機(jī)械通氣1課件

機(jī)械通氣

在臨床上的應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院外科加強(qiáng)醫(yī)療病房陳惠德1

機(jī)械通氣是用機(jī)械裝置改變氣道或胸腔壓力,以維持,控制或輔助病人呼吸運(yùn)動(dòng)的一種治療方法.它可以維持呼吸道通暢,改善通氣,防止二氧化碳蓄積,糾正缺氧,是搶救呼吸衰竭的一種有效治療手段.概念臨床上我們稱這種裝置為“呼吸機(jī)”,23呼吸衰竭由于呼吸系統(tǒng)或其他疾病引起的呼吸障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺氧或合并CO2潴留而產(chǎn)生的一系列生理功能及代謝障礙的臨床綜合癥。靜息狀態(tài)下吸入空氣時(shí)，

PaO2<60mmHg,

PaCO2>50mmHg，即為呼吸衰竭。5呼吸衰竭Ⅰ型呼吸衰竭：

主要以動(dòng)脈血的低氧血癥為主要表現(xiàn)。Pa02<60mmHg.PaCO2正?；蚪档?。Ⅱ型呼吸衰竭：

主要是以動(dòng)脈血PaCO2升高為主，伴有/或不伴有PaO2的下降，PaCO2>50mmHg。6氧療的

基礎(chǔ)和臨床7氧療的分類(lèi)根據(jù)FiO2的控制分類(lèi)：1、非控制性氧療：

FiO2不需要嚴(yán)格控制。用于一般病人的治療。包括：鼻管、鼻塞、鼻煙管、面罩、氣管插管、氣管切開(kāi)、氧帳。2、控制性氧療：

需要嚴(yán)格控制FiO2，用于存在有CO2潴留的病人。包括：空氣稀釋面罩（Venturi)面罩、鼻煙導(dǎo)管、

呼吸機(jī)控制性氧療（機(jī)械通氣治療）。8根據(jù)氧流量的大小分類(lèi)低流量吸氧：

氧流量<4L/min.高流量吸氧：

氧流量>4L/min10氧療的方法雙側(cè)鼻孔吸氧法：鼻塞或鼻前庭導(dǎo)管吸氧法：鼻咽導(dǎo)管吸氧法：面罩吸氧法（Venturi)：氧帳法吸氧：機(jī)械通氣法供氧：12機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響正常人在自主呼吸的全過(guò)程中，胸腔內(nèi)均為負(fù)壓。機(jī)械通氣的狀態(tài)下，在吸氣時(shí)空氣被壓入肺內(nèi)，肺內(nèi)壓乃至胸內(nèi)壓均為正壓，而呼氣時(shí)則靠胸廓和肺的彈性回縮力完成的。與正常呼吸狀態(tài)相比，機(jī)械通氣對(duì)于機(jī)體各系統(tǒng)產(chǎn)生了不同的影響。14對(duì)呼吸功能的影響：1）加大潮氣量，改善通氣。2）適當(dāng)?shù)臏p少死腔。3）有利于氣體交換。4）減少呼吸功，是氧耗量下降20-30%。5）對(duì)呼吸道具有濕化作用。6）不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可以導(dǎo)致：肺部感染、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。15對(duì)其他臟器功能的影響對(duì)循環(huán)系統(tǒng)：

1）胸內(nèi)壓增加，減少回心血量。2）對(duì)心臟產(chǎn)生壓迫作用，影響心臟充盈。3）肺泡內(nèi)壓升高，肺循環(huán)血量減少，右心負(fù)擔(dān)加重。導(dǎo)致心輸出量減少，嚴(yán)重時(shí)可引起血壓下降。16肝功能：導(dǎo)致門(mén)脈壓升高，門(mén)靜脈血流減少。消化道：腹腔內(nèi)血流阻力增加118%，血流量減少45%，胃腸粘膜缺血，胃腸粘膜屏障破壞，消化道出血。腎功能：

由于心輸出量的減少，導(dǎo)致腎臟灌注不足，尿量下降。17液體平衡：

肺淤血和肺水腫時(shí)，可有利于水進(jìn)入毛細(xì)血管，有助于肺水腫的消退。神經(jīng)系統(tǒng)：有利于呼吸衰竭患者的意識(shí)恢復(fù)。但過(guò)度通氣可導(dǎo)致腦血管收縮，腦缺血，甚至抽搐。如果氣道壓力、PEEP過(guò)高，也可導(dǎo)致顱壓升高。18

2、嚴(yán)重通氣不足：

由于各種原因?qū)е碌腜aCO2上升（慢阻肺、哮喘持續(xù)狀態(tài)、中樞性呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等）。

急性呼吸衰竭：PaCO2>60mmHg,慢性呼吸衰竭：PaCO2>70mmHg,20

3、外科手術(shù)后防治呼吸衰竭：

心臟外科、胸科及其它外科大手術(shù)后、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折，為了預(yù)防肺功能不全的出現(xiàn)或加重，可利用機(jī)械通氣支持治療，幫助患者安全渡過(guò)手術(shù)后呼吸負(fù)擔(dān)較重的階段。21機(jī)械通氣吸氣觸發(fā)的原理（同步呼吸）壓力觸發(fā)：

呼吸機(jī)內(nèi)裝有壓力感受器，當(dāng)氣道內(nèi)負(fù)壓達(dá)到預(yù)定值時(shí)，開(kāi)始觸發(fā)送氣。流速觸發(fā)：

呼吸機(jī)內(nèi)裝有一個(gè)流速感應(yīng)器，當(dāng)吸氣流速達(dá)到一定值（1-4L/min)時(shí)，開(kāi)始觸發(fā)送氣。23機(jī)械通氣吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的原理壓力切換：

呼吸機(jī)內(nèi)裝有壓力感受器，當(dāng)氣道壓力達(dá)到預(yù)定值時(shí)，開(kāi)始轉(zhuǎn)換。流速切換：

呼吸機(jī)內(nèi)裝有一個(gè)流速感應(yīng)器，當(dāng)吸氣流速小于一定值（1-4L/min)時(shí)，開(kāi)始轉(zhuǎn)換。24呼吸機(jī)與病人的連接方式1）禁閉面罩；2）喉罩給氧；3）經(jīng)口氣管插管；4）經(jīng)鼻氣管插管；5）氣管切開(kāi)：手術(shù)切開(kāi)，經(jīng)皮穿刺切開(kāi)。26氣管插管:近年來(lái)使用的硅膠塑料管,低壓氣囊,順應(yīng)性好,試驗(yàn)證明可維持應(yīng)用2-4周。一般情況下,在清醒狀態(tài)下插管患者不易接受,往往需要少量給予局部麻醉藥物或少量鎮(zhèn)靜藥。在插管后的24小時(shí)內(nèi),病人有時(shí)不能耐受,需要給予少量的鎮(zhèn)靜藥.以后,病人基本上可以接受.27氣管切開(kāi)術(shù)氣管插管已保留或估計(jì)可能超過(guò)兩周以上的病人,就應(yīng)該進(jìn)行氣管切開(kāi).氣管切開(kāi)術(shù)可提供更直接的通路,可長(zhǎng)期使用.一般在切開(kāi)后的第一周排痰通暢,在第二周以后,感染就將越來(lái)越突出,成為臨床中的一個(gè)困難的醫(yī)源性問(wèn)題.28機(jī)械通氣的方式間歇正壓通氣(IntermittnetPositivePressureVentilation

IPPV)

也稱為機(jī)械控制通氣（CMV)

呼吸機(jī)不管病人是否有自主呼吸或自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無(wú)自主呼吸的病人（如麻醉、心肺復(fù)蘇患者）。30同步間歇正壓通氣

（SynchronizedIntermittnetPositivePressureVentilation

SIPPV）是由病人自主吸氣觸發(fā)的、呼吸機(jī)供給IPPV的通氣模式。也稱為輔助呼吸模式(Assistantventilation)31間歇指令性通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV)在病人自主呼吸的同時(shí)間斷的給予IPPV,在病人自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅提供：吸氧的濃度，溫度、濕度，呼吸機(jī)提供的氣體流速可達(dá)到（70-90L/min)。IPPV時(shí)則由呼吸機(jī)按預(yù)定的參數(shù)提供。提供的次數(shù)則按每分鐘平均數(shù)值計(jì)算（如3-16次/min)。32間歇同步指令性通氣

（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV)在病人自主呼吸的同時(shí)間斷的給予IPPV,在病人自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅提供：吸氧的濃度，溫度、濕度，呼吸機(jī)提供的氣體流速可達(dá)到（70-90L/min)。IPPV時(shí)則由呼吸機(jī)按預(yù)定的參數(shù)提供。提供的次數(shù)則按每分鐘平均數(shù)值計(jì)算（如3-16次/min)。

但每次均由病人自己觸發(fā)開(kāi)。33呼氣末正壓

（PostEndExpiratoryPressurePEEP）在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，于呼氣末在呼吸道保持一定的正壓（通常只要在吸氣時(shí)用正壓，呼氣時(shí)壓力降至為零）。主要的作用是避免肺泡早期閉塞，防止肺不張，增加功能殘氣量。達(dá)到提高血氧分壓的目的。34使用PEEP的幾個(gè)問(wèn)題1971年Gregory等報(bào)道了使用PEEP搶救ARDS獲得明顯成功以來(lái),PEEP是目前治療急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS),急性左心功能不全時(shí)經(jīng)常采用的一種治療方法.應(yīng)用PEEP可以使氣道在吸氣,呼氣的整個(gè)過(guò)程中保持在正壓的水平,進(jìn)而可吹開(kāi)萎陷的肺泡,減少肺內(nèi)分流,增加功能殘氣量,從而改善通氣功能和換氣功能.35PEEP對(duì)生理的影響:1).對(duì)呼吸系統(tǒng)的作用:

優(yōu)點(diǎn):

A.防止支氣管和肺泡萎陷,增加功能殘氣量.B.增加肺泡容量,即增加肺泡的直徑.C.可使肺泡表面活性物質(zhì)分泌恢復(fù),提高肺的順應(yīng)性使肺泡保持在擴(kuò)張狀態(tài),改善通氣功能,提高動(dòng)脈血氧飽和度.但肺順應(yīng)性的改善是有一定限度的,當(dāng)正壓繼續(xù)增加后將使肺的順應(yīng)性減低,死腔亦將增大.D.促進(jìn)肺泡和間質(zhì)水腫消退.E.降低肺動(dòng)-靜脈分流量,改善機(jī)體的缺氧狀態(tài).增進(jìn)肺血的氧合作用降低吸入氧濃度,防止氧中毒.362).對(duì)心臟的作用:PEEP使胸腔壓力和氣道壓力增加,使靜脈回流障礙,減少了右心回心血量.同時(shí)使肺循環(huán)阻力增加,右室舒張末壓升高,在舒張期使室間隔左偏,以上兩個(gè)原因都將使心輸出量下降.臨床上一般采用的最佳PEEP值，通常在達(dá)到最佳PEEP時(shí),病人的肺順應(yīng)性最大,對(duì)心輸出量的影響最小.從氧輸送的角度看,單靠動(dòng)脈血氧分壓不能決定最佳PEEP是否良好,因?yàn)槌^(guò)最佳點(diǎn)后心輸出量可以下降,但動(dòng)脈血氧分壓可繼續(xù)上升.臨床上最好對(duì)心輸出量進(jìn)行監(jiān)測(cè),以求達(dá)到最佳PEEP值.37缺點(diǎn):主要是使用不當(dāng)造成.A.壓力過(guò)高,肺泡過(guò)度擴(kuò)張,肺順應(yīng)性反而降低.B.當(dāng)PEEP>10cmH2O時(shí),可影響回心血量,使心輸出量減少,甚至使血壓下降.C.使腎血流量下降,影響水,鈉的排出.造成尿少,影響病人腎功能.D.壓力>15cmH2O時(shí),易發(fā)生間質(zhì)性肺氣腫,氣胸,縱膈氣腫.E.由于吸,呼壓差的減小,導(dǎo)致分鐘通氣量減少,甚至可以抵消PEEP提高PaO2的作用,所以需適當(dāng)提高吸氣時(shí)的壓力.38呼氣末正壓

（PostEndExpiratoryPressurePEEP）PEEP其他不利影響：1）可以導(dǎo)致顱壓升高。2）影響門(mén)靜脈血液回流，導(dǎo)致消化道充血3）PEEP＜10cmH2O對(duì)血循環(huán)影響不大。PEEP≥15-20cmH2O可能造成不利的影響39呼氣末正壓

（PostEndExpiratoryPressurePEEP）PEEP適用于：1）低氧血癥：尤其是ARDS，明顯提高動(dòng)脈血氧分壓。2）肺水腫：有利于肺水腫的消退。3）大手術(shù)后預(yù)防肺不張。4）COPD患者可支撐小氣道，有利于CO2的排出。40使用PEEP的禁忌癥:1).肺氣腫,支氣管哮喘者.2).低血容量性休克,心源性休克.急性心肌梗塞.3).各種急,慢性肺部廣泛纖維化,和浸潤(rùn)性病變.41呼氣末正壓

（PostEndExpiratoryPressurePEEP）最佳PEEP的選擇：1）對(duì)循環(huán)的影響最小；2）達(dá)到最大的肺順應(yīng)性；3）最小的肺分流；4）最高的氧輸送；5）最低的吸氧濃度獲得最高的氧分壓；6）達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的最小PEEP值。42PEEP的調(diào)整和監(jiān)測(cè)1).先從5cmH2O開(kāi)始,然后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果:PaO2,PaCO2.血壓,脈搏,尿量,CVP,PAWP等進(jìn)行調(diào)整PEEP的值.2).當(dāng)病人呼吸平穩(wěn),FiO2<50mmHg.PaO2>70mmHgPaCO2=30mmHg±時(shí),即認(rèn)為是滿意的PEEP,并可逐步的撤除PEEP.3).撤除方法:每6小時(shí)降低2cmH2O,整個(gè)過(guò)渡時(shí)間大約要24-36小時(shí),在撤除時(shí)應(yīng)使FiO2<50%.在此基礎(chǔ)上才能考慮撤除PEEP,并反復(fù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?不可以突然停止PEEP.43使用PEEP的注意事項(xiàng)1).血紅蛋白應(yīng)在12g%左右,白蛋白>3g/dl.可以達(dá)到有效的氧合.2).保持呼吸道通暢,積極治療呼吸道感染.3).嚴(yán)格記錄出入量,保持適當(dāng)?shù)难萘?4).嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,脈搏,心率,尿量.5).尿量減少,可以使用Dopamine3-5微克/kg/min.6).出現(xiàn)血壓下降,可縮短吸氣時(shí)間,同時(shí)也可用

Dopamine5-10微克/kg/min.為了防止低血壓,PEEP壓力不可突然加大.44壓力支持

(pressuresupportVentilationPSV):

壓力支持是由病人吸氣引發(fā),以預(yù)先設(shè)定的壓力幫助病人吸氣的輔助通氣方式,比SIMV更有利于發(fā)揮病人自身的呼吸功能.實(shí)際上它是部分支持病人的呼吸,壓力支持可以減少病人吸氣作功.呼吸頻率由病人控制,潮氣量受預(yù)先設(shè)定的壓力支持水平影響,也與病人的自主呼吸有關(guān),45吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以恒定的壓力送氣,其流速受呼吸能力和呼吸系統(tǒng)阻力的影響,可有不同的變化,肺充氣越多,吸氣流速下降也越多.吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由病人自己控制,在吸氣相,氣道壓增加,流速也下降,當(dāng)氣道壓力超過(guò)預(yù)調(diào)值,吸氣流速降低到一定程度(即低于5L/min,或最大流速的25%以下),呼吸機(jī)將停止送氣,轉(zhuǎn)為呼氣相.46PSV的特點(diǎn):1、病人完全自主呼吸，f和吸/呼比例由病人自己決定。2、TV的多少取決于PSV的壓力高低，壓力＜20cmH2O大部分TV由病人自主獲得。壓力＞30cmH2OTV多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓IPPV。3、壓力輔助，病人呼吸功減少，自覺(jué)舒服，有利呼吸肌疲勞的恢復(fù)。47吸氣末屏氣(pause)

在吸氣結(jié)束時(shí),呼吸閥門(mén)暫緩開(kāi)放,此時(shí)吸入的氣流已停止,但肺仍然維持?jǐn)U張狀態(tài),這樣有利于氧氣在肺內(nèi)分布均勻.可以得到更加充分的氧合.吸氣末停頓占吸氣時(shí)間的5-15%,或呼吸周期的30%左右.48深吸氣(Sigh)又稱嘆息呼吸,是呼吸機(jī)具有的一種間歇深呼吸的功能,每隔一定的時(shí)間可由呼吸機(jī)提供1-3次的深吸氣,每小時(shí)產(chǎn)生1-6次的深吸氣,常用潮氣量較原來(lái)預(yù)定的大一倍以上,可以手控,也可以由呼吸機(jī)產(chǎn)生.在長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的病人,通過(guò)有規(guī)律的深吸氣,使肺泡定時(shí)膨脹,改善氣體交換,防止肺不張.49關(guān)于呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)潮氣量及分鐘通氣量:

一般情況下,選擇要比正常人稍大的潮氣量,大約在6-10ml/kg，宜用于機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人.但容易出現(xiàn)肺泡不張及肺內(nèi)動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放,所以應(yīng)有自動(dòng)定時(shí)加大潮氣量的裝置(嘆氣方式)以補(bǔ)救.大潮氣量16-20ml/kg可能對(duì)循環(huán)有抑制作用.

50為了了解我們所給予的潮氣量是否可以達(dá)到正常的通氣量,最終是要根據(jù)PaCO2來(lái)調(diào)節(jié)潮氣量.通氣良好的指標(biāo)是PaCO2保持在35mmHg左右.過(guò)低的PaCO2可誘發(fā)病人由于嚴(yán)重的呼吸性鹼中毒,而出現(xiàn)的抽搐51吸氧濃度通常使用的吸氧濃度,其安全范圍是在30-60%之間.吸氧濃度超過(guò)60%不應(yīng)大于6個(gè)小時(shí).但對(duì)于有嚴(yán)重缺氧的病人,使用純氧也難以使動(dòng)脈血氧分壓正常水平,此時(shí)就應(yīng)該維持純氧的吸入,并不斷測(cè)定血氧分壓,吸純氧的時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí).如果PaO2>150mmHg;或吸純氧的時(shí)間超過(guò)24小時(shí),都應(yīng)減低吸氧濃度.52吸氧方法用呼吸機(jī)開(kāi)始時(shí),吸氧濃度為50%,20分鐘后測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓,根據(jù)氧分壓的高低,再?zèng)Q定適合的吸氧濃度.使用呼吸機(jī)時(shí)PaO2在70-100mmHg為理想,不宜太高.

如果吸氧濃度為50%,仍不能達(dá)到理想的PaO2,則使用PEEP。53呼吸頻率原則上在16-24次/min,但常規(guī)是在20次/min以下.臨床上在潮氣量相對(duì)固定的情況下,調(diào)整呼吸頻率的原則:1).根據(jù)病人可以接受的頻率,呼吸困難可增加頻率,氣道阻力大時(shí)則可減慢呼吸頻率.2).根據(jù)潮氣量調(diào)節(jié):潮氣量大則頻率低,反之頻率可以加快.3).根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié):最理想的通氣是維持PaCO2在35mmHg左右,血PH值的正常,或輕度呼鹼.54吸/呼比例一般情況下：吸:呼=1:1.5-2.0.1).吸氣時(shí)間長(zhǎng)可使氣體在肺內(nèi)分布均勻,肺泡氣體可充分進(jìn)行交換,氧合,但這樣可以增加循環(huán)的負(fù)擔(dān).2).呼氣時(shí)間長(zhǎng),吸氣時(shí)間短,可不過(guò)分的增加循環(huán)的負(fù)擔(dān),但氣體在肺內(nèi)由于流速快,而影響分布,氧合.55吸入氣體濕化作用主要如下:1).保持呼吸道黏膜濕潤(rùn),維持氣道內(nèi)生理防御機(jī)能.2).液化或溶解黏稠的分泌物,痰栓,促進(jìn)引流.3).提高局部藥物的有效濃度,加強(qiáng)全身用藥的效果.

如果吸入氣體的濕度低于體溫飽和濕度的70%,呼吸道內(nèi)的分泌物將變得黏稠,纖毛運(yùn)動(dòng)受到抑制，使黏膜干燥,充血,分泌物結(jié)痂細(xì)菌繁殖,黏膜出現(xiàn)炎癥,甚至潰瘍.最終由于氣道阻塞,表面活性物質(zhì)破壞,出現(xiàn)肺不張.56濕化量及濕化液的溫度濕化量:一般成年人10-20ml/h,24h在500ml左右.心臟病患者應(yīng)酌減,過(guò)分化可導(dǎo)致水潴留,心功能不全,肺不張,甚至發(fā)生感染.濕化液溫度:低于30度或高于40度,氣管纖毛運(yùn)動(dòng)將受到抑制.所以溫度應(yīng)控制在30-35度(在入氣管處).在夏天一般不易將液體溫度上升過(guò)高,以免造成體溫過(guò)高57氣道壓力一般在吸氣時(shí)氣道壓力應(yīng)維持在：

10-15cmH2O左右即可.最大不超過(guò)

20cmH2O.

只有當(dāng)出現(xiàn)肺水腫,成人呼吸窘迫綜合癥時(shí),可以加大吸氣壓力.最高可達(dá)40-60cmH2O,過(guò)大的氣道壓力將影響回心血量,導(dǎo)致心輸出量的下降.58調(diào)整吸氣壓力的原則是：(1).保證PaO2>60mmHg.(2).保證PaCO2:30-40mmHg.(3).保證循環(huán)穩(wěn)定.充足尿量。在具備上述三項(xiàng)條件下,使用的吸氣壓力越低越好.59病人與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理發(fā)生對(duì)抗的常見(jiàn)原因:1).呼吸道內(nèi)有分泌物潴留.2).缺氧引起呼吸反射增強(qiáng).3).自主呼吸功能強(qiáng).4).病人不習(xí)慣于呼吸機(jī)的呼吸方式.5).呼吸機(jī)的調(diào)整與病人不相適宜,存在漏氣,吸氣壓力過(guò)高,過(guò)低,潮氣量過(guò)多或過(guò)少,造成病人呼吸費(fèi)勁.6).存在有其它原因:氣胸,心功能不全,肺水腫,代謝性酸中毒等.60處理方法

1).手法或通過(guò)呼吸機(jī)的手控裝置進(jìn)行過(guò)度通氣.

用高濃度,高流量的氧,通過(guò)人工手法用呼吸囊,或通過(guò)呼吸機(jī)的手控裝置給病人吸氧.使之與病人呼吸同步.而后造成輕度的過(guò)度通氣,病人的自主呼吸就會(huì)逐漸減弱,甚至停止.然后我們?cè)儆煤粑鼨C(jī),病人就可以與呼吸機(jī)同步了.2).以呼吸機(jī)本身進(jìn)行過(guò)度通氣:

呼吸機(jī)在開(kāi)始時(shí)就可以以較高的吸氧濃度,較大的潮氣量,較快的呼吸頻率,帶病人呼吸減弱后在逐步的調(diào)整以求達(dá)到同步.613).應(yīng)用藥物抑制呼吸:

常用的藥物有:

鎮(zhèn)靜劑:安定10-20mg/次iv推注.呼吸抑制劑:度冷丁50-100mg/次iv推注.嗎啡10-15mg/次iv推注.或首次10mg靜脈推注.后以1-2.5mg/h持續(xù)靜脈泵入.

肌松劑:Pancuronium2-3mgiv推注.最大可用至6-8mgiv推注.卡肌寧:25mg.靜脈注入.必要時(shí)可以重復(fù).巴維?。?-4mgiv推注.以后可2mg/h持續(xù)泵入.62關(guān)于呼吸機(jī)的撤離問(wèn)題脫機(jī)的基本條件:1).病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定,意識(shí)清楚,吞咽恢復(fù),能自己咳痰,且引起呼吸衰竭的病因已經(jīng)去除.2).自主呼吸頻率<30次/min.3).FiO2≤40%,PS<10cmH2O,SIMV<6/min.PEEP<5cmH2OPaO2>70mmHg;PaCO2<45mmHg時(shí)間>18小時(shí).4).淺快指數(shù)=呼吸頻率/潮氣量（L）＜1005).最大的吸氣負(fù)壓<-20cmH2O.6).血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定.7).在拔管前6小時(shí)應(yīng)禁食.63脫機(jī)的實(shí)施方法:1).快速脫機(jī)法:適用于病情輕,穩(wěn)定,使用呼吸機(jī)時(shí)間較短,使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者,達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后,便可一次脫機(jī).2).緩慢脫機(jī):

*間斷脫機(jī):在達(dá)到上述脫機(jī)條件后,可試行脫機(jī)30-60分鐘,再上呼吸機(jī),后逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間,縮短使用呼吸機(jī)時(shí)間,直到完全脫機(jī)為止.

*也可用IMV,SIMV等方式,或使用PS呼吸方式逐漸延長(zhǎng)輔助呼吸的時(shí)間,一般達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后可以脫機(jī).64脫機(jī)的注意事項(xiàng)1)脫機(jī)應(yīng)避開(kāi)節(jié)假日,在白天上午進(jìn)行.2)脫機(jī)后不立即撤除呼吸機(jī),須觀察24小時(shí)甚至更長(zhǎng).血?dú)夥治龅日r(shí)才能停用呼吸機(jī).3)脫機(jī)應(yīng)監(jiān)測(cè):BP,HR,R,神志,血?dú)夥治?末梢發(fā)紺,鼻翼煽動(dòng),大汗,煩燥等癥狀.如脫機(jī)后,呼吸頻率上升>10次/min,心率上升10次/min,收縮上升>10mmHg或病人要求再次通氣都應(yīng)給予呼吸機(jī).4)停機(jī)后不要立即拔除氣管內(nèi)插管,應(yīng)用T管進(jìn)行呼吸5L/min,觀察血?dú)?-4小時(shí)后無(wú)明顯改變才可以拔管.5)脫機(jī)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于氣管的霧化,吸痰.6)呼吸機(jī)超過(guò)一周的都應(yīng)采用緩慢脫機(jī),超過(guò)15天者脫機(jī)的全過(guò)程須3-5天.65氣管插管拔除的問(wèn)題:1)脫機(jī)6-8小時(shí)后病人平穩(wěn),無(wú)變化才可拔管.2)為防止誤吸,先將氣管及口腔內(nèi)容物吸凈后再拔管.3)為防止拔管后出現(xiàn)喉痙攣,可進(jìn)行堵管試驗(yàn):氣囊放開(kāi),吸氣后堵住插管外口,令病人呼氣,如通氣,說(shuō)明會(huì)咽部及聲門(mén)無(wú)水腫,否則應(yīng)提高警惕.4)可疑喉水腫,拔管前30分鐘注入地塞米松10-20mg.5)拔管應(yīng)在白天進(jìn)行,避免在夜間或人少的時(shí)間進(jìn)行.6)拔管前應(yīng)準(zhǔn)備好器械,防止意外情況發(fā)生.7)拔管后有聲門(mén)水腫,積極作好霧化(內(nèi)有氟美松)66關(guān)于應(yīng)用呼吸機(jī)的并發(fā)癥問(wèn)題呼吸機(jī)應(yīng)用也有一定的危險(xiǎn),尤其是機(jī)械性的故障,如停機(jī),停電,如不處理,引起死亡,所以,在臨床上要求的不是使用多好的呼吸機(jī),而是要求會(huì)熟練的應(yīng)用,熟知出故障的原因及快速處理方法.常見(jiàn)的并發(fā)癥有:1.套管與呼吸機(jī)脫開(kāi)或管路中某一部分的脫開(kāi).2.氣道阻塞(分泌物),吸痰,更換插管.3.機(jī)械性停止工作,改用呼吸囊,麻醉機(jī)給氧.674.過(guò)度通氣:由于潮氣量過(guò)大,頻率過(guò)快引起.

過(guò)度通氣可導(dǎo)致:1).誘發(fā)心律紊亂,心律失常.2).加速肺表面活性物質(zhì)破壞,導(dǎo)致肺不張.3).使腦血管收縮導(dǎo)致腦血流量下降.4).堿中毒可使氧離曲線左移使氧不易放出,增加組織缺氧.5).過(guò)度通氣,堿中毒可使周?chē)軓埩ο陆?造成低血壓.6).嚴(yán)重的PaCO2過(guò)低(小于25mmHg)可誘發(fā)抽搐.685.過(guò)低通氣:

由于管道漏氣,阻塞,肺內(nèi)阻力增加,肺泡充氣困難,氣管插管或氣管切開(kāi)套管氣囊漏氣,吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因造成PaCO2過(guò)高,引起CO2貯留,輕則可造成高血壓,嗜睡或躁動(dòng),脈快,嚴(yán)重的則造成昏迷.6.低血壓:引起原因:1).胸腔內(nèi)壓力過(guò)高,回心血量下降,導(dǎo)致心輸出量下降.2).PaCO2突然降低,也可引起血壓下降.處理:防止氣道壓力過(guò)高,如果必須如此,則可采用擴(kuò)充血容量,血管活性藥物,如Dopamin697.肺損害:正常胸腔在關(guān)閉狀態(tài)下,肺可耐受80-140cmH2O的壓力,呼吸機(jī)引起的肺損害有以下幾種:1).支氣管痙攣:常見(jiàn)于肺炎,肺水腫的病人,主要是由于肺瘀血,肺水腫引起.2).肺部感染:主要是由于呼吸機(jī)污染,咳嗽反射減弱,昏迷,氣管切開(kāi)等引起.3).肺泡破裂:由于吸氣壓力過(guò)高造成氣胸,皮下氣腫.一般氣道壓力<30cmH2O.704).呼吸機(jī)肺:

長(zhǎng)期使用呼吸機(jī),可使肺的應(yīng)變性降低,另外呼吸機(jī)的霧化量過(guò)大,濕度過(guò)大,肺泡表面活性物質(zhì)喪失,兩者都可引起肺不張,引起ARDS,長(zhǎng)期吸入氧濃度>50%或PaO2>150mmHg都可有發(fā)生氧中毒的可能,

其最后結(jié)果結(jié)果是ARDS.肺纖維化.5).氣管創(chuàng)傷.718.對(duì)其它臟器的影響:胸腔壓力升高通過(guò)心房?jī)?nèi)壓力感受器產(chǎn)生少尿效應(yīng),且使心輸出量下降也會(huì)導(dǎo)致少尿,從而導(dǎo)致水潴留.胸腔內(nèi)壓力上升,阻礙了腦靜脈回流使顱壓升高,球結(jié)膜水腫,可出現(xiàn)腸麻痹,便秘,影響進(jìn)食,還可造成胃擴(kuò)張,應(yīng)激性潰瘍,胃腸道出血.72使用呼吸機(jī)觀察及使用注意事項(xiàng):1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:呼吸頻率,潮氣量,吸/呼比值,氣道壓力,吸氧濃度,呼出氣量,血?dú)夥治?血壓,脈搏,體溫,濕化液的溫度