腸外營(yíng)養(yǎng)2013精簡(jiǎn)版課件

河北聯(lián)合大學(xué)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)課程董科

營(yíng)養(yǎng)不良常見于急、慢性??；10%家庭慢性病人營(yíng)養(yǎng)不良；30-60%住院病人營(yíng)養(yǎng)不良;Elderly–50%Respiratorydisease–45%Inflammatoryboweldisease–80%Malignanttumors–85%營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率國(guó)家 病人類型 發(fā)生率（％）英國(guó) 普外科 24－40％美國(guó) 普內(nèi)科 44％荷蘭 腫瘤科 40％荷蘭 普外科 50％丹麥 腹部外科 28％數(shù)據(jù)來(lái)源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA. Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.臨床營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在各國(guó)均較高人體組成研究：20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。

機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。

（HillGL.JPEN1992）營(yíng)養(yǎng)不良后果感染并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道吸收功能受損住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增高死亡率增加營(yíng)養(yǎng)不良后果減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良；保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)。(細(xì)胞、組織、器官)營(yíng)養(yǎng)支持目的

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類

1.

能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份,生命的基礎(chǔ)；

3.

各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。提供蛋白質(zhì)合成底物：

-Diminishedcatabolism減少分解代謝-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/day拿我舉例:80kg大約80—120g折合12%氨基酸666-1000mlEnergyvalueroughly4kcal/g氨基酸Aminoacids病人能量消耗和代謝能力決定能量需求：住院病人(包括ICU)合并應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)不良，能量消耗(Energyexpenditure)<2000Kcal/d過(guò)量營(yíng)養(yǎng)(Overfeeding)導(dǎo)致并發(fā)癥和副作用。目標(biāo)：保存功能、減少消耗。早期營(yíng)養(yǎng)支持、控制入量；高代謝期應(yīng)接受低量營(yíng)養(yǎng)(Underfeeding)；恢復(fù)期或合成期增加營(yíng)養(yǎng)攝入量。能量需求ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度應(yīng)激）營(yíng)養(yǎng)不良

20-250.6-1.0150:1中度應(yīng)激

25-301.0-1.5120:1高代謝、應(yīng)激

30-351.5-2.090-120:1

燒傷

35-402.0-2.590-120:1外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求

熱卡需要量

蛋白質(zhì)需要量

（kcal/kg)（g/kg）

休息狀態(tài)（內(nèi)科患者）20-30,

0.8-1.1

兒童生長(zhǎng)期

30～40

1.6～2.0

輕度分解代謝狀態(tài)

30～40

1.1～1.6

極度分解代謝狀態(tài)

45～80

1.6～3.0

非蛋白質(zhì)熱卡:氮質(zhì)(g)非蛋白質(zhì)熱卡:蛋白質(zhì)(g)

兒科患者

230～300:1

230～300:6.25

一般內(nèi)科患者

150～160:1

173:6.25

輕度分解代謝狀態(tài)

180:1

180:6.25

極度分解代謝狀態(tài)

185～250:1

185～250:6.25

無(wú)腎功能時(shí)

250～400:1

250-400:6.25

(1)一般應(yīng)能每日供氮0．2～0．24g/kg體重，熱量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。

(2)氮(g)和熱量之比為1：628～837kJ(1：150～200kcal)。

(3)含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。

(4)鉀與氮的比例為5mmol：1g，鎂與氮的比例為1mmol：1g，磷量為每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。

(5)氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用，不致作為熱量被浪費(fèi)掉。

(6)在較長(zhǎng)期的不用脂肪乳劑的胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的過(guò)程中，應(yīng)定期補(bǔ)充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。

(7)補(bǔ)充胰島素以防應(yīng)用高濃度的葡萄糖后發(fā)生高血糖。

(8)氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定種類和一定數(shù)量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般應(yīng)為1：2。一定的要求(一般情況)離子濃度----1L液體中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支）谷氨酸鈉20ml=1.814gNaCl（31mmol）甘油磷酸鈉10ml=1.17gNaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸鉀20ml=2.309gKCl（1.54支）門冬氨酸鉀鎂=0.197gKCl（0.13支）一定的要求(一般情況)卡尼汀:是廣泛分布于自然界的一種類氨基酸物質(zhì),在人體的營(yíng)養(yǎng)和治療方面具有重要的生物學(xué)作用,是人體內(nèi)長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝產(chǎn)生能量所必需的物質(zhì)。因其具有維生素B的化學(xué)特征,也被稱為VitB_T。哺乳動(dòng)物體內(nèi)僅存在左旋體,以穿梭的方式將脂酰CoA從線粒體外膜(的內(nèi)側(cè)),穿越線粒體內(nèi)膜,載入線粒體基質(zhì)從而進(jìn)行β-氧化腎衰/腸外營(yíng)養(yǎng)/心衰/兒童疾病/神經(jīng)損害/肝炎/糖尿病腎病5ml/瓶1g/瓶2g/瓶用法用量：10~20mg/Kg不能忽略的藥物谷氨酰胺:谷氨酰胺是一種非必需氨基酸,廣泛分布于機(jī)體的各個(gè)部位,但在一些嚴(yán)重的創(chuàng)傷和疾病的情況下,其即作為一種重要的氨基酸,發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。肝硬化患者體內(nèi)谷氨酰胺濃度顯著下降,因此外源性補(bǔ)充谷氨酰胺具有重要的臨床意義。普遍接受的劑量為(>0.20~0.30g/(kg/d)或30g/d),至少持續(xù)6d,不良反應(yīng)少。不能忽略的藥物甘油磷酸鈉注射液:

甘油磷酸鈉與β-甘油磷酸鈉的混合物。10ml/支含無(wú)水甘油磷酸鈉2.16g(相當(dāng)于磷10mmol,鈉20mmol)滲透壓2760mosm/kg·H2O,pH值7.4在能量代謝中的作用至關(guān)重要磷約90%由腎排泄,10%經(jīng)糞便排泄嚴(yán)重腎功能不全,休克和脫水患者禁用不能忽略的藥物

腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol藥品名稱應(yīng)用特異性建議靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量規(guī)格每支主要成分質(zhì)量摩爾數(shù)臨床應(yīng)用分子量10%氯化鉀補(bǔ)鉀藥氯化鉀50~100mmol(3.7~7.4g)

鉀50~100mmol(1.96~3.91g)10ml/支氯化鉀:(13.4mmol)鉀524mg(13.4mmol)血清鉀每下降1mmol/升,體鉀缺失量在200mmol,但靜脈補(bǔ)鉀不能急于補(bǔ)足缺失量,因鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移需要一定時(shí)間,因此急于補(bǔ)足缺失量有導(dǎo)致高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn);輕度低鉀血癥:血鉀＜3.5mmol/L,補(bǔ)充KCl總量3~/日,速度/h(10mmol/h),濃度0.15~0.3%嚴(yán)重低鉀血癥：血鉀＜2.5mmol/L,補(bǔ)充KCl總量＜/日,速度/h(20mmol/h),濃度0.3~0.45%考慮AIO陽(yáng)離子濃度，確定腸外營(yíng)養(yǎng)支持中補(bǔ)鉀量。危重低鉀血癥：血鉀＜2.0mmol/L,不適宜營(yíng)養(yǎng)支持；補(bǔ)充KCl速度2.2~/h(30~40mmol/h)分子量74.55K39.115%氯化鉀補(bǔ)鉀藥同上10ml/支氯化鉀:(20.1mmol)鉀785.9mg(20.1mmol)同上同上25%硫酸鎂補(bǔ)鎂藥鎂2.4~7mmol10ml/支每支含:硫酸鎂(10.15mmol)鎂244mg(10.15mmol)硫酸鎂(4.06mmol)鎂97.56mg(4.06mmol)1、正常血清鎂濃度0.75～1.25mmol/L2、鎂的推薦攝入量300~400mg,吸收率24~76%，故進(jìn)入體內(nèi)量約為72~228mg(2.96~9.4mmol)3、輕度鎂缺乏：血清鎂＜0.75mmol/L，硫酸鎂50~125mg/日/Kg,加入5%~10%葡萄糖溶液中緩慢靜點(diǎn),速度＜150ml/h3、嚴(yán)重及極度低鎂血癥不適宜營(yíng)養(yǎng)支持中補(bǔ)充。分子量246Mg24.310%葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣藥鈣100~200mg10ml/支每支含:葡糖酸鈣(2.2mmol)鈣88mg(2.2mmol)1、正常血清鈣2.25~2.75mmol/L,校正血清鈣(mmol/L)＝實(shí)測(cè)血清鈣+[（40-血清白蛋白）÷40]2、用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，每分鐘不超過(guò)5ml。成人用于低鈣血癥，一次，需要時(shí)可重復(fù)；用于高鎂血癥，一次1；用于氟中毒解救，靜脈注射本品，1小時(shí)后重復(fù)，如有搐搦可靜注本品；一般不用于小兒。鈣飲食需要量800~1000mg正常攝入量1500~2000mg吸收率25~70%吸收量375~1050mg糞排泄量450~720mg尿排泄量100~200mg分子量448.4原子量40藥品名稱應(yīng)用特異性建議靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量規(guī)格每支主要成分質(zhì)量摩爾數(shù)臨床應(yīng)用分子量復(fù)合磷酸氫鉀禁食或預(yù)計(jì)禁食5—7日以上患者補(bǔ)充磷的生理需量;磷缺乏的補(bǔ)充磷600~800mg2ml/支含磷198.4mg(6mmol)

含鉀346mg(9mmol)磷的正常血清濃度0.81~0.91mmol/L;兒童1.29mmol/L輕度低磷血癥＜0.81,治療膳食；中度低磷血癥＜0.48mmol/L,口服補(bǔ)磷制劑；重度低磷血癥時(shí)不適宜靜脈營(yíng)養(yǎng)支持;重度低磷血癥＜0.32mmol/L并出現(xiàn)意識(shí)障礙,痙攣,溶血性貧血,靜脈補(bǔ)磷按首劑0.08mmol/Kg,6小時(shí)內(nèi)輸完;長(zhǎng)時(shí)間多病因?qū)е碌膰?yán)重低磷血癥首劑按0.16mmol/Kg,6小時(shí)內(nèi)輸完;復(fù)查血磷決定下次方案,每次最大劑量不超過(guò)0.24mmol/Kg.細(xì)胞外液無(wú)機(jī)磷缺失量(估計(jì))=(1.29-實(shí)測(cè)血清磷)×體重×0.2P原子量31鈉原子量23甘油磷酸鈉10ml/支含磷330mg(10mmol)含鈉460mg(20mmol)谷氨酸鉀血氨過(guò)多所致的肝性腦病、肝昏迷及其他精神癥狀。20ml/支谷氨酸鉀:(30.9mmol)鉀:1212mg(30.9mmol)治療肝昏迷

靜滴：將谷氨酸鉀溶于5%或10%葡萄糖注射液500～1000ml中緩慢滴注，1日1～2次。低血鉀患者適用。為維持電解質(zhì)平衡，谷氨酸鉀常與谷氨酸鈉合用，以1：3或1：2混合應(yīng)用。分子量203.24K39.1谷氨酸鈉20ml/支谷氨酸鈉:(30.7mmol)鈉:706.7mg(30.7mmol)靜脈滴注一次，一日不超過(guò)，用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注。1.肝功能不全者慎用。2.用藥期間應(yīng)注意電解質(zhì)平衡，可能時(shí)測(cè)血二氧化碳結(jié)合力及鉀、鈉、氯含量。3.用于肝昏迷時(shí)，與谷氨酸鉀合用，二者比例一般為3:1或2:1，鉀低時(shí)為1:1。分子量187.13Na2310%氯化鈉電解質(zhì)補(bǔ)充藥氯化鈉6~鈉2.36~10ml/支氯化鈉(17mmol)鈉:393mg(17mmol)正常攝入量6~/d，吸收率100%，尿排泄量，不顯性出汗排泄量0.6~分子量58.44門冬氨酸鉀鎂補(bǔ)充鎂補(bǔ)充鉀(肝衰患者優(yōu)先選用)鎂2.4~7mmol10ml/支門冬氨酸850mg鉀114mg(2.91mmol)鎂42mg(1.7mmol)1、正常血清鎂濃度0.75～1.25mmol/L3、靜脈滴注門冬氨酸鉀鎂一次10～20ml，加入5%葡萄糖注射液250ml或500ml中緩慢滴注，每日1次。鎂飲食需要量0.15~0.18mmol/Kg，正常攝入量10.3~14.4mmol吸收率24%~76%，吸收量2.4~7mmol，尿排泄量3~7mmolK39.1Mg24.3脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg

腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量

影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的幾個(gè)因素袋子的質(zhì)量葡萄糖的性質(zhì),葡萄糖溶液(pH3.5~5.0)原則上：濃度越高，越不穩(wěn)定！有人報(bào)道：

50%GS為滲透壓2822mOsm/kgH2O與10%Fat296mOsm/kgH2O混合24h可出現(xiàn)多數(shù)fat顆粒發(fā)生凝集，微脂粒表面破壞。640~800mOsm/kgH2O時(shí)，脂質(zhì)顆粒表面未破壞。20%力保肪寧：380mOsm/L；20%力能：273mOsm/L；30%英脫利匹特：310mOsm/L；20%英脫利匹特：350mOsm/L常見Fat制劑的滲透壓特點(diǎn)：1、同一種AA制劑中所含AA種類繁多，且各種AA之間分子量不同；2、不同種氨基酸制劑中相同AA的含量不同。一些常見AA制劑的滲透壓：8.5%樂(lè)凡命：810mOsm/Kg·H2O；10%安平：875mOsm/L；8%肝安：790mOsm/Kg·H2O；20%力太：920.68mOsm/L氨基酸

Fat::6.5~8.8272mosm/L8.5%AA:5.6810mosm/L卡文

5.6750mosm/L主要營(yíng)養(yǎng)液的pH值及滲透壓pH滲透壓

腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量

能量1600-2400kcal/d(25x80)2000-3000ml水葡萄糖160-320g/d脂肪80-120g/d20%400-600ml氮量8-20g/d氨基酸48-120g12%aa400-1000ml葡萄糖分子量180正常人滲透壓280-320240g/180/2.5Lx1000=533mmol/lX500ml/2500ml=54800x400ml/2500ml=128

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol總的滲透壓:533(葡萄糖)+54(脂肪)+128(氨基酸)+100(鈉)+60(鉀)+10(鎂)+8(鈣)+100(氯)+10(磷)+其他(?)=xxxxxxxxx(麻煩的辦法)