腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報課件

病例介紹患者，男性，86歲，主訴因“反應(yīng)遲鈍5年，加重1月入院”。入院前5年無明顯誘因下出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，伴記憶力減退、行走遲緩。1月前患者摔倒后出現(xiàn)癥狀加重，伴有納差，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，飲食睡眠差，偶有黑綠色大便。近兩個月進(jìn)食較差，臥床，精神逐漸萎靡，11月15日在我院門診化驗大便隱血陽性，11月20日入住中醫(yī)科。11月27日因突發(fā)胸悶、氣喘，呼吸急促，痰液粘稠難以咳出，氧飽和度下降至70%-80%，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

病例介紹患者，男性，86歲，主訴因“反應(yīng)遲鈍5年，加重1月入1既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。有老年癡呆病史5年。10年前有結(jié)腸癌手術(shù)病史術(shù)后未行放化療。長期飲酒，無吸煙史。

既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。2病例介紹入院：（1）生化：白蛋白23.6g/L，鈉128.0mmol/L，鈣1.93mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白67.50mg/L。

（2）血常規(guī)報告：白細(xì)胞計數(shù)7.68*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比92.30%，淋巴細(xì)胞百分比6.30%，單核細(xì)胞百分比1.30%，血紅蛋白75.00g/L，紅細(xì)胞壓積0.250。（3）血氣：乳酸2.00mmol/L，Ph值7.48，二氧化碳分壓26.70mmHg，氧分壓81.40mmHg，實際堿剩余-3.10mmol/L，碳酸氫根濃度19.50mmol/L。（4）男性瘤標(biāo)：癌胚抗原200.00μg/L，糖基抗原125162.20U/ml，復(fù)查與次結(jié)果持平。（5）大便隱血試驗（+）免疫檢驗報告：降鈣素原0.098ng/ml，最高0.467ng/ml

病例介紹入院：（1）生化：白蛋白23.6g/L，鈉123病例介紹11-27頭肺CT示：1）.腦干、雙側(cè)枕葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及雙額葉多發(fā)腔梗，腦萎縮，必要時MR檢查。2）.考慮兩肺慢支伴感染，局部實變，雙側(cè)胸腔少量積液，兩側(cè)胸膜增厚；3）.部分冠脈鈣化；所掃腹腔積液。12-1腹部CT：腹腔部分腸管充氣擴張，局部密度增高，管壁增厚，腹盆腔大量積液，腹腔脂肪間隙模糊，必要時增強CT掃描。右側(cè)腹股溝疝；脾大，考慮左腎囊腫，前列腺鈣化灶；考慮低蛋白血癥可能；所掃兩下肺局部實變影，雙側(cè)胸腔積液，兩側(cè)胸膜增厚病例介紹11-27頭肺CT示：1）.腦干、雙側(cè)枕葉、基底節(jié)區(qū)4病例介紹診斷：肺部感染、呼吸衰竭低蛋白血癥腹腔積液消化道出血、貧血消化道腫瘤可能老年性癡呆病例介紹診斷：5治療1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；2、化痰、抑酸護(hù)胃、輸紅懸、補充各種維生素等。3、大量輸白蛋白。4、鼻胃管，營養(yǎng)支持

評估并根據(jù)需要制定營養(yǎng)支持方案治療1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；6

“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877治療：營養(yǎng)評估“Ifthegutfunction,use7腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險篩查營養(yǎng)途徑及開始時間能量計算及底物供給營養(yǎng)配方輸注管道輸注方式調(diào)整監(jiān)測執(zhí)行評估制定營養(yǎng)處方實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險篩查營養(yǎng)途徑及開始時間能8治療：營養(yǎng)評估第一步：評估患者是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險？

治療：營養(yǎng)評估第一步：評估患者是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險？9營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重

60

kg，身高

175cm，BMI＝19.6kg/m2是2．最近3個月內(nèi)患者的體重減少了嗎？是3．最近一個星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？是4．是否患有嚴(yán)重疾病？（如在重癥監(jiān)護(hù)中）是NRS2002以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評分營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)10營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤√中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植√

ICU病人年齡：如果≥70歲者，加1分營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分

本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=2+3+1=

6分NRS2002營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評11治療：營養(yǎng)評估

通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。根據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會年會（ESICM）重癥患者腸道功能障礙推薦意見，評估患者目前處于急性胃腸損傷（AGI）Ⅰ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險），建議24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。治療：營養(yǎng)評估通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存12治療：營養(yǎng)方案本例患者營養(yǎng)途徑：鼻胃管。開始時間：立即。能量計算及底物供給：1.能量計算：急性應(yīng)激期：20-25kcal/kg·d，患者60kg，應(yīng)給予1200-1500kcal。

2.營養(yǎng)配方：1.0kcal/ml瑞素。

3.輸注方法:60ml注射器分次注入，隨時回抽觀察吸收情況。治療：營養(yǎng)方案本例患者營養(yǎng)途徑：鼻胃管。13治療：營養(yǎng)方案

1、給予瑞素500mlTid（1500Kcal），并每4小時監(jiān)測胃儲留量（GRV），逐漸加量。

2、腸內(nèi)營養(yǎng)注意：監(jiān)測血糖，床頭抬高30-45°，營養(yǎng)液溫度38℃左右等。

3、血糖控制：控制目標(biāo)為8-10mmol/L。4、大變量多，黑便＞1000ml/day，Hb下降最低64g/L，未停腸內(nèi)，量未變，增加奧曲肽同時反復(fù)輸紅懸效果不佳，此時：“腸外？”O(jiān)R“腸內(nèi)+腸外？”治療：營養(yǎng)方案1、給予瑞素500mlTid（114治療：營養(yǎng)方案

我科：

消化道出血增多，停EN，12-08鎖骨下深靜脈置管增加腸外（PN），1500Kcal。（白蛋白10gQ8H同時進(jìn)行）后院外專家會診：EN（逐漸加量）+PN（下調(diào)）治療：營養(yǎng)方案我科：15血白蛋白變化曲線入住ICU天數(shù)白蛋白g/L血白蛋白變化曲線入住ICU天數(shù)白蛋白16血紅蛋白變化曲線血鉀mmol/L入住ICU天數(shù)血紅蛋白變化曲線血入住ICU天數(shù)17治療：營養(yǎng)方案12-15血培養(yǎng)陽性（金葡菌），拔除深靜脈腸內(nèi)（EN）500mlTid后消化道出血再次增多，EN減量至500mlbid，出血無緩解營養(yǎng)如何選擇？治療：營養(yǎng)方案12-15血培養(yǎng)陽性（金葡菌），拔除深靜脈腸內(nèi)18我科：高糖+脂肪乳+氨基酸（外周V，家人拒絕置管）出血量緩解，間斷輸紅懸可穩(wěn)定Hb，期間因反復(fù)肺部感染、尿路感染、血源性感染且為多重耐藥菌，給予多次調(diào)整抗生素抗感染治療出血緩解后給予腸內(nèi)500ml/day滋養(yǎng)型喂養(yǎng)聯(lián)合外周輸注糖、脂肪乳、氨基酸后期患者因消化道腫瘤（胃占位）出現(xiàn)不完全性腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓，PICC置管全腸外營養(yǎng)我科：19討論歐洲ESPEN危重病人腸外營養(yǎng)治療指南預(yù)計3d內(nèi)無法達(dá)到營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果EN禁忌或EN不耐受，應(yīng)該在24~48h內(nèi)接受PN

當(dāng)沒有設(shè)備測量能量消耗時，ICU患者應(yīng)該接受25kcal/kg/d的能量，并于2~3天內(nèi)逐漸增加到目標(biāo)值所有給予EN2天仍不能達(dá)到目標(biāo)值的患者，應(yīng)考慮給予補充腸外營養(yǎng)(SPN)討論歐洲ESPEN危重病人腸外營養(yǎng)治療指南預(yù)計3d內(nèi)20討論較強的證據(jù)認(rèn)為：對于低營養(yǎng)風(fēng)險、ICU留住時間短的危重病人，強烈建議不推薦早期添加腸外營養(yǎng)(SPN)或／和靜脈補充大劑量葡萄糖制劑對于不能耐受足夠腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量的重癥病人，尚無充分證據(jù)能夠明確推薦何時添加腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的時機選擇討論較強的證據(jù)認(rèn)為：對于低營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的時機選擇21討論病人結(jié)局：本病人因感染無法控制，最終家屬放棄治療。問題：對于高齡、腫瘤、長期入住ICU、臥床、感染風(fēng)險極高且合并消化道出血的病人（結(jié)腸癌病史、腹部CT胃占位、腹腔游離腫大的淋巴結(jié)），營養(yǎng)支持該何去何從？討論病人結(jié)局：本病人因感染無法控制，最終家屬放棄治療。22結(jié)束

THANK

YOU!結(jié)束23病例介紹患者，男性，86歲，主訴因“反應(yīng)遲鈍5年，加重1月入院”。入院前5年無明顯誘因下出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，伴記憶力減退、行走遲緩。1月前患者摔倒后出現(xiàn)癥狀加重，伴有納差，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，飲食睡眠差，偶有黑綠色大便。近兩個月進(jìn)食較差，臥床，精神逐漸萎靡，11月15日在我院門診化驗大便隱血陽性，11月20日入住中醫(yī)科。11月27日因突發(fā)胸悶、氣喘，呼吸急促，痰液粘稠難以咳出，氧飽和度下降至70%-80%，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

病例介紹患者，男性，86歲，主訴因“反應(yīng)遲鈍5年，加重1月入24既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。有老年癡呆病史5年。10年前有結(jié)腸癌手術(shù)病史術(shù)后未行放化療。長期飲酒，無吸煙史。

既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。25病例介紹入院：（1）生化：白蛋白23.6g/L，鈉128.0mmol/L，鈣1.93mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白67.50mg/L。

（2）血常規(guī)報告：白細(xì)胞計數(shù)7.68*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比92.30%，淋巴細(xì)胞百分比6.30%，單核細(xì)胞百分比1.30%，血紅蛋白75.00g/L，紅細(xì)胞壓積0.250。（3）血氣：乳酸2.00mmol/L，Ph值7.48，二氧化碳分壓26.70mmHg，氧分壓81.40mmHg，實際堿剩余-3.10mmol/L，碳酸氫根濃度19.50mmol/L。（4）男性瘤標(biāo)：癌胚抗原200.00μg/L，糖基抗原125162.20U/ml，復(fù)查與次結(jié)果持平。（5）大便隱血試驗（+）免疫檢驗報告：降鈣素原0.098ng/ml，最高0.467ng/ml

病例介紹入院：（1）生化：白蛋白23.6g/L，鈉1226病例介紹11-27頭肺CT示：1）.腦干、雙側(cè)枕葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及雙額葉多發(fā)腔梗，腦萎縮，必要時MR檢查。2）.考慮兩肺慢支伴感染，局部實變，雙側(cè)胸腔少量積液，兩側(cè)胸膜增厚；3）.部分冠脈鈣化；所掃腹腔積液。12-1腹部CT：腹腔部分腸管充氣擴張，局部密度增高，管壁增厚，腹盆腔大量積液，腹腔脂肪間隙模糊，必要時增強CT掃描。右側(cè)腹股溝疝；脾大，考慮左腎囊腫，前列腺鈣化灶；考慮低蛋白血癥可能；所掃兩下肺局部實變影，雙側(cè)胸腔積液，兩側(cè)胸膜增厚病例介紹11-27頭肺CT示：1）.腦干、雙側(cè)枕葉、基底節(jié)區(qū)27病例介紹診斷：肺部感染、呼吸衰竭低蛋白血癥腹腔積液消化道出血、貧血消化道腫瘤可能老年性癡呆病例介紹診斷：28治療1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；2、化痰、抑酸護(hù)胃、輸紅懸、補充各種維生素等。3、大量輸白蛋白。4、鼻胃管，營養(yǎng)支持

評估并根據(jù)需要制定營養(yǎng)支持方案治療1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；29

“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877治療：營養(yǎng)評估“Ifthegutfunction,use30腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險篩查營養(yǎng)途徑及開始時間能量計算及底物供給營養(yǎng)配方輸注管道輸注方式調(diào)整監(jiān)測執(zhí)行評估制定營養(yǎng)處方實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險篩查營養(yǎng)途徑及開始時間能31治療：營養(yǎng)評估第一步：評估患者是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險？

治療：營養(yǎng)評估第一步：評估患者是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險？32營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重

60

kg，身高

175cm，BMI＝19.6kg/m2是2．最近3個月內(nèi)患者的體重減少了嗎？是3．最近一個星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？是4．是否患有嚴(yán)重疾病？（如在重癥監(jiān)護(hù)中）是NRS2002以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評分營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)33營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤√中度（2分）2個月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植√

ICU病人年齡：如果≥70歲者，加1分營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分

本例患者入院時營養(yǎng)狀態(tài)總分=2+3+1=

6分NRS2002營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評分目前評34治療：營養(yǎng)評估

通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。根據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會年會（ESICM）重癥患者腸道功能障礙推薦意見，評估患者目前處于急性胃腸損傷（AGI）Ⅰ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險），建議24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。治療：營養(yǎng)評估通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存35治療：營養(yǎng)方案本例患者營養(yǎng)途徑：鼻胃管。開始時間：立即。能量計算及底物供給：1.能量計算：急性應(yīng)激期：20-25kcal/kg·d，患者60kg，應(yīng)給予1200-1500kcal。

2.營養(yǎng)配方：1.0kcal/ml瑞素。

3.輸注方法:60ml注射器分次注入，隨時回抽觀察吸收情況。治療：營養(yǎng)方案本例患者營養(yǎng)途徑：鼻胃管。36治療：營養(yǎng)方案

1、給予瑞素500mlTid（1500Kcal），并每4小時監(jiān)測胃儲留量（GRV），逐漸加量。

2、腸內(nèi)營養(yǎng)注意：監(jiān)測血糖，床頭抬高30-45°，營養(yǎng)液溫度38℃左右等。

3、血糖控制：控制目標(biāo)為8-10mmol/L。4、大變量多，黑便＞1000ml/day，Hb下降最低64g/L，未停腸內(nèi)，量未變，增加奧曲肽同時反復(fù)輸紅懸效果不佳，此時：“腸外？”O(jiān)R“腸內(nèi)+腸外？”治療：營養(yǎng)方案1、給予瑞素500mlTid（137治療：營養(yǎng)方案

我科：

消化道出血增多，停EN，12-08鎖骨下深靜脈置管增加腸外（PN），1500Kcal。（白蛋白10gQ8H同時進(jìn)行）后院外專家會診：EN（逐漸加量）+PN（下調(diào)）治療：營養(yǎng)方案我科：38血白蛋白變化曲線入住ICU天數(shù)白蛋白g/L血白蛋白變化曲線入住ICU天數(shù)白蛋白39血紅蛋白變化曲線血鉀mmol/L入住ICU天數(shù)血紅蛋白變化曲線血入