腹腔鏡下子宮切除術(shù)課件

腹腔鏡下子宮切除術(shù)有關(guān)問(wèn)題的探討和處理

腹腔鏡下子宮切除術(shù)有關(guān)問(wèn)題的探討和處理

目前發(fā)展?fàn)顩r自從上個(gè)世紀(jì)90年代腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)開展以來(lái),已經(jīng)有多家醫(yī)院開展了腹腔鏡手術(shù).在我們婦科,許多醫(yī)院里大部分手術(shù)都由腹腔鏡來(lái)完成.在婦科手術(shù)中,腹腔鏡下子宮切除術(shù)是除了惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)外難度稍大的手術(shù).許多初學(xué)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生都把完成腹腔鏡下切除子宮當(dāng)作初步目標(biāo)。目前腹腔鏡下子宮切除術(shù)日趨成熟，許多大型醫(yī)院已廣泛開展，我和大家一起來(lái)探討腹腔鏡下子宮切除術(shù)的有關(guān)問(wèn)題以及手術(shù)處理.目前發(fā)展?fàn)顩r自從上個(gè)世紀(jì)90年代腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)開展以來(lái),已腹腔鏡全子宮切除術(shù)定義：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）（totallaparoscopichysterectomy）

完全在腹腔鏡下切斷所有連接子宮的血管、韌帶及陰道壁等組織

使子宮完全游離后自陰道取出腹腔鏡下縫合陰道殘端腹腔鏡全子宮切除術(shù)定義：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）一.手術(shù)方式:1.腹腔鏡下子宮次全切除術(shù);2.腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù);3.腹腔鏡下輔助陰式子宮切除術(shù);4.腹腔鏡下全子宮切除術(shù);一.手術(shù)方式:二.設(shè)備使用電子腹腔鏡.自動(dòng)沖洗系統(tǒng),良好的沖吸設(shè)備可以暴露好手術(shù)視野,辨別出血部位,便于止血.提高手術(shù)效率.止血設(shè)備有單極電凝,雙極電凝(PK刀和立卡蘇等).超聲刀,良好的鏡下縫合打結(jié)技術(shù).子宮粉碎器,用于子宮次全切除術(shù)和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù),二.設(shè)備使用電子腹腔鏡.1、多發(fā)性子宮肌瘤2、宮頸肌瘤3、子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜良性病變或不典型增生4、子宮肌瘤合并宮頸良性病變或癌前病變（CIN）5、子宮小于12周妊娠子宮大小手術(shù)適應(yīng)癥1、多發(fā)性子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)癥相關(guān)手術(shù)步驟1、用超聲刀或雙極電凝凝斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶注意：建議分次處理以上韌帶，可減少出血盡量減少電凝持續(xù)時(shí)間增加電凝次數(shù)不要凝固過(guò)深致使組織碳化，易脫痂后出血相關(guān)手術(shù)步驟1、用超聲刀或雙極電凝凝斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固2、處理闊韌帶辨認(rèn)子宮血管2、用超聲刀或雙極電凝切斷闊韌帶暴露子宮動(dòng)脈上行支單極電凝或超聲刀切斷闊韌帶前葉至反折腹膜單極電凝或超聲刀切斷闊韌帶后葉至骶韌帶附著處盡量電凝切斷子宮血管周圍的結(jié)締組織，游離出裸露的子宮動(dòng)脈2、處理闊韌帶辨認(rèn)子宮血管2、用超聲刀或雙極電凝切斷闊韌帶1、縫扎子宮血管縫扎子宮血管是最符合腹式手術(shù)的一種方法止血最徹底也最安全舉宮器上舉子宮并擺向?qū)?cè)，充分暴露子宮血管縫扎前分離鉗鉗夾子宮血管及結(jié)締組織，辨認(rèn)子宮血管與子宮頸的間隙自鉗尖內(nèi)下方用“7”號(hào)絲線或1號(hào)可吸收線縫扎子宮血管此法可確保縫扎全部子宮血管，避免熱損傷縫扎后可用剪刀或單雙極凝斷3、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）1、縫扎子宮血管3、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）2、電外科處理雙極電凝超聲刀PK刀一般的雙極電凝應(yīng)用時(shí)熱輻射較遠(yuǎn)，溫度較高，容易引起輸尿管的熱損傷

可用左手分離鉗鉗夾子宮血管及結(jié)締組織，再用右手雙極電凝凝固，可減少熱傳導(dǎo)用超聲刀、PK刀、血管閉合系統(tǒng)時(shí)可直接凝斷子宮血管3、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）2、電外科處理3、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）剪開膀胱腹膜反折時(shí)，要正確分離反折腹膜和子宮峽部之間間隙分離過(guò)程中盡量減少出血，如有滲血及時(shí)電凝止血，可用吸引器下推膀胱膀胱應(yīng)推至子宮頸外口一下10mm左右如間隙不是特別清晰，可邊凝邊推膀胱3、打開子宮膀胱反折腹膜剪開膀胱腹膜反折時(shí)，要正確分離反折腹膜和子宮峽部之間間隙3、骶主韌帶內(nèi)有小的子宮血管分支，需要用雙極電凝或PK刀或超聲刀雙極電凝時(shí)緊貼宮頸，避免損傷子宮動(dòng)脈下行支，同時(shí)避免損傷輸尿管主韌帶殘端一般出血不多，必要時(shí)可重復(fù)凝固止血骶韌帶同法處理4、處理子宮骶主韌帶骶主韌帶內(nèi)有小的子宮血管分支，需要用雙極電凝或PK刀或超聲刀上舉子宮并將子宮體壓向后方，用超聲刀或單極電凝切開陰道穹窿

自陰道取出子宮，陰道內(nèi)置入紗卷防止氣體外泄腹腔鏡下陰道前后壁對(duì)合縫合可連續(xù)鎖扣縫合可兩側(cè)半荷包縫合，中間U型加固縫合注意避免損傷膀胱避免了術(shù)后殘端息肉的形成（創(chuàng)面在腹腔）5、切開陰道穹窿并縫合殘端

上舉子宮并將子宮體壓向后方，用超聲刀或單極電凝切開陰道穹窿5可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面，同開腹手術(shù)相同6、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面，同開腹手術(shù)相三手術(shù)并發(fā)癥1.術(shù)中出血:最常見的手術(shù)中問(wèn)題,切斷圓韌帶和子宮附件時(shí)卵巢固有韌帶的血管出血,子宮血管切斷時(shí)的出血,以及切斷子宮主骶韌帶的血管出血.2.腸管的損傷:手術(shù)當(dāng)中使用電凝或銳性器械不經(jīng)意損傷腸管,如直腸和小腸,3泌尿系統(tǒng)的損傷:膀胱的損傷和輸尿管的損三手術(shù)并發(fā)癥1.術(shù)中出血:最常見的手術(shù)中問(wèn)題,切斷圓韌

四.手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題四.手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題1.怎樣減少手術(shù)過(guò)程中的出血手術(shù)第一步切斷雙側(cè)圓韌帶,輸卵管,卵巢固有韌帶時(shí),我們可以使用電凝(單極或雙極),超聲刀,一般可以不出血,但隨著手術(shù)進(jìn)行,子宮殘端因?yàn)樗沙跀U(kuò)張血管很易出血,影響手術(shù)操作,并且由于出血導(dǎo)致吸收光亮度,使手術(shù)視野變暗.1.怎樣減少手術(shù)過(guò)程中的出血手術(shù)第一步切斷雙側(cè)圓韌帶,輸卵處理方法處理方法有三種:1：用電凝止血,或繼續(xù)操作,快速切斷雙側(cè)子宮血管,子宮附件殘端的出血自然停止,但這需要熟練的操作基礎(chǔ),且不能減少手術(shù)的出血量.2：切斷子宮圓韌帶,輸卵管和卵巢固有韌帶時(shí),稍稍靠外一些,這樣子宮殘端的血管不易松弛擴(kuò)張而出血.3：有時(shí)可以在兩側(cè)宮角注射一些垂體后葉素,在切斷雙附件后子宮殘端出血很少或者不出血.處理方法處理方法有三種:切斷子宮血管可以用電凝,超聲刀,但要盡量把子宮推向?qū)?cè),并且切斷部位要偏高,防止損傷輸尿管.我們采用和開腹手術(shù)一樣的方法,先行縫扎子宮血管,再在遠(yuǎn)端用電凝或超聲刀切斷.大多數(shù)時(shí)出血都很少.切斷子宮血管可以用電凝,超聲刀,但要盡量把子宮推向?qū)?cè),并且主骶韌帶要用超聲刀,PK刀等切斷,雖然子宮血管已切斷,出血可能不多.但由于子宮動(dòng)脈只是切斷了上行支,下行支仍有血管分布.如沒(méi)有超聲刀PK刀,亦可用單極電凝,但要注意,只能緊貼宮頸少量多次短時(shí)間的電凝,剪切,因?yàn)檩斈蚬芫驮谥黜g帶的外側(cè),一般情況下最好不要采用這種方法.主骶韌帶要用超聲刀,PK刀等切斷,雖然子宮血管已切斷,出血可2.如何避免臟器的損傷一般情況下腸管的損傷應(yīng)該可以避免,雖然手術(shù)中電凝的使用是不可缺少,因?yàn)殓R下手術(shù)不像開腹手術(shù)每一步驟都可鉗夾或縫扎.一些小血管只能靠電凝止血,使用電凝時(shí)盡量想法遠(yuǎn)離腸管防止電輻射損傷腸管,有時(shí)乙狀結(jié)腸與左側(cè)盆壁有一些生理性粘連,直腸容易遮蓋左側(cè)附件,亦使直腸窩不能暴露,手術(shù)操作時(shí)離腸太近,不能排除電凝輻射損傷腸的可能.我們可以先將粘連分離,既可暴露手術(shù)視野,又可使手術(shù)操作部位遠(yuǎn)離腸管.2.如何避免臟器的損傷一般情況下腸管的損傷應(yīng)該可以避免,雖然泌尿系統(tǒng)損傷是腹腔鏡下子宮切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,最常見的是膀胱損傷和輸尿管損傷,如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn),則還好處理,如果手術(shù)后才發(fā)現(xiàn),則會(huì)出現(xiàn)膀胱瘺和輸尿管瘺泌尿系統(tǒng)損傷是腹腔鏡下子宮切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,最常見的膀胱損傷多數(shù)在分離宮頸膀胱間隙時(shí)和縫合殘端時(shí)縫線縫到膀胱組織.在推膀胱時(shí)可以銳性和鈍性分離,亦可在宮頸前唇用宮頸鉗鉗夾往上推宮頸,則膀胱很容易分離.縫合陰道殘端時(shí)要注意避免縫到膀胱.術(shù)后建議停留尿管48小時(shí)以恢復(fù)膀胱功能.膀胱損傷多數(shù)在分離宮頸膀胱間隙時(shí)和縫合殘端時(shí)縫線縫到膀胱組織電凝輻射是輸尿管損傷的主要原因,特別在切斷子宮血管時(shí)使用電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成輸尿管損傷.而更麻煩的是電凝輻射損傷的輸尿管在手術(shù)中不會(huì)立即表現(xiàn)出來(lái),在術(shù)后慢慢壞死再出現(xiàn)尿瘺.電凝輻射是輸尿管損傷的主要原因,特別在切斷子宮血管時(shí)使用電凝防止輸尿管損傷關(guān)鍵慎用電凝,特別是單極電凝.關(guān)鍵部位如斷子宮血管時(shí)最好使用超聲刀,超聲刀是利用超聲振動(dòng)的原理來(lái)凝固切割組織,沒(méi)有電凝輻射的副作用.如沒(méi)有超聲刀則可先行縫合子宮血管,再于血管遠(yuǎn)端電凝切斷.如縫合技術(shù)暫不到位,只能用電凝,此時(shí)應(yīng)充分暴露手術(shù)視野,將子宮體盡量推向?qū)?cè),在靠近子宮內(nèi)口偏高的位置,距離分離后的主韌帶約3-4公分處電凝子宮血管,此位置距輸尿管應(yīng)有相當(dāng)?shù)木嚯x防止輸尿管損傷關(guān)鍵慎用電凝,特別是單極電凝.關(guān)鍵部位如斷子宮在電凝子宮血管時(shí),應(yīng)注意電凝的范圍,既電凝部位的白色氣化范圍,如半徑達(dá)到1公分既停止,然后再次電凝,重復(fù)幾次,因?yàn)槊看坞娔际菑你Q夾的部位開始,然后向周圍擴(kuò)大.這樣,既加深了血管的凝固,又使電凝局限在安全的范圍.在電凝子宮血管時(shí),應(yīng)注意電凝的范圍,既電凝部位的白色氣化范圍如果子宮側(cè)壁有肌瘤生長(zhǎng),影響子宮血管的暴露,應(yīng)先剔除肌瘤,充分暴露子宮血管,雖然此法可能出血稍多,但出血多也好過(guò)增加損傷輸尿管的危險(xiǎn).何況,充分暴露了子宮血管的視野,就能很快地電凝血管,停止出血.如果子宮側(cè)壁有肌瘤生長(zhǎng),影響子宮血管的暴露,應(yīng)先剔除肌瘤,充輸尿管在解剖位置是沿著主韌帶的外側(cè)向前饒行,切斷主韌帶時(shí)可用超聲刀緊貼著宮頸切割,應(yīng)用PK刀也應(yīng)該貼緊宮頸少量,短時(shí)間凝切,以保證輸尿管的安全.

如果有膀胱損傷,或者膀胱瘺,則應(yīng)膀胱留置導(dǎo)尿管,在保證尿管的通暢情況下,停留尿管2~3個(gè)月,瘺管能夠自動(dòng)愈合.而在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有血尿,又懷疑有輸尿管損傷時(shí),應(yīng)行膀胱鏡檢查并行輸尿管逆行插管,可以確定是否有輸尿管損傷.輸尿管在解剖位置是沿著主韌帶的外側(cè)向前饒行,切斷主韌帶時(shí)可用3.其他問(wèn)題的處理隨著手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡下子宮切除的指癥越來(lái)越松,子宮越切越大,太大的子宮則難以從陰道里取出.在斷離主骶韌帶后可先將肌瘤剔出,此時(shí)剔肌瘤因?yàn)樽訉m血管已全部斷離而不會(huì)出血,既可方便從陰道取出子宮而不損傷陰道,又可練習(xí)行子宮肌瘤剔除術(shù).3.其他問(wèn)題的處理隨著手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡下子宮切除的指癥子宮腺肌癥的病人在手術(shù)中我們往往發(fā)現(xiàn)子宮后壁與直腸粘連,粘連疏松的話很好分離,粘連致密時(shí)則不那么好分離,很容易損傷腸管.這種情況下,我們應(yīng)當(dāng)先將子宮雙附件,子宮血管斷離,再于粘連部位靠子宮后壁處用超聲刀或直用剪刀銳性分離,余留些子宮漿膜組織在腸管上也好過(guò)讓腸管組織留在子宮上,而且,由于子宮血管已切斷,如此分離出血也將不多.子宮腺肌癥的病人在手術(shù)中我們往往發(fā)現(xiàn)子宮后壁與直腸粘連,粘連子宮次全切除術(shù)后因?yàn)闅埗送猩僭S子宮內(nèi)膜存在,病人每月可能會(huì)有少許月經(jīng)期出血,如果你不想病人有月經(jīng)來(lái),在切下子宮體時(shí),殘端部位行錐形切除,既切除了子宮內(nèi)膜,又使殘端變薄有利于縫合.當(dāng)然,利用套扎圈方法切除子宮的術(shù)式不在此例.子宮次全切除術(shù)后因?yàn)闅埗送猩僭S子宮內(nèi)膜存在,病人每月可能筋膜內(nèi)子宮切除在切割宮頸管時(shí)選擇多大的切割器呢.一般情況下,我們使用盡可能大一些的切割器,如18或20毫米,如果用小號(hào)的如10或15毫米的切割器對(duì)于稍肥大的宮頸不能完全切除宮頸內(nèi)膜筋膜內(nèi)子宮切除在切割宮頸管時(shí)選擇多大的切割器呢.一般情況下,有人擔(dān)心大的切割器容易損傷膀胱或直腸,實(shí)際上,出現(xiàn)這種情況可能多數(shù)是操作不當(dāng)而引起.我們?cè)诓迦雽m頸導(dǎo)引棒時(shí)應(yīng)該順著宮頸管道無(wú)阻力地插入,千萬(wàn)不能不管阻力大小而強(qiáng)行插入,因?yàn)檫@樣導(dǎo)引棒容易穿入宮頸前壁或?qū)m頸后壁,切割時(shí)也就容易損傷膀胱或直腸.使用大的切割器除了可以完全切除宮頸管內(nèi)膜和宮頸移行帶,而在切除子宮體時(shí)不論是用套扎還是縫合的方法也都可以起到減低張力的作用,使殘端可以扎緊或縫緊.對(duì)于偏小的子宮如絕經(jīng)后的病人則應(yīng),選擇小的切割器.有人擔(dān)心大的切割器容易損傷膀胱或直腸,實(shí)際上,出現(xiàn)這種情況可子宮后腹膜縫合的問(wèn)題:按照,以前傳統(tǒng)的手術(shù)都要縫合后腹膜,近年來(lái)從國(guó)外引進(jìn)的觀念不縫合后腹膜,許多醫(yī)生在開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)切除子宮時(shí)都不縫合后腹膜.究竟是縫合好還是不縫合好,二者沒(méi)有定論.我們認(rèn)為:縫合后腹膜能夠使盆腔腹膜化,也許對(duì)防止盆腔粘連有好處.而這需要以后進(jìn)一步研究才能證實(shí).但至少有一個(gè)好處,通過(guò)縫合后腹膜可以練習(xí)提高縫合技術(shù).子宮后腹膜縫合的問(wèn)題:按照,以前傳統(tǒng)的手術(shù)都要縫合后腹膜,近隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增多,腹腔鏡下子宮切除術(shù)的技術(shù)不斷的提高,手術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題也將越來(lái)越少,每一位術(shù)者都有自己的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),本文在此只是想起到拋磚引玉的作用,提出問(wèn)題大家來(lái)共同探討,達(dá)到大家共同提高的目的.隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增多,腹腔鏡下子宮切除術(shù)的技術(shù)不斷的提高,腹腔鏡下子宮切除術(shù)有關(guān)問(wèn)題的探討和處理

腹腔鏡下子宮切除術(shù)有關(guān)問(wèn)題的探討和處理

目前發(fā)展?fàn)顩r自從上個(gè)世紀(jì)90年代腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)開展以來(lái),已經(jīng)有多家醫(yī)院開展了腹腔鏡手術(shù).在我們婦科,許多醫(yī)院里大部分手術(shù)都由腹腔鏡來(lái)完成.在婦科手術(shù)中,腹腔鏡下子宮切除術(shù)是除了惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)外難度稍大的手術(shù).許多初學(xué)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生都把完成腹腔鏡下切除子宮當(dāng)作初步目標(biāo)。目前腹腔鏡下子宮切除術(shù)日趨成熟，許多大型醫(yī)院已廣泛開展，我和大家一起來(lái)探討腹腔鏡下子宮切除術(shù)的有關(guān)問(wèn)題以及手術(shù)處理.目前發(fā)展?fàn)顩r自從上個(gè)世紀(jì)90年代腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)開展以來(lái),已腹腔鏡全子宮切除術(shù)定義：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）（totallaparoscopichysterectomy）

完全在腹腔鏡下切斷所有連接子宮的血管、韌帶及陰道壁等組織

使子宮完全游離后自陰道取出腹腔鏡下縫合陰道殘端腹腔鏡全子宮切除術(shù)定義：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）一.手術(shù)方式:1.腹腔鏡下子宮次全切除術(shù);2.腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù);3.腹腔鏡下輔助陰式子宮切除術(shù);4.腹腔鏡下全子宮切除術(shù);一.手術(shù)方式:二.設(shè)備使用電子腹腔鏡.自動(dòng)沖洗系統(tǒng),良好的沖吸設(shè)備可以暴露好手術(shù)視野,辨別出血部位,便于止血.提高手術(shù)效率.止血設(shè)備有單極電凝,雙極電凝(PK刀和立卡蘇等).超聲刀,良好的鏡下縫合打結(jié)技術(shù).子宮粉碎器,用于子宮次全切除術(shù)和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù),二.設(shè)備使用電子腹腔鏡.1、多發(fā)性子宮肌瘤2、宮頸肌瘤3、子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜良性病變或不典型增生4、子宮肌瘤合并宮頸良性病變或癌前病變（CIN）5、子宮小于12周妊娠子宮大小手術(shù)適應(yīng)癥1、多發(fā)性子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)癥相關(guān)手術(shù)步驟1、用超聲刀或雙極電凝凝斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶注意：建議分次處理以上韌帶，可減少出血盡量減少電凝持續(xù)時(shí)間增加電凝次數(shù)不要凝固過(guò)深致使組織碳化，易脫痂后出血相關(guān)手術(shù)步驟1、用超聲刀或雙極電凝凝斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固2、處理闊韌帶辨認(rèn)子宮血管2、用超聲刀或雙極電凝切斷闊韌帶暴露子宮動(dòng)脈上行支單極電凝或超聲刀切斷闊韌帶前葉至反折腹膜單極電凝或超聲刀切斷闊韌帶后葉至骶韌帶附著處盡量電凝切斷子宮血管周圍的結(jié)締組織，游離出裸露的子宮動(dòng)脈2、處理闊韌帶辨認(rèn)子宮血管2、用超聲刀或雙極電凝切斷闊韌帶1、縫扎子宮血管縫扎子宮血管是最符合腹式手術(shù)的一種方法止血最徹底也最安全舉宮器上舉子宮并擺向?qū)?cè)，充分暴露子宮血管縫扎前分離鉗鉗夾子宮血管及結(jié)締組織，辨認(rèn)子宮血管與子宮頸的間隙自鉗尖內(nèi)下方用“7”號(hào)絲線或1號(hào)可吸收線縫扎子宮血管此法可確?？p扎全部子宮血管，避免熱損傷縫扎后可用剪刀或單雙極凝斷3、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）1、縫扎子宮血管3、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）2、電外科處理雙極電凝超聲刀PK刀一般的雙極電凝應(yīng)用時(shí)熱輻射較遠(yuǎn)，溫度較高，容易引起輸尿管的熱損傷

可用左手分離鉗鉗夾子宮血管及結(jié)締組織，再用右手雙極電凝凝固，可減少熱傳導(dǎo)用超聲刀、PK刀、血管閉合系統(tǒng)時(shí)可直接凝斷子宮血管3、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）2、電外科處理3、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）剪開膀胱腹膜反折時(shí)，要正確分離反折腹膜和子宮峽部之間間隙分離過(guò)程中盡量減少出血，如有滲血及時(shí)電凝止血，可用吸引器下推膀胱膀胱應(yīng)推至子宮頸外口一下10mm左右如間隙不是特別清晰，可邊凝邊推膀胱3、打開子宮膀胱反折腹膜剪開膀胱腹膜反折時(shí)，要正確分離反折腹膜和子宮峽部之間間隙3、骶主韌帶內(nèi)有小的子宮血管分支，需要用雙極電凝或PK刀或超聲刀雙極電凝時(shí)緊貼宮頸，避免損傷子宮動(dòng)脈下行支，同時(shí)避免損傷輸尿管主韌帶殘端一般出血不多，必要時(shí)可重復(fù)凝固止血骶韌帶同法處理4、處理子宮骶主韌帶骶主韌帶內(nèi)有小的子宮血管分支，需要用雙極電凝或PK刀或超聲刀上舉子宮并將子宮體壓向后方，用超聲刀或單極電凝切開陰道穹窿

自陰道取出子宮，陰道內(nèi)置入紗卷防止氣體外泄腹腔鏡下陰道前后壁對(duì)合縫合可連續(xù)鎖扣縫合可兩側(cè)半荷包縫合，中間U型加固縫合注意避免損傷膀胱避免了術(shù)后殘端息肉的形成（創(chuàng)面在腹腔）5、切開陰道穹窿并縫合殘端

上舉子宮并將子宮體壓向后方，用超聲刀或單極電凝切開陰道穹窿5可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面，同開腹手術(shù)相同6、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面，同開腹手術(shù)相三手術(shù)并發(fā)癥1.術(shù)中出血:最常見的手術(shù)中問(wèn)題,切斷圓韌帶和子宮附件時(shí)卵巢固有韌帶的血管出血,子宮血管切斷時(shí)的出血,以及切斷子宮主骶韌帶的血管出血.2.腸管的損傷:手術(shù)當(dāng)中使用電凝或銳性器械不經(jīng)意損傷腸管,如直腸和小腸,3泌尿系統(tǒng)的損傷:膀胱的損傷和輸尿管的損三手術(shù)并發(fā)癥1.術(shù)中出血:最常見的手術(shù)中問(wèn)題,切斷圓韌

四.手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題四.手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題1.怎樣減少手術(shù)過(guò)程中的出血手術(shù)第一步切斷雙側(cè)圓韌帶,輸卵管,卵巢固有韌帶時(shí),我們可以使用電凝(單極或雙極),超聲刀,一般可以不出血,但隨著手術(shù)進(jìn)行,子宮殘端因?yàn)樗沙跀U(kuò)張血管很易出血,影響手術(shù)操作,并且由于出血導(dǎo)致吸收光亮度,使手術(shù)視野變暗.1.怎樣減少手術(shù)過(guò)程中的出血手術(shù)第一步切斷雙側(cè)圓韌帶,輸卵處理方法處理方法有三種:1：用電凝止血,或繼續(xù)操作,快速切斷雙側(cè)子宮血管,子宮附件殘端的出血自然停止,但這需要熟練的操作基礎(chǔ),且不能減少手術(shù)的出血量.2：切斷子宮圓韌帶,輸卵管和卵巢固有韌帶時(shí),稍稍靠外一些,這樣子宮殘端的血管不易松弛擴(kuò)張而出血.3：有時(shí)可以在兩側(cè)宮角注射一些垂體后葉素,在切斷雙附件后子宮殘端出血很少或者不出血.處理方法處理方法有三種:切斷子宮血管可以用電凝,超聲刀,但要盡量把子宮推向?qū)?cè),并且切斷部位要偏高,防止損傷輸尿管.我們采用和開腹手術(shù)一樣的方法,先行縫扎子宮血管,再在遠(yuǎn)端用電凝或超聲刀切斷.大多數(shù)時(shí)出血都很少.切斷子宮血管可以用電凝,超聲刀,但要盡量把子宮推向?qū)?cè),并且主骶韌帶要用超聲刀,PK刀等切斷,雖然子宮血管已切斷,出血可能不多.但由于子宮動(dòng)脈只是切斷了上行支,下行支仍有血管分布.如沒(méi)有超聲刀PK刀,亦可用單極電凝,但要注意,只能緊貼宮頸少量多次短時(shí)間的電凝,剪切,因?yàn)檩斈蚬芫驮谥黜g帶的外側(cè),一般情況下最好不要采用這種方法.主骶韌帶要用超聲刀,PK刀等切斷,雖然子宮血管已切斷,出血可2.如何避免臟器的損傷一般情況下腸管的損傷應(yīng)該可以避免,雖然手術(shù)中電凝的使用是不可缺少,因?yàn)殓R下手術(shù)不像開腹手術(shù)每一步驟都可鉗夾或縫扎.一些小血管只能靠電凝止血,使用電凝時(shí)盡量想法遠(yuǎn)離腸管防止電輻射損傷腸管,有時(shí)乙狀結(jié)腸與左側(cè)盆壁有一些生理性粘連,直腸容易遮蓋左側(cè)附件,亦使直腸窩不能暴露,手術(shù)操作時(shí)離腸太近,不能排除電凝輻射損傷腸的可能.我們可以先將粘連分離,既可暴露手術(shù)視野,又可使手術(shù)操作部位遠(yuǎn)離腸管.2.如何避免臟器的損傷一般情況下腸管的損傷應(yīng)該可以避免,雖然泌尿系統(tǒng)損傷是腹腔鏡下子宮切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,最常見的是膀胱損傷和輸尿管損傷,如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn),則還好處理,如果手術(shù)后才發(fā)現(xiàn),則會(huì)出現(xiàn)膀胱瘺和輸尿管瘺泌尿系統(tǒng)損傷是腹腔鏡下子宮切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,最常見的膀胱損傷多數(shù)在分離宮頸膀胱間隙時(shí)和縫合殘端時(shí)縫線縫到膀胱組織.在推膀胱時(shí)可以銳性和鈍性分離,亦可在宮頸前唇用宮頸鉗鉗夾往上推宮頸,則膀胱很容易分離.縫合陰道殘端時(shí)要注意避免縫到膀胱.術(shù)后建議停留尿管48小時(shí)以恢復(fù)膀胱功能.膀胱損傷多數(shù)在分離宮頸膀胱間隙時(shí)和縫合殘端時(shí)縫線縫到膀胱組織電凝輻射是輸尿管損傷的主要原因,特別在切斷子宮血管時(shí)使用電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成輸尿管損傷.而更麻煩的是電凝輻射損傷的輸尿管在手術(shù)中不會(huì)立即表現(xiàn)出來(lái),在術(shù)后慢慢壞死再出現(xiàn)尿瘺.電凝輻射是輸尿管損傷的主要原因,特別在切斷子宮血管時(shí)使用電凝防止輸尿管損傷關(guān)鍵慎用電凝,特別是單極電凝.關(guān)鍵部位如斷子宮血管時(shí)最好使用超聲刀,超聲刀是利用超聲振動(dòng)的原理來(lái)凝固切割組織,沒(méi)有電凝輻射的副作用.如沒(méi)有超聲刀則可先行縫合子宮血管,再于血管遠(yuǎn)端電凝切斷.如縫合技術(shù)暫不到位,只能用電凝,此時(shí)應(yīng)充分暴露手術(shù)視野,將子宮體盡量推向?qū)?cè),在靠近子宮內(nèi)口偏高的位置,距離分離后的主韌帶約3-4公分處電凝子宮血管,此位置距輸尿管應(yīng)有相當(dāng)?shù)木嚯x防止輸尿管損傷關(guān)鍵慎用電凝,特別是單極電凝.關(guān)鍵部位如斷子宮在電凝子宮血管時(shí),應(yīng)注意電凝的范圍,既電凝部位的白色氣化范圍,如半徑達(dá)到1公分既停止,然后再次電凝,重復(fù)幾次,因?yàn)槊看坞娔际菑你Q夾的部位開始,然后向周圍擴(kuò)大.這樣,既加深了血管的凝固,又使電凝局限在安全的范圍.在電凝子宮血管時(shí),應(yīng)注意電凝的范圍,既電凝部位的白色氣化范圍如果子宮側(cè)壁有肌瘤生長(zhǎng),影響子宮血管的暴露,應(yīng)先剔除肌瘤,充分暴露子宮血管,雖然此法可能出血稍多,但出血多也好過(guò)增加損傷輸尿管的危險(xiǎn).何況,充分暴露了子宮血管的視野,就能很快地電凝血管,停止出血.如果子宮側(cè)壁有肌瘤生長(zhǎng),影響子宮血管的暴露,應(yīng)先剔除肌瘤,充輸尿管在解剖位置是沿著主韌帶的外側(cè)向前饒行,切斷主韌帶時(shí)可用超聲刀緊貼著宮頸切割,應(yīng)用PK刀也應(yīng)該貼緊宮頸少量,短時(shí)間凝切,以保證輸尿管的安全.

如果有膀胱損傷,或者膀胱瘺,則應(yīng)膀胱留置導(dǎo)尿管,在保證尿管的通暢情況下,停留尿管2~3個(gè)月,瘺管能夠自動(dòng)愈合.而在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有血尿,又懷疑有輸尿管損傷時(shí),應(yīng)行膀胱鏡檢查并行輸尿管逆行插管,可以確定是否有輸尿管損傷.輸尿管在解剖位置是沿著主韌帶的外側(cè)向前饒行,切斷主韌帶時(shí)可用3.其他問(wèn)題的處理隨著手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡下子宮切除的指癥越來(lái)越松,子宮越切越大,太大的子宮則難以從陰道里取出.在斷離主骶韌帶后可先將肌瘤剔出,此時(shí)剔肌瘤因?yàn)樽訉m血管已全部斷離而不會(huì)出血,既可方便從陰道取出子宮而不損傷陰道,又可練習(xí)行子宮肌瘤剔除術(shù).3.其他問(wèn)題的處理隨著手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡下子宮切除的指癥子宮腺肌癥的病人