肌松藥及其拮抗劑課件

肌松藥及其拮抗劑肌松藥及其拮抗劑1概述(introduction)概念肌松弛藥(skeletalmuscularrelaxants)主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結合，暫時地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用概述(introduction)概念2分類作用機制去極化肌松藥、非去極化肌松藥化學結構甾類和芐異喹啉類作用時效超短效（琥珀膽堿）、短效（美維松）中效（阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨）長效（泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯銨）分類作用機制3肌松藥作用機制

(Mechanismsofmusclerelaxantaction)

競爭性阻滯非競爭性阻滯突觸外和突觸前ACh受體肌松藥作用機制

(Mechanismsofmuscle4肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭阻滯產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于5理想的肌松藥非去極化作用起效快時效短-可控性恢復迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學上的活性理想的肌松藥非去極化作用6接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨非去極化作用 順，羅，維起效快 羅時效短-可控性 順，羅*，維*恢復迅速 順無蓄積作用 順，羅*無心血管付作用 順，羅，維無組銨釋放 順能被完全拮抗 羅（Sugammadex）藥效高 順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學上的活性 順，羅接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨7肌松藥的不良反應干擾植物神經(jīng)功能過敏，過敏樣反應，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內壓（去極化肌松藥）術后肌松作用殘留長期用藥對神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）肌松藥的不良反應干擾植物神經(jīng)功能8臨床應用肌松藥的目的2.滿足各類手術或診斷、治療對肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直4.消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗1.為氣管插管提供肌松條件臨床應用肌松藥的目的2.滿足各類手術或診斷、治療對肌松要求9肌松藥的合理選擇起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達到最大阻滯程度非去極化類氨基甾類芐異喹啉類特快起效類<1min琥珀膽堿快速起效類1~2min羅庫溴銨米庫氯銨中速起效類2~4min阿曲庫銨順阿曲庫銨慢速起效類>4min哌庫溴銨多庫氯銨分類起效時間去極化類維庫溴銨潘庫溴銨臨床常用肌松藥2倍ED95的起效時間肌松藥的合理選擇起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達到最大阻10置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇

琥珀膽堿血鉀↑,Ⅱ相阻滯,擬膽堿脂酶（PCHE）異常,顱、胃和眼內壓↑固有的不良反應對機體可造成嚴重損害,甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時間、維護氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應用琥珀膽堿時需權衡去極化作用所帶來的不良反應起效迅速、維持時間短、肌松完善嚴格掌握琥珀膽堿臨床應用的適應證和禁忌證置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇琥珀膽堿血鉀11置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇

常用非去極化肌松藥置入喉罩的劑量1~2倍ED95氣管插管的劑量2~3倍ED95

3倍ED95

羅庫溴銨起效時間1.0~1.5min4~6倍ED95

順阿曲庫銨起效時間2min左右使肌松藥臨床作用時間延長

注意：增加肌松藥插管劑量不良反應也可能增加

置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇常用非去極化肌松藥3倍12ED95：95%有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個體化的要求可使臨床應用肌松藥的劑量成年患者體重60kg麻醉誘導用2×ED95羅庫溴銨羅庫溴銨劑量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg應用劑量（mg）=數(shù)倍ED95×體重ED95：95%有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個體化13追加肌松藥的原則

根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時間和劑量以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求長時間手術體外循環(huán)心內直視手術手術后需行機械通氣可選用長時效肌松藥注意術后呼吸抑制延長整個手術期間沒有必要保持相同深度的肌松追加肌松藥的原則根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術14全麻維持期肌松藥劑量

為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用

麻醉維持期多次反復注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿

非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1/5~1/3持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫溴銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1維庫溴銨0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲庫銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1順阿曲庫銨0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注補充劑量間隔時間中時效肌松藥30min長時效肌松藥60min不主張不主張應注意按需合理調整肌松強度全麻維持期肌松藥劑量為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用15ETCO2提示自主呼吸

5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復或自主呼吸充分恢復需要嚴格肌松的手術，可以追加肌松藥了ETCO2提示自主呼吸 5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)16肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用

預注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響

非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌松藥

預注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調肌顫搐但會削弱琥珀膽堿肌松效應、延緩起效時間、縮短恢復時間∴琥珀膽堿的劑量需增加70%，預注間隔時間為3min不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥

可產(chǎn)生難以預測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至會出現(xiàn)明顯的SCCⅡ相阻滯肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用預17肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用

非去極化肌松藥預注劑量法（PrimingPrinciple）先給予10%插管劑量肌松藥間隔2~4min再給予90%插管劑量肌松藥的起效時間顯著縮短10%插管劑量肌松藥靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥間隔2~4min肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用非去極化肌18肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強肌松藥效應的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應適當減少肌松藥用量

肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應的藥物：增強肌松藥效應的病理生理19肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應適當增加肌松藥用量肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應的藥物：減弱肌松藥效應的病理生理20

除麻醉誘導外提倡根據(jù)手術需要確定肌松藥劑量和給藥時間始終使用單一的非去極化肌松藥合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時宜在監(jiān)測肌松藥效應的指導下給予肌松藥為減少肌松藥聯(lián)合應用出現(xiàn)的復雜相互作用除麻醉誘導外提倡根據(jù)手術需要確定肌松藥劑量和給藥時間始終使21特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。┲饕±砀淖兌喟l(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命

脊髓損傷與中風引起肌肉無力或麻痹肌萎縮性側索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致命性嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮此類患者禁用琥珀膽堿特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病脊髓損傷與中風引起肌肉無力或22特殊病人肌松藥的選擇強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認為可用中、短時效非去極化肌松藥給藥期間應進行嚴密的肌松藥效應監(jiān)測重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強，作用時間延長用藥劑量應減少至正常人的1/10～1/2術后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導管特殊病人肌松藥的選擇強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)23肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害

舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出

呼吸動力不足有效通氣量下降↓↓

發(fā)生率↑低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出

術后肺部并發(fā)癥風險↑頸動脈體化學感受器對低氧敏感性降低減弱機體對缺氧性通氣反應的代償能力導致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風險肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應用中、短時效肌松藥并對其藥理作用的認識逐漸深化但術后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生嚴重者可被致殘或危及生命肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害舌后24術后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2正常（術后吸氧是常規(guī)）嚴重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復室或病房監(jiān)測ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血氣分析經(jīng)常做嗎？）眼結膜水腫，顱內高壓，二氧化碳麻醉術后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2正常（術后吸氧是常規(guī)）25肌松藥殘留阻滯作用的評估

肌松監(jiān)測儀評估用TOF刺激法誘發(fā)拇內收肌顫搐反應

TOFr<0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用TOFr≥0.9提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用肌松藥殘留阻滯作用的評估肌松監(jiān)測儀評估TOFr<0.26肌松藥殘留阻滯作用的評估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達到基礎值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

肌松藥殘留阻滯作用的評估頭能夠持續(xù)握力達到基礎值能較有力27肌松藥殘留阻滯作用的預防

控制肌松藥的合理用量

拮抗肌松藥的殘留阻滯作用肌張力未充分恢復前用機械通氣支持呼吸維持血液動力學和水、電解質平衡拔除氣管導管后至少觀察30min神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度肺泡通氣量、氧合狀態(tài)肌松藥殘留阻滯作用的預防控制肌松藥的合理用量拮抗肌松藥28肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應拮抗的重要性

術后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復以減少手術后并發(fā)癥和死亡率肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應拮抗的重要性術后肌松藥殘余阻滯作29去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應終止方法

應用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài)肌肉松弛為I相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效

反復或大劑量使用琥珀膽堿后可轉變?yōu)镮I相阻滯導致術后發(fā)生呼吸恢復延遲改善患者全身情況，糾正低氧和電解質與酸堿紊亂必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復正常必要時可輸注新鮮冰凍血漿去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應終止方法應用琥珀膽堿后，30非去極化肌松藥肌松效應的拮抗

新斯的明—阿托品拮抗新斯的明給藥時機自主呼吸開始恢復但尚微弱TOF監(jiān)測時T1

恢復到基礎值20%或T1或T2出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射0.04~0.07mg/kg最大劑量≤5mg起效時間2min達峰時間7~15min作用持續(xù)2h新斯的明的拮抗作用有封頂效應已達到最大劑量拮抗效果仍不滿意時不能再給予新斯的明應進行有效人工通氣，分析原因，采取相應措施必須注意非去極化肌松藥肌松效應的拮抗新斯的明—阿托品拮抗新斯的明給31非去極化肌松藥肌松效應的拮抗

建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液新斯的明—阿托品拮抗阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量0.02mg/kg需按患者心率調整劑量靜注阿托品后10~30s起效達峰時間12~16min盡管注藥后8~10min阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關而與其組織濃度明顯相關作用持續(xù)時間可達4~6h因此給予拮抗藥后患者心率常會增快非去極化肌松藥肌松效應的拮抗建議用同一注射器給予新斯的明和32支氣管哮喘心律失常機械性腸梗阻孕婦瓣膜嚴重狹窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心動過緩房室傳導阻滯新斯的明禁忌證拮抗藥使用注意事項支氣管哮喘心律失常機械性腸梗阻孕婦瓣膜嚴重狹窄心肌缺血尿33嬰幼兒腦損害患兒心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狹窄返流性食管炎青光眼患者潰瘍性結腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證拮抗藥使用注意事項嬰幼兒腦損害患兒心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖34拮抗藥使用注意事項酸堿和/或電解質失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物的患者對新斯的明肌松殘留作用的拮抗效果并不理想

嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好膽堿酯酶抑制劑拮抗長時效肌松藥殘留阻滯作用時肌力恢復后發(fā)生再箭毒化幾率較中短時效肌松藥多給予拮抗藥后須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復情況嚴防出現(xiàn)再箭毒化凡禁用拮抗藥者，須進行有效人工通氣直至自主呼吸恢復滿意拮抗藥使用注意事項酸堿和/或電解質失衡、腎功能衰竭、高35肌松藥及其拮抗劑課件36肌松藥及其拮抗劑課件37肌松藥及其拮抗劑肌松藥及其拮抗劑38概述(introduction)概念肌松弛藥(skeletalmuscularrelaxants)主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結合，暫時地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用概述(introduction)概念39分類作用機制去極化肌松藥、非去極化肌松藥化學結構甾類和芐異喹啉類作用時效超短效（琥珀膽堿）、短效（美維松）中效（阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨）長效（泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯銨）分類作用機制40肌松藥作用機制

(Mechanismsofmusclerelaxantaction)

競爭性阻滯非競爭性阻滯突觸外和突觸前ACh受體肌松藥作用機制

(Mechanismsofmuscle41肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭阻滯產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于42理想的肌松藥非去極化作用起效快時效短-可控性恢復迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學上的活性理想的肌松藥非去極化作用43接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨非去極化作用 順，羅，維起效快 羅時效短-可控性 順，羅*，維*恢復迅速 順無蓄積作用 順，羅*無心血管付作用 順，羅，維無組銨釋放 順能被完全拮抗 羅（Sugammadex）藥效高 順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學上的活性 順，羅接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨44肌松藥的不良反應干擾植物神經(jīng)功能過敏，過敏樣反應，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內壓（去極化肌松藥）術后肌松作用殘留長期用藥對神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）肌松藥的不良反應干擾植物神經(jīng)功能45臨床應用肌松藥的目的2.滿足各類手術或診斷、治療對肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直4.消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗1.為氣管插管提供肌松條件臨床應用肌松藥的目的2.滿足各類手術或診斷、治療對肌松要求46肌松藥的合理選擇起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達到最大阻滯程度非去極化類氨基甾類芐異喹啉類特快起效類<1min琥珀膽堿快速起效類1~2min羅庫溴銨米庫氯銨中速起效類2~4min阿曲庫銨順阿曲庫銨慢速起效類>4min哌庫溴銨多庫氯銨分類起效時間去極化類維庫溴銨潘庫溴銨臨床常用肌松藥2倍ED95的起效時間肌松藥的合理選擇起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達到最大阻47置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇

琥珀膽堿血鉀↑,Ⅱ相阻滯,擬膽堿脂酶（PCHE）異常,顱、胃和眼內壓↑固有的不良反應對機體可造成嚴重損害,甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時間、維護氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應用琥珀膽堿時需權衡去極化作用所帶來的不良反應起效迅速、維持時間短、肌松完善嚴格掌握琥珀膽堿臨床應用的適應證和禁忌證置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇琥珀膽堿血鉀48置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇

常用非去極化肌松藥置入喉罩的劑量1~2倍ED95氣管插管的劑量2~3倍ED95

3倍ED95

羅庫溴銨起效時間1.0~1.5min4~6倍ED95

順阿曲庫銨起效時間2min左右使肌松藥臨床作用時間延長

注意：增加肌松藥插管劑量不良反應也可能增加

置入喉罩或氣管內插管時肌松藥的選擇常用非去極化肌松藥3倍49ED95：95%有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個體化的要求可使臨床應用肌松藥的劑量成年患者體重60kg麻醉誘導用2×ED95羅庫溴銨羅庫溴銨劑量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg應用劑量（mg）=數(shù)倍ED95×體重ED95：95%有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個體化50追加肌松藥的原則

根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時間和劑量以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求長時間手術體外循環(huán)心內直視手術手術后需行機械通氣可選用長時效肌松藥注意術后呼吸抑制延長整個手術期間沒有必要保持相同深度的肌松追加肌松藥的原則根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術51全麻維持期肌松藥劑量

為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用

麻醉維持期多次反復注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿

非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1/5~1/3持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫溴銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1維庫溴銨0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲庫銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1順阿曲庫銨0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注補充劑量間隔時間中時效肌松藥30min長時效肌松藥60min不主張不主張應注意按需合理調整肌松強度全麻維持期肌松藥劑量為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用52ETCO2提示自主呼吸

5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復或自主呼吸充分恢復需要嚴格肌松的手術，可以追加肌松藥了ETCO2提示自主呼吸 5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)53肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用

預注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響

非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌松藥

預注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調肌顫搐但會削弱琥珀膽堿肌松效應、延緩起效時間、縮短恢復時間∴琥珀膽堿的劑量需增加70%，預注間隔時間為3min不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥

可產(chǎn)生難以預測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至會出現(xiàn)明顯的SCCⅡ相阻滯肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用預54肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用

非去極化肌松藥預注劑量法（PrimingPrinciple）先給予10%插管劑量肌松藥間隔2~4min再給予90%插管劑量肌松藥的起效時間顯著縮短10%插管劑量肌松藥靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥間隔2~4min肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用非去極化肌55肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強肌松藥效應的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應適當減少肌松藥用量

肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應的藥物：增強肌松藥效應的病理生理56肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應適當增加肌松藥用量肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應的藥物：減弱肌松藥效應的病理生理57

除麻醉誘導外提倡根據(jù)手術需要確定肌松藥劑量和給藥時間始終使用單一的非去極化肌松藥合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時宜在監(jiān)測肌松藥效應的指導下給予肌松藥為減少肌松藥聯(lián)合應用出現(xiàn)的復雜相互作用除麻醉誘導外提倡根據(jù)手術需要確定肌松藥劑量和給藥時間始終使58特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。┲饕±砀淖兌喟l(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命

脊髓損傷與中風引起肌肉無力或麻痹肌萎縮性側索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致命性嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮此類患者禁用琥珀膽堿特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病脊髓損傷與中風引起肌肉無力或59特殊病人肌松藥的選擇強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認為可用中、短時效非去極化肌松藥給藥期間應進行嚴密的肌松藥效應監(jiān)測重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強，作用時間延長用藥劑量應減少至正常人的1/10～1/2術后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導管特殊病人肌松藥的選擇強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)60肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害

舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出

呼吸動力不足有效通氣量下降↓↓

發(fā)生率↑低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出

術后肺部并發(fā)癥風險↑頸動脈體化學感受器對低氧敏感性降低減弱機體對缺氧性通氣反應的代償能力導致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風險肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應用中、短時效肌松藥并對其藥理作用的認識逐漸深化但術后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生嚴重者可被致殘或危及生命肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害舌后61術后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2正常（術后吸氧是常規(guī)）嚴重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復室或病房監(jiān)測ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血氣分析經(jīng)常做嗎？）眼結膜水腫，顱內高壓，二氧化碳麻醉術后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2正常（術后吸氧是常規(guī)）62肌松藥殘留阻滯作用的評估

肌松監(jiān)測儀評估用TOF刺激法誘發(fā)拇內收肌顫搐反應

TOFr<0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用TOFr≥0.9提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用肌松藥殘留阻滯作用的評估肌松監(jiān)測儀評估TOFr<0.63肌松藥殘留阻滯作用的評估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達到基礎值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

肌松藥殘留阻滯作用的評估頭能夠持續(xù)握力達到基礎值能較有力64肌松藥殘留阻滯作用的預防

控制肌松藥的合理用量

拮抗肌松藥的殘留阻滯作用肌張力未充分恢復前用機械通氣支持呼吸維持血液動力學和水、電解質平衡拔除氣管導管后至少觀察30min神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度肺泡通氣量、氧合狀態(tài)肌松藥殘留阻滯作用的預防控制肌松藥的合理用量拮抗肌松藥65肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應拮抗的重要性

術后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應用拮抗肌松藥殘余