胃癌指南課件

胃癌診療規(guī)范

1胃癌診療規(guī)范1病例介紹王某某男57歲已婚商人臺(tái)灣人主訴：

解黑便伴體重下降4月，腹脹、嘔吐2周。既往史：高血壓、冠心病5年。長(zhǎng)期吸煙。查體：精神差，重度貧血貌，劍突下可捫及拳頭大小類圓形包塊，質(zhì)地硬，表面不平，位置固定，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（-），振水音（+）。2病例介紹王某某男57歲已婚商人臺(tái)灣人輔助檢查：Hb56g/L。CA19-9

6731.52

U/ml↑。2015年9月22日我院上腹部CT平掃：1、胃竇、胃角及胃體小彎側(cè)彌漫性胃壁增厚，占位病變不除外，請(qǐng)結(jié)合病理；2、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié).3輔助檢查：310月14日胃鏡:賁門見腫物一直延伸至胃竇，1.胃賁門Ca（請(qǐng)結(jié)合病理）2.胃潴留410月14日胃鏡:賁門見腫物一直延伸至胃竇，410月15日病理結(jié)果:病理：（胃竇）符合腺鱗癌。510月15日病理結(jié)果:病理：（胃竇）符合腺鱗癌。510月16日全身PET-CT結(jié)果：1.賁門、胃竇及胃體小彎側(cè)胃壁增厚伴明顯異常代謝活性增高，考慮胃癌伴胰腺等周圍侵犯；2.腹膜后多個(gè)較小淋巴結(jié)，代謝未見增高，不除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，建議定期觀察；3.盲腸區(qū)彌漫性異常代謝活性增高，首先考慮腸炎，建議定期復(fù)查；4.胃潴留，雙肺尖局限性肺氣腫，左肺上葉纖維增殖灶，骨質(zhì)增生；5.全身其它部位PET-CT顯像未見明顯異常。610月16日全身PET-CT結(jié)果：1.賁門、胃竇及胃體小彎側(cè)10月20日上腹部增強(qiáng)CT：1、胃竇、胃角及胃體小彎側(cè)胃壁改變符合胃Ca表現(xiàn)；并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2、考慮胰腺侵犯可能；3、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移待排。710月20日上腹部增強(qiáng)CT：1、胃竇、胃角及胃體小彎側(cè)胃壁改88診斷:胃腺鱗癌

cT4bN0M1

Ⅳ期?9診斷:胃腺鱗癌

cT4bN0M1

Ⅳ期?9治療方案:1.放置支架2.新輔助化療3.手術(shù)?化療?靶向治療?10治療方案:1.放置支架1010月21日胃竇放置支架1110月21日胃竇放置支架11全球的胃癌發(fā)病率中國(guó)12全球的胃癌發(fā)病率中國(guó)122000-2005中國(guó)主要癌癥發(fā)病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05結(jié)直腸癌14.05結(jié)直腸癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7* ASR:年齡標(biāo)化發(fā)病率(per100,000)使用世界標(biāo)準(zhǔn)人口132000-2005中國(guó)主要癌癥發(fā)病率排名男性(ASR*)胃癌防治研究現(xiàn)狀局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)占60-80%,是當(dāng)今治療難題胃癌臨床分期現(xiàn)狀TNM分期 占總體% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%14胃癌防治研究現(xiàn)狀局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)占60-80%不同國(guó)家或地區(qū)5年生存率西方國(guó)家5%-15%日本50%中國(guó)40%總體20%-30%胃癌治療目前仍以手術(shù)為主15不同國(guó)家或地區(qū)5年生存率西方國(guó)家5%-15%日本50%中國(guó)4（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無(wú)癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。16（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無(wú)癥狀。常（二）體征。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。17（二）體征。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患（三）輔助檢查。１.內(nèi)鏡檢查。（１）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時(shí)可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。（２）超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。（３）腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。18（三）輔助檢查。18２.組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤(rùn)性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，報(bào)告為癌前病變或可疑性浸潤(rùn)的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步確診后選擇治療方案。19２.組織病理學(xué)診斷。19胃腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤癌腺癌腸型彌漫型乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）20胃腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤20非上皮性腫瘤平滑肌瘤神經(jīng)鞘瘤顆粒細(xì)胞瘤血管球瘤平滑肌肉瘤胃腸道間質(zhì)瘤良性不確定惡性潛能惡性Kaposi肉瘤其他惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤其他繼發(fā)性腫瘤21非上皮性腫瘤21大體類型①早期胃癌大體類型。Ⅰ：隆起型Ⅱa：表面隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ：凹陷型②進(jìn)展期胃癌的大體類型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。22大體類型①早期胃癌大體類型。22３.實(shí)驗(yàn)室檢查。（１）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。（２）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。23３.實(shí)驗(yàn)室檢查。23影像學(xué)檢查

（１）CT：作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。（２）MRI：推薦對(duì)CT造影劑過(guò)敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。（３）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)。（４）胸部X線檢查：可用于評(píng)價(jià)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變。（５）超聲檢查：對(duì)評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。（６）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。（７）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。24影像學(xué)檢查

（１）CT：作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。24診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。25診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b:腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1： 1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2： 3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3： 7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1： 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移26胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)腫瘤（T）260期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1270期 TisN0M027三、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o(wú)特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。28三、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o(wú)特征性的癥狀和體征，需與胃治療原則治療原則:綜合治療,多學(xué)科綜合治療（MDT）模式,根據(jù)病理類型、分期、患者身體狀況，（患者經(jīng)濟(jì)情況及意愿）治療手段：手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療目的：延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量29治療原則治療原則:綜合治療,多學(xué)科綜合治療（MDT）模式,根１.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無(wú)潰瘍，直徑小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。30１.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。31②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2cm的，以及侵犯粘膜２.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進(jìn)展期胃癌的（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。32２.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。33標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)33根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L34根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D21根治性手術(shù)禁忌證。（1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤(rùn)廣泛無(wú)法完整切除；（3）己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法耐受手術(shù)者。35根治性手術(shù)禁忌證。35姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。36姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同（三）放射治療。1.適應(yīng)證。胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)T3-4或N+（淋巴結(jié)陽(yáng)性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。37（三）放射治療。1.適應(yīng)證。37根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。38根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三（四）化學(xué)治療姑息化療、輔助化療和新輔助化療，39（四）化學(xué)治療姑息化療、輔助化療和新輔助化療，39絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達(dá)阿霉素紫杉類奧沙利鉑新藥舊藥

替吉奧靶向藥物40絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達(dá)阿霉素紫杉類奧胃癌新輔助化療原則對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時(shí)限一般不超過(guò)3個(gè)月。ECF

方案(表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶)41胃癌新輔助化療原則對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N新輔助化療方法聯(lián)合用藥為主流個(gè)體化選擇聯(lián)合方案術(shù)前化療周期不宜過(guò)長(zhǎng)，術(shù)前化療6一8周胃癌新輔助化療的有效性最高為50-70%多在20-30%左右42新輔助化療方法聯(lián)合用藥為主流個(gè)體化選擇聯(lián)合方案42新輔助化療方案A、ECF/改良ECFB、DCF/改良DCFC、伊立替康＋順鉑

D、氟尿嘧啶類＋奧沙利鉑

E、氟尿嘧啶類＋伊立替康

F、其他

43新輔助化療方案A、ECF/改良ECF43新輔助化療的缺點(diǎn)1化療毒性，致手術(shù)推遲或患者無(wú)法耐受手術(shù)2增加手術(shù)并發(fā)癥3腫瘤進(jìn)展，無(wú)法切除44新輔助化療的缺點(diǎn)1化療毒性，致手術(shù)推遲或患者無(wú)法耐受手術(shù)2增輔助化療的對(duì)象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始，聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過(guò)1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對(duì)臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。45輔助化療的對(duì)象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后生物靶向治療對(duì)HER-2表達(dá)呈陽(yáng)性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測(cè)呈陽(yáng)性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗（赫賽汀)。阿帕替尼(艾坦)口服制劑2014年12月13日，中國(guó)自主研制的用于治療晚期胃癌的小分子靶向藥物“甲磺酸阿帕替尼片”獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)管局批準(zhǔn)上市46生物靶向治療對(duì)HER-2表達(dá)呈陽(yáng)性（免疫組化染色呈+++，或（五）支持治療目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時(shí)統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。47（五）支持治療目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在4848隨訪隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3-6月一次，3-5年每6月一次，5年后每年一次。內(nèi)鏡檢查每年一次。對(duì)全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。49隨訪隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3-6月一次，3-5年每6胃癌的整體治療模式非單一手段！非單一階段！非單一藥物、方案！整體考慮、系統(tǒng)規(guī)劃、仔細(xì)觀察、合理調(diào)整多學(xué)科協(xié)作綜合治療以患者為中心！多學(xué)科的早期參與！?。?0胃癌的整體治療模式非單一手段！非單一階段！非單一藥物、方案！謝謝！51謝謝！51

胃癌診療規(guī)范

52胃癌診療規(guī)范1病例介紹王某某男57歲已婚商人臺(tái)灣人主訴：

解黑便伴體重下降4月，腹脹、嘔吐2周。既往史：高血壓、冠心病5年。長(zhǎng)期吸煙。查體：精神差，重度貧血貌，劍突下可捫及拳頭大小類圓形包塊，質(zhì)地硬，表面不平，位置固定，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（-），振水音（+）。53病例介紹王某某男57歲已婚商人臺(tái)灣人輔助檢查：Hb56g/L。CA19-9

6731.52

U/ml↑。2015年9月22日我院上腹部CT平掃：1、胃竇、胃角及胃體小彎側(cè)彌漫性胃壁增厚，占位病變不除外，請(qǐng)結(jié)合病理；2、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié).54輔助檢查：310月14日胃鏡:賁門見腫物一直延伸至胃竇，1.胃賁門Ca（請(qǐng)結(jié)合病理）2.胃潴留5510月14日胃鏡:賁門見腫物一直延伸至胃竇，410月15日病理結(jié)果:病理：（胃竇）符合腺鱗癌。5610月15日病理結(jié)果:病理：（胃竇）符合腺鱗癌。510月16日全身PET-CT結(jié)果：1.賁門、胃竇及胃體小彎側(cè)胃壁增厚伴明顯異常代謝活性增高，考慮胃癌伴胰腺等周圍侵犯；2.腹膜后多個(gè)較小淋巴結(jié)，代謝未見增高，不除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，建議定期觀察；3.盲腸區(qū)彌漫性異常代謝活性增高，首先考慮腸炎，建議定期復(fù)查；4.胃潴留，雙肺尖局限性肺氣腫，左肺上葉纖維增殖灶，骨質(zhì)增生；5.全身其它部位PET-CT顯像未見明顯異常。5710月16日全身PET-CT結(jié)果：1.賁門、胃竇及胃體小彎側(cè)10月20日上腹部增強(qiáng)CT：1、胃竇、胃角及胃體小彎側(cè)胃壁改變符合胃Ca表現(xiàn)；并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2、考慮胰腺侵犯可能；3、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移待排。5810月20日上腹部增強(qiáng)CT：1、胃竇、胃角及胃體小彎側(cè)胃壁改598診斷:胃腺鱗癌

cT4bN0M1

Ⅳ期?60診斷:胃腺鱗癌

cT4bN0M1

Ⅳ期?9治療方案:1.放置支架2.新輔助化療3.手術(shù)?化療?靶向治療?61治療方案:1.放置支架1010月21日胃竇放置支架6210月21日胃竇放置支架11全球的胃癌發(fā)病率中國(guó)63全球的胃癌發(fā)病率中國(guó)122000-2005中國(guó)主要癌癥發(fā)病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05結(jié)直腸癌14.05結(jié)直腸癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7* ASR:年齡標(biāo)化發(fā)病率(per100,000)使用世界標(biāo)準(zhǔn)人口642000-2005中國(guó)主要癌癥發(fā)病率排名男性(ASR*)胃癌防治研究現(xiàn)狀局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)占60-80%,是當(dāng)今治療難題胃癌臨床分期現(xiàn)狀TNM分期 占總體% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%65胃癌防治研究現(xiàn)狀局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)占60-80%不同國(guó)家或地區(qū)5年生存率西方國(guó)家5%-15%日本50%中國(guó)40%總體20%-30%胃癌治療目前仍以手術(shù)為主66不同國(guó)家或地區(qū)5年生存率西方國(guó)家5%-15%日本50%中國(guó)4（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無(wú)癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。67（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無(wú)癥狀。常（二）體征。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。68（二）體征。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患（三）輔助檢查。１.內(nèi)鏡檢查。（１）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時(shí)可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。（２）超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。（３）腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。69（三）輔助檢查。18２.組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤(rùn)性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，報(bào)告為癌前病變或可疑性浸潤(rùn)的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步確診后選擇治療方案。70２.組織病理學(xué)診斷。19胃腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤癌腺癌腸型彌漫型乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）71胃腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤20非上皮性腫瘤平滑肌瘤神經(jīng)鞘瘤顆粒細(xì)胞瘤血管球瘤平滑肌肉瘤胃腸道間質(zhì)瘤良性不確定惡性潛能惡性Kaposi肉瘤其他惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤其他繼發(fā)性腫瘤72非上皮性腫瘤21大體類型①早期胃癌大體類型。Ⅰ：隆起型Ⅱa：表面隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ：凹陷型②進(jìn)展期胃癌的大體類型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。73大體類型①早期胃癌大體類型。22３.實(shí)驗(yàn)室檢查。（１）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。（２）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。74３.實(shí)驗(yàn)室檢查。23影像學(xué)檢查

（１）CT：作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。（２）MRI：推薦對(duì)CT造影劑過(guò)敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。（３）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)。（４）胸部X線檢查：可用于評(píng)價(jià)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變。（５）超聲檢查：對(duì)評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。（６）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。（７）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。75影像學(xué)檢查

（１）CT：作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。24診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。76診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b:腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1： 1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2： 3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3： 7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1： 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移77胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)腫瘤（T）260期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1780期 TisN0M027三、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o(wú)特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。79三、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o(wú)特征性的癥狀和體征，需與胃治療原則治療原則:綜合治療,多學(xué)科綜合治療（MDT）模式,根據(jù)病理類型、分期、患者身體狀況，（患者經(jīng)濟(jì)情況及意愿）治療手段：手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療目的：延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量80治療原則治療原則:綜合治療,多學(xué)科綜合治療（MDT）模式,根１.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無(wú)潰瘍，直徑小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。81１.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。82②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2cm的，以及侵犯粘膜２.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進(jìn)展期胃癌的（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。83２.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。84標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)33根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L85根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D21根治性手術(shù)禁忌證。（1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤(rùn)廣泛無(wú)法完整切除；（3）己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法耐受手術(shù)者。86根治性手術(shù)禁忌證。35姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。87姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同（三）放射治療。1.適應(yīng)證。胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)T3-4或N+（淋巴結(jié)陽(yáng)性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。88（三）放射治療。1.適應(yīng)證。37根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊