董氏奇穴特效針灸速成班教學(xué)講義課件

董氏奇穴特效針灸速成班董氏奇穴特效針灸速成班

一、董氏奇穴治療失眠對(duì)策

1、氣脈論2、血脈論

2

3、氣化論

（1）氣化反應(yīng)（2）氣機(jī)升降方：右門金水曲；左木留火主（3）造化：一曰無中生有為造，還有為無為化；一曰境之靜在成象成實(shí)為造，境之動(dòng)在成運(yùn)成勢(shì)為化。

（4）煉化：煉者，從火，從東（風(fēng)，息）;化者，從人，從七。

3、氣化論3董氏奇穴特效針灸速成班教學(xué)講義課件4董氏奇穴特效針灸速成班教學(xué)講義課件5董氏奇穴特效針灸速成班教學(xué)講義課件6有源電子式CT、PT利用電磁感應(yīng)等原理感應(yīng)被測(cè)信號(hào)CT：空心線圈(RC)；小鐵芯線圈(LPCT)PT：電阻、電容、電感分壓傳感頭部分具有需用電源的電子電路利用光纖傳輸數(shù)字信號(hào)用于GIS或者罐式斷路器更方便HVDC換流站、串補(bǔ)平臺(tái)有源電子式CT、PT7二、針道九品1、以針演道品第一2、先天后天品第二3、內(nèi)外虛空品第三二、針道九品1、以針演道品第一8二、針道九品4、立極品第四5、化源品第五6、定中宮品第六二、針道九品4、立極品第四9二、針道九品7、奠黃庭品第七8、中黃直透品第八9、真空煉形品第九二、針道九品7、奠黃庭品第七10甲狀腺功能減退癥

內(nèi)分泌科周建軍11甲狀腺功能減退癥

內(nèi)分泌科周建軍11內(nèi)容定義分類診斷治療特殊問題12內(nèi)容定義12甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。定義13甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱分類14分類14根據(jù)病變部位分類

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95%以上；常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療

中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）TSH或TRH分泌減少所致；常見原因：產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤

甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致15根據(jù)病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）15根據(jù)病因分類藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減16根據(jù)病因分類藥物性甲減16根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）17根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減（overthypo發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕18發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征臨床表現(xiàn)病情輕的早

典型病人1、粘液性水腫面容：可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細(xì)

2、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落

3、精神神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性4、肌肉和關(guān)節(jié)肌肉松弛無力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。臨床表現(xiàn)

19典型病人臨床表現(xiàn)19

典型病人

5、心血管系統(tǒng)心動(dòng)過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大

7.粘液性水腫昏迷

8.呆小病：表情呆滯，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。9.幼年型甲減：身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。

臨床表現(xiàn)

20典型病人臨床表現(xiàn)20

血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)TPOAb的意義較為肯定

實(shí)驗(yàn)室診斷

21血清促甲狀腺激素（TSH）實(shí)驗(yàn)室診斷21TRH興奮試驗(yàn)中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）實(shí)驗(yàn)室診斷

22TRH興奮試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診斷22輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇、甘油三酯升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查

23輕、中度正色素性貧血其它檢查23診斷與鑒別診斷24診斷與鑒別診斷24病史

甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等25病史甲狀腺手術(shù)25甲減的診斷思路26甲減的診斷思路26鑒別診斷

水腫心包積液低T3綜合征27鑒別診斷水腫27本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征28本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyr臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常，F(xiàn)T4正常血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征29臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)29治療

患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。不需要給予甲狀腺激素替代治療30治療患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸治療31治療31

臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。治療目標(biāo)

32治療目標(biāo)32

左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）

甲狀腺片替代治療藥物33左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）替代治療藥物33服藥方法

一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病治療過程中如有心悸，心律不齊，心動(dòng)過速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應(yīng)減少用量或暫停服用，如果停藥，癥狀常在1-3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。嚴(yán)重不良反應(yīng)是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質(zhì)疏松，故替代治療應(yīng)從小劑量開始。34服藥方法34劑量

取決于患者的年齡和體重

成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%

甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

35劑量取決于患者的年齡和體重35監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)

治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)36監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)36甲狀腺功能減退癥的特殊問題

37甲狀腺功能減退癥的特殊問題37甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷38甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減38亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroidism）39亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroid普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。亞臨床甲減40普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。亞臨床甲減40血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響主要危害41血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化主要危害41亞臨床甲減

甲狀腺激素替代治療

2004年，美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（TES）達(dá)成下述共識(shí)TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減。

42亞臨床甲減甲狀腺激素替代治療42粘液性水腫昏迷

43粘液性水腫昏迷43粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見于老年長期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%44粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造臨床表現(xiàn)(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二)低體溫：粘液性水腫的標(biāo)志和特點(diǎn)(三)呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四)心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，(五)血壓低五低：低反應(yīng)、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓45臨床表現(xiàn)(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)五低：低反應(yīng)、治療去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法46治療去除或治療誘因46治療一、甲狀腺激素替代療法：

L-T4針：首劑300-500ugiv，后50ugivqd或L-T3針：靜注10μg，Q4h或用片劑（鼻飼）：左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ugqd47治療一、甲狀腺激素替代療法：47治療二、一般療法及支持治療1、補(bǔ)充腎上腺激素：氫考：200mg~300mgqd2、供氧：積極改善呼吸狀況，保證呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開3、控制液體出入量，如不發(fā)熱，每日500～1000ml已足夠4、保溫：增加被褥或調(diào)節(jié)室溫5、防治感染6、禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥48治療二、一般療法及支持治療48中樞性甲減

（centralhypothyroidism）49中樞性甲減

（centralhypothyroidism）中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）50中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足中樞性甲減患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人51中樞性甲減患病率0.005%51病因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童

：顱咽管瘤成人

：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時(shí)長期L-T4替代的患者52病因先天性52中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）53中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎(chǔ)TSH53甲狀腺激素抵抗綜合征54甲狀腺激素抵抗綜合征54亞型

全身型（GRTH）垂體選擇型（PRTH）外周組織選擇型（perRTH）55亞型全身型（GRTH）55病因

位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,00056病因位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點(diǎn)全身型（GRTH）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動(dòng)和靜息時(shí)心動(dòng)過速無甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常57全身型（GRTH）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，全身型（GRTH）與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗(yàn)時(shí)血清TSH濃度下降血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1垂體MRI檢查無大腺瘤58全身型（GRTH）與垂體TSH腫瘤鑒別：58垂體選擇型（PRTH）臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別依靠TRH刺激試驗(yàn)和垂體MRI鑒別59垂體選擇型（PRTH）臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀59甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）60甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicks本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS

61本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyr發(fā)生機(jī)制

Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng)D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3D3Ⅲ型脫碘酶激活使T4轉(zhuǎn)換為rT362發(fā)生機(jī)制Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征63臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)63治療

患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療64治療患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸新生兒甲減

65新生兒甲減65新生兒甲減本病的發(fā)生率是1/4000原因有甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）一過性甲減（10%）大多數(shù)的病例是散發(fā)的66新生兒甲減本病的發(fā)生率是1/400066篩查和診斷目前認(rèn)為測(cè)定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH20-25mU/L。可疑病例進(jìn)一步測(cè)定血清TSH和TT4本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新生兒1-4周期間，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL)采集標(biāo)本時(shí)間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)67篩查和診斷目前認(rèn)為測(cè)定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方治療治療原則是早期診斷，足量治療

甲狀腺激素治療啟動(dòng)得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周之內(nèi)開始。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45天內(nèi)啟動(dòng)治療，患兒5-7歲時(shí)的智商（IQ）與正常兒童相同，延遲治療將會(huì)影響患者的神經(jīng)智力發(fā)育。68治療治療原則是早期診斷，足量治療68治療治療藥物選擇左甲狀腺素（L-T4）。L-T4起始劑量10-15μg/kg/天。治療目標(biāo)是使血清TT4水平盡快達(dá)到正常范圍，并且維持在正常值的上1/3范圍，即10-16μg/dL。為保證治療的確切性，達(dá)到目標(biāo)后要再測(cè)定FT4，使FT4維持在正常值的上1/2范圍。血清TSH值一般不作為治療目標(biāo)值。因?yàn)樵龈叩腡SH要持續(xù)很長時(shí)間，這是因?yàn)橄虑鹉X-垂體-甲狀腺軸的調(diào)整需要時(shí)間。一過性新生兒甲減治療一般要維持2-3年，根據(jù)甲狀腺功能的情況停藥。發(fā)育異常者則需要長期服藥69治療治療藥物選擇左甲狀腺素（L-T4）。69謝謝!70謝謝!70董氏奇穴特效針灸速成班董氏奇穴特效針灸速成班

一、董氏奇穴治療失眠對(duì)策

1、氣脈論2、血脈論

72

3、氣化論

（1）氣化反應(yīng)（2）氣機(jī)升降方：右門金水曲；左木留火主（3）造化：一曰無中生有為造，還有為無為化；一曰境之靜在成象成實(shí)為造，境之動(dòng)在成運(yùn)成勢(shì)為化。

（4）煉化：煉者，從火，從東（風(fēng)，息）;化者，從人，從七。

3、氣化論73董氏奇穴特效針灸速成班教學(xué)講義課件74董氏奇穴特效針灸速成班教學(xué)講義課件75董氏奇穴特效針灸速成班教學(xué)講義課件76有源電子式CT、PT利用電磁感應(yīng)等原理感應(yīng)被測(cè)信號(hào)CT：空心線圈(RC)；小鐵芯線圈(LPCT)PT：電阻、電容、電感分壓傳感頭部分具有需用電源的電子電路利用光纖傳輸數(shù)字信號(hào)用于GIS或者罐式斷路器更方便HVDC換流站、串補(bǔ)平臺(tái)有源電子式CT、PT77二、針道九品1、以針演道品第一2、先天后天品第二3、內(nèi)外虛空品第三二、針道九品1、以針演道品第一78二、針道九品4、立極品第四5、化源品第五6、定中宮品第六二、針道九品4、立極品第四79二、針道九品7、奠黃庭品第七8、中黃直透品第八9、真空煉形品第九二、針道九品7、奠黃庭品第七80甲狀腺功能減退癥

內(nèi)分泌科周建軍81甲狀腺功能減退癥

內(nèi)分泌科周建軍11內(nèi)容定義分類診斷治療特殊問題82內(nèi)容定義12甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。定義83甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱分類84分類14根據(jù)病變部位分類

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95%以上；常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療

中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）TSH或TRH分泌減少所致；常見原因：產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤

甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致85根據(jù)病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）15根據(jù)病因分類藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減86根據(jù)病因分類藥物性甲減16根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）87根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減（overthypo發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕88發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征臨床表現(xiàn)病情輕的早

典型病人1、粘液性水腫面容：可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細(xì)

2、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落

3、精神神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性4、肌肉和關(guān)節(jié)肌肉松弛無力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。臨床表現(xiàn)

89典型病人臨床表現(xiàn)19

典型病人

5、心血管系統(tǒng)心動(dòng)過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大

7.粘液性水腫昏迷

8.呆小病：表情呆滯，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。9.幼年型甲減：身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。

臨床表現(xiàn)

90典型病人臨床表現(xiàn)20

血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)TPOAb的意義較為肯定

實(shí)驗(yàn)室診斷

91血清促甲狀腺激素（TSH）實(shí)驗(yàn)室診斷21TRH興奮試驗(yàn)中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）實(shí)驗(yàn)室診斷

92TRH興奮試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診斷22輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇、甘油三酯升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查

93輕、中度正色素性貧血其它檢查23診斷與鑒別診斷94診斷與鑒別診斷24病史

甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等95病史甲狀腺手術(shù)25甲減的診斷思路96甲減的診斷思路26鑒別診斷

水腫心包積液低T3綜合征97鑒別診斷水腫27本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征98本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyr臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常，F(xiàn)T4正常血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征99臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)29治療

患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。不需要給予甲狀腺激素替代治療100治療患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸治療101治療31

臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。治療目標(biāo)

102治療目標(biāo)32

左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）

甲狀腺片替代治療藥物103左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）替代治療藥物33服藥方法

一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病治療過程中如有心悸，心律不齊，心動(dòng)過速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應(yīng)減少用量或暫停服用，如果停藥，癥狀常在1-3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。嚴(yán)重不良反應(yīng)是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質(zhì)疏松，故替代治療應(yīng)從小劑量開始。104服藥方法34劑量

取決于患者的年齡和體重

成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%

甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

105劑量取決于患者的年齡和體重35監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)

治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)106監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)36甲狀腺功能減退癥的特殊問題

107甲狀腺功能減退癥的特殊問題37甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷108甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減38亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroidism）109亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroid普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。亞臨床甲減110普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。亞臨床甲減40血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響主要危害111血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化主要危害41亞臨床甲減

甲狀腺激素替代治療

2004年，美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（TES）達(dá)成下述共識(shí)TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減。

112亞臨床甲減甲狀腺激素替代治療42粘液性水腫昏迷

113粘液性水腫昏迷43粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見于老年長期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%114粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造臨床表現(xiàn)(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二)低體溫：粘液性水腫的標(biāo)志和特點(diǎn)(三)呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四)心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，(五)血壓低五低：低反應(yīng)、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓115臨床表現(xiàn)(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)五低：低反應(yīng)、治療去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法116治療去除或治療誘因46治療一、甲狀腺激素替代療法：

L-T4針：首劑300-500ugiv，后50ugivqd或L-T3針：靜注10μg，Q4h或用片劑（鼻飼）：左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ugqd117治療一、甲狀腺激素替代療法：47治療二、一般療法及支持治療1、補(bǔ)充腎上腺激素：氫考：200mg~300mgqd2、供氧：積極改善呼吸狀況，保證呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開3、控制液體出入量，如不發(fā)熱，每日500～1000ml已足夠4、保溫：增加被褥或調(diào)節(jié)室溫5、防治感染6、禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥118治療二、一般療法及支持治療48中樞性甲減

（centralhypothyroidism）119中樞性甲減

（centralhypothyroidism）中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）120中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足中樞性甲減患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人121中樞性甲減患病率0.005%51病因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童

：顱咽管瘤成人

：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時(shí)長期L-T4替代的患者122病因先天性52中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）123中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎(chǔ)TSH53甲狀腺激素抵抗綜合征124甲狀腺激素抵抗綜合征54亞型

全身型（GRTH）垂體選擇型（PRTH）外周組織選擇型（perRTH）125亞型全身型（GRTH）55病因

位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,000126病因位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點(diǎn)全身型（GRTH）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動(dòng)和靜息時(shí)心動(dòng)過速無甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常127全身型（GRTH）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，全身型（GRTH）與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗(yàn)時(shí)血清TSH濃度下降血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1垂體MRI檢查無大腺瘤128全身型（GRTH）與垂體TSH腫瘤鑒別：58垂體選擇型（PRTH）臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這