規(guī)范病歷書寫提高醫(yī)療質(zhì)量課件

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院質(zhì)控辦梁金鳳醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院質(zhì)量——重心——安全醫(yī)療質(zhì)量（qualityofmedicaltreatment）指醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量。一般從醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，醫(yī)療效果和工作質(zhì)量等方面來(lái)衡量。質(zhì)量——重心——安全醫(yī)療質(zhì)量（qualityofmedi名詞解釋

醫(yī)療安全:（Safetyintreatment/MedicalSafety）患者在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙，缺陷或死亡，即可謂安全。名詞解釋醫(yī)療安全:（Safetyintreatmen名詞解釋

醫(yī)療不安全一般被認(rèn)為，患者在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)院管理過(guò)失等醫(yī)院原因，造成患者在允許范圍以外的生理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷、死亡，均屬不安全。名詞解釋醫(yī)療不安全一般被認(rèn)為，患者在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，名詞解釋醫(yī)療質(zhì)量的要素（Elementofmedicalquality）(1)組織、人員保證：機(jī)構(gòu)和人員的組織配備、職責(zé)和思想作風(fēng)。(2)技術(shù)保證：醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練程度。(3)信息保證：規(guī)章制度，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善和貫徹執(zhí)行程度。(4)物資保證：藥品、器材、物資供應(yīng)保證的程度。(5)設(shè)備保證：設(shè)備的先進(jìn)和完好程度。(6)時(shí)限保證：治療處理觀察的及時(shí)性。名詞解釋醫(yī)療質(zhì)量的要素衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院管理年醫(yī)院質(zhì)量萬(wàn)里行等活動(dòng)目的：以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為中心努力改變醫(yī)療安全中存在的缺陷，保障患者的醫(yī)療安全。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審政策法規(guī)

衛(wèi)生部制定有關(guān)的法規(guī)、管理制度、條例、辦法，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者醫(yī)療安全。如:（1）13項(xiàng)核心制度（2）手術(shù)準(zhǔn)入制度、核對(duì)制度（3）病歷書寫基本規(guī)范（4）電子病歷基本規(guī)范（5）輸血管理制度（6）醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（7）2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

政策法規(guī)衛(wèi)生部制定有關(guān)的法規(guī)、管理制度、條例、辦2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估

2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案明確抗菌藥物2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度

嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案加強(qiáng)臨床微生加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種；二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種法律、法規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的重要性《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范醫(yī)療行為《投訴管理辦法》對(duì)病歷/病案新要求監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全法律、法規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的重要性強(qiáng)調(diào)落實(shí)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行力首診負(fù)責(zé)制度；三級(jí)醫(yī)師查房制度；分級(jí)護(hù)理制度；疑難病例討論制度；會(huì)診制度；危重患者搶救制度術(shù)前討論制度；死亡病例討論制度；查對(duì)制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；交接班制度；技術(shù)準(zhǔn)入制度；臨床輸血管理制度。強(qiáng)調(diào)落實(shí)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行力首診負(fù)責(zé)制度；手術(shù)、操作的準(zhǔn)入制度規(guī)定不同級(jí)別的醫(yī)師可以做哪類級(jí)別的手術(shù)、操作。嚴(yán)格遵守手術(shù)、操作的適應(yīng)征、禁忌征。此制度是保證醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量的強(qiáng)制性做法，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的底線。警示案例：北大醫(yī)院事件

手術(shù)、操作的準(zhǔn)入制度規(guī)定不同級(jí)別的醫(yī)師可以做哪類級(jí)別的手術(shù)、危重患者搶救制度

——搶救方式與成功率參加搶救的醫(yī)務(wù)人員職稱、技術(shù)熟練度、采取的方式，提出的建議，都與成功率有關(guān)。上級(jí)醫(yī)師要參與危重患者的搶救。質(zhì)量與安全在搶救中十分突出！警示案例：南京兒童醫(yī)院、北大醫(yī)院危重患者搶救制度

——搶救方式與成功全面告之制度患者、家屬有許多被法律授予的權(quán)力。醫(yī)師通過(guò)告之來(lái)表達(dá)出患方的權(quán)力，醫(yī)方的義務(wù)，這是極為重要的工作。告知文件是其它任何文件無(wú)法代替的，既考驗(yàn)了醫(yī)師的法律觀念，更重要的是醫(yī)師對(duì)疾病、手術(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、副損傷及出現(xiàn)問(wèn)題后處置能力的認(rèn)識(shí)是否深刻。

患者對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督！全面告之制度患者、家屬有許多被法律授予的權(quán)力。醫(yī)用耗材、器械、設(shè)備使用和認(rèn)知使用指征質(zhì)量安全無(wú)菌安全安全管理警示案例：透析病人---丙肝

與患者醫(yī)療安全密切相關(guān)！醫(yī)用耗材、器械、設(shè)備使用和認(rèn)知使用指征患者安全目標(biāo)

患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)、病案號(hào)等管理。在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)”制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須向患者或家屬告知。完善關(guān)鍵流程（急診、手術(shù)室、病房、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是急診、病房、手術(shù)室、新生兒室等科室，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、規(guī)范特殊藥物的管理

提高用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆的藥品有嚴(yán)格的儲(chǔ)存和識(shí)別要求。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，執(zhí)行臨床藥師制。目標(biāo)二、規(guī)范特殊藥物的管理

提高用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方的要素。在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重復(fù)確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。收到非書面患者“危急值”或其它重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，收到者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位

及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與可執(zhí)行的工作流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位

及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

擇期手術(shù)目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染

控制的基本要求

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染

控制的基本要求

按照手目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室

“危急值”報(bào)告制度“危急值”是表示危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程。目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室

“危急值”報(bào)告制度“危急值”是表示危目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生對(duì)跌倒、墜床的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生對(duì)跌倒、墜床的高?；颊?，要目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全

（不良）事件有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)。將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全

（不良）事件有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

---過(guò)程質(zhì)量管理醫(yī)療行為合法化醫(yī)療操作規(guī)范化保護(hù)醫(yī)生利益保護(hù)病人利益醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

---過(guò)程質(zhì)量管理醫(yī)療行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的相關(guān)因素

醫(yī)療質(zhì)量中的缺陷，患者不安全案例的發(fā)生，雖然僅限局部，但促成其產(chǎn)生的因素與下列項(xiàng)目有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的相關(guān)因素醫(yī)療質(zhì)量中的缺陷，患者不安全1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式，管理狀態(tài)，各項(xiàng)制度的執(zhí)行力受到質(zhì)疑。2．各級(jí)監(jiān)管部門的執(zhí)法水平和能力不足。3．醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的模式，教材，理念不適合畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)。1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式，管理狀態(tài)，各項(xiàng)制度的執(zhí)行力受到質(zhì)疑。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的在職，繼續(xù)教育的機(jī)制需要改革。5.從業(yè)醫(yī)務(wù)人員自身的缺陷。6.醫(yī)師職稱晉升制度和模式中的負(fù)面影響，導(dǎo)向的偏離。7.網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療安全，質(zhì)量中可能發(fā)揮的輔助能力和功能。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的在職，繼續(xù)教育的機(jī)制需要改革。8．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獎(jiǎng)、罰、激勵(lì)機(jī)制的不合理與缺乏。9．醫(yī)院文化背景與導(dǎo)向。10．對(duì)社會(huì)、患者的宣教缺位。11．患者在醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全中所處的被動(dòng)地位。12．出現(xiàn)不安全事件后的評(píng)估、整改、預(yù)防在實(shí)際中不夠清晰。8．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獎(jiǎng)、罰、激勵(lì)機(jī)制的不合理與缺乏。改變醫(yī)療質(zhì)量缺陷，提高患者醫(yī)療

安全系數(shù)還須政府幫助

1．國(guó)家層面政策導(dǎo)向2．學(xué)歷教育的完善3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度改革4．準(zhǔn)確、實(shí)際的媒體宣傳5．推動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用。6．衛(wèi)生部、文化部，各大新聞媒體共同承擔(dān)對(duì)患者醫(yī)療安全的宣傳。7．執(zhí)法機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快提高執(zhí)法能力。改變醫(yī)療質(zhì)量缺陷，提高患者醫(yī)療

安全系數(shù)還須政府幫助

1．國(guó)建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)

---職工不良數(shù)據(jù)庫(kù)意外事件近似錯(cuò)誤質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)質(zhì)量保證檢查滿意度調(diào)查建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)

---職工醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控的重要性醫(yī)務(wù)人員個(gè)體質(zhì)量控制臨床科室質(zhì)量管理控制職能部門質(zhì)量管理控制細(xì)節(jié)決定成敗醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控的重要性醫(yī)務(wù)人員個(gè)體質(zhì)量控制醫(yī)院質(zhì)控體系的建立新質(zhì)控體系--確立“大質(zhì)控”的管理理念。范圍：所有臨床、醫(yī)技科室，職能、管理處室。內(nèi)容：工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)滿意度等。運(yùn)行模式：及時(shí)監(jiān)測(cè)、及時(shí)提醒、及時(shí)改進(jìn)管理形式：以“月”“年”為單位進(jìn)行全面評(píng)估、評(píng)比和信息發(fā)布。醫(yī)院質(zhì)控體系的建立新質(zhì)控體系--確立“大質(zhì)控”的管理理念。目標(biāo)建立全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、卓越績(jī)效管理的長(zhǎng)效機(jī)制。質(zhì)量與績(jī)效同行，質(zhì)量形成競(jìng)爭(zhēng)力。零缺陷是醫(yī)院質(zhì)量管理新動(dòng)力。目標(biāo)建立全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、卓越績(jī)效管理的長(zhǎng)效機(jī)制。質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)是對(duì)患者高風(fēng)險(xiǎn)、工作量大及容易出問(wèn)題的那些環(huán)節(jié)。質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)——薄弱環(huán)節(jié)新住院的病歷手術(shù)病歷特殊病歷危重癥病歷急診病歷死亡病歷重點(diǎn)監(jiān)測(cè)——薄弱環(huán)節(jié)新住院的病歷手術(shù)病歷新住院的病歷規(guī)范、準(zhǔn)確、按時(shí)完成病歷書寫。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)在病歷中明確記錄發(fā)病過(guò)程，描述住院診療的目的，此次需解決的診療問(wèn)題，住院初步診斷，治療計(jì)劃。上級(jí)醫(yī)師查房中對(duì)病史、查體是否有補(bǔ)充，診療計(jì)劃有否更改，診斷的正確率。上級(jí)醫(yī)師要核查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性。新住院的病歷規(guī)范、準(zhǔn)確、按時(shí)完成病歷書寫。手術(shù)病歷手術(shù)前的準(zhǔn)備工作術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依法告之責(zé)任手術(shù)中的實(shí)際情況按時(shí)完成準(zhǔn)確的手術(shù)記錄手術(shù)后的病人管理還應(yīng)包括：醫(yī)保政策、醫(yī)療準(zhǔn)入制等內(nèi)容手術(shù)病歷手術(shù)前的準(zhǔn)備工作危重癥病歷住院時(shí)即為危重癥住院后病情變化為危重癥與手術(shù)麻醉有關(guān)的危重癥病歷記錄應(yīng)表達(dá)出危重癥治療的特點(diǎn)、特色，從重到輕、好轉(zhuǎn)、治愈或從輕到重又到輕，到好轉(zhuǎn)治愈，這種病歷應(yīng)是各級(jí)醫(yī)師關(guān)注的。危重癥病歷住院時(shí)即為危重癥急診病歷住院時(shí)即為急癥住院后突發(fā)出現(xiàn)急癥病歷記錄中應(yīng)描述出緊急救治的過(guò)程、最有效的干預(yù)措施，病情的轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。急診病歷住院時(shí)即為急癥搶救病歷搶救時(shí)間記錄準(zhǔn)確搶救轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡病歷中都應(yīng)有詳細(xì)的記錄。搶救過(guò)程：各種用藥、處理、耗材、設(shè)備、技術(shù)、告之等。參與搶救人員姓名、職稱搶救病歷搶救時(shí)間記錄準(zhǔn)確醫(yī)患糾紛病歷專人保管切忌丟失、缺頁(yè)、修改病歷依據(jù)患者/家屬投訴內(nèi)容，比對(duì)病歷查找出客觀，真實(shí)的原因，便于醫(yī)患糾紛的順利解決。醫(yī)患糾紛病歷專人保管病歷/病案的功能病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。教科書的編寫。刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)。醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)。醫(yī)療鑒定依據(jù)。醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。充分認(rèn)識(shí)書寫病歷的重要性病歷/病案的功能病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。病歷/病案功能延伸病歷質(zhì)量——服務(wù)水準(zhǔn)——醫(yī)院等級(jí)、考核管理觀念——病歷新內(nèi)容——手術(shù)安全核查記錄法律、保險(xiǎn)——告知書——病歷內(nèi)容增減手寫病歷——打印病歷——電子病歷

病歷是評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的信息載體病歷/病案功能延伸病歷質(zhì)量——服務(wù)水準(zhǔn)——醫(yī)院等級(jí)、考核醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài)

當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，病歷/病案即刻成為醫(yī)患雙方都極為關(guān)注和想要了解，得到的證據(jù)，瞬間病歷/病案的“地位”達(dá)到頂峰，患方包括本人、家屬、親朋、律師都想從中得到對(duì)自身維權(quán)有利的證據(jù)，最大限度的盡快、盡早得到盡可能全的病案資料。從字里行間找出缺陷，甚至錯(cuò)誤，包括違法、違規(guī)的線索，爭(zhēng)取患方的最大化利益。醫(yī)方則找出有利證據(jù)，證明醫(yī)療行為中無(wú)不當(dāng)或無(wú)過(guò)失，但病歷/病案中的記錄質(zhì)量是否可以完全支持醫(yī)院方面，則是至關(guān)緊要的！醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài)當(dāng)醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài)

我國(guó)開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審到現(xiàn)在己20余年，在管理病歷書寫質(zhì)量上做了很可觀的工作，但低劣病歷/病案的產(chǎn)生在全國(guó)各地仍然不斷，病案中明顯缺陷給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師個(gè)人帶來(lái)的沖擊仍有發(fā)生。質(zhì)量狀況沒(méi)有從根本上改善，怎樣落實(shí)執(zhí)行力也應(yīng)是醫(yī)院管理的熱門話題。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的案例中病歷/病案質(zhì)量目前仍不能讓所有人滿意。正確認(rèn)識(shí)病案做為一種信息的載體是極為重要的！

必須規(guī)范、完整、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄病歷/病案醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài)我國(guó)開展醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起施行2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起施行注意書寫要求時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷書寫要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”病程記錄由五天改為三天

注意書寫要求時(shí)間記錄改為24小時(shí)制時(shí)限要求——必須執(zhí)行

首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院前24小時(shí) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周

時(shí)限要求——必須執(zhí)行首次病程：8小時(shí) 住院增加內(nèi)容和要求《急診留觀記錄》有明確要求（15）《病危（重）通知書》（16，27）《有創(chuàng)診療操作記錄》（22-9）《手術(shù)安全核查記錄》（22-16）《疑難病歷討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（22-4，12，22）手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（23）增加內(nèi)容和要求《急診留觀記錄》有明確要求（15）電子病歷和機(jī)打病歷實(shí)行電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷存在電腦中——等于沒(méi)寫不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題？電子病歷和機(jī)打病歷實(shí)行電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)警示——喪失法律證據(jù)“偽造病歷”

——導(dǎo)致病歷的真實(shí)性（惡劣行為）杜撰病歷、被整理的病歷等同于“偽造”簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，必須手寫，代簽名是違法的。警示——喪失法律證據(jù)“偽造病歷”——導(dǎo)致病歷的真實(shí)性（惡劣警示——沉痛代價(jià)醫(yī)院無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)的情況下承擔(dān)法律后果直接推定醫(yī)方責(zé)任病歷/病案因欠缺真實(shí)性而可能“失效”患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力警示——沉痛代價(jià)醫(yī)院無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)的情況下承擔(dān)法律后果體會(huì)

病歷/病案是醫(yī)療文書也是法律文書醫(yī)務(wù)人員要高度重視病歷/病案的價(jià)值病歷/病案決定醫(yī)療糾紛成敗病歷/病案是評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的標(biāo)準(zhǔn)

體會(huì)

病歷/病案是醫(yī)療文書也是法律文書警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患換位思考警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)

醫(yī)療質(zhì)量是永恒的主題，患者醫(yī)療安全是永遠(yuǎn)的目標(biāo)！謝謝！醫(yī)療質(zhì)量是永恒的主題，患者醫(yī)療安全是永遠(yuǎn)的目

選擇=結(jié)果匯報(bào)結(jié)束

謝謝觀看！歡迎提出您的寶貴意見！選擇=結(jié)果匯報(bào)結(jié)束謝謝觀看！醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院質(zhì)控辦梁金鳳醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院質(zhì)量——重心——安全醫(yī)療質(zhì)量（qualityofmedicaltreatment）指醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量。一般從醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，醫(yī)療效果和工作質(zhì)量等方面來(lái)衡量。質(zhì)量——重心——安全醫(yī)療質(zhì)量（qualityofmedi名詞解釋

醫(yī)療安全:（Safetyintreatment/MedicalSafety）患者在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙，缺陷或死亡，即可謂安全。名詞解釋醫(yī)療安全:（Safetyintreatmen名詞解釋

醫(yī)療不安全一般被認(rèn)為，患者在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)院管理過(guò)失等醫(yī)院原因，造成患者在允許范圍以外的生理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷、死亡，均屬不安全。名詞解釋醫(yī)療不安全一般被認(rèn)為，患者在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，名詞解釋醫(yī)療質(zhì)量的要素（Elementofmedicalquality）(1)組織、人員保證：機(jī)構(gòu)和人員的組織配備、職責(zé)和思想作風(fēng)。(2)技術(shù)保證：醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練程度。(3)信息保證：規(guī)章制度，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的完善和貫徹執(zhí)行程度。(4)物資保證：藥品、器材、物資供應(yīng)保證的程度。(5)設(shè)備保證：設(shè)備的先進(jìn)和完好程度。(6)時(shí)限保證：治療處理觀察的及時(shí)性。名詞解釋醫(yī)療質(zhì)量的要素衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院管理年醫(yī)院質(zhì)量萬(wàn)里行等活動(dòng)目的：以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為中心努力改變醫(yī)療安全中存在的缺陷，保障患者的醫(yī)療安全。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審政策法規(guī)

衛(wèi)生部制定有關(guān)的法規(guī)、管理制度、條例、辦法，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者醫(yī)療安全。如:（1）13項(xiàng)核心制度（2）手術(shù)準(zhǔn)入制度、核對(duì)制度（3）病歷書寫基本規(guī)范（4）電子病歷基本規(guī)范（5）輸血管理制度（6）醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（7）2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

政策法規(guī)衛(wèi)生部制定有關(guān)的法規(guī)、管理制度、條例、辦2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估

2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案明確抗菌藥物2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度

建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度

嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動(dòng)方案加強(qiáng)臨床微生加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種；二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種法律、法規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的重要性《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范醫(yī)療行為《投訴管理辦法》對(duì)病歷/病案新要求監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全法律、法規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的重要性強(qiáng)調(diào)落實(shí)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行力首診負(fù)責(zé)制度；三級(jí)醫(yī)師查房制度；分級(jí)護(hù)理制度；疑難病例討論制度；會(huì)診制度；危重患者搶救制度術(shù)前討論制度；死亡病例討論制度；查對(duì)制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；交接班制度；技術(shù)準(zhǔn)入制度；臨床輸血管理制度。強(qiáng)調(diào)落實(shí)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行力首診負(fù)責(zé)制度；手術(shù)、操作的準(zhǔn)入制度規(guī)定不同級(jí)別的醫(yī)師可以做哪類級(jí)別的手術(shù)、操作。嚴(yán)格遵守手術(shù)、操作的適應(yīng)征、禁忌征。此制度是保證醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量的強(qiáng)制性做法，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的底線。警示案例：北大醫(yī)院事件

手術(shù)、操作的準(zhǔn)入制度規(guī)定不同級(jí)別的醫(yī)師可以做哪類級(jí)別的手術(shù)、危重患者搶救制度

——搶救方式與成功率參加搶救的醫(yī)務(wù)人員職稱、技術(shù)熟練度、采取的方式，提出的建議，都與成功率有關(guān)。上級(jí)醫(yī)師要參與危重患者的搶救。質(zhì)量與安全在搶救中十分突出！警示案例：南京兒童醫(yī)院、北大醫(yī)院危重患者搶救制度

——搶救方式與成功全面告之制度患者、家屬有許多被法律授予的權(quán)力。醫(yī)師通過(guò)告之來(lái)表達(dá)出患方的權(quán)力，醫(yī)方的義務(wù)，這是極為重要的工作。告知文件是其它任何文件無(wú)法代替的，既考驗(yàn)了醫(yī)師的法律觀念，更重要的是醫(yī)師對(duì)疾病、手術(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、副損傷及出現(xiàn)問(wèn)題后處置能力的認(rèn)識(shí)是否深刻。

患者對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督！全面告之制度患者、家屬有許多被法律授予的權(quán)力。醫(yī)用耗材、器械、設(shè)備使用和認(rèn)知使用指征質(zhì)量安全無(wú)菌安全安全管理警示案例：透析病人---丙肝

與患者醫(yī)療安全密切相關(guān)！醫(yī)用耗材、器械、設(shè)備使用和認(rèn)知使用指征患者安全目標(biāo)

患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)、病案號(hào)等管理。在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)”制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須向患者或家屬告知。完善關(guān)鍵流程（急診、手術(shù)室、病房、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是急診、病房、手術(shù)室、新生兒室等科室，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、規(guī)范特殊藥物的管理

提高用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆的藥品有嚴(yán)格的儲(chǔ)存和識(shí)別要求。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，執(zhí)行臨床藥師制。目標(biāo)二、規(guī)范特殊藥物的管理

提高用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方的要素。在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重復(fù)確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。收到非書面患者“危急值”或其它重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，收到者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位

及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與可執(zhí)行的工作流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位

及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

擇期手術(shù)目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染

控制的基本要求

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染

控制的基本要求

按照手目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室

“危急值”報(bào)告制度“危急值”是表示危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程。目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室

“危急值”報(bào)告制度“危急值”是表示危目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生對(duì)跌倒、墜床的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生對(duì)跌倒、墜床的高危患者，要目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全

（不良）事件有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)。將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全

（不良）事件有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

---過(guò)程質(zhì)量管理醫(yī)療行為合法化醫(yī)療操作規(guī)范化保護(hù)醫(yī)生利益保護(hù)病人利益醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

---過(guò)程質(zhì)量管理醫(yī)療行醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的相關(guān)因素

醫(yī)療質(zhì)量中的缺陷，患者不安全案例的發(fā)生，雖然僅限局部，但促成其產(chǎn)生的因素與下列項(xiàng)目有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的相關(guān)因素醫(yī)療質(zhì)量中的缺陷，患者不安全1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式，管理狀態(tài)，各項(xiàng)制度的執(zhí)行力受到質(zhì)疑。2．各級(jí)監(jiān)管部門的執(zhí)法水平和能力不足。3．醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的模式，教材，理念不適合畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)。1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式，管理狀態(tài)，各項(xiàng)制度的執(zhí)行力受到質(zhì)疑。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的在職，繼續(xù)教育的機(jī)制需要改革。5.從業(yè)醫(yī)務(wù)人員自身的缺陷。6.醫(yī)師職稱晉升制度和模式中的負(fù)面影響，導(dǎo)向的偏離。7.網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療安全，質(zhì)量中可能發(fā)揮的輔助能力和功能。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的在職，繼續(xù)教育的機(jī)制需要改革。8．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獎(jiǎng)、罰、激勵(lì)機(jī)制的不合理與缺乏。9．醫(yī)院文化背景與導(dǎo)向。10．對(duì)社會(huì)、患者的宣教缺位。11．患者在醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全中所處的被動(dòng)地位。12．出現(xiàn)不安全事件后的評(píng)估、整改、預(yù)防在實(shí)際中不夠清晰。8．醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獎(jiǎng)、罰、激勵(lì)機(jī)制的不合理與缺乏。改變醫(yī)療質(zhì)量缺陷，提高患者醫(yī)療

安全系數(shù)還須政府幫助

1．國(guó)家層面政策導(dǎo)向2．學(xué)歷教育的完善3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度改革4．準(zhǔn)確、實(shí)際的媒體宣傳5．推動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用。6．衛(wèi)生部、文化部，各大新聞媒體共同承擔(dān)對(duì)患者醫(yī)療安全的宣傳。7．執(zhí)法機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快提高執(zhí)法能力。改變醫(yī)療質(zhì)量缺陷，提高患者醫(yī)療

安全系數(shù)還須政府幫助

1．國(guó)建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)

---職工不良數(shù)據(jù)庫(kù)意外事件近似錯(cuò)誤質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)質(zhì)量保證檢查滿意度調(diào)查建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)

---職工醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控的重要性醫(yī)務(wù)人員個(gè)體質(zhì)量控制臨床科室質(zhì)量管理控制職能部門質(zhì)量管理控制細(xì)節(jié)決定成敗醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控的重要性醫(yī)務(wù)人員個(gè)體質(zhì)量控制醫(yī)院質(zhì)控體系的建立新質(zhì)控體系--確立“大質(zhì)控”的管理理念。范圍：所有臨床、醫(yī)技科室，職能、管理處室。內(nèi)容：工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)滿意度等。運(yùn)行模式：及時(shí)監(jiān)測(cè)、及時(shí)提醒、及時(shí)改進(jìn)管理形式：以“月”“年”為單位進(jìn)行全面評(píng)估、評(píng)比和信息發(fā)布。醫(yī)院質(zhì)控體系的建立新質(zhì)控體系--確立“大質(zhì)控”的管理理念。目標(biāo)建立全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、卓越績(jī)效管理的長(zhǎng)效機(jī)制。質(zhì)量與績(jī)效同行，質(zhì)量形成競(jìng)爭(zhēng)力。零缺陷是醫(yī)院質(zhì)量管理新動(dòng)力。目標(biāo)建立全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、卓越績(jī)效管理的長(zhǎng)效機(jī)制。質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)是對(duì)患者高風(fēng)險(xiǎn)、工作量大及容易出問(wèn)題的那些環(huán)節(jié)。質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)——薄弱環(huán)節(jié)新住院的病歷手術(shù)病歷特殊病歷危重癥病歷急診病歷死亡病歷重點(diǎn)監(jiān)測(cè)——薄弱環(huán)節(jié)新住院的病歷手術(shù)病歷新住院的病歷規(guī)范、準(zhǔn)確、按時(shí)完成病歷書寫。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)在病歷中明確記錄發(fā)病過(guò)程，描述住院診療的目的，此次需解決的診療問(wèn)題，住院初步診斷，治療計(jì)劃。上級(jí)醫(yī)師查房中對(duì)病史、查體是否有補(bǔ)充，診療計(jì)劃有否更改，診斷的正確率。上級(jí)醫(yī)師要核查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性。新住院的病歷規(guī)范、準(zhǔn)確、按時(shí)完成病歷書寫。手術(shù)病歷手術(shù)前的準(zhǔn)備工作術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依法告之責(zé)任手術(shù)中的實(shí)際情況按時(shí)完成準(zhǔn)確的手術(shù)記錄手術(shù)后的病人管理還應(yīng)包括：醫(yī)保政策、醫(yī)療準(zhǔn)入制等內(nèi)容手術(shù)病歷手術(shù)前的準(zhǔn)備工作危重癥病歷住院時(shí)即為危重癥住院后病情變化為危重癥與手術(shù)麻醉有關(guān)的危重癥病歷記錄應(yīng)表達(dá)出危重癥治療的特點(diǎn)、特色，從重到輕、好轉(zhuǎn)、治愈或從輕到重又到輕，到好轉(zhuǎn)治愈，這種病歷應(yīng)是各級(jí)醫(yī)師關(guān)注的。危重癥病歷住院時(shí)即為危重癥急診病歷住院時(shí)即為急癥住院后突發(fā)出現(xiàn)急癥病歷記錄中應(yīng)描述出緊急救治的過(guò)程、最有效的干預(yù)措施，病情的轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。急診病歷住院時(shí)即為急癥搶救病歷搶救時(shí)間記錄準(zhǔn)確搶救轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡病歷中都應(yīng)有詳細(xì)的記錄。搶救過(guò)程：各種用藥、處理、耗材、設(shè)備、技術(shù)、告之等。參與搶救人員姓名、職稱搶救病歷搶救時(shí)間記錄準(zhǔn)確醫(yī)患糾紛病歷專人保管切忌丟失、缺頁(yè)、修改病歷依據(jù)患者/家屬投訴內(nèi)容，比對(duì)病歷查找出客觀，真實(shí)的原因，便于醫(yī)患糾紛的順利解決。醫(yī)患糾紛病歷專人保管病歷/病案的功能病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。教科書的編寫。刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)。醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)。醫(yī)療鑒定依據(jù)。醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。充分認(rèn)識(shí)書寫病歷的重要性病歷/病案的功能病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。病歷/病案功能延伸病歷質(zhì)量——服務(wù)水準(zhǔn)——醫(yī)院等級(jí)、考核管理觀念——病歷新內(nèi)容——手術(shù)安全核查記錄法律、保險(xiǎn)——告知書——病歷內(nèi)容增減手寫病歷——打印病歷——電子病歷

病歷是評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的信息載體病歷/病案功能延伸病歷質(zhì)量——服務(wù)水準(zhǔn)——醫(yī)院等級(jí)、考核醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后病歷/病案處于的質(zhì)量狀態(tài)

當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，病歷/病案即刻成為醫(yī)患雙方都極為關(guān)注和想要了解，得到的證據(jù)，瞬間病歷/病案的“地位”達(dá)到頂峰，患方包括本人、家屬、親朋、律師都想從中得到對(duì)自身維權(quán)有利的證據(jù)，最大限度的盡快、盡早得到盡可能全的病案資料。從字里行間找出缺陷，