中職汽車(chē)類(lèi)專(zhuān)業(yè)課程《汽車(chē)保險(xiǎn)與理賠》教學(xué)設(shè)計(jì)教案《核賠、索賠、結(jié)案等理賠實(shí)務(wù)》

授課題目：核賠、索賠、結(jié)案等理賠實(shí)務(wù)課時(shí)安排學(xué)時(shí)2周次課序第16次課教學(xué)目的及要求：本次課主要使學(xué)生掌握核賠、索賠等工作內(nèi)容及流程。教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：核賠、索賠等工作內(nèi)容及流程；難點(diǎn)：核賠、索賠等工作內(nèi)容及流程。教學(xué)方法：在本次課的教學(xué)中以案例的教學(xué)及學(xué)生實(shí)踐為主的教學(xué)方法和手段。采用現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)和多媒體教學(xué)相結(jié)合的方式。教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)~~利用案例引入新的課程。核賠一、核賠的意義核賠是指負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量的人員在授權(quán)范圍內(nèi)按照保險(xiǎn)條款及公司內(nèi)部的有關(guān)規(guī)章制度對(duì)賠案進(jìn)行審核的工作。核賠不是簡(jiǎn)單地完成對(duì)單證的審核，而是對(duì)整個(gè)賠案處理過(guò)程所進(jìn)行的控制，是保險(xiǎn)公司控制業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的最后關(guān)口。通過(guò)核賠，可對(duì)核保風(fēng)險(xiǎn)控制的效果、防災(zāi)防損工作的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督和檢驗(yàn)核賠制度的運(yùn)用，可在公司內(nèi)部建立一套平衡制約、運(yùn)作有序的內(nèi)部控制機(jī)制，達(dá)到科學(xué)、合理、有效管理業(yè)務(wù)的目的。二、核賠的流程核賠流程如圖7-1所示。圖7-1.核賠流程三、核賠主要內(nèi)容1.審核單證（1）審核被保險(xiǎn)人提供的單證、證明及相關(guān)材料是否齊全有效，有無(wú)涂改、偽造。（2）審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫(xiě)有關(guān)單證并簽字，必備的單證是否齊全等。（3）審核相關(guān)簽章是否齊全。2.核定保險(xiǎn)責(zé)任（1）被保險(xiǎn)人與索賠人是否相符，駕駛員是否為保險(xiǎn)合同約定的駕駛員。（2）出險(xiǎn)車(chē)輛的型號(hào)、牌照、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)、VIN碼與保險(xiǎn)單證是否相符。（3）出險(xiǎn)原因是否為保險(xiǎn)責(zé)任。（4）出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)。（5）賠償責(zé)任是否與保險(xiǎn)險(xiǎn)別相符。（6）事故責(zé)任劃分是否準(zhǔn)確合理。3.核定車(chē)輛損失及賠款（1）車(chē)輛損失項(xiàng)目、損失程度是否準(zhǔn)確合理。（2）更換的零部件是否按照規(guī)定進(jìn)行了詢(xún)報(bào)價(jià)，定損項(xiàng)目與報(bào)價(jià)項(xiàng)目是否一致。（3）換件部分?jǐn)M賠款金額是否與報(bào)價(jià)金額相符。（4）殘值確定是否合理。4.核定人身傷亡損失與賠款（1）根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄、調(diào)查證明和被保險(xiǎn)人提供的“事故認(rèn)定書(shū)〈“事故調(diào)解書(shū)”和傷殘證明等材料，按照相關(guān)規(guī)定審核。（2）核定傷亡人員數(shù)、傷殘程度是否與調(diào)查情況和證明相符。（3）核定人員傷亡費(fèi)用是否合理。（4）被撫養(yǎng)人口、年齡是否屬實(shí)。.核定其他財(cái)產(chǎn)損失根據(jù)照片和被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)貨物、財(cái)產(chǎn)的原始發(fā)票等有關(guān)單證，核定其他財(cái)產(chǎn)損失和損失物資處理等有關(guān)項(xiàng)目是否合理。.核定施救費(fèi)用根據(jù)案情和對(duì)施救費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定，對(duì)涉及施救費(fèi)用的有關(guān)單證和賠付金額進(jìn)行審核。.審核賠付計(jì)算（1）殘值是否扣除。（2）免賠率使用是否正確。（3）賠付計(jì)算是否準(zhǔn)確。賠付結(jié)案一、結(jié)案登記賠案按分級(jí)權(quán)限審批后，業(yè)務(wù)人員根據(jù)核賠審批金額，填發(fā)《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)領(lǐng)取賠款通知書(shū)》并將賠案編號(hào)填寫(xiě)在賠款計(jì)算書(shū)上。然后通知被保險(xiǎn)人領(lǐng)取、財(cái)會(huì)部門(mén)支付賠款。被保險(xiǎn)人在收到《賠款通知書(shū)》后在賠款收據(jù)上簽章，財(cái)會(huì)部門(mén)即可支付賠款。被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款時(shí)，業(yè)務(wù)人員應(yīng)在保險(xiǎn)單正、副本上加蓋“X年*月*日出險(xiǎn)，賠款已付"條形印章。被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款后，業(yè)務(wù)人員按照賠案編號(hào)，輸錄《保險(xiǎn)車(chē)輛保險(xiǎn)已決賠案登記簿》，同時(shí)在《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)報(bào)案、立案登記簿》備注欄中注明賠案編號(hào)與日期，作為續(xù)保時(shí)是否給付無(wú)賠款優(yōu)待的依據(jù)。

二、單據(jù)清分賠付結(jié)案時(shí)，應(yīng)進(jìn)行理賠單據(jù)的清分。一聯(lián)賠款收據(jù)交被保險(xiǎn)人；一聯(lián)賠款收據(jù)連同一聯(lián)《機(jī)動(dòng)車(chē)輛賠款計(jì)算書(shū)》或《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)賠案審批表》交財(cái)會(huì)部門(mén)作付款憑證；一聯(lián)賠款收據(jù)和一聯(lián)《機(jī)動(dòng)車(chē)輛賠款計(jì)算書(shū)》或《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)賠案審批表》，連同全案的其他材料作為賠案案卷。三、理賠案卷管理(36)(37)機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)理賠案卷單證一般包括:賠案審批表。(36)(37)賠款計(jì)算書(shū)。結(jié)案報(bào)告書(shū)。出險(xiǎn)報(bào)案表。報(bào)案記錄（代抄單）。索賠申請(qǐng)書(shū)。事故認(rèn)定書(shū)、調(diào)解書(shū)、判決書(shū)或其他出險(xiǎn)證明文件?，F(xiàn)場(chǎng)查勘記錄。現(xiàn)場(chǎng)查勘草圖?，F(xiàn)場(chǎng)查勘詢(xún)問(wèn)筆錄及附頁(yè)。車(chē)輛損失情況確認(rèn)書(shū)（包括零部件更換項(xiàng)目清單及清單附頁(yè)）。增加修理項(xiàng)目申請(qǐng)單。財(cái)產(chǎn)損失確認(rèn)書(shū)。人員傷亡費(fèi)用清單。傷殘人員費(fèi)用管理表。誤工證明及收入情況證明。賠案票據(jù)粘貼用紙（有關(guān)原始單據(jù)）。賠案照片粘貼用紙（照片）。機(jī)動(dòng)車(chē)行駛證復(fù)印件以及駕駛證復(fù)印件。簡(jiǎn)易案件賠款協(xié)議書(shū)。保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)。領(lǐng)取賠款通知書(shū)。賠款統(tǒng)計(jì)明細(xì)表。拒賠通知書(shū)。拒賠案件報(bào)告書(shū)。代位追償案件登記簿。訴訟、仲裁案件審批表。結(jié)案催告、注銷(xiāo)通知書(shū)。救助調(diào)度記錄清單。特約救助書(shū)。特約救助條款賠款結(jié)算書(shū)。預(yù)付賠款申請(qǐng)書(shū)。預(yù)付賠款審批表。損余物資回收處理單。異地出險(xiǎn)聯(lián)系函。受理查勘、定損復(fù)函。賠案流轉(zhuǎn)時(shí)限卡。

（38）其他有關(guān)的證明與材料。特殊案件處理一、簡(jiǎn)易賠案實(shí)行簡(jiǎn)易賠案處理的理賠案件必須應(yīng)同時(shí)具備以下條件：（1）不涉及第三者，只是保險(xiǎn)人單方車(chē)輛損失的案件；損失；圖7-2簡(jiǎn)易賠案的處理流程（2）車(chē)輛損失為保險(xiǎn)條款列明的自然災(zāi)害和被保險(xiǎn)人或其允許的合格駕駛員或約定駕駛員導(dǎo)致的案情簡(jiǎn)單，出險(xiǎn)原因清楚，保險(xiǎn)責(zé)任明確，損失容易確定;車(chē)損部位可以一次核定，且事故損失金額在5000損失；圖7-2簡(jiǎn)易賠案的處理流程二、疑難案件疑難案件分爭(zhēng)議案件和疑點(diǎn)案件兩種。爭(zhēng)議案件指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人對(duì)條款理解有異議或責(zé)任認(rèn)定有爭(zhēng)議的案件，實(shí)際操作中應(yīng)采用集體討論、聘請(qǐng)專(zhuān)家論證和向上級(jí)公司請(qǐng)示等方式解決，保證案件圓滿(mǎn)處理。疑點(diǎn)案件指賠案要素不全、定損過(guò)程中存在疑點(diǎn)或與客戶(hù)協(xié)商不能達(dá)成一致的賠案。三、注銷(xiāo)案件注銷(xiāo)案件指保險(xiǎn)車(chē)輛發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故，被保險(xiǎn)人報(bào)案、立案后未行使保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)致使案件失效注銷(xiāo)的案件。分為超出索賠時(shí)效注銷(xiāo)和主動(dòng)聲明放棄索賠權(quán)利注銷(xiāo)兩種情況。對(duì)超出索賠時(shí)效注銷(xiāo)，即被保險(xiǎn)人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出索賠申請(qǐng)的案件，由業(yè)務(wù)處理中心在2年期滿(mǎn)前10天發(fā)出《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)結(jié)案催告、注銷(xiāo)通知書(shū)》。被保險(xiǎn)人仍未索賠的，案件報(bào)業(yè)務(wù)管理部門(mén)后予以注銷(xiāo)處理。對(duì)主動(dòng)放棄索賠權(quán)利注銷(xiāo)的案件，在業(yè)務(wù)處理中心發(fā)出《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)結(jié)案催告、注銷(xiāo)通知書(shū)》后，由被保險(xiǎn)人在回執(zhí)欄簽署放棄索賠意見(jiàn)。案件報(bào)業(yè)務(wù)管理部門(mén)后予以注銷(xiāo)處理?！?—四、拒賠案件拒賠的案件必須具有確鑿的證據(jù)和充分的理由。拒賠前，應(yīng)向被保險(xiǎn)人明確說(shuō)明原因，認(rèn)真聽(tīng)取意見(jiàn)并向被保險(xiǎn)人做好解釋。拒賠分立案前拒賠和立案后拒賠。立案前拒賠是指受理報(bào)案時(shí)，根據(jù)查閱的底單信息，對(duì)于超出保險(xiǎn)期限、未投保險(xiǎn)種出險(xiǎn)等明顯不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情形，明確告知報(bào)案人拒賠理由的拒賠案件。立案后拒賠是指案件確立后，由客戶(hù)服務(wù)中心查勘定損人員經(jīng)查勘后發(fā)現(xiàn)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，或由業(yè)務(wù)處理中心在賠款理算過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不屬于理賠責(zé)任，并經(jīng)業(yè)務(wù)管理部門(mén)最終審批確定應(yīng)拒賠的案件，給予拒賠處理。五、預(yù)付案件預(yù)付案件是指某些特殊案件需要預(yù)付部分賠款。常見(jiàn)預(yù)付案件包括兩種情況：可確定最低金額預(yù)付案件和重大賠案預(yù)付案件?？纱_定最低金額預(yù)付案件是指根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付；待保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，再支付相應(yīng)的差額部分。重大賠案預(yù)付案件是指?jìng)鰬K重、社會(huì)影響面大，被保險(xiǎn)人無(wú)力承擔(dān)損失的重大案件，經(jīng)審核確定為保險(xiǎn)責(zé)任，但賠款金額暫不能確定的，可在估計(jì)賠償金額的一定比例范圍內(nèi)先行預(yù)付，最終確定賠償金額后，支付相應(yīng)差額。六、代位追償案件代位追償案件是指在汽車(chē)保險(xiǎn)中，由于第三者過(guò)錯(cuò)致使保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同給付了保險(xiǎn)金后，依法取得向?qū)p失負(fù)有責(zé)任的第三者進(jìn)行追償權(quán)利的案件。代位追償案件的實(shí)施原則是：（1）代位追償必須是發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。（2）代位追償是《保險(xiǎn)法》和《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款》規(guī)定的保險(xiǎn)人的權(quán)利，根據(jù)權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，代位追償?shù)慕痤~應(yīng)在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，根據(jù)實(shí)際情況接受被保險(xiǎn)人全部或部分權(quán)益轉(zhuǎn)讓。（3）履行代位追償以后，追償工作必須注意債權(quán)債務(wù)的法律時(shí)效問(wèn)題。七、損余物資處理?yè)p余物資處理是指對(duì)車(chē)損換件、全損殘值和盜搶追回車(chē)輛等的處理。理賠工作的監(jiān)督管理一、車(chē)險(xiǎn)理賠監(jiān)督.監(jiān)督方式監(jiān)督方式包括外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督。外部監(jiān)督是指保險(xiǎn)企業(yè)以外的部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)理賠工作進(jìn)行的監(jiān)督，包括：保監(jiān)會(huì)、保監(jiān)局、全國(guó)或者地方保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)督，保險(xiǎn)企業(yè)委托外部審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)自身業(yè)務(wù)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，以及部分保險(xiǎn)公司委請(qǐng)社會(huì)人士對(duì)公司經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是指保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部通過(guò)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)和審計(jì)，定期和不定期的檢查和監(jiān)督，從而建立起來(lái)的內(nèi)部監(jiān)控和管理體系。.賠案周期賠案周期是指保險(xiǎn)事故案件處理的周期，即從保險(xiǎn)事故發(fā)生到保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付賠款的期間。這個(gè)期間根據(jù)處理部門(mén)不同又可分為事故的外部處理期間和保險(xiǎn)公司內(nèi)部處理期間。外部處理期間是指有關(guān)部門(mén)對(duì)于一起屬于保險(xiǎn)范圍的交通事故的處理期間。內(nèi)部處理期間是指保險(xiǎn)公司在接到被

保險(xiǎn)人提供的索賠資料后，進(jìn)行理算和處理的周期，這個(gè)周期主要取決于保險(xiǎn)公司的內(nèi)部管理水平。.影響賠案周期的因素影響賠案周期的因素可分為外部因素和內(nèi)部因素兩類(lèi)。.未決賠案管理未決賠案是指保險(xiǎn)公司對(duì)所發(fā)生的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍而由于各種原因尚未賠付結(jié)案的案件。（1）未決賠案管理的意義。（2）未決賠案存在的原因。（3）未決賠案管理中易出現(xiàn)的問(wèn)題。（4）加強(qiáng)未決賠案管理舉措。（5）內(nèi)控制度。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)內(nèi)部控制制度實(shí)現(xiàn)對(duì)理賠工作的監(jiān)督，確保理賠工作的質(zhì)量。這些內(nèi)部控制制度包括定期檢查制度、專(zhuān)項(xiàng)檢查制度、案件回訪制度、客戶(hù)滿(mǎn)意度調(diào)查制度等。二、車(chē)險(xiǎn)理賠指標(biāo)控制理賠質(zhì)量的考核指標(biāo)主要包括：賠付率指標(biāo)、理賠效率（包括理賠周期、立案率、結(jié)案率）指標(biāo)和車(chē)險(xiǎn)估損準(zhǔn)確性指標(biāo)。.賠付率指標(biāo)賠付率是指一定時(shí)期內(nèi)保險(xiǎn)賠款支出與保費(fèi)收入比率。保費(fèi)收入可分入賬保費(fèi)收入和已賺保費(fèi)收入，所以賠付率也分為入賬保費(fèi)賠付率和已賺保費(fèi)賠付率。即：賠付率賠款支出

保費(fèi)收入賠付率賠款支出

保費(fèi)收入入賬保費(fèi)賠付率=賠款支出

入賬保費(fèi)收入已賺保費(fèi)賠付率=已賺保費(fèi)賠付率=賠款支出

統(tǒng)計(jì)期已賺保費(fèi)收入其中，賠款支出是指統(tǒng)計(jì)期內(nèi)保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)付的賠款，既包括已付賠款，又包括未決賠款。.理賠效率指標(biāo).車(chē)險(xiǎn)估損準(zhǔn)確性指標(biāo)車(chē)險(xiǎn)估損準(zhǔn)確性是指當(dāng)年車(chē)險(xiǎn)案件的初始估損金額與理算前定損金額的差異程度。保險(xiǎn)索賠一、車(chē)險(xiǎn)索賠程序被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)出險(xiǎn)后被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司索賠時(shí)應(yīng)按如下程序進(jìn)行：出險(xiǎn)通知f配合查勘f提出索賠f領(lǐng)取賠款f權(quán)益轉(zhuǎn)讓。二、被保險(xiǎn)人的索賠權(quán)益.被保險(xiǎn)人有及時(shí)獲得損失賠償?shù)臋?quán)益賠款獲取時(shí)間應(yīng)在保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)支付；若超過(guò)10日，保險(xiǎn)公司除支付賠款外，還應(yīng)賠償被保險(xiǎn)人因未及時(shí)獲得賠款而受到的損失。.被保險(xiǎn)人有及時(shí)獲得相關(guān)費(fèi)用賠償?shù)臋?quán)益在確定事故損失的過(guò)程中，被保險(xiǎn)人不可避免地會(huì)產(chǎn)生一些費(fèi)用開(kāi)支。.被保險(xiǎn)人有對(duì)保險(xiǎn)公司賠償提出異議的權(quán)益.被保險(xiǎn)人有獲取保險(xiǎn)公司代位追償超過(guò)其支付賠款的多余部分的權(quán)益.被保險(xiǎn)人可就自己實(shí)際損失與保險(xiǎn)公司賠償?shù)牟铑~部分向第三方繼續(xù)請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)益三、索賠注意事項(xiàng).被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可不要擅自修復(fù)受損車(chē)輛.被保險(xiǎn)人不要對(duì)第三者自行承諾賠償金額.被保險(xiǎn)人不要在保險(xiǎn)公司賠償前放棄向第三者索賠的權(quán)利.被保險(xiǎn)人索賠時(shí)應(yīng)實(shí)事求是索賠所需單證根據(jù)事故不同，涉及的險(xiǎn)種不同，車(chē)險(xiǎn)索賠所需資料也有所差別。五、索賠遭拒絕的常見(jiàn)情況.車(chē)輛未按期檢測(cè).車(chē)輛無(wú)號(hào)牌.車(chē)輛在收費(fèi)停車(chē)場(chǎng)或營(yíng)業(yè)性修理廠出險(xiǎn).駕駛證未按期審核.酒后肇事.被保險(xiǎn)人、車(chē)輛駕駛員及其家庭成員受害.車(chē)輪單獨(dú)損壞.牽引沒(méi)保險(xiǎn)的車(chē)撞車(chē)不賠.非被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T使用保險(xiǎn)車(chē)輛肇事.利用保險(xiǎn)車(chē)輛從事違法活動(dòng)車(chē)險(xiǎn)理賠新技術(shù)一、傳統(tǒng)車(chē)險(xiǎn)理賠的缺陷.車(chē)險(xiǎn)理賠處理時(shí)間長(zhǎng)、速度慢.車(chē)險(xiǎn)理賠成本高.理賠單證資料電子化程度低