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文檔簡介

胺碘酮應(yīng)用新指南解讀中南大學(xué)湘雅醫(yī)院謝偉指南修訂(1)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)2008年公布了新的胺碘酮應(yīng)用指南

(中華心血管病雜志2008:36:769-777)(2)美國2007年重新公布了胺碘酮應(yīng)用指南

(HeartRhythm2007:4:1250-1259)

心律失常藥物治療安全性一系列臨床試驗(yàn),未見應(yīng)用AAD后死亡率降低

臨床研究藥物治療對(duì)象結(jié)果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰劑MI室早患者總死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑IMPACT美西律vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰劑MI后伴LVD總死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰劑AF患者總死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛爾vs安慰劑AF患者總死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs經(jīng)驗(yàn)治療心臟停搏停搏率↑胺碘酮在室律失常治療中應(yīng)用1.中止室性心律失常急性發(fā)作

(1)心臟停搏處理(Cardiacarrest)①Cardiacarrest指心跳驟停(竇停搏、AVB)

無脈性室性心動(dòng)過速(VT)

心室顫動(dòng)(VF)

無脈電活性(電-機(jī)械分離)②啟動(dòng)心肺復(fù)蘇(CPR)Ⅰ、A

心臟停搏80%左右均為VT/VF引起立即電復(fù)律(單相波360j放電)Ⅰ、C

抗心律失常藥物首選胺碘酮Ⅰ、B

300mg/2-3min靜注,必要時(shí)重復(fù)150mg(2)中止持續(xù)性單形性室速(S-VT)發(fā)作①不明原因?qū)扱RS波心速,按VT治療 Ⅰ、C②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定DC轉(zhuǎn)復(fù) Ⅰ、C③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性VT,靜注胺碘酮 Ⅱa、B

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、耐電擊、普酰胺后復(fù)發(fā), 靜注胺碘酮 Ⅱa、C④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性VT,利多卡因可用在AMI后,

Ⅱb、C(美國VA-SCD2006指南)

Ⅱa、C(歐洲AMI2008指南)⑤不允許應(yīng)用CCB(Verapamil、diltiazem), 尤其原因不明寬QRS波心速 Ⅲ、C(3)中止反復(fù)單形性VT①發(fā)生多見于CHF、HF和特發(fā)性②指由連發(fā)室早形成的短陣NSVT③靜注胺碘酮、BBs、普酰胺Ⅱa、C(4)中止多形性VT①持續(xù)性多形性VT、血流動(dòng)力學(xué)受損,DC復(fù)律Ⅰ、B②疑有缺血引起或不能排除的,靜注BBsⅠ、B③基線QT正常,與先天或后天長QT無關(guān),反復(fù)發(fā)作者靜注胺碘酮Ⅰ、C④不能排除心肌缺血,急診造影、冠脈重建Ⅰ、C⑤急診心肌缺血或AMI中發(fā)生,利多卡因?yàn)棰騜、C(6)中止無休止VT①急性心肌缺血引起者,血管重建和BBs,隨后靜脈胺碘酮

Ⅰ、C②無休止單形性VT頻發(fā),靜注胺碘酮,隨后消融Ⅱa、B(8)OPTIC試驗(yàn)

單用阻滯劑1年內(nèi)ICD放電38.5%,Sotalol放電24.3%,胺碘酮+阻滯劑放電10%(JAMA2006;295:165-171)3.遠(yuǎn)期防治(SCD二級(jí)預(yù)防)

(1)MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí),VT對(duì)阻滯劑無反應(yīng),聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮Ⅱa、B,不能或拒絕接受ICD,胺碘酮Ⅱa、C

(2)DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí),持續(xù)性VT或VF發(fā)作史,不接受ICD選用胺碘酮Ⅱb、C

(3)HCM,有過S-VT和/或VF史,不接受ICD,胺碘酮治療

Ⅱa、C

(4)CHF(缺血和非缺血性者),已植入ICD,為減少S-VT

或nonS-VT,胺碘酮作為ICD的輔助治療Ⅰ、C,復(fù)律后和/或可逆性原因糾正后,仍有室速或室上速發(fā)作,或?yàn)榱祟A(yù)防早期復(fù)發(fā),應(yīng)用胺碘酮Ⅰ、B

4.應(yīng)用劑量與方法

(1)急性中止無脈性VT/VF,常規(guī)心肺復(fù)蘇前提下,靜脈快速推注胺碘酮300mg(或5mg/kg),配合電復(fù)律,必要時(shí)追加150mg

(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)性VT,胺碘酮靜注150mg/10min,必要時(shí)也可重復(fù)

(3)中止VT或VF后胺碘酮靜脈維量持取1mg/min6h,

0.5mg/18h,24h可負(fù)荷2.0-2.2克

(4)胺碘酮負(fù)荷達(dá)10克左右,維持量0.2-0.4/d

胺碘酮在AF中應(yīng)用(1)急性室率控制(靜脈)①慢性AF,基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)②HF合并快速AF,靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)(與地高辛等效)③AMI合并快速AF,靜注胺碘酮為Ⅰ、C(地高辛為Ⅱa、C)④心臟手術(shù)后AF快速心率,靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)⑤其他方法不能控制房顫快速心率,靜注胺碘酮為(Ⅱa、C)⑥胺碘酮靜注150mg/10min,必要時(shí)可重復(fù)(2)AF胺碘酮復(fù)律①胺碘酮為Ⅱa、A推薦②先用胺碘酮,增加電復(fù)律成功率(Ⅱa、B)③電復(fù)律后應(yīng)用胺碘酮,減少AF復(fù)發(fā)(Ⅱa、C)④靜脈負(fù)荷量>1500mg/d,有效率與其他AAD相似⑤靜脈用藥后6-8h轉(zhuǎn)律(4)口服胺碘酮復(fù)律①適用于超過48h的陣發(fā)性或持續(xù)性AF②多在抗凝基礎(chǔ),規(guī)范應(yīng)用胺碘酮(負(fù)荷量7-10克/10-14天)③適用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF復(fù)律

(他們不適用其他AAD復(fù)律)④耐其他AAD者,也選用胺碘酮(6)胺碘酮維持竇律中應(yīng)用①M(fèi)I、HF、LVD、LVH患者維持竇律基本選用胺碘酮②AF復(fù)律后可不用藥物維持竇律

ⅰ新發(fā)AF,首次復(fù)律后,可不用藥物維持

ⅱ孤立性或特發(fā)性AF

ⅲ陣發(fā)性AF,不論病因,發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕,單作抗凝治療③AF復(fù)律后應(yīng)用藥物維持竇律ⅰ持續(xù)性AF

ⅱAF發(fā)作有癥狀,HF加重、心絞痛、低血壓等

ⅲ疑有心動(dòng)過速性心肌病

ⅳ消融治療后,胺碘酮應(yīng)用三個(gè)月

(7)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF優(yōu)勢①轉(zhuǎn)復(fù)竇律成功取決于:胺碘酮?jiǎng)┝?、AF持續(xù)時(shí)間、左房大小②結(jié)構(gòu)性心臟病、LV收縮功能不全者不能應(yīng)用普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾復(fù)律者,能用胺碘酮

(InternJCardiol2003:89:239-48)特殊情況胺碘酮應(yīng)用(1)妊娠中應(yīng)用①胺碘酮能經(jīng)胎盤屏障,胎兒血濃度為母體的10-25%②報(bào)告過胎兒甲狀腺異常,發(fā)育延遲③FDA定位D類藥物(對(duì)孕婦有益,對(duì)胎兒不利)④哺乳期不宜選用胺碘酮(2)在兒童中FDA批準(zhǔn)應(yīng)用①兒童應(yīng)用胺碘酮不良反應(yīng)多②兒童心速,心率多快,如先心術(shù)后又要求控制心率③兒童心速誘發(fā)心肌病多④應(yīng)約請(qǐng)兒科醫(yī)生使用胺碘酮(3)WPW中應(yīng)用胺碘酮顯性預(yù)激合并AF(寬QRS波心速),胺碘酮為Ⅱb、B選擇(4)其他①良性心律失常,如早搏——不用胺碘酮②長QT心速,不用胺碘酮③AFL復(fù)律-胺碘酮Ⅱb、C推薦

AFL心率控制-胺碘酮Ⅱb、C推薦④AVNRT(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn))-胺碘酮Ⅱa、C推薦

AVRT(正常QRS波)-胺碘酮Ⅱa、C推薦⑤AT-胺碘酮Ⅱa、C推薦

(EURHeartJ2003:24:1857-1897)(2)口服長期應(yīng)用1970-2007年Medline搜索①角膜微粒沉著>90%②視神經(jīng)病變/神經(jīng)炎<1%-2%③皮膚蘭-灰著色4-9%④日光過敏25-75%⑤甲減6%⑥甲亢0.9-2%⑦肺毒性1-17%⑧外周神經(jīng)病變0.3%⑨肝酶上升15-30%⑩肝炎、肝硬化<3%

(ESC2008會(huì)議)

胺碘酮應(yīng)用最大獲益者(1)并不所有心律失常者都能從胺碘酮治療中獲益(2)只有危及生命的室律失常尤其發(fā)生于心梗、心衰、高心病、心肌病中的室律失常(3)心

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