農(nóng)村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書范本

第第頁(yè)共6頁(yè)衛(wèi)生院甲方：衛(wèi)生院乙方：衛(wèi)生室為加強(qiáng)村級(jí)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，切實(shí)保障參合人員利益，促進(jìn)合作醫(yī)療持續(xù)、健康、協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，甲方依照縣合管辦出臺(tái)相關(guān)政策，與乙方本著精誠(chéng)合作、協(xié)商一致的原則，就村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌管理服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守。第一章總則第一條本協(xié)議訂立所依據(jù)的相關(guān)法規(guī)：《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（XXXX[20XX]44號(hào)）、《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（XXXX[20XX]1號(hào)）、《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價(jià)》（XXXX[20XX]25號(hào)）等有關(guān)規(guī)定。第二條甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市、縣制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及各項(xiàng)配套辦法規(guī)定。第三條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策、管理制度及操作規(guī)程的變化情況。第四條本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛縣合管辦統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)題牌，設(shè)置“新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳欄”（查詢臺(tái)）和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療投訴箱”，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要政策規(guī)定和協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向農(nóng)民朋友公布。第五條乙方按照《遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)管理辦法》要求及時(shí)上傳、下載有關(guān)數(shù)據(jù)。乙方負(fù)責(zé)本單位網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)，如發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)通報(bào)甲方，保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)運(yùn)行準(zhǔn)確無(wú)誤，保證準(zhǔn)確的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)結(jié)算服務(wù)。第二章就診管理第六條乙方在接診規(guī)程中應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行參合身份和醫(yī)療證識(shí)別。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，做到“證與人、人與病”、“病與藥”、“藥與量”、“量與錢”五相符，杜絕開“人情方”和“大藥方”。第七條嚴(yán)格因病施治，做到合理治療、合理用藥，使用縣合管辦監(jiān)制的統(tǒng)一復(fù)式處方、結(jié)算表格等相關(guān)資料。第三章用藥管理第八條參?；颊咴\療期間，必須遵照XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療村級(jí)基本用藥目錄，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理用藥，根據(jù)病情開署藥品劑量。門診處方平均費(fèi)用不得超過(guò)25元。第九條參合患者單次診療必須以治療一種疾病為主（包括這種疾病并發(fā)的多種疾?。委?、用藥必須在這一主要疾?。òㄟ@種疾病并發(fā)的多種疾?。┓秶鷥?nèi)，與此疾病無(wú)關(guān)的治療、用藥按月核扣。第四章費(fèi)用結(jié)算第十條甲方對(duì)乙方送審的結(jié)算資料進(jìn)行審核，對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用在當(dāng)月結(jié)算時(shí)予以扣減。第十一條甲方對(duì)參合人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與乙方采用以下結(jié)算方法。1、門診費(fèi)用結(jié)算。門診統(tǒng)籌和門診一般診療費(fèi)執(zhí)行總量控制，限額支付的辦法，按參合人數(shù)、就診情況和病人分布情況以村級(jí)為單位劃定總量，該村全年門診統(tǒng)籌總量為元。門診總額執(zhí)行超支自付，結(jié)余下轉(zhuǎn)的辦法，按月進(jìn)行考核控制。2、結(jié)算時(shí)間及程序。當(dāng)月的20日前，乙方將上月參合農(nóng)民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（以網(wǎng)上上傳的數(shù)據(jù)為依據(jù)）結(jié)算資料交給甲方審核，經(jīng)審核及計(jì)算，扣除上月不合理費(fèi)用及暫扣應(yīng)結(jié)算額的10%后，其余部分甲方在縣合管辦撥付到位后撥付給乙方。第十二條參合農(nóng)民在乙方就醫(yī)時(shí)，乙方必須按下列要求辦理結(jié)算業(yè)務(wù)：1、參合農(nóng)民就診必須使用縣合管辦統(tǒng)一印制的處方和結(jié)算表格，按照統(tǒng)一的格式和要求填寫、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將相關(guān)資料錄入電腦，每天與縣合管辦同步一次，月末將數(shù)據(jù)匯總制單上傳縣合管辦進(jìn)行審核結(jié)算，同時(shí)報(bào)送相關(guān)的紙質(zhì)資料。2、乙方嚴(yán)格按照有關(guān)政策的標(biāo)準(zhǔn)收取應(yīng)由參合農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，不得多收或少收，不得隨意提高或降低補(bǔ)償比例。第十三條合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，處以申報(bào)補(bǔ)償額的四十倍罰款，并給予通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)資格：1、故意將非參合人員的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑先藛T補(bǔ)償?shù)模?、虛報(bào)病人、開假處方、張冠李戴，造成合作醫(yī)療基金損失的；3、為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取合作醫(yī)療基金的；4、開人情方，將斗歐致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺和交通事故等醫(yī)療費(fèi)納入補(bǔ)償?shù)模?、肆意分解大處方進(jìn)行分次補(bǔ)償?shù)模?、擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目、肆意抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；7、誤導(dǎo)患者簽空頭處方（表格），事后填充處方（表格）內(nèi)容列入補(bǔ)償?shù)模?、隱瞞合作醫(yī)療處方和發(fā)生補(bǔ)償不上報(bào)，實(shí)施“虛讓假補(bǔ)”，擾亂補(bǔ)償秩序的；9、串通患者，以假亂真，造成合作醫(yī)療基金損失的。第十四條合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，處以申報(bào)補(bǔ)償額的二十倍罰款，并給予通報(bào)批評(píng)：1、因身份認(rèn)證疏忽，造成合作醫(yī)療基金損失的；2、連續(xù)治療三日以上無(wú)診斷、檢查依據(jù)的（特殊病例除外）；3、將目錄外藥品納入補(bǔ)償?shù)模?、處方用藥（材料）數(shù)量與實(shí)際用藥（材料）數(shù)量不相符的；5、處方無(wú)明細(xì)劃價(jià)或劃價(jià)與真實(shí)收費(fèi)不相符的；6、違規(guī)使用激素的；7、抗生素聯(lián)用（靜脈給藥）超過(guò)二種以上的；8、處方（表格）內(nèi)患者未簽名或代簽名患者未按手印的（處方、表格的一、二聯(lián)要求相同）；9、不按政策比例補(bǔ)償而出現(xiàn)多補(bǔ)或少補(bǔ)現(xiàn)象的（要求：補(bǔ)償?shù)健敖恰?，四舍五入）?0、一天內(nèi)重復(fù)補(bǔ)償超過(guò)日封頂線的（未進(jìn)行“證”內(nèi)過(guò)錄導(dǎo)致異地超封頂線補(bǔ)償?shù)挠墒自\機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)）；第十五條合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，處以100元罰款，并給予通報(bào)批評(píng)：1、對(duì)參合患者不予實(shí)施門診補(bǔ)償?shù)模ò慈舜斡?jì)算）；2、不配合或拒絕稽查人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按督辦要求限期整改的（按人次計(jì)算）；3、季度核算人平醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)縣合辦規(guī)定控制線的；4、隱瞞真實(shí)收費(fèi)不入賬，給稽查工作和統(tǒng)計(jì)分析工作造成困難的；5、投訴事宜真假不辨、混淆視聽，經(jīng)調(diào)查不實(shí)的。第十六條合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一者，處以50元罰款：1、當(dāng)月未進(jìn)行門診補(bǔ)償資料公示的；2、不及時(shí)進(jìn)行住院補(bǔ)償和政策公示的；3、不及時(shí)登記門診統(tǒng)籌家庭補(bǔ)償臺(tái)賬或記錄不全的；4、不及時(shí)過(guò)錄門診基金收支臺(tái)帳或記錄不全的；5、不按月及時(shí)送報(bào)門診補(bǔ)償資料的（每月20號(hào)、逢月必報(bào)）；6、不按月填報(bào)《村外患者補(bǔ)償月報(bào)表》的7、補(bǔ)償表格、門診登記簿項(xiàng)目填寫不全的；8、合作醫(yī)療檔案資料未裝訂或保管不全的；9、處方不按規(guī)定書寫的（要求：中文書寫、字跡清晰、診斷明確、輸液有分組、劃價(jià)有明細(xì)、項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整、標(biāo)記事項(xiàng)清楚、醫(yī)生司藥簽全名等），（按人次計(jì)算）；10、處方內(nèi)無(wú)補(bǔ)償記錄的（按人次計(jì)算）；11、合作醫(yī)療證內(nèi)未進(jìn)行補(bǔ)償記錄的（按人次計(jì)算）；12、無(wú)證實(shí)施補(bǔ)償或填報(bào)證號(hào)與實(shí)際證號(hào)不相符的（按人次計(jì)算）；13、目錄內(nèi)中藥未實(shí)施合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)模ò慈舜斡?jì)算）；14、不及時(shí)向就診患者宣傳合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的；第十七條參合患者及其相關(guān)人員有下列情形之一者，給予該參合農(nóng)戶停止享受合作醫(yī)療