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殘疾人精準康復(fù)服務(wù)入戶信息登記表殘疾人精準康復(fù)服務(wù)入戶信息登記表殘疾人精準康復(fù)服務(wù)入戶信息登記表xxx公司殘疾人精準康復(fù)服務(wù)入戶信息登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度附件3：殘疾人精準康復(fù)服務(wù)入戶信息登記表姓名性別男□女□監(jiān)護人與殘疾人關(guān)系父母□配偶□兄弟姐妹□□其他□殘疾證號（非持證殘疾兒童填入身份證號）殘疾類別視力□聽力□言語□肢體□智力□精神□未評定□（多重殘疾可多選）殘疾等級一級□二級□三級□四級□未定級□康復(fù)需求服務(wù)走向（根據(jù)需求選擇一種方式填寫）有□無□（如勾選“無”，則無需繼續(xù)填寫）轉(zhuǎn)介評估機構(gòu)轉(zhuǎn)介服務(wù)機構(gòu)上門評估矯治手術(shù)□運動及適應(yīng)訓練□輔助器具適配及服務(wù)□支持性服務(wù)□兒童及成人：康復(fù)治療及訓練□輔助器具適配及服務(wù)□支持性服務(wù)□認知及適應(yīng)訓練□支持性服務(wù)□兒童及成人：認知及適應(yīng)訓練□支持性服務(wù)□是否需要康復(fù)服務(wù)機構(gòu)提供上門服務(wù)是□否□填表時間：年月日注：1.此表由精準康復(fù)服務(wù)小組填寫并留存，一式兩份。登記時需同時填寫《殘疾人精準康復(fù)服務(wù)手冊》有關(guān)內(nèi)容。2

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