脊柱結(jié)核的外科干預(yù)

脊柱結(jié)核的外科干預(yù)醫(yī)院骨科1

近年來，結(jié)核病有明顯的增加的趨勢，脊柱結(jié)核每年在我院就診并進(jìn)行外科治療的也每年增長2診斷(PPD)是臨床常用的判斷結(jié)核感染的指標(biāo)陽性只表示有過結(jié)核感染，不一定患病陰性同樣也不能一概否定結(jié)核病PPD的結(jié)果僅供臨床綜合診斷時(shí)參考隨影像學(xué)的進(jìn)展，影像學(xué)明確，但PPD仍為陰性出現(xiàn)的機(jī)會(huì)增加3血沉血沉是判斷結(jié)核活動(dòng)性的常用指標(biāo)，不是特征性標(biāo)志，不能作為脊柱結(jié)核的診斷依據(jù)定期反復(fù)檢查血沉可幫助推斷結(jié)核的發(fā)展情況和治療效果4脊柱X線平片

可觀察到椎體、椎間盤、周圍軟組織的改變以及椎弓根及附件有無破壞跡，對(duì)臨床診斷與鑒別診斷具有重要意義，但其分辨率、對(duì)病變范圍的揭示以及椎管內(nèi)是否受累都有較大的局限性，不易發(fā)現(xiàn)早期病變5椎旁膿腫椎間變窄6脊柱結(jié)核的CT表現(xiàn)特點(diǎn)常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、破壞周圍形成骨硬化、死骨、空洞、椎體塌陷后突成角，椎旁及腰大肌膿腫、鈣化，繼發(fā)椎管狹窄及硬膜囊壓迫CT檢查可對(duì)椎體破壞類型的鑒別、椎旁軟組織有無腫脹或膿腫、有無死骨塊等診斷方面具有獨(dú)特優(yōu)勢78脊柱結(jié)核的CT表現(xiàn)特點(diǎn)CT能及時(shí)發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線平片檢查難以發(fā)現(xiàn)的椎體輕微的缺損，能顯示病椎的破壞程度及與周圍組織的關(guān)系橫斷面掃描，容易遺漏無癥狀節(jié)段的病變，CT掃描較MR優(yōu)點(diǎn)為易于發(fā)現(xiàn)松質(zhì)骨死骨片和椎旁腰大肌影內(nèi)的細(xì)小鈣化9Ｘ線很難發(fā)現(xiàn)腰３椎體異常，而ＣＴ見明顯的破壞10未見明顯破壞椎體破壞明顯11脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)對(duì)椎問盤的破壞、脊髓和硬膜囊的侵及方面的顯示比CT更有優(yōu)勢，尤其是對(duì)椎間盤破壞或鄰近椎間盤骨質(zhì)破壞更敏感，可為早期診斷提供重要依據(jù)12MR易于顯示結(jié)核病變突入椎管的范圍和其狹窄的程度，硬膜外膿腫對(duì)脊髓的壓迫，顯示病灶大小、形態(tài)、范圍以及對(duì)周圍組織和器官的推壓13MRI由于能做3個(gè)方位的掃描，故能準(zhǔn)確的反映脊髓和硬膜囊受壓的有無、程度、方向和原因MRI椎體骨炎及終板破壞呈長T1長T2信號(hào)，椎旁或椎前冷膿腫呈長T1長T2均勻無結(jié)構(gòu)信號(hào)，且上下跨越范圍較大，早期椎間盤信號(hào)正?；蛑怀霈F(xiàn)退變，晚期則被破壞14X、CT、MR三者對(duì)病灶所顯示的特點(diǎn)各不同15ECTECT顯示病變的機(jī)制是放射性攝取的增加或減少，顯示“熱區(qū)”和“冷區(qū)”骨鹽代謝活躍的均可顯示為“熱區(qū)”，故特異性較差，存在較多假陽性ECT一般應(yīng)用于探查轉(zhuǎn)移瘤，對(duì)結(jié)核的診斷價(jià)值較少16各影像學(xué)對(duì)脊柱結(jié)核的診斷敏感性由高到坻依次是MRI、ECＴ、CT、X線特異性由高到低依次是MRI、CT、X線、ECTMRI對(duì)脊柱結(jié)核最具診斷價(jià)值，ECT的特異性最低17鑒別診斷脊柱腫瘤單椎體多見，相鄰椎間隙寬度保持正常，破壞常累及椎弓根18X片椎間隙變窄結(jié)核椎弓根破壞轉(zhuǎn)移性腫瘤19CT結(jié)核：椎旁膿腫鈣化點(diǎn)腫瘤：椎弓根破壞，椎旁軟組織腫塊20骨質(zhì)蔬松性骨折21胸11陣舊蔬松性骨質(zhì)22治療脊柱結(jié)核治療的基本原則是個(gè)體化綜合治療正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療休息、制動(dòng)加強(qiáng)營養(yǎng)必要時(shí)輔以手術(shù)治療脊柱結(jié)核藥物治療，應(yīng)遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的原則23手術(shù)的目的

是清除病灶緩解疼痛保存神經(jīng)功能、防止遲發(fā)性神經(jīng)功能損害穩(wěn)定脊柱預(yù)防后凸畸形24傳統(tǒng)手術(shù)指征有較大的寒性膿腫、流注膿腫病灶內(nèi)有較大的死骨和空洞竇道經(jīng)久不愈神經(jīng)功能障礙脊柱明顯不穩(wěn)脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形結(jié)核藥治療無效或在治療過程中突然加重25絕對(duì)指征脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙脊柱的穩(wěn)定性破壞脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形膿腫、死骨竇道形成則是脊柱結(jié)核的相對(duì)手術(shù)指征，需要結(jié)合病變破壞程度、部位、患者年齡等綜合考慮治療方案26圍手術(shù)期及手術(shù)時(shí)機(jī)入院后首先給予三聯(lián)(INH、RFP、PZA)或四聯(lián)(加EMB)抗結(jié)核用藥手術(shù)時(shí)機(jī)：化療2～4周，結(jié)核中毒癥狀減輕血沉<60mm／h，血紅蛋白>100g/L巨大膿腫者術(shù)前穿刺引流，以減輕癥狀出現(xiàn)截癱等神經(jīng)癥狀，化療無明顯改善或進(jìn)行性加重27血沉與手術(shù)指征經(jīng)抗癆治療血沉〈60mm/h，或較優(yōu)原下降30mm/h以上既往認(rèn)為血沉超過80mm／h是手術(shù)的禁忌癥，有：“打開死亡之門”之稱經(jīng)正規(guī)抗癆治療二月以上，血沉居高不下，可考慮進(jìn)行減壓手術(shù)28經(jīng)四聯(lián)抗癆半年血沉60到95mm/h29病灶清除徹底清除結(jié)核性病灶是脊柱結(jié)核手術(shù)目的之一，是治愈脊柱結(jié)核、減少復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)“徹底”有被擴(kuò)大趨勢，病椎清除后往往對(duì)脊柱局部的穩(wěn)定性造成破壞，形成醫(yī)源性不穩(wěn)，擴(kuò)大了內(nèi)固定的應(yīng)用指征30徹底清除：膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、硬化骨質(zhì)等維護(hù)脊柱局部穩(wěn)定性，病椎不需要徹底切除，椎體非硬化骨應(yīng)予以保留保留血供良好病椎，保證局部良好的血液循環(huán)，以利抗結(jié)核藥物滲透31結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定重建脊柱穩(wěn)定性對(duì)脊柱結(jié)核痊愈具有非常重要作用植骨可有效重建脊柱結(jié)構(gòu)，病灶局部得到可靠制動(dòng)，有利于脊柱結(jié)核的愈合脊柱外科手術(shù)技巧和脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和推廣，內(nèi)固定可重建脊柱穩(wěn)定性32腰3、4結(jié)核術(shù)后CT二維重建術(shù)后五年骨融合33內(nèi)固定的使用有嚴(yán)格的指征術(shù)前或病灶清除術(shù)后脊柱明顯不穩(wěn)脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生融合、形成骨橋的患者，要盡量利用骨橋穩(wěn)定脊柱局部34脊柱結(jié)核常用手術(shù)方法前路病灶清除、植骨、前路內(nèi)固定術(shù)胸椎或胸腰段側(cè)前方病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)腰椎后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)35超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)椎體破壞輕，下腰椎正常生理曲度存在無椎管受累，或輕度椎管受累不伴神經(jīng)損傷病變以膿腫為主，膿腫直徑>5cm，經(jīng)抗癆治療膿腫吸收緩慢36L5-S1TB,椎體前緣輕度破壞，腰骶部曲度存在CT示雙側(cè)腰大肌膿腫，直徑約8cm37脊柱結(jié)核M.TB耐藥性檢測38個(gè)體化治療有效無效(耐藥)M.TB培養(yǎng)抗TB用藥藥敏耐藥基因盲目針對(duì)性強(qiáng)！脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的治療程序39羅氏藥敏4種藥，30天羅氏、PNB菌型鑒定60天85～90天L