肺栓塞病例匯報課件

病例匯報

1病例匯報1基本情況患者林XX，女，57歲，務(wù)農(nóng)2基本情況患者林XX，女，57歲，務(wù)農(nóng)2主訴反復(fù)發(fā)作性暈厥4天3主訴3現(xiàn)病史4天前患者無明顯誘因于坐位時出現(xiàn)胸悶、大汗，繼而暈厥，1-2分鐘后清醒，不能回憶暈厥時情況。期間癥狀反復(fù)發(fā)作，1天前，患者再次暈厥后出現(xiàn)心率、呼吸減慢，并嘔吐約350ml胃內(nèi)容物，予心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入我院。4現(xiàn)病史4天前患者無明顯誘因于坐位時出現(xiàn)查體T36.6℃BP60/33mmHgR20次/分P95次/分SpO290%（高流量吸氧下，8L/min） 神清，急性面容，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心界不大，心音可，律齊，HR95次/分，P2>A2，

未及病理性雜音。腹部查體未見異常。雙下肢無水腫，右膝關(guān)節(jié)處有一約10cm傷口，已縫合，未拆線。5查體T36.6℃BP60/33mmHgR20既往史10多天前曾有右膝關(guān)節(jié)外傷史，平素體健，否認冠心病、糖尿病、高血壓病等病史。6既往史6思考患者以反復(fù)暈厥、血壓低為主要表現(xiàn)入院，考慮暈厥主要由哪些疾病引起？輔助檢查？7思考患者以反復(fù)暈厥、血壓低為主要表現(xiàn)入院，考慮暈厥主要由哪些暈厥鑒別診斷

體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異常咳嗽排尿后藥物誘發(fā)腎衰緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長QT間期綜合征

主動脈瓣狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓肺栓塞ACS腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺氧癲癇腦血管意外8暈厥鑒別診斷體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*緩慢性神經(jīng)介導(dǎo)回顧病歷資料癥狀暈厥查體BP60/33mmHg，SpO290%（高流量吸氧下），頸靜脈充盈，P2>A2，右膝關(guān)節(jié)傷口。既往10多天前曾有右膝關(guān)節(jié)外傷史9回顧病歷資料癥狀暈厥9

不明原因暈厥，制動史

懷疑肺栓塞

10不明原因暈厥，制動史10肺栓塞臨床可能性測評表（Wells評分）此患者為4.5分，中度懷疑

11肺栓塞臨床可能性測評表（Wells評分）此患者為4.5分，初步診斷

暈厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？12初步診斷暈厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？12下一步檢查肺栓塞？血氣、ECG、CTA、D-Dimer、

心臟+雙下肢靜脈彩超ACS?cTnI、ECG心律失常？ECG、Holter三大常規(guī)、生化等檢查13下一步檢查肺栓塞？血氣、ECG、C輔查（一）cTnI0.45ug/l血氣PH7.362PaO252mmHg，PaCO233mmHg，HCO3－21mmol/LD-Dimer3341μg/L大便OB2+ECG竇性心律，RBBB14輔查（一）cTnI0.45ug/l14輔查（二）CTA1右肺動脈主干及雙側(cè)下肺動脈肺栓塞，以左下肺栓塞明顯2左肺下葉少許炎癥3雙側(cè)胸腔積液伴左側(cè)胸廓少許胸膜粘連15輔查（二）CTA15輔查（三）心臟彩超

左室舒張功能輕度減低。三尖瓣返流，肺動脈高壓（65mmHg）。EF52%。雙下肢靜脈彩超：1.右側(cè)股總靜脈血栓形成（不完全型）2.右側(cè)脛后靜脈血栓形成并不完全性阻塞16輔查（三）心臟彩超16修正診斷1.肺栓塞2.深靜脈血栓形成3.應(yīng)激性潰瘍17修正診斷1.肺栓塞17治療策略對肺栓塞患者危險評估TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesSV,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism:TheTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,2008,29:2276-2315.18治療策略對肺栓塞患者危險評估TorbickiA,Perr治療方案討論（一）高危肺栓塞患者應(yīng)及時溶栓溶栓的時間窗為禁忌癥癥狀出現(xiàn)48h癥狀出現(xiàn)6-14d19治療方案討論（一）高危肺栓塞患者應(yīng)及時溶栓癥狀出現(xiàn)48h癥狀治療方案討論（二）溶栓禁忌癥20治療方案討論（二）溶栓禁忌癥20治療方案討論（三）

獲益出血高危肺栓塞患者除非有溶栓絕對禁忌癥，否則均應(yīng)溶栓治療對于立即危及生命的絕對禁忌應(yīng)視為相對禁忌21治療方案討論（三）獲益出血高危肺栓塞患治療方案討論（四）

常用溶栓方法22治療方案討論（四）常用溶栓方法22治療方案討論（五）

治療方案血流動力學(xué)及呼吸支持治療抗凝、溶栓治療基礎(chǔ)病及并發(fā)癥治療溶栓備選方案外科肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管血栓切除術(shù)和碎栓術(shù)23治療方案討論（五）治療方案血流動力學(xué)及呼吸支持治療抗凝、溶轉(zhuǎn)歸1.血流動力學(xué)穩(wěn)定2.低氧糾正98mmHg317mmHg（氧合指數(shù)）3.復(fù)查CTA可見右肺動脈主干血運恢復(fù)4.跟蹤復(fù)查大便潛血均為陰性24轉(zhuǎn)歸1.血流動力學(xué)穩(wěn)定24總結(jié)PTE與DVT的關(guān)系25總結(jié)PTE與DVT的關(guān)系25

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子遷移血栓DVT和PTE之間密切相關(guān)約50%近端DVT并發(fā)PTE180-90%的PTE存在D靜脈血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)27靜脈血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）/p/pulmonaryembolism/stats-country.htm流行病學(xué)情況28/流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％國內(nèi)一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。29流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況292022/10/31靜脈血栓形成的危險因素原發(fā)性危險因素凝血酶原基因突變抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥302022/10/23靜脈血栓形成的危險因素原發(fā)性危險因素30靜脈血栓形成的危險因素31靜脈血栓形成的危險因素31

靜脈血栓形成三大因素靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)32靜脈血栓形成三大因素靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)32病理生理基礎(chǔ)33病理生理基礎(chǔ)33癥狀

——非特異性

呼吸困難

/氣促/勞力性氣促

胸痛

咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等34癥狀——非特異性呼吸困難/氣促/勞力性氣促34體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征35體征呼吸/肺部體征35心血管體征

心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征36心血管體征心動過速36總結(jié)-診斷流程37總結(jié)-診斷流程37總結(jié)-治療方案目標(biāo)搶救生命穩(wěn)定病情肺血管再通策略抗凝治療溶栓治療介入或手術(shù)治療下腔靜脈濾網(wǎng)38總結(jié)-治療方案目標(biāo)搶救生命穩(wěn)定病情肺血管再通策略抗凝治療溶栓謝謝大家！39謝謝大家！39病例匯報

40病例匯報1基本情況患者林XX，女，57歲，務(wù)農(nóng)41基本情況患者林XX，女，57歲，務(wù)農(nóng)2主訴反復(fù)發(fā)作性暈厥4天42主訴3現(xiàn)病史4天前患者無明顯誘因于坐位時出現(xiàn)胸悶、大汗，繼而暈厥，1-2分鐘后清醒，不能回憶暈厥時情況。期間癥狀反復(fù)發(fā)作，1天前，患者再次暈厥后出現(xiàn)心率、呼吸減慢，并嘔吐約350ml胃內(nèi)容物，予心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入我院。43現(xiàn)病史4天前患者無明顯誘因于坐位時出現(xiàn)查體T36.6℃BP60/33mmHgR20次/分P95次/分SpO290%（高流量吸氧下，8L/min） 神清，急性面容，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心界不大，心音可，律齊，HR95次/分，P2>A2，

未及病理性雜音。腹部查體未見異常。雙下肢無水腫，右膝關(guān)節(jié)處有一約10cm傷口，已縫合，未拆線。44查體T36.6℃BP60/33mmHgR20既往史10多天前曾有右膝關(guān)節(jié)外傷史，平素體健，否認冠心病、糖尿病、高血壓病等病史。45既往史6思考患者以反復(fù)暈厥、血壓低為主要表現(xiàn)入院，考慮暈厥主要由哪些疾病引起？輔助檢查？46思考患者以反復(fù)暈厥、血壓低為主要表現(xiàn)入院，考慮暈厥主要由哪些暈厥鑒別診斷

體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝笏幬镎T發(fā)腎衰緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長QT間期綜合征

主動脈瓣狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓肺栓塞ACS腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺氧癲癇腦血管意外47暈厥鑒別診斷體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*緩慢性神經(jīng)介導(dǎo)回顧病歷資料癥狀暈厥查體BP60/33mmHg，SpO290%（高流量吸氧下），頸靜脈充盈，P2>A2，右膝關(guān)節(jié)傷口。既往10多天前曾有右膝關(guān)節(jié)外傷史48回顧病歷資料癥狀暈厥9

不明原因暈厥，制動史

懷疑肺栓塞

49不明原因暈厥，制動史10肺栓塞臨床可能性測評表（Wells評分）此患者為4.5分，中度懷疑

50肺栓塞臨床可能性測評表（Wells評分）此患者為4.5分，初步診斷

暈厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？51初步診斷暈厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？12下一步檢查肺栓塞？血氣、ECG、CTA、D-Dimer、

心臟+雙下肢靜脈彩超ACS?cTnI、ECG心律失常？ECG、Holter三大常規(guī)、生化等檢查52下一步檢查肺栓塞？血氣、ECG、C輔查（一）cTnI0.45ug/l血氣PH7.362PaO252mmHg，PaCO233mmHg，HCO3－21mmol/LD-Dimer3341μg/L大便OB2+ECG竇性心律，RBBB53輔查（一）cTnI0.45ug/l14輔查（二）CTA1右肺動脈主干及雙側(cè)下肺動脈肺栓塞，以左下肺栓塞明顯2左肺下葉少許炎癥3雙側(cè)胸腔積液伴左側(cè)胸廓少許胸膜粘連54輔查（二）CTA15輔查（三）心臟彩超

左室舒張功能輕度減低。三尖瓣返流，肺動脈高壓（65mmHg）。EF52%。雙下肢靜脈彩超：1.右側(cè)股總靜脈血栓形成（不完全型）2.右側(cè)脛后靜脈血栓形成并不完全性阻塞55輔查（三）心臟彩超16修正診斷1.肺栓塞2.深靜脈血栓形成3.應(yīng)激性潰瘍56修正診斷1.肺栓塞17治療策略對肺栓塞患者危險評估TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesSV,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism:TheTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,2008,29:2276-2315.57治療策略對肺栓塞患者危險評估TorbickiA,Perr治療方案討論（一）高危肺栓塞患者應(yīng)及時溶栓溶栓的時間窗為禁忌癥癥狀出現(xiàn)48h癥狀出現(xiàn)6-14d58治療方案討論（一）高危肺栓塞患者應(yīng)及時溶栓癥狀出現(xiàn)48h癥狀治療方案討論（二）溶栓禁忌癥59治療方案討論（二）溶栓禁忌癥20治療方案討論（三）

獲益出血高危肺栓塞患者除非有溶栓絕對禁忌癥，否則均應(yīng)溶栓治療對于立即危及生命的絕對禁忌應(yīng)視為相對禁忌60治療方案討論（三）獲益出血高危肺栓塞患治療方案討論（四）

常用溶栓方法61治療方案討論（四）常用溶栓方法22治療方案討論（五）

治療方案血流動力學(xué)及呼吸支持治療抗凝、溶栓治療基礎(chǔ)病及并發(fā)癥治療溶栓備選方案外科肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管血栓切除術(shù)和碎栓術(shù)62治療方案討論（五）治療方案血流動力學(xué)及呼吸支持治療抗凝、溶轉(zhuǎn)歸1.血流動力學(xué)穩(wěn)定2.低氧糾正98mmHg317mmHg（氧合指數(shù)）3.復(fù)查CTA可見右肺動脈主干血運恢復(fù)4.跟蹤復(fù)查大便潛血均為陰性63轉(zhuǎn)歸1.血流動力學(xué)穩(wěn)定24總結(jié)PTE與DVT的關(guān)系64總結(jié)PTE與DVT的關(guān)系25

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子遷移血栓DVT和PTE之間密切相關(guān)約50%近端DVT并發(fā)PTE180-90%的PTE存在D靜脈血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)66靜脈血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）/p/pulmonaryembolism/stats-country.htm流行病學(xué)情況67/流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％國內(nèi)一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60