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健康狀況登記表健康狀況登記表健康狀況登記表xxx公司健康狀況登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度健康狀況登記表填表日期字:年月日本人簽字：記錄人簽字：個人資料姓名性別出生日期年月日民族婚否文化程度電話住址過敏史□藥物□食物□其他遺傳病史□高血壓□糖尿病□腫瘤□其他護(hù)理查體心理狀態(tài)□開朗□焦慮□憂愁恐懼□猜疑□壓抑□思念疾病態(tài)度□明朗□不了解

□正確□不正確全身狀況□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□惡液質(zhì)生活習(xí)慣飲食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多夢□失眠□打鼾□睡不熟嗜好愛好：嗜好：飲食習(xí)慣□葷素均衡□葷食為主□素食為主□嗜鹽□嗜油□嗜糖□其它現(xiàn)存健康問題腦血管疾病□缺血性卒中□腦出血□蛛網(wǎng)膜下腔出血□短暫性腦缺血發(fā)作□其它心臟疾病□心肌梗塞□心絞痛□冠狀動脈血運重建□充血性心力衰竭□心前區(qū)疼痛□其它血管疾病□夾層動脈瘤□動脈閉塞性疾病□其它消化系統(tǒng)疾病□胃十二指腸潰瘍□返流性食管炎□慢性胃炎□潰瘍性結(jié)腸炎□膽囊炎□膽石癥□脂肪肝□高脂血癥□痔瘡□其他呼吸系統(tǒng)疾病□COPD□肺炎□支氣管炎□支氣管哮喘□肺結(jié)核□其他腎臟疾病□糖尿病腎病□腎功能衰竭□急性腎炎□慢性腎炎□泌尿系統(tǒng)結(jié)石□泌尿系統(tǒng)感染□其它其它疾病用藥情況用藥1用藥2用藥3其他備注：表格說明：填表人即為本表格檔案所記錄的當(dāng)事人，填表人必須保證所提供的上述信息完

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