2022女性醫(yī)源性泌尿生殖道瘺診治專家指導(dǎo)意見(完整版)

２０２２女性醫(yī)源性泌尿生殖道瘺診治專家指導(dǎo)意見（完整版）

醫(yī)源性泌尿生殖道瘺（ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃｇｅｎｉｔｏｕｒｉｎａｒｙｆｉｓｔｕｌａ，ＩＧＦ）是指與醫(yī)療操作相關(guān)的泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)之間的異常通道，表現(xiàn)為陰道不自主漏尿或急腹癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后身心健康，誘發(fā)醫(yī)患矛盾［１］。根據(jù)瘺發(fā)生的部位可分為：膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺、膀胱輸尿管陰道瘺、膀胱子宮瘺，輸尿管子宮瘺等，其中以膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺最為常見。醫(yī)源性泌尿生殖道瘺處理比較復(fù)雜，甚至比較困難。鑒于目前國內(nèi)外對醫(yī)源性泌尿生殖道瘺缺乏高級(jí)別的指南及共識(shí)，為規(guī)范和提高醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的診斷、治療和預(yù)防水平，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組組織專家特制定本專家指導(dǎo)意見，以供廣大婦產(chǎn)科同道參考。

流行病學(xué)及病因

近年來，醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的發(fā)生率呈逐年上升趨勢［２］。研究表明，２４．６％的泌尿生殖道瘺繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術(shù)，尤其是剖宮產(chǎn)和子宮切除術(shù)［３］。巴基斯坦泌尿生殖道瘺的流行病學(xué)研究顯示，醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的發(fā)生率由２００６—２００８年的４．３５％上升至２０１７—２０１８年的７．１４％［２］。在美國，子宮切除術(shù)后尿瘺的發(fā)生率也有類似的增長趨勢［４］。

損傷是醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的最主要病因。２０世紀(jì)９０年代前，產(chǎn)科因素為醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的主要原因，多因滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程的延長引起盆底

器官組織壓迫壞死，形成尿瘺［５－６］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)科瘺逐漸減少，婦科手術(shù)損傷是目前最常見的致瘺因素［７］。隨著婦科腫瘤放射治療的發(fā)展，放射性瘺也逐漸成為醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的重要組成部分，在發(fā)達(dá)國家占比約為１３％［８］。在我國，９２．２％的泌尿生殖道瘺的原因?yàn)獒t(yī)源性泌尿生殖道瘺，其中子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)和放療分別占５６．０％、１２．７％、３．６％［９］。在英國，因良性疾病行全子宮切除術(shù)后膀胱陰道瘺的發(fā)生率為１／５４０［１０］，子宮頸癌根治性子宮切除術(shù)中發(fā)生輸尿管或膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)約為１％［１１］。

婦科手術(shù)所致醫(yī)源性泌尿生殖道瘺主要是全子宮切除術(shù)，尤其是困難的全子宮切除術(shù)。外科手術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率為０．５％～２．５％［１２］，其中７５％的輸尿管損傷與婦科手術(shù)有關(guān)，其他原因包括泌尿外科、肛腸外科、血管外科等手術(shù)損傷。膀胱陰道瘺手術(shù)因素中以良性疾?。ㄗ訉m肌瘤、子宮腺肌病、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等）的子宮切除術(shù)為最主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)腹子宮切除術(shù)與經(jīng)陰道子宮切除術(shù)術(shù)后膀胱陰道瘺的發(fā)生率分別為０．１８％和０．０２５％［１３］，腹腔鏡下子宮切除術(shù)為０．２２％［１４］。

１．１手術(shù)損傷主要發(fā)生于存在盆腔重度粘連及解剖變異的手術(shù)，如合并多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史、深部子宮內(nèi)膜異位癥、婦科腫瘤等手術(shù)，常因術(shù)中解剖辨識(shí)不清、分離粘連困難時(shí)損傷膀胱、輸尿管，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)損傷或術(shù)中修補(bǔ)后失敗。婦科手術(shù)范圍越大，膀胱和輸尿管的損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。在全子宮切除術(shù)和（或）附件切除術(shù)中，分離膀胱子宮頸間隙技術(shù)不熟練時(shí)容易損傷膀胱；切斷子宮附件血管、縫合陰道殘端易發(fā)生輸尿管損傷；術(shù)中能量器械的使用所產(chǎn)生的電損傷和熱輻射也是造成膀胱、輸尿管遲發(fā)性

損傷的重要因素。婦科惡性腫瘤術(shù)中輸尿管和膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，如誤夾、誤扎和誤斷輸尿管，誤切膀胱，直接損傷輸尿管、膀胱形成瘺；術(shù)中輸尿管過度游離，導(dǎo)致血供受損，組織缺血壞死形成瘺；廣泛切除主韌帶時(shí)損傷輸尿管神經(jīng)，導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)無力，或合并粘連導(dǎo)致輸尿管梗阻、管腔擴(kuò)張，內(nèi)壓增大導(dǎo)致潰破而形成瘺［１５］。婦科手術(shù)中輸尿管最容易損傷的３個(gè)部位為：（１）切斷骨盆漏斗韌帶時(shí)，誤將輸尿管一并切斷。（２）髂內(nèi)動(dòng)脈起始部切斷子宮動(dòng)脈時(shí)，輸尿管從子宮血管下方穿行，在切斷子宮血管時(shí)易損傷。（３）輸尿管進(jìn)入膀胱入口段，切除膀胱子宮頸韌帶時(shí)，解剖輸尿管隧道和陰道殘端縫合時(shí)易損傷。

泌尿生殖道瘺中尿道陰道瘺的發(fā)生率相對較低，多繼發(fā)于涉及陰道前壁及尿道的手術(shù)，如陰道前壁囊腫切除術(shù)、陰道前壁膨出修補(bǔ)手術(shù)、壓力性尿失禁手術(shù)、處女膜切開、陰道閉鎖切開、先天性無陰道造穴等手術(shù)，術(shù)中因解剖層次不清或操作不當(dāng)誤傷尿道未被發(fā)現(xiàn)或術(shù)中修補(bǔ)失敗而形成尿道陰道瘺。經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)后可因植入吊帶長期壓迫尿道，導(dǎo)致局部組織缺血壞死而出現(xiàn)尿道陰道瘺［１６］；術(shù)中分離尿道間隙時(shí)損傷尿道、吊帶侵蝕尿道，也是引起尿道陰道瘺的常見原因。

１．２腫瘤浸潤或放化療性損傷晚期或復(fù)發(fā)婦科惡性腫瘤如子宮頸癌、外陰陰道癌、子宮內(nèi)膜癌等，腫瘤組織直接向周圍組織蔓延侵蝕膀胱、輸尿管或尿道，腫瘤組織壞死脫落形成瘺；化療后膀胱輸尿管尿道局部薄弱處血供減少，局部繼發(fā)缺血破損形成瘺；放射治療后照射野內(nèi)組織的缺血壞死形成瘺，可在治療結(jié)束數(shù)月甚至數(shù)十年后發(fā)生遲發(fā)性瘺［１７］。

１．３其他原因包括感染、盆腔炎癥、先天性發(fā)育異常、泌尿生殖道結(jié)核等［１８－１９］。雖為泌尿生殖道瘺的致病因素，嚴(yán)格意義上不屬于醫(yī)源性致瘺范疇，不納入本專家指導(dǎo)意見。

推薦意見：婦科手術(shù)是醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的重要原因，了解易發(fā)生損傷的部位和原因、熟悉解剖、積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、不斷提高手術(shù)技巧是減少醫(yī)源性瘺的有效途徑。能量器械的電損傷和熱輻射也是造成遲發(fā)性瘺的重要因素，需合理使用。

分類

醫(yī)源性泌尿生殖道瘺通?；诏浌艿慕馄饰恢?、大小、數(shù)目、涉及器官、治療難度等因素進(jìn)行分類［１１］。

２．１根據(jù)解剖定位分類包括尿道陰道瘺，膀胱陰道瘺，輸尿管陰道瘺，膀胱子宮瘺（子宮體、子宮頸），輸尿管子宮瘺（子宮體、子宮頸）等；有時(shí)涉及３個(gè)或更多器官：輸尿管－膀胱－陰道瘺，輸尿管－膀胱－子宮瘺，膀胱－尿道－陰道瘺，等。

２．２根據(jù)復(fù)雜程度分類根據(jù)瘺口大小、數(shù)目、位置、既往有無修復(fù)手術(shù)史、是否曾接受放療等，分為簡單性尿瘺、復(fù)雜性尿瘺和最復(fù)雜行尿瘺［２０］。

簡單性尿瘺：膀胱陰道瘺，瘺孔大小直徑不超過３ｃｍ；尿道陰道瘺，瘺孔

直徑小于１ｃｍ；膀胱子宮頸陰道瘺，子宮頸活動(dòng)，陰道瘢痕較輕，瘺孔較易暴露者。

復(fù)雜性尿瘺：包括膀胱陰道瘺，瘺孔直徑超過３ｃｍ，或輸尿管開口接近瘺孔邊緣小于０．５ｃｍ，或瘺孔直徑雖未超過３ｃｍ，但緊貼恥骨弓后方或深入側(cè)穹隆不易暴露者；尿道陰道瘺，瘺孔直徑超過１ｃｍ，或尿道橫斷、完全縱裂或部分缺損；膀胱子宮頸陰道瘺，子宮頸高位裂傷，位置固定；尿糞混合瘺（直腸瘺孔小或部位低、瘢痕不重），或?yàn)槎喟l(fā)性尿瘺者；輸尿管陰道瘺；陰道有中度瘢痕者；曾經(jīng)修補(bǔ)失敗或合并膀胱結(jié)石或會(huì)陰Ⅲ度撕裂者。

最復(fù)雜性尿瘺：尿道完全缺損；尿瘺合并陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖；尿糞混合瘺，直腸瘺孔巨大，或位置高，瘢痕重，不易暴露者；因腫瘤、結(jié)核或放療損傷引起的尿瘺，反復(fù)修補(bǔ)多次未成功者。

推薦意見：明確尿瘺分類，可分流患者進(jìn)入相關(guān)診治流程，初步判斷治療效果。復(fù)雜性尿瘺或最復(fù)雜性尿瘺患者建議就診于相應(yīng)的診治中心或?qū)で笥胸S富診治經(jīng)驗(yàn)的專家。

診斷與評(píng)估

醫(yī)源性泌尿生殖道瘺的診斷需結(jié)合原發(fā)疾病和（或）尿瘺有關(guān)的手術(shù)史、全面的體格檢查及相關(guān)輔助檢查。詢問主要癥狀及出現(xiàn)時(shí)間，既往有無難產(chǎn)、盆腔手術(shù)、惡性腫瘤、放射治療、外傷等病史，進(jìn)行全面盆腔檢查、系統(tǒng)的尿路檢查及其他必要的相關(guān)輔助檢查，明確尿瘺形成的原因、部位

和嚴(yán)重程度，為制定個(gè)體化修復(fù)方案提供依據(jù)。

３．１臨床癥狀尿瘺的癥狀及出現(xiàn)時(shí)間因損傷部位而異，手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性漏尿或排液是主要癥狀。術(shù)中輸尿管和膀胱的直接損傷時(shí)可見手術(shù)野滲液、輸尿管擴(kuò)張，損傷嚴(yán)重時(shí)可見明顯的尿液自損傷處流出或可見膀胱導(dǎo)尿管球囊。手術(shù)損傷形成而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)者，術(shù)后即可出現(xiàn)漏尿、或拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)漏尿。能量器械損傷導(dǎo)致的遲發(fā)性瘺多發(fā)生于術(shù)后１０～１４ｄ［２１］。膀胱陰道瘺、近端尿道陰道瘺和輸尿管陰道瘺表現(xiàn)為持續(xù)性陰道漏尿。遠(yuǎn)端尿道陰道瘺，超出尿道括約肌的瘺，可在排尿時(shí)或排尿后才出現(xiàn)陰道漏尿；膀胱子宮瘺表現(xiàn)為尿失禁、假性閉經(jīng)和月經(jīng)期血尿（周期性血尿）三聯(lián)征；輸尿管陰道瘺若發(fā)生腹膜后尿外漏，可形成腹膜后尿液囊腫；若尿液進(jìn)入腹腔可出現(xiàn)尿液性腹膜炎，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹水、發(fā)熱甚至腸梗阻等［２２］，當(dāng)輸尿管與陰道相通則出現(xiàn)陰道漏尿，上述癥狀可逐漸消失。輸尿管瘺伴狹窄時(shí)導(dǎo)致腎積水者，易引起感染。

其他癥狀包括尿液刺激會(huì)陰繼發(fā)皮膚感染、陰道假絲酵母菌感染和繼發(fā)性尿路感染等。有１０％～１５％患者可繼發(fā)閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)及精神抑郁癥狀。推薦意見：熟悉尿瘺癥狀利于及早診斷、及時(shí)處理。手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性漏尿或排液是尿瘺的主要癥狀，遲發(fā)性瘺多在術(shù)后１０～１４ｄ開始漏尿。

３．２體征部分患者可出現(xiàn)皮膚皸裂。窺器檢查可在陰道內(nèi)看到清亮液體。大的瘺管容易識(shí)別和觸診，常有鮮紅色的膀胱或者尿道黏膜外翻，

窺診較易發(fā)現(xiàn)；瘺口較小者，可表現(xiàn)為局部炎癥或肉芽組織的凹陷，易被陰道皺襞隱藏，若未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性流液，可囑患者增加腹壓（Ｖａｌｓａｌｖａ動(dòng)作）或咳嗽，觀察陰道內(nèi)有無液體流出及流出口位置。窺診發(fā)現(xiàn)陰道流液可初步明確尿瘺存在，但無法判斷漏液來自于膀胱或輸尿管，需進(jìn)一步檢查確定。

捫診時(shí)需格外注意陰道壁的彈性，尤其重點(diǎn)關(guān)注可疑或初步判定瘺孔周圍組織的質(zhì)地、有無水腫、異物以及瘢痕形成的程度等。

推薦意見：典型體征為陰道排液，需進(jìn)一步判斷排液是尿液抑或腹腔液。

瘺孔的大小及周圍陰道組織軟硬、水腫、瘢痕程度是捫診的重點(diǎn)。

３．３ 實(shí)驗(yàn)室檢查

３．３．１肌酐和尿素氮測定懷疑陰道流液為尿液時(shí)，進(jìn)行陰道液的肌酐和尿素氮測定，同時(shí)行血及尿液肌酐、尿素氮測定，將三者進(jìn)行比對以明確陰道液性質(zhì)。若檢測值接近尿液水平，則提示陰道內(nèi)液體系尿液，可能是尿瘺；若檢測值接近血液水平，則需考慮其他來源液體，需要注意的是陰道排液?；煊衅渌骨灰?，如血清、腹水、術(shù)中沖洗液等，檢測值接近血液水平不能完全排除尿瘺的可能性。

３．３．２

尿常規(guī)及尿培養(yǎng)

可明確是否合并泌尿系感染及病原體類型，

進(jìn)一步的藥敏試驗(yàn)可指導(dǎo)后續(xù)的抗生素使用。

３．３．３

血常規(guī)、Ｃ反應(yīng)蛋白檢測

有助于明確是否合并感染，同時(shí)可

明確是否合并貧血及嚴(yán)重程度。血肌酐、尿素氮檢測可幫助判斷是否存在腎功能損害。

推薦意見：陰道液行肌酐或尿素氮檢測是診斷尿瘺的方法之一，但需排除假陰性。也需進(jìn)一步檢查判斷尿液來源。

３．４ 染料試驗(yàn)

３．４．１亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)多用于肉眼難以辨識(shí)的膀胱陰道瘺、鑒別膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺和鑒別膀胱陰道瘺與腹腔液?？蓪ⅲ薄仓喖姿{(lán)溶于２００～３００ｍＬ生理鹽水中，通過導(dǎo)尿管注入膀胱，觀察陰道有無藍(lán)色液體流出。對于較小的瘺管，可用紗布或衛(wèi)生棉條填充陰道，讓患者走動(dòng)２０ｍｉｎ以上，取下紗布或衛(wèi)生棉條，見藍(lán)染表示存在膀胱陰道瘺，但仍不能排除合并輸尿管陰道瘺的可能性。若流出仍為清亮液體，需考慮是否為輸尿管瘺或腹腔液。紗布或衛(wèi)生棉條沒有染色也不能完全排除膀胱陰道瘺和（或）同時(shí)合并輸尿管陰道瘺的可能。

３．４．２靛胭脂試驗(yàn)若膀胱亞甲藍(lán)試驗(yàn)陰道內(nèi)無藍(lán)色液體流出或流出液體為清亮液體，則可初步排除膀胱陰道瘺。應(yīng)進(jìn)一步行靛胭脂試驗(yàn)。排空膀胱，患者靜脈注射靛胭脂，約１０～１５ｍｉｎ后陰道內(nèi)出現(xiàn)藍(lán)色液體，考慮可能存在輸尿管陰道瘺。若瘺孔較小，陰道漏液不明顯，可于陰道填塞白色衛(wèi)生棉條或紗布協(xié)助診斷。若亞甲藍(lán)試驗(yàn)和靛胭脂試驗(yàn)均陽性，考慮同時(shí)存在膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺。此外，也可使用口服非那吡啶代

替靜脈注射靛胭脂，口服非那吡啶后尿液變成橙色。

推薦意見：亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)和靛胭脂試驗(yàn)可輔助鑒別膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺以及混合瘺。

３．５ 內(nèi)鏡檢查

３．５．１膀胱尿道鏡檢查可了解膀胱黏膜完整情況，有助于確定膀胱及尿道內(nèi)的瘺管位置、大小、數(shù)量及瘺孔與膀胱三角的關(guān)系及與兩側(cè)輸尿管開口的距離，協(xié)助指導(dǎo)手術(shù)路徑的選擇，還可評(píng)估膀胱容量、膀胱及尿管內(nèi)是否存在炎癥、憩室、異物或結(jié)石等。膀胱鏡難以確定瘺管時(shí)，在陰道內(nèi)充盈亞甲藍(lán)或碘伏溶液，觀察膀胱內(nèi)有無藍(lán)色或黃色液體溢出，可協(xié)助定位瘺孔位置。輸尿管瘺在膀胱鏡下可表現(xiàn)為患側(cè)輸尿管口無噴尿，膀胱鏡下可行輸尿管插管，插管受阻部位為瘺口位置，若膀胱黏膜水腫未見輸尿管開口或逆行插管受阻者建議行靜脈腎盂造影。

３．５．２輸尿管鏡檢查若已明確存在輸尿管損傷，運(yùn)用輸尿管鏡檢查可進(jìn)一步明確輸尿管損傷及狹窄的部位和程度。必要時(shí)可同時(shí)置入輸尿管支架緩解上段輸尿管及腎積水，保護(hù)腎功能。多數(shù)輸尿管瘺在置入越過瘺孔處的輸尿管支架后，停留支架３個(gè)月后能自行愈合，無需手術(shù)［１６］。輸尿管鏡檢查過程中需注意避免造成輸尿管的二次損傷。

推薦意見：膀胱鏡檢或輸尿管鏡檢，必要時(shí)輸尿管逆行插管檢查是尿瘺修

補(bǔ)術(shù)前的必備檢查，有助于手術(shù)方案的制定。

３．６ 影像學(xué)檢查

３．６．１ 膀胱造影 膀胱逆行造影和排尿性膀胱尿道造影，是膀胱陰道

瘺、膀胱子宮瘺和尿道陰道瘺的首選的影像學(xué)檢查。

３．６．２ 宮腔造影 可用于診斷膀胱子宮瘺。

３．６．３靜脈腎盂造影（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｐｙｅｌｏｇｒａｐｈｙ，ＩＶＰ）常用于輸尿管瘺等上尿路瘺。靜脈注射造影劑后動(dòng)態(tài)觀察腎盂、輸尿管及膀胱顯影情況，了解腎臟功能及尿路通暢情況，有助于判斷損傷部位、有無腎積液、輸尿管是否狹窄或擴(kuò)張。因輸尿管損傷部位和梗阻程度的差異，輸尿管瘺ＩＶＰ成像可呈現(xiàn)輸尿管不顯影或輸尿管、膀胱顯影離斷及造影劑外溢至盆腔等特征。若輸尿管走行正常，無狹窄及擴(kuò)張，陰道內(nèi)可見造影劑信號(hào)外溢，則考慮為膀胱陰道瘺。

３．６．４ＣＴ尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｒｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）和尿路磁共振成像（ｕｒｉｎａｒｙｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅ，ＭＲＵ）ＣＴＵ通過示蹤排入尿路的造影劑，能更精確、快捷的明確尿瘺的存在及定位，適宜于顯示腎臟和輸尿管上段損傷，多用于不能排除膀胱陰道瘺是否合并輸尿管陰道瘺者。ＭＲＵ具有良好的軟組織對比度和多平面成像能力，３Ｄ重建可以幫助確定難以識(shí)別的瘺管位置。

３．６．５超聲檢查泌尿系超聲、盆底超聲及超聲造影檢查也可協(xié)助診斷，盆底超聲其可以同時(shí)顯示陰道，藉以顯示陰道與尿道、膀胱的關(guān)系，在膀胱陰道瘺及尿道陰道瘺的診斷中有其優(yōu)越性。大部分膀胱陰道瘺及尿道陰道瘺在盆底彩超下可見膀胱或尿道黏膜不連續(xù)，部分患者可清晰顯示尿液在瘺口處流動(dòng)，協(xié)助明確瘺口位置及相對大小。逆行注液充盈膀胱后，膀胱壁可見噴射現(xiàn)象，噴射點(diǎn)即為瘺孔所在位置，而雙腎及輸尿管正常。輸尿管瘺伴有輸尿管狹窄患者，超聲檢查可見輸尿管腔狹窄，并可能合并狹窄段以上輸尿管擴(kuò)張及同側(cè)腎盂積水，而膀胱充盈良好，可伴或不伴腹腔積液。

３．６．６腎圖放射性核素腎圖可了解上尿路通暢情況，明確輸尿管瘺發(fā)生處狹窄或梗阻程度，并可同時(shí)了解雙腎功能，如合并存在一側(cè)腎功能減退或排泄遲緩，則表明可能存在輸尿管瘺。

３．６．７ 骨盆Ｘ線 必要時(shí)行骨盆Ｘ線檢查排除骨盆畸形，指導(dǎo)手術(shù)

路徑的個(gè)性化選擇。Ｘ線還可排除陰道內(nèi)結(jié)石。

推薦意見：對于可疑膀胱陰道瘺及尿道陰道瘺患者首先建議行無創(chuàng)傷的泌尿及盆底超聲檢查，有時(shí)需結(jié)合盆底ＭＲＵ檢查。輸尿管瘺首選ＩＶＰ、ＣＴＵ或ＭＲＵ檢查；膀胱子宮瘺首選膀胱造影和宮腔造影。根據(jù)需要再選擇腎圖、骨盆Ｘ線等影像學(xué)檢查。

治療

４．１ 膀胱陰道瘺的治療

４．１．１保守治療對部分瘺口直徑小于３ｃｍ的單純性膀胱陰道瘺盡早留置導(dǎo)尿管３～４周或更長時(shí)間［２３］，持續(xù)膀胱引流保持膀胱排空狀態(tài)，同時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥，應(yīng)用抗生素控制或預(yù)防感染，約１３％患者瘺口自然愈合。保守治療過程中，應(yīng)給予相應(yīng)的對癥治療，如采用會(huì)陰墊，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和安慰；積極治療外陰皮炎和泌尿系感染；強(qiáng)調(diào)飲食營養(yǎng)。長期放置引流管拔除前，應(yīng)重復(fù)診斷檢查（如亞甲藍(lán)試驗(yàn)或ＣＴＵ）明確瘺孔是否愈合，盡量避免陰道檢查，以免自愈瘺口裂開。

推薦意見：單純性瘺可先嘗試保守治療，盡早留置導(dǎo)尿管并保持導(dǎo)尿管通暢３～４周，同時(shí)控制感染和增強(qiáng)營養(yǎng)，對癥處理。

４．１．２手術(shù)治療瘺口較大的膀胱陰道瘺或保守治療未愈者，需行手術(shù)治療。術(shù)前評(píng)估包括血尿常規(guī)、膀胱鏡、影像學(xué)、尿液細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，明確有無全身或局部炎癥。有炎癥者需待炎癥控制后再行手術(shù)治療。絕經(jīng)后患者，可術(shù)前局部涂抹雌激素軟膏促進(jìn)陰道黏膜愈合能力。

４．１．３手術(shù)時(shí)機(jī)［２４］術(shù)中損傷膀胱應(yīng)立即修補(bǔ)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膀胱陰道瘺需待組織水腫消退、局部血液供應(yīng)恢復(fù)正常、瘢痕軟化后再行手術(shù)修補(bǔ)，一般需要３～６個(gè)月。隨著抗生素、縫合材料和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上有不同的意見。數(shù)篇報(bào)道認(rèn)為一旦急性炎癥完全控制，可以盡早修補(bǔ)。復(fù)雜性瘺或修補(bǔ)失敗需再次修補(bǔ)者，需等待至少３個(gè)月；

放療所致的尿瘺需要較長的時(shí)間形成結(jié)痂，推薦１２個(gè)月后再修補(bǔ)。

因長時(shí)間停留導(dǎo)尿管增加逆行感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致泌尿道感染發(fā)生率升高；長時(shí)間異物停留刺激導(dǎo)致尿道水腫，這些因素均可影響修補(bǔ)術(shù)的成功率。在修補(bǔ)術(shù)前至少１個(gè)月，宜拔除導(dǎo)尿管，改用紙尿褲（尿不濕）。需積極對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，說服患者克服生活上的不方便，以期提高修補(bǔ)成功率。推薦意見：單純性瘺一般保守治療３～６個(gè)月后行修補(bǔ)手術(shù)，經(jīng)充分評(píng)估證實(shí)局部炎癥已控制、水腫已消退、周圍瘢痕柔軟者也可嘗試４～６周后修補(bǔ)；復(fù)雜性瘺或修補(bǔ)失敗需再次修補(bǔ)者，需等待至少３個(gè)月后修補(bǔ)；放療導(dǎo)致的瘺需等待６～１２個(gè)月后方可考慮修補(bǔ)。修補(bǔ)術(shù)前至少１個(gè)月拔除導(dǎo)尿管。

４．１．４手術(shù)途徑及方法膀胱陰道瘺瘺孔修補(bǔ)可選擇經(jīng)陰道、經(jīng)腹（包括腹腔鏡）、腹膜外膀胱內(nèi)（包括單孔腹腔鏡）途徑。大多數(shù)膀胱陰道瘺能通過經(jīng)陰道手術(shù)途徑修補(bǔ)。經(jīng)陰道手術(shù)利用自然腔隙，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，是首選的手術(shù)途徑，適用于單純性膀胱陰道瘺、瘺口周圍瘢痕化較輕者；特別是有多次經(jīng)腹手術(shù)史、腹腔臟器粘連嚴(yán)重、腹膜后組織血供較差者，更適合選擇經(jīng)陰道修補(bǔ)或腹膜外膀胱內(nèi)途徑。經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)途徑適用于：陰道彈性差或萎縮狹窄、瘺口位置高，或合并有輸尿管梗阻或輸尿管瘺，需同時(shí)行輸尿管再植的患者；合并腸瘺或其他腹腔內(nèi)疾病需手術(shù)處理者；膀胱子宮瘺及經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的復(fù)發(fā)瘺患者。腹膜外膀胱內(nèi)（包括單孔腹腔鏡）途徑適應(yīng)證與經(jīng)陰道途徑相同，但因術(shù)中可觀察到輸尿管開口位置，更適合膀胱瘺孔靠近輸尿管開

口的患者，避免縫合膀胱瘺孔時(shí)誤縫了輸尿管開口，腹膜外膀胱內(nèi)（包括單孔腹腔鏡）途徑也適合于經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的患者。

４．１．４．１經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)陰道修補(bǔ)多選擇Ｌａｔｚｋｏ手術(shù)，一般分３層縫合，即膀胱黏膜下肌層（盡量不穿透膀胱黏膜）、漿肌層和陰道壁全層。膀胱壁兩層根據(jù)縫合方便行縱向或者橫向縫合，陰道壁橫行縫合。修補(bǔ)成功的關(guān)鍵在于修補(bǔ)區(qū)良好的血液供應(yīng)，局部組織無感染、異物和癌腫，有足夠的手術(shù)視野暴露，瘺孔無張力縫合。瘺孔周圍組織充分分離，保證良好的組織血供，做到無張力、不漏尿、無感染，達(dá)到解剖和功能上的修復(fù)。

４．１．４．２經(jīng)腹途徑為復(fù)雜型膀胱陰道瘺、陰道條件差以及反復(fù)經(jīng)陰道修復(fù)失敗患者的可選擇途徑。經(jīng)腹途徑能夠充分暴露視野，彌補(bǔ)經(jīng)陰道手術(shù)操作區(qū)域狹窄的局限性。經(jīng)腹途徑包括開腹、腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡途徑。手術(shù)機(jī)器人提供寬闊的視野和精準(zhǔn)、靈活的控制能力，能夠清楚呈現(xiàn)組織、器官的解剖構(gòu)造和血管的走行，能進(jìn)行精細(xì)的分離，３Ｄ視野下準(zhǔn)確高質(zhì)量縫合?；仡櫺匝芯匡@示，腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、住院時(shí)間短且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，尤其是腹腔鏡獨(dú)特的“平視視野”下，能夠清晰暴露并觀察膀胱側(cè)及陰道側(cè)瘺口，游離更細(xì)致，縫合更精準(zhǔn)。但是，經(jīng)腹及腹腔鏡術(shù)式也有較大的局限性，當(dāng)患者存在嚴(yán)重的盆腔或腹腔粘連時(shí)，很難達(dá)到膀胱陰道間隙，往往需要花很長時(shí)間分離粘連，有時(shí)還會(huì)造成新的腸道或膀胱、輸尿管損傷。

４．１．４．３經(jīng)腹膜外膀胱內(nèi)（包括經(jīng)腹膜外膀胱內(nèi)單孔腹腔鏡）途徑適用于瘺口位于膀胱三角區(qū)上部、膀胱底部的高位膀胱陰道瘺；陰道狹窄暴露困難無法經(jīng)陰道修補(bǔ)的膀胱陰道瘺及經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的復(fù)發(fā)瘺。該術(shù)式不需進(jìn)入腹腔，避免了分離腹腔臟器粘連的困難。與經(jīng)陰道途徑手術(shù)相比，可以直視下看清輸尿管口和瘺口的關(guān)系，降低了誤縫輸尿管膀胱開口的可能。對于瘺口較大、合并輸尿管損傷或瘺口周圍組織損傷粘連嚴(yán)重合并感染者，不推薦該術(shù)式。經(jīng)膀胱修補(bǔ)術(shù)主要分為經(jīng)恥骨上和經(jīng)尿道膀胱陰道瘺修復(fù)術(shù)。經(jīng)恥骨上膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，于膀胱頂部橫切口打開膀胱，或經(jīng)膀胱前壁置入單孔腹腔鏡，暴露瘺管，在瘺管周圍橫切并解剖分離膀胱與陰道，切除膀胱側(cè)瘺管及周圍瘢痕組織，分層縫合陰道和膀胱壁。經(jīng)尿道膀胱陰道瘺修復(fù)術(shù)，主要適用于經(jīng)陰道暴露較困難、瘺口位于陰道近端或穹隆部的單發(fā)或多發(fā)的小瘺管，往往需要聯(lián)合經(jīng)陰道途徑。手術(shù)電切鏡置入膀胱，直視下切除瘺管及周圍組織，鈍性分離膀胱壁與陰道前壁，再經(jīng)陰道途徑分層縫合膀胱和陰道前壁。對于小的瘺管，可以經(jīng)尿道直接電凝或鈥激光燒灼使局部瘢痕化，無需聯(lián)合經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)。

４．１．４．４組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（帶蒂組織瓣膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)）適用于放療損傷、反復(fù)多次修補(bǔ)失敗、較大瘺以及瘺口組織薄弱等情況。組織瓣有Ｍａｒｔｉｕｓ瓣（大陰唇球海綿體脂肪墊瓣）、大網(wǎng)膜瓣、腹膜皮瓣、股薄肌瓣、陰唇肌皮瓣、腸漿肌瓣、腹直肌皮瓣等。經(jīng)典術(shù)式為Ｍａｒｔｉｕｓ術(shù)，手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)是游離膀胱與陰道，Ｍａｒｔｉｕｓ瓣無張力縫合。轉(zhuǎn)移的組織瓣提供血供，增加陰道與膀胱之間的組織厚度，減少組織張力，有利于局部組

織修復(fù)，提高修補(bǔ)成功率。

４．１．４．５尿流改道復(fù)雜性膀胱陰道瘺多次手術(shù)修補(bǔ)失敗或局部條件差無法進(jìn)行修補(bǔ)的患者，尤其是放療后形成的瘺管，或盆腔惡性腫瘤術(shù)后局部侵犯所致的膀胱陰道瘺，可考慮尿流改道術(shù)。包括不可控尿流改道（如腎造瘺、輸尿管腹壁造口術(shù)）、可控尿流改道（如經(jīng)皮可控尿流改道術(shù)、Ｇｅｒｓｕｎｙ－Ｌｏｗｓｌｅｙ術(shù)）及原位新膀胱（回腸／結(jié)腸代膀胱術(shù)）３種方式。

推薦意見：大多數(shù)膀胱陰道瘺可經(jīng)陰道修補(bǔ)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者接受度高的優(yōu)點(diǎn)，修補(bǔ)成功的關(guān)鍵在于修補(bǔ)區(qū)良好的血液供應(yīng)和無張力分層縫合；經(jīng)腹或腹腔鏡途徑適合于輸尿管瘺或膀胱陰道瘺合并輸尿管瘺、膀胱子宮瘺、陰道條件差及反復(fù)經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的患者；經(jīng)膀胱途徑適用于瘺口位于膀胱三角區(qū)上部、膀胱底部的高位膀胱陰道瘺，陰道狹窄暴露困難無法經(jīng)陰道修補(bǔ)的膀胱陰道瘺及經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的患者。復(fù)雜、巨大瘺必要時(shí)結(jié)合組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或尿流改道術(shù)。

４．１．５術(shù)后管理加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染治療。放置三腔導(dǎo)尿管，若有血尿或尿液渾濁，可以用生理鹽水或呋喃西林液持續(xù)灌注，至尿色轉(zhuǎn)清時(shí)止。保持導(dǎo)尿管引流通暢；術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間依據(jù)尿瘺原因、瘺口大小而異，建議至少保留１２～１４ｄ。手術(shù)困難或復(fù)雜性瘺，可適當(dāng)延長留置導(dǎo)尿管至２１～２８ｄ。保持足夠液體攝入量，維持每天尿量３０００ｍＬ以上，以沖洗膀胱。拔除導(dǎo)尿管后能自行排尿、無陰道流液，提示手術(shù)成

功。術(shù)后３個(gè)月內(nèi)盡量避免陰道窺診、陰道沖洗、使用衛(wèi)生棉條及性生活。

再次妊娠者原則上行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

推薦意見：加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染治療，一般留置導(dǎo)尿１２～１４ｄ，保持導(dǎo)尿管通暢。手術(shù)困難或復(fù)雜性瘺應(yīng)適當(dāng)延長留置導(dǎo)尿時(shí)間。４．２輸尿管陰道瘺的治療

４．２．１保守治療適應(yīng)證包括單側(cè)輸尿管損傷較輕，輸尿管連續(xù)性較好，患側(cè)腎臟無感染，患者依從性高，通過膀胱鏡或輸尿管鏡成功置入輸尿管支架，推薦放置時(shí)間為３個(gè)月，至少１個(gè)月。

４．２．２ 手術(shù)治療 輸尿管損傷嚴(yán)重如輸尿管完全離斷、接近離斷，以

及輸尿管損傷段完全閉鎖，或輸尿管支架無法置入時(shí)需手術(shù)治療。

４．２．３手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷須立即修補(bǔ)或吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷多為輸尿管完全離斷，輸尿管周圍血供破壞不嚴(yán)重，及時(shí)吻合的成功率較高。術(shù)中放置輸尿管支架和盆腔引流管并保持尿路遠(yuǎn)端通暢。延遲發(fā)生的輸尿管陰道瘺，應(yīng)根據(jù)患者全身和局部情況選擇合適的治療方法。全身情況較好、局部炎癥不明顯的患者，一經(jīng)診斷，可即時(shí)手術(shù)。全身情況較差，或局部組織炎癥嚴(yán)重，組織廣泛壞死者，可先通過經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)引流尿液，控制炎癥，改善腎功能，待患者全身情況改善后再行手術(shù)修補(bǔ)。

４．２．４手術(shù)方法因輸尿管損傷嚴(yán)重程度及部位而異，手術(shù)方式包括輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)、輸尿管膀胱壁肌瓣吻合術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)、輸尿管皮膚永久造口術(shù)、腎造瘺術(shù)、腎切除術(shù)等。如輸尿管損傷位置低，損傷范圍不大，推薦輸尿管端端吻合術(shù)；如膀胱端輸尿管損傷范圍大，則推薦行輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)。如輸尿管損傷部位較高，則推薦行輸尿管膀胱壁肌瓣吻合術(shù)。嚴(yán)重的高位輸尿管損傷，可行自體腎移位或回腸代輸尿管術(shù)等。對于全身或局部情況差不適于手術(shù)者，建議行輸尿管皮膚永久造口術(shù)等尿流改道術(shù)。預(yù)估生存期不長的晚期惡性腫瘤患者，可考慮腎造瘺術(shù)等姑息性手術(shù)，目的是改善生活質(zhì)量。

４．２．５術(shù)后管理術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療３ｄ，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后需留置導(dǎo)尿，保持引流通暢。術(shù)后給予足夠液體攝入量，保持每天尿量在３０００ｍＬ以上。

推薦意見：單側(cè)輸尿管較輕損傷、輸尿管連續(xù)性較好的輸尿管陰道瘺，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡成功置入輸尿管支架者，可放置支架３個(gè)月，不需手術(shù)修補(bǔ)。輸尿管損傷嚴(yán)重如輸尿管完全離斷、接近離斷，以及輸尿管損傷段完全閉鎖，或輸尿管支架無法置入時(shí)，推薦手術(shù)治療。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，保持引流通暢。

４．３ 尿道陰道瘺的治療

４．３．１ 保守治療 較小的尿道陰道瘺可經(jīng)陰道用苯酚燒灼瘺孔，留置

導(dǎo)尿管，加強(qiáng)抗感染治療，有自愈的可能。產(chǎn)后立即發(fā)現(xiàn)的尿道陰道瘺也可以嘗試保守治療