制劑不同、應(yīng)用時(shí)間不同血糖變化不49Hepaticandrenalimpairment–‘usewithcaution’Pregnancyandbreast-feeding–‘safe’Childrenandadolescents–growthrestrictionElderly–becausethey’reoldHistoryofTB–CXRHTN/MI–rupturereportedCongestiveCardiacFailureDM(inc.FHx)OsteoporosisOcularHerpesSimplex–cornealperforationSevereaffectivedisorders–psychosisSteroidmyopathyUCDiverticulitisThromboembolicdisordersCautionsHepaticandrenalimpairment–50概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述51History1855–Addison'sdisease1856–Adrenalglandsessentialforlife1930–Cortex>medulla1932–Cushing’ssyndrome1949–Henchetal(Steroidsinrheumatoidarthritis)1952–AldosteroneHistory1855–Addison'sdiseas52Promotenormalintermediarymetabolism: Gluconeogenesis Stimulateproteincatabolism StimulatelipolysisIncreaseresistancetostressby: Raisingbloodglucoselevel ModestriseinBPAlterbloodcelllevelsinplasma: Decreaseineosinophils,basophils,monocytesandlymphocytesbyredistributionfromcirculationtolymphoidtissue IncreaseinthenumberofRBC,platelets,neutrophilsActionsofGlucocorticoidsPromotenormalintermediaryme53Antiinflammatoryaction:(Complexmechanism)

Suppressionofimmunity IndirectinhibitionofphospholipaseA2Alterotherendocrinesystems:

DecreaseinACTHandTSH IncreaseinGHEffectsonothersystems:

Increasedproductionofgastricacid,pepsin EffectsonCNS Boneloss MyopathyActions…Cont.Antiinflammatoryaction:(Com54糖皮質(zhì)激素與高血糖課件55常用糖皮質(zhì)激素劑量換算、作用、半衰期及效能

—————————————————————————————————————

藥物等效劑量

糖皮質(zhì)激素作用

抗炎效價(jià)鈉潴留作用

生物學(xué)半衰

期（小時(shí)）

—————————————————————————————————————

低效

可的松25mg

0.8

2

8～12

8～36

氫化可的松20mg

1

1.0

>2

8～12

中效

強(qiáng)的松5mg

4

3.5

1

12～26

強(qiáng)的松龍5mg

4

4.0

1

12～36

甲基強(qiáng)的松龍4mg

5

5.0

0

12～36

去炎松4mg

5

5.0

0

12～36

高效

倍他米松0.6mg

25

30.0

0

36～54

地塞米松0.75mg

25

30.0

0

36～54

—————————————————————————————————————常用糖皮質(zhì)激素劑量換算、作用、半衰期及效能

————————56AdverseeffectsPsychiatricSleepdisturbance/activationMooddisturbancePsychosisSkin/softtissueCushingoidappearanceAbdominalstriaeAcneHirsutismOedemaNeurologicNeuropathyPseudomotorcerebriCardiovascularHypertensionOccurwithprolongeduseofhighdosesCushing’sdiseaseMSKOsteoporosisAscepticnecrosisofboneMyopathyEndocrineDiabetesmellitusAdrenalcortexsuppression

ImmunologicLymphocytopeniaImmunosuppressionFalse-negativeskintestOpthalmicCataractNarrow-angleglaucomaDevelopmentalGrowthretardationAdverseeffectsPsychiatricOccu57糖皮質(zhì)激素因其多種生物學(xué)作用被廣泛用于臨床多種疾病的短期或長期治療“雙刃劍”：發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也不可避免的引起一些副作用，血糖異常便是其中常見的情況之一了解其發(fā)病規(guī)律、臨床特性及治療策略對于在臨床上合理、安全運(yùn)用皮質(zhì)激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意義糖皮質(zhì)激素因其多種生物學(xué)作用被廣泛用于臨床多種疾病的短期或長58類固醇性糖尿病(Steroiddiabetes)內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多，或外源應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病一種特殊類型的糖代謝紊亂綜合征類固醇性糖尿病(Steroiddiabetes)59概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述60類固醇性糖尿病的流行病學(xué)患病率因原因不同而有差異Cushing綜合征：60％～90％可出現(xiàn)糖耐量減退30％～40％可出現(xiàn)類固醇糖尿病糖皮使用質(zhì)激素人群，尚缺乏大樣本研究結(jié)果，一些小樣本統(tǒng)計(jì)約8.8％～40％。差異與樣本大小、原發(fā)病不同等因素有關(guān)Hoogwerf等匯總的器官移植后糖皮質(zhì)激素治療的病人的資料，原無糖耐量異常，服用糖皮質(zhì)激素約10％～20％的患者發(fā)生糖尿病類固醇性糖尿病的流行病學(xué)患病率因原因不同而有差異61小提示14：讓應(yīng)聘者寄應(yīng)聘信時(shí)隨附他們的照片，這樣你可以將人和名字一同記住。第三部分校內(nèi)外活動(dòng)安全2.4.5注意文化上的差異2．第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，展車的衛(wèi)生情況2.車輛介紹的技巧與方法1、同學(xué)們，蔬菜瓜果對身體有著重要的營養(yǎng)作用，你們喜歡吃瓜果嗎？你們平時(shí)喜歡煮著吃，還是生吃呢？(2)對心搏驟停者的治療此癥狀很危險(xiǎn)，直接危及患者生命，是發(fā)生在呼吸停止后或農(nóng)藥對心臟直接的毒性作用所致，所以要分秒必爭地及時(shí)搶救。其方法是：心前區(qū)叩擊術(shù)，用拳頭叩擊心前區(qū)，連續(xù)3—5次，用力中等，這時(shí)可出現(xiàn)心跳恢復(fù)、脈搏跳動(dòng)。如此法無效，應(yīng)立即改用胸外心臟按摩，每分鐘60—80次，在做胸外按摩時(shí)必需同時(shí)進(jìn)行人工呼吸，不然難于復(fù)蘇或不持久。做胸外按摩時(shí)應(yīng)注意將中毒者放在硬板或地上，用力不能過猛，避免發(fā)生肋骨骨折和內(nèi)臟受傷。還可以用濃茶做心臟興奮劑，必須時(shí)注射安息香酸鈉、咖啡因等。第一個(gè)等級執(zhí)行的要點(diǎn)當(dāng)客戶進(jìn)來的時(shí)候，可能會(huì)帶著兒童。兒童進(jìn)來以后要注意兩個(gè)方面的問題，這兩個(gè)方面主要是圍繞著安全問題。學(xué)生匯報(bào)研究結(jié)果，師總結(jié)板書。PrevalenceofSteroidDiabetesinHospitalizedPatients50%ormoreofpatientsLessthanhalfofthesepatientswillhavehadahistoryofdiabetesEndocrPract.2006:12:358-362小提示14：讓應(yīng)聘者寄應(yīng)聘信時(shí)隨附他們的照片，這樣你可以將人62概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述63類固醇糖尿病的發(fā)生機(jī)制促進(jìn)肝糖異生，增加肝糖合成促進(jìn)AA、FA和TG的釋放，糖異生底物增多增強(qiáng)糖異生限速酶-烯醇化酶的表達(dá)，加速糖異生拮抗胰島素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌減少周圍組織對葡萄糖的攝取和利用抑制INS與受體結(jié)合，抑制Glut-4向細(xì)胞膜的移位與錨著地塞米松明顯抑制體外培養(yǎng)的內(nèi)臟脂肪細(xì)胞的基礎(chǔ)以及INS刺激下葡萄糖的利用;INS信號(hào)傳導(dǎo)的重要物質(zhì)，如INS受體底物、蛋白激酶B等表達(dá)也相應(yīng)降低對胰高血糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應(yīng)的“允許”和“協(xié)同”作用對胰島功能可能有損害作用類固醇糖尿病的發(fā)生機(jī)制促進(jìn)肝糖異生，增加肝糖合成64糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病的因素年齡隨年齡胰島功能減退、INS抵抗加重性別男性較女性稍高糖尿病家族史肥胖糖皮質(zhì)激素劑量：強(qiáng)的松＞20mg較＜20mg多，總量＞5000mg是＜1000mg的3倍療程種類：強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍比氫考強(qiáng)4倍原發(fā)疾病的種類肝病易發(fā)，另外血液病如再障、白血病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥、溶血性黃疸等肉瘤、結(jié)節(jié)病、血管病、潰結(jié)不易發(fā)糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病的因素年齡糖皮質(zhì)激素65ShortTermUsesofSteroidsBurstandTaperorshortcourseAllergyJointInjectionsAsthmaExacerbationHerniatedDiscChemopretreatmentShortTermUsesofSteroidsBur66LongTermUsesofSteroids

andImmunosupressantDrugsCOPDPulmonaryInterstitialFibrosisRenal,Heart,LiverTransplantationRheumatoidArthritisMyastheniaGravis(MG)LupusLongTermUsesofSteroids

an67概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述68臨床特點(diǎn)病程長短和病情輕重不同，臨床表現(xiàn)各異典型可有“三多一少”以及其它相關(guān)表現(xiàn)，與2型糖尿病相類似臨床特點(diǎn)病程長短和病情輕重不同，臨床表現(xiàn)各異69臨床特點(diǎn)類固醇性糖尿病臨床特點(diǎn)起病較快，無糖尿病史者在糖皮質(zhì)激素治療后平均2～3周內(nèi)可出現(xiàn)糖耐量異常病情相對較輕，多數(shù)沒有明顯癥狀，或癥狀不典型，而是經(jīng)血糖篩查發(fā)現(xiàn)，并發(fā)酮癥酸中毒的比例低腎糖閾降低，血糖和尿糖不成比例對胰島素反應(yīng)不一，部分患者有拮抗現(xiàn)象，需要較大劑量的胰島素方可有效控制血糖停用激素后，許多患者的高血糖能夠逐漸緩解，部分患者無法恢復(fù)正常，提示病情不可逆轉(zhuǎn)臨床特點(diǎn)類固醇性糖尿病臨床特點(diǎn)70診斷無糖尿病史，糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時(shí)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為類固醇性糖尿病不同的劑型、給藥時(shí)間和間隔，藥物在體內(nèi)的峰濃度出現(xiàn)的時(shí)間不同，故糖皮質(zhì)激素升血糖作用出現(xiàn)的時(shí)間也不同，例如許多患者以下午至睡前血糖升高為主為避免漏診，應(yīng)同時(shí)注重餐前、餐后血糖，并進(jìn)行多點(diǎn)血糖的檢測診斷無糖尿病史，糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時(shí)達(dá)到糖71TYPICALPATTERNOFSDMElevatedglucoseaftermealsDecreasetonormalglucoseovernightTYPICALPATTERNOFSDM72上午7時(shí)服用強(qiáng)的松10mg上午7時(shí)服用強(qiáng)的松10mg73DiagnosingSteroidDiabetes

25patientswithneurologicaldiseasetreatedwith30-60mgofprednisoloneorallyafterbreakfastfor2weeksNopriorhistoryofDM,familyhistoryofDM,ormedicationsthatmightaffectbloodsugar(thiazides,B-blockers,etc.)Pharmacotherapy2004;24(4):508-514DiagnosingSteroidDiabetes

2574生：上下車要有秩序；上車后要抓牢、扶穩(wěn)；乘車時(shí)頭、手等身體部位不能伸出車外；下車時(shí)要等車子完全停穩(wěn)，不急于跳車；要到站時(shí)，提前到車門旁邊等候；不能和司機(jī)說話，不隨意在車內(nèi)說話、打鬧；不乘坐酒后駕駛司機(jī)的車輛。二.學(xué)生表演小品（音樂）2．如何應(yīng)用客戶級別分類雖然客戶跟你談了，但是他對你沒有好感。在汽車銷售公司經(jīng)常有這樣的工作安排，就是男客戶進(jìn)來以后，銷售經(jīng)理會(huì)安排女銷售人員上去接待，其目的就是想在最短的時(shí)間里讓客戶對銷售人員產(chǎn)生好感，盡快促成交易。5號(hào)位是車的側(cè)身，很多銷售人員認(rèn)為車的側(cè)面很難介紹，其實(shí)這個(gè)地方是很重要的，因?yàn)橘I車的客戶最關(guān)心的還是安全，銷售人員可以跟客戶這樣講：大家看，一般的車是有三個(gè)柱子，我們稱之為A柱B柱和C柱，很多汽車銷售公司的員工不知道A柱、B柱和C柱應(yīng)該介紹什么。其實(shí)這里邊的填充物可以抗擊沖擊。3.3.1確定第二次面試目標(biāo)c老鼠見人不逃跑，反而向高處爬。d穴居動(dòng)物成群搬遷。同學(xué)們提出的問題,也是老師想搞明白的問題,我們大家一起研究好嗎？教學(xué)難點(diǎn)：讓學(xué)生養(yǎng)成并堅(jiān)持良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。

NORMALIMPAIREDSDM* SENSITIVITYACBREAKFAST241 00%PCBREAKFAST174430.8%PCLUNCH21013100.0%PCDINNER771076.9%*Fasting>or=126mg/dl;Random>or=200mg/dl生：上下車要有秩序；上車后要抓牢、扶穩(wěn)；乘車時(shí)頭、手等身體部75診斷2型糖尿病或者糖耐量異常者，使用激素后誘發(fā)糖代謝紊亂進(jìn)一步加重，停用激素后血糖往往無法恢復(fù)正常未診斷的糖尿病，使用激素過程中出現(xiàn)典型表現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)血糖升高，糖尿病類型的確認(rèn)就比較困難?？蓞⒖蓟颊呒易迨?，依據(jù)其它代謝綜合征組分加已判斷，HbA1c有助于鑒別診斷2型糖尿病或者糖耐量異常者，使用激素后誘發(fā)糖代謝紊亂進(jìn)一76概述流行病學(xué)機(jī)制診斷治療概述77HyperglycemiaManagement

DecisionMakingShorttermdruguse?Longtermdruguse?Isthisnewhyperglycemia/diabetes?Dotheyhavepreexistingdiabetes?Whatistheircurrentcontrol?Whatistheircurrenttherapy?Orals-nonsulfonylureavs.sulfonylureaInsulin-premixvs.basal/bolusinsulinHyperglycemiaManagement

Decis78根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮激素能否停用或者減量，隨著糖皮質(zhì)激素的減量或停藥，胰島素敏感性可升高，高血糖可以漸漸減輕或消失原發(fā)疾病需要足夠量的激素治療時(shí)，則應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)合理地綜合運(yùn)用飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等多種治療方法以有效控制血糖、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮激素能否停用或者減量，隨著糖皮質(zhì)激素的79飲食和運(yùn)動(dòng)是類固醇性糖尿病降糖治療的基石注意評價(jià)患者的原發(fā)疾病是否能夠接受運(yùn)動(dòng)療法飲食和運(yùn)動(dòng)80口服降糖藥飲食、運(yùn)動(dòng)治療效果不理想，空腹血糖超過10mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮開始口服降糖藥，應(yīng)用原則與2型糖尿病相同單用或者聯(lián)合使用磺脲類、雙胍類、阿卡波糖、格列奈類以及噻唑烷二酮類降糖藥綜合考慮患者肝腎功能、年齡、體重、原發(fā)病及合并癥等多重因素選擇口服降糖藥81OralDiabetesMedicationsIngeneralminimalbenefitsLongactingagentslikeglyburideandglimiperidewillhaveminimaleffectonpostprandialhyperglycemiaandincreaseriskoffastinghypoglycemia.Theuseofrepaglinide,nateglimide,acarbose,TZDs,andmetforminallmakephysiologicalsensebutinclinicalpracticeoftenareineffective.Incretins(?)OralDiabetesMedicationsInge82胰島素仍是血糖較高、急需平穩(wěn)控制血糖、不適合用口服降糖藥以及重癥患者的首選治療方式根據(jù)不同時(shí)點(diǎn)的血糖水平靈活將不同制劑的胰島素或胰島素類似物配合使用，具體方案與常見2型糖尿病治療基本相同需要靜脈使用激素者，比如血液病化療時(shí)，高血糖常常會(huì)隨著激素的減量而改善，需要注意及時(shí)監(jiān)測血糖并及時(shí)調(diào)整治療，預(yù)防低血糖發(fā)生胰島素83INSULINMosteffectivePeakactionoftheinsulinneedstocorrespondtothepostabsorptivestate-theprimaryaffectofsteroidsisonglucosedisposalfollowingthemeal.RapidactinganaloginsulinbeforethemealsAM:R/NPHSupper:RCautioususeoflongactinginsulinRatioprandial:basal70:30INSULINMosteffective84糖皮質(zhì)激素與高血糖中效制劑強(qiáng)的松在每日上午1次口服時(shí)血糖特點(diǎn)午后（午餐至睡前）嚴(yán)重高血糖，空腹多輕微升高甚至正常，嚴(yán)重者空腹午后均明顯升高大劑量、長療程時(shí)應(yīng)注意清晨和上午低血糖（內(nèi)源皮質(zhì)醇分泌抑制）治療同2型糖尿病，

往往需要胰島素

治療。胰島素以午

餐、晚餐需用量多，

午＞晚＞早，

睡前少用或不用糖皮質(zhì)激素與高血糖中效制劑強(qiáng)的松在每日上午1次口服時(shí)血糖特點(diǎn)85糖皮質(zhì)激素與高血糖課件86糖皮質(zhì)激素與高血糖糖皮質(zhì)激素制劑不同、應(yīng)用時(shí)間不同血糖變化不同，和激素作用高峰不同有關(guān)治療上應(yīng)充分考慮血糖變化特點(diǎn)，靈活調(diào)整方案激素減量過程中，應(yīng)提前調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖發(fā)生監(jiān)測血糖譜，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整劑量糖皮質(zhì)激素與高血糖糖皮質(zhì)激素制劑不同、應(yīng)用時(shí)間不同血糖變化不87血糖控制目標(biāo)長期需要激素治療，則血糖控制目標(biāo)應(yīng)等同于普通糖尿病患者糖尿病的全方位管理，如加強(qiáng)教育與自我血糖監(jiān)測，重視血壓、血脂達(dá)標(biāo)等短期使用時(shí)，目標(biāo)可適當(dāng)放寬口服藥物的升糖作用一般持續(xù)到停用后48小時(shí)，肌肉或關(guān)節(jié)內(nèi)注射時(shí)，作用會(huì)持續(xù)3～10天為了避免高血糖引起一些急性并發(fā)癥，在激素升糖作用期間，應(yīng)綜合運(yùn)用多種手段，血糖控制在11.1mmol/L以下血糖控制目標(biāo)88（四）辦公微機(jī)安全管理制度5.系統(tǒng)故障排除測試無誤后，重新開啟正常服務(wù)模式，同時(shí)通過電話、手機(jī)短信等途徑發(fā)布系統(tǒng)恢復(fù)公告，告知各部門系統(tǒng)可正常使用。11.醫(yī)務(wù)人員每周一次下食堂和小賣部進(jìn)行衛(wèi)生檢查和食堂衛(wèi)生知識(shí)宣傳，督促采購員不買無衛(wèi)生許可證、無檢疫證的肉類及食品。不使用、銷售腐化變質(zhì)食品。小賣部不許出售“三無”食品及過期食品，監(jiān)督非食堂工作人員不得進(jìn)入食堂操作間，買回的蔬菜必須進(jìn)行四步處理（選、洗、泡、切）再煮，杜絕各種傳染病，投毒案、食物中毒事件發(fā)生。一、消防安全教育與培訓(xùn)由防火負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織，利用放錄像、板報(bào)、宣傳畫、標(biāo)語、授課等各種形式，根據(jù)不同季節(jié)、節(jié)假日的特點(diǎn)，結(jié)合各種火災(zāi)事故案例，積極主動(dòng)、深入持久地開展宣傳教育工作，使員工提高防火的警惕性，提高自防自救能力。3.供應(yīng)商在遞交響應(yīng)文件時(shí)，應(yīng)另準(zhǔn)備一份授權(quán)委托書（蓋鮮章）和一份法定代表人和委托代理人的身份證復(fù)印件（蓋鮮章）（如法定代表人參加投標(biāo)的，響應(yīng)文件中不需提供授權(quán)委托書，但必須提供法定代表人身份證復(fù)印件）（蓋鮮章）同時(shí)遞交。未按此要求提供的響應(yīng)文件將被拒絕。（不密封）5.個(gè)人洗曬鞋、衣、被等生活用品，要自我加強(qiáng)看管，注意及時(shí)收回宿舍，不得放在外邊過夜。塔頂，塔底的氣液平衡組成就是產(chǎn)品的質(zhì)量情況，塔頂、塔底的溫度就反映了產(chǎn)品的質(zhì)量、溫度改變。則產(chǎn)品的質(zhì)量和產(chǎn)量都相應(yīng)地發(fā)生變化。如塔頂、塔底溫度升高（增大塔頂、塔底蒸汽壓）則產(chǎn)品產(chǎn)量可以增加，但質(zhì)量卻下降了。（2） 采用夾層用冷空氣冷卻干燥器內(nèi)壁，保持低壁溫。本機(jī)夾層風(fēng)機(jī)即為此用。霧化輪產(chǎn)生的液滴尺寸受下列操作參數(shù)的影響：輪轉(zhuǎn)速、輪徑、輪結(jié)構(gòu)（葉片數(shù)目和幾何形狀），進(jìn)料速率、料液和空氣的黏度，料液的表面張力，在工業(yè)噴霧干燥操作條件下，對液滴最有影響的參數(shù)是輪的圓周速度和葉片上的液體負(fù)荷即進(jìn)料速率。3．應(yīng)當(dāng)按照《學(xué)校體育工作條例》和教學(xué)計(jì)劃組織體育教學(xué)和體育活動(dòng)，并根據(jù)教學(xué)要求采取必要的保護(hù)和幫助措施。3.3.2浸提輔助劑：選擇激素時(shí)要考慮風(fēng)險(xiǎn)